BNP檢查意義學(xué)習教案

1、會計學(xué)1BNP檢查意義檢查意義Prepro- BNP(134 aa)Pro- BNP (108 aa)信號肽 (26 aa)BNP 77-108NT-proBNP 1-76無活性無活性有活性有活性 (32 aa)心肌細胞心肌細胞血漿血漿裂解裂解H2N176COOHCOOHH2N77108第1頁/共30頁第2頁/共30頁u 抑制腎素血管緊張素醛固酮的分泌， 提高腎小球濾過率，利鈉、利尿u 舒張血管平滑肌、擴張動靜脈 降低血壓、心臟前 負荷u 抑制心肌纖維化、血管平滑肌增生、抗冠脈痙攣u 阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng) 、抑制腎上腺皮質(zhì)激素的釋放u 抑制纖溶酶原激活物抑制物（PAI） 抗血栓形成心血管系統(tǒng)心血管

2、系統(tǒng)保護作用保護作用第3頁/共30頁性別：女性突出年齡：隨年齡增長而增長種族：美國黑人相對于白人有更大的差異性 肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低 活動：BNP濃度上升藥物因素：受體阻滯劑、利尿劑、ACEI等第4頁/共30頁心血管疾病心血管疾病 心力衰竭心肌缺血 （心絞痛、ACS） 高血壓、左室肥厚 房顫心臟瓣膜病 心臟淀粉樣變性 限制性心肌病 肥厚性心肌病哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓、OSAS 肺栓塞 腎功能不全感染、敗血癥 貧血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 肝硬化非心血管疾病非心血管疾病第5頁/共30頁 可用于: 幫助心力衰竭的診斷，鑒別呼吸困難 2001年FDA批準，特異性99%，敏感性92%

3、BNP100 pg/ml時，診斷心衰的陰性預(yù)測值時，診斷心衰的陰性預(yù)測值97.7% 評估疾病的嚴重程度 指導(dǎo)治療、評估療效 用于危險分層、判斷預(yù)后第6頁/共30頁European Heart Jounal,2008, 29:2388-2442ESC Guidelines of acute and chronic HF 2008Natriuretic peptidesBNP100pg/mLNT-proBNP400pg/mLNT-proBNP2000pg/mLBNP 100-400pg/mLNT-proBNP 400-2000pg/mLchronic HF unlikelyUncertain di

4、agnosisChronic HF likely第7頁/共30頁l 本身不能鑒別收縮性及舒張性心力衰竭l 需結(jié)合心超，排除收縮性心力衰竭l BNP62ng/L時,敏感性85%,特異性83%, 準確性84% （Lubien E, et al. Circulation, 2002, 105: 595-601）第8頁/共30頁平均值（pg/mL）范圍（ pg/mL）NYHA I級83.149.4137NYHA II級235137391NYHA III級459200871NYHA IV級11197281300Wieczorek SJ, et al. J. Am Heart J, 2OO2,144(5)

5、:834-839第9頁/共30頁（1）Cheng等發(fā)現(xiàn)患者出院前BNP950pg/mL其出院后 30天的死亡率和再住院率很高，陰性預(yù)測值高達90%。 （2）Logeart等發(fā)現(xiàn)BNP與出院后6個月的死亡率及 再住院率相關(guān) BNP 700pg/mL 93% Cheng V, et al. J Am Coll Cardiol 2002;37:38691.Logeart D, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:63541.第10頁/共30頁目的：目的： 觀察BNP指導(dǎo)下的治療能否改善預(yù)后方法：方法： 入選220例NYHA II-III級的CHF患者,基于指南治療 以B

6、NP2000例)（ACC2009） PRIMA研究：研究：在標準臨床實踐中利用在標準臨床實踐中利用NT- proBNP指導(dǎo)指導(dǎo)CHF的治療并未改善患病率與死亡率的治療并未改善患病率與死亡率the Pro-BNP Evaluation Study（5000例)需要更大型的多中心試驗來解決這些研究結(jié)果的差異需要更大型的多中心試驗來解決這些研究結(jié)果的差異第13頁/共30頁作用：作用： 擴張動、靜脈、冠脈，降低心臟前后負荷， 增加心輸出量 增加腎小球濾過率和濾過分數(shù)，抑制RAAS系統(tǒng)， 促進利鈉利尿 不影響心肌收縮力，不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)， 不增加心率，不引起心律失常2001年8月美國FDA批準基因重組

7、人BNP（Neseritide，奈西立肽，新活素）上市，治療急性失代償性充血性心力衰竭第14頁/共30頁VMAC研究： BNP&硝酸甘油硝酸甘油&安慰劑（隨機雙盲）結(jié)果結(jié)果BNP較硝酸甘油顯著降低肺毛細血管楔壓7天或6個月的病死率、再住院率差異無顯著性 VMAC Investigators.JAMA,2002,287:1531-1540Silver等人研究：BNP&多巴酚丁胺多巴酚丁胺（隨機雙盲）結(jié)果結(jié)果BNP組治療時間短，再住院率低，6個月時的病死率亦低。提示BNP較多巴酚丁胺有效。 Silver M,et al.J AM Coil Cardiol,2002,39:7

8、98-803第15頁/共30頁（1）雙峰：）雙峰： 第1峰心梗后第(16.40.7)h BNP(31958)pg/ml 第2峰心梗后第5天 BNP(27766)pg/ml （2）單峰：）單峰：心梗后第(16.40.7)h心肌缺血早期心室功能不全大面積心室重構(gòu)急性心梗后心功能不全第16頁/共30頁反映心肌缺血程度、左室功能受損程度（正相關(guān)（正相關(guān)）預(yù)測AMI后左室重構(gòu)情況（正相關(guān)）（正相關(guān)）評估早期再灌注療效 (再灌注治療,BNP低低）用于AMI的危險分層，預(yù)測AMI預(yù)后第17頁/共30頁美國Morrow 等人研究ACS患者隨訪BNP的預(yù)測價值l1999-2003年 、大規(guī)模多中心前瞻性研究（4

9、497例）l主要終點：主要終點：2年內(nèi)全因死亡或新發(fā)充血性心力衰竭l結(jié)果：結(jié)果：(1). 死亡230例，新發(fā)CHF163例(2). BNP升高(80ng/L)與死亡或新發(fā)CHF相關(guān)(3). 4個月時新發(fā)BNP升高，死亡和新發(fā)CHF風險升高(4). 進入試驗時BNP水平升高而4個月時BNP低于80ng/L, 僅有中度風險升高的趨勢Morrow D.A, et al.JAMA. 2005 Dec 14;294(22):2866-71.第18頁/共30頁穩(wěn)定性心絞痛：穩(wěn)定性心絞痛： 心肌缺血短暫的左室功能不全心室壁壓力增高不穩(wěn)定心絞痛：不穩(wěn)定心絞痛：急性期炎癥反應(yīng)有關(guān)第19頁/共30頁 具有較高的基

10、礎(chǔ)BNP水平的冠心病病人 易出現(xiàn)發(fā)作性心肌缺血 短暫性心肌缺血前后BNP升高的幅度在一定程度上 能反映心肌缺血的嚴重性 第20頁/共30頁 高血壓患者BNP升高 BNP升高與心肌肥厚程度、相對室壁厚度指數(shù) 相關(guān)，與高血壓程度無關(guān) BNP與二狹、主狹 與靜息射血分數(shù)、峰值壓力、瓣口面積 及瓣膜流速呈負相關(guān)與瓣膜阻力及室壁運動指數(shù)呈正相關(guān)預(yù)測生存率 第21頁/共30頁 房顫與BNP升高有直接關(guān)系 孤立性房顫患者BNP水平比竇性節(jié)律者高 BNP水平反映房顫患者左室功能失調(diào)及左房增大程度 BNP預(yù)示老年非瓣膜病房顫患者血栓栓塞的危險性 第22頁/共30頁 無明確心衰的肥心病患者，血漿BNP水平就有所升

11、高， 其升高與初始的心室重構(gòu)有關(guān) 有相似臨床表現(xiàn)的RCM患者比CP患者的BNP水平高 （825.8172.2 pg/ml vs）Leya FS, et al. J Am Coll Cardiol, 2005,45(11):1900-2第23頁/共30頁 BNP升高： 心臟舒張功能障礙 淀粉沉積引起心肌壞死 BNP是心臟淀粉樣變性預(yù)后的預(yù)測因子 約60%的糖尿病患者有糖尿病心肌病，早期多為無臨床表現(xiàn)的心室舒張功能不全BNP在單純舒張功能不全早期已升高，并隨病變加重而升高 （早期診斷早期診斷的敏感指標）第24頁/共30頁BNP200 pg/mL，診斷ARDS的特異性為91BNP1200 pg/mL

12、，BNP診斷急性肺水腫的特異性為92BNP升高機制：(1)肺動脈高壓引起右心室負荷增加 (2)缺氧 (3)血漿內(nèi)皮素水平增高BNP水平與右心壓力、肺動脈壓力呈正相關(guān)預(yù)測急性肺栓塞發(fā)生右心衰有一定價值反映慢性肺栓塞嚴重程度BNP不能單獨用于肺栓塞診斷的確定或排除第25頁/共30頁eGFR降低程度為BNP水平升高的獨立決定因子BNP是評價無心衰的慢性腎病患者預(yù)后的一個指標eGFR500 pg/ml 仍有預(yù)測心衰重要的價值 NT-proBNP鑒別合并腎功能不全的呼吸困難&心功能不全 Age70歲NT-proBNP（ng/L）450900 1800Nordlinger M, et al. Am J Cardiol, 2005,96(7):982-4. 第26頁/共30頁 受非疾病因素及非心衰等疾病的影響 心衰診斷的陰性預(yù)測值高，但對心衰診斷 存在假陽性 對于無癥狀心衰患者并不敏感 并不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的