多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病及治療概況

1、會(huì)計(jì)學(xué)1多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病及治療概況多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病及治療概況第1頁/共58頁起源于骨髓血細(xì)胞，為起源于骨髓血細(xì)胞，為B淋巴細(xì)胞樣惡性疾病淋巴細(xì)胞樣惡性疾病約占所有惡性腫瘤的約占所有惡性腫瘤的1%，血液系統(tǒng)惡性腫瘤的，血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%（列第二位）（列第二位）中位診斷年齡中位診斷年齡62歲，歲，85%在在50歲以后發(fā)病歲以后發(fā)病發(fā)病率逐年增加發(fā)病率逐年增加黑人發(fā)病率高于歐裔白種人，東南亞裔發(fā)病率最低黑人發(fā)病率高于歐裔白種人，東南亞裔發(fā)病率最低男性患者多于女性男性患者多于女性 (23:1)第2頁/共58頁第3頁/共58頁單克隆蛋白單克隆蛋白骨髓浸潤細(xì)胞因子釋放骨質(zhì)破壞無功能性免疫球蛋白免

2、疫缺陷感染骨痛貧血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀高鈣血癥腎功能衰竭高粘血癥淀粉樣變性第4頁/共58頁第5頁/共58頁第6頁/共58頁第7頁/共58頁第8頁/共58頁主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)活檢證實(shí)漿細(xì)胞瘤骨髓漿細(xì)胞增多 30%過量M蛋白存在IgG 3.5 g/dL（血清）IgA 2 g/dL （血清）輕鏈 (本周氏蛋白) 1 g/24 小時(shí)次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)骨髓漿細(xì)胞增多 1029%M蛋白存在，但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定溶骨性病變血清中正常免疫球蛋白減少(低丙種球蛋白血癥)IgM 50 mg/dLIgA 100 mg/dLIgG 600 mg/dL要確診多發(fā)性骨髓瘤，患者必須至少符合：1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)+1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3

3、個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)（）第9頁/共58頁第10頁/共58頁第11頁/共58頁第12頁/共58頁 n根據(jù)四個(gè)因素對(duì)多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行分期n血清或尿中M蛋白的數(shù)量n血鈣水平n血紅蛋白水平n溶骨性病變的數(shù)量n低腫瘤負(fù)荷、腎功能適當(dāng)（血肌酐小于2 mg/dL）的患者n中位生存期大約是5年n高腫瘤負(fù)荷、腎功能不全的患者n中位生存期為15個(gè)月第13頁/共58頁分期分期特征特征I期低腫瘤負(fù)荷( 10 g/dLM蛋白合成率低IgG 5 g/dLIgA 3 g/dL尿或輕鏈 1.2 1012個(gè)細(xì)胞/m2)符合下列至少任何一項(xiàng)：血紅蛋白 7 g/dLIgA 5 g/dL尿或輕鏈 12 g/24 小時(shí)血鈣 12.0 mg/dL

4、溶骨性病變多于3處亞型 A：腎功能正常（肌酐 2.0 mg/dL） B：腎功能損害（肌酐 2.0 mg/dL） 第14頁/共58頁診斷時(shí)分期診斷時(shí)分期5年生存率年生存率中位生存期中位生存期I期50%60 個(gè)月II期40%41個(gè)月III期10-25%23個(gè)月 - 第15頁/共58頁：骨髓瘤的進(jìn)程和治療可以跨度許多年，有些患者可以有一個(gè)疾病惰性期，但最終進(jìn)展到疾病活動(dòng)期，必須要治療。隨治療的進(jìn)行，緩解時(shí)間不斷縮短。第16頁/共58頁 2微球蛋白(2M)細(xì)胞遺傳學(xué)因素C反應(yīng)蛋白(CRP)乳酸脫氫酶 (LDH)漿母細(xì)胞形態(tài)學(xué)漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)(PCLI)第17頁/共58頁第18頁/共58頁淋巴系定向祖細(xì)胞

5、 IgMIgM IgDPro B cellPre B cell未成熟 B cellNaiveB cell長命漿細(xì)胞(記憶B細(xì)胞)短命漿細(xì)胞 (低親和IgM)抗原刺激淋巴結(jié)濾泡中心漿母細(xì)胞漿母細(xì)胞第19頁/共58頁第20頁/共58頁IL-6骨髓骨髓血管血管ICAM-1VCAM-1VEGFb bFGFTNF VEGF漿細(xì)胞漿細(xì)胞破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞第21頁/共58頁凋亡(細(xì)胞程序化死亡)糖皮質(zhì)激素放射烷化劑細(xì)胞因子缺失+bcl-2-正常漿細(xì)胞骨髓瘤細(xì)胞第22頁/共58頁第23頁/共58頁第24頁/共58頁第25頁/共58頁第26頁/共58頁第27頁/共58頁n療效判定是根據(jù)可測量疾病的存在或消失，由以

6、下變化決定：n血和尿中的M蛋白含量n骨髓中漿細(xì)胞百分比n漿細(xì)胞瘤、溶骨性病變或其他癥狀的存在n常用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)nSWOG (西南腫瘤工作組)標(biāo)準(zhǔn)：使用時(shí)間較久，現(xiàn)為改良的SWOG標(biāo)準(zhǔn)，nBlad標(biāo)準(zhǔn)：較新，但更為嚴(yán)格。第28頁/共58頁療效分類療效分類定義定義完全緩解（CR)符合以下兩種情況： 血和尿中單克隆蛋白消失持續(xù)至少6周 骨髓內(nèi)漿細(xì)胞不超過 3%緩解(remission）符合以下兩種情況： 單克隆蛋白水平或合成速度下降75%，至少經(jīng)過間隔6周的2次測定 如果存在本周氏蛋白，需減少到初始水平的10%以下部分緩解(PR) 單克隆蛋白水平或生成速度減少50%疾病穩(wěn)定(SD) 單克隆蛋白水平

7、或生成速度減少25%49%疾病進(jìn)展 （PD） 血清或尿中M蛋白水平增加，新出現(xiàn)高鈣血癥，或進(jìn)展性骨骼病變第29頁/共58頁療效療效 療效標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)完全緩解完全緩解 CRCR( (CRCRIFIF) )間隔6周的2次免疫固定電泳測定血液和尿中的單克隆（M）蛋白消失 骨髓漿細(xì)胞5溶骨性病變的大小或數(shù)量無增加至少6周無漿細(xì)胞瘤 接近完全緩解接近完全緩解nCRnCR(CR(CRIF+IF+) ) CRIF+，血清和尿中的M蛋白完全消失(非免疫固定電泳測定） 部分緩解部分緩解PRPR免疫固定電泳測定M蛋白減少50，持續(xù)6周間隔6周2次測定24小時(shí)尿輕鏈分泌減少90或者5 發(fā)生了新的溶骨性病變或者軟組織

8、的漿細(xì)胞瘤 殘留骨骼病變的大小明確增加 高鈣血癥的發(fā)生 未達(dá)到最小反應(yīng)或疾病進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估時(shí)各項(xiàng)數(shù)值變化穩(wěn)定在上下25之內(nèi)，維持至少3個(gè)月 M蛋白增加25，且絕對(duì)值增加5g/L，并隨后確認(rèn) 24小時(shí)尿輕鏈分泌增加25，且絕對(duì)值增加200mg/24小時(shí)，并隨后確認(rèn) 骨髓中漿細(xì)胞數(shù)量增加25，絕對(duì)值增加至少10 溶骨性病變或者漿細(xì)胞瘤的大小明確增加 發(fā)生了新的骨骼病變或者漿細(xì)胞瘤 出現(xiàn)高鈣血癥 11.5mg/dL 1. Blad et al. Br J Haematol. 1998;102(5):1115-232. Salmon et al. JCO, 1983;1:453-461第31頁/共5

9、8頁 療效分類療效分類 定義定義第32頁/共58頁 療效分類療效分類定義定義第33頁/共58頁 療效分類療效分類定義定義第34頁/共58頁所有MM病人100%I期27%(0-70%)II期和/或III期73%(30-100%)進(jìn)展TTP:1-3年一線治療92%(60-100%)觀察 (觀察 & 等待)第35頁/共58頁第36頁/共58頁第37頁/共58頁第38頁/共58頁第39頁/共58頁第40頁/共58頁第41頁/共58頁第42頁/共58頁復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 療效短暫療效短暫 生存期生存期 1-3年年診斷診斷 生存期生存期 3-5 年年 生存期生存期 12個(gè)月個(gè)月 不治療不治療復(fù)發(fā)及難治復(fù)發(fā)及難治 對(duì)

10、所有治療抵抗對(duì)所有治療抵抗 通常為致死性通常為致死性 生存生存 6-9個(gè)月個(gè)月 一線一線 ： VAD MP 移植5年死亡率: 75%; 10年死亡率: 95-98%二線二線 ：難治難治: 支持或姑息治療 試驗(yàn)性治療. 緩解率緩解率50 - 75%全部會(huì)復(fù)發(fā)全部會(huì)復(fù)發(fā)臨床需要有效的治療方法臨床需要有效的治療方法VELCADE可滿足這項(xiàng)需要可滿足這項(xiàng)需要復(fù)發(fā)后的治療取決于緩解時(shí)間和既往治療。緩解率和持續(xù)時(shí)間隨方案的序貫應(yīng)用而遞減第43頁/共58頁療效高劑量化療聯(lián)合骨髓移植高劑量化療聯(lián)合骨髓移植(%有緩解有緩解)常規(guī)治療常規(guī)治療 (%有緩解有緩解)第44頁/共58頁第45頁/共58頁第46頁/共58頁第47頁/共58頁第48頁/共58頁第49頁/共58頁第50頁/共58頁第51頁/共58頁診斷時(shí)分期診斷時(shí)分期5年生存率年生存率中位生存期中