尿毒癥患者皮膚瘙癢學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1尿毒癥患者皮膚瘙癢尿毒癥患者皮膚瘙癢第一頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。維持性血液透析患者大多存在不同程度的皮膚問(wèn)題，發(fā)生率接近100%，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮膚壞死和感染、皮膚硬化及色素沉著。可以影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁和睡眠障礙，是患者主觀舒適度降低的重要原因。不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且會(huì)直接導(dǎo)致死亡率增加。第1頁(yè)/共21頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。第2頁(yè)/共21頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。 歐美日等發(fā)達(dá)國(guó)家36%-50%透析患者存在中到重度皮膚瘙癢 Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis

2、 patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505 第3頁(yè)/共21頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。 皮膚是人體最大的器官 總重量約占體重的16%，面積在成人約1.52平方米。 由表皮、真皮及皮下組織、皮膚附屬器 、神經(jīng)、血管、淋巴管等構(gòu)成。 第4頁(yè)/共21頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。 提供人體與外界環(huán)境的保護(hù)屏障； 感覺(jué)功能：痛、溫、觸、壓覺(jué) 感

3、受外界環(huán)境的刺激，做出逃避等防御反應(yīng) 調(diào)節(jié)體溫功能： 通過(guò)毛細(xì)血管血管擴(kuò)張，增加散熱 通過(guò)汗腺分泌汗液，蒸發(fā)散熱 代謝功能：膽固醇在皮膚代謝產(chǎn)生維生素D 免疫功能：皮膚中含有豐富的淋巴細(xì)胞，朗漢氏細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞，肥大細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，成纖維細(xì)胞等。第5頁(yè)/共21頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。 引起皮膚瘙癢的化學(xué)介質(zhì)： 組胺、 5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)、前列腺素E1、白三烯、阿片樣肽等 癢的受體：為位于表皮與真皮交界處的游離無(wú)髓神經(jīng)纖維，呈網(wǎng)絡(luò)狀分布。 可能與疼痛通過(guò)共同的C類感覺(jué)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)； 脊髓后角細(xì)胞的感覺(jué)神經(jīng)元 ，對(duì)側(cè)脊髓丘腦束，對(duì)側(cè)丘腦，大腦皮層產(chǎn)生癢覺(jué)；第6頁(yè)/共2

4、1頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。u 內(nèi)環(huán)境紊亂 氮質(zhì)代謝產(chǎn)物：對(duì)皮膚的刺激、使皮脂腺及汗腺萎縮，皮膚角化層水份減少，使皮膚出現(xiàn)不同程度的干燥、脫屑而引起瘙癢。 血漿組胺水平增高； 電解質(zhì)紊亂：活檢發(fā)現(xiàn)尿毒癥瘙癢患者皮膚鈣、磷、鎂含量增高，而紫外線照射后，不僅可以緩解瘙癢，且皮膚磷含量明顯下降。 繼發(fā)性甲狀旁亢：可致高鈣血癥、刺激皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺。 2微球蛋白潴留，可導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變。 第7頁(yè)/共21頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。u 免疫炎癥假說(shuō) 尿毒癥瘙癢患者血清中的C反應(yīng)蛋白、IL-6、輔助T淋巴細(xì)胞等炎癥指標(biāo)較無(wú)瘙癢者增加，提示存在炎癥狀態(tài)。有研究應(yīng)用沙利度胺和

5、他克莫司等免疫抑制劑治療，可以明顯減輕患者的瘙癢癥狀。u 血中阿片樣物質(zhì)增加 阿片樣物質(zhì)是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，與皮膚瘙癢的感覺(jué)傳導(dǎo)密切相關(guān)。u 周圍神經(jīng)病變 合并皮膚瘙癢的尿毒癥患者，約63.8%存在周圍神經(jīng)病變，如深、淺感覺(jué)障礙、不寧腿綜合征、肌力減退等癥狀。第8頁(yè)/共21頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。u 血液透析 過(guò)敏因素：肝素、軟化管路的增塑劑、消毒劑如環(huán)氧乙烷、膠布、絡(luò)合碘等可刺激透析患者皮膚肥大細(xì)胞增殖，釋放組胺，誘發(fā)皮膚瘙癢。 透析膜可以活化補(bǔ)體，使補(bǔ)體激活產(chǎn)物C3a、C4a、C5a增多,激活肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺 透析用水不純，導(dǎo)致尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)

6、 透析液中的鈣、鎂離子 第9頁(yè)/共21頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。影響睡眠，導(dǎo)致患者焦慮、抑郁 Ronald L. et al.Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505 第10頁(yè)/共21頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。 是死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Ronald L. et al.Prur

7、itus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 34953505 第11頁(yè)/共21頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。反復(fù)搔抓導(dǎo)致皮膚病變：結(jié)節(jié)性癢疹，苔蘚樣病變、繼發(fā)感染 第12頁(yè)/共21頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。原因分析 透析是否充分，尿素清除指標(biāo)spKTV 1.2 有無(wú)高鈣、高磷血癥 有無(wú)高PTH血癥 是否存在過(guò)敏因素， 血清IGE水平 是否存在其他瘙癢性皮膚疾病 第13頁(yè)/共21頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。第14頁(yè)/共21頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。生，治療難治性皮膚瘙癢。第15頁(yè)/共21頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。第16頁(yè)/共21頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期一：二十點(diǎn) 四十二分。第1