肝臟的基礎(chǔ)知識

1、肝臟的基礎(chǔ)知識肝臟的基礎(chǔ)知識概要概要n肝臟的解剖肝臟的解剖n肝臟的功能肝臟的功能n肝功能的解析肝功能的解析n乙肝三系的意義乙肝三系的意義肝臟的解剖肝臟的解剖p肝臟是人體中最大的腺體肝臟是人體中最大的腺體,也是最大的也是最大的實質(zhì)性臟器。實質(zhì)性臟器。p我國成年人的肝臟的重量，男性為我國成年人的肝臟的重量，男性為12301450g，女性為，女性為11001300g，約占體重的，約占體重的1/401/50。p在胎兒和新生兒時，肝的體積相對較大，在胎兒和新生兒時，肝的體積相對較大，可達體重的可達體重的1/20。肝臟的解剖肝臟的解剖p肝臟的位置大部分位于右季肋部和上腹肝臟的位置大部分位于右季肋部和上腹部

2、，小部分位于左季肋部部，小部分位于左季肋部 ，緊靠肋骨的，緊靠肋骨的里面。里面。p它的上方隔著膈肌與右肺和心臟相鄰，它的上方隔著膈肌與右肺和心臟相鄰，右下方是結(jié)腸，左下方緊挨著胃、十二右下方是結(jié)腸，左下方緊挨著胃、十二指腸和胰腺，右下后方是右腎和右腎上指腸和胰腺，右下后方是右腎和右腎上腺。肝臟的下面是膽囊。腺。肝臟的下面是膽囊。 肝臟的解剖肝臟的解剖p肝右端圓鈍厚重，左端窄薄呈楔形，有肝右端圓鈍厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下兩面，前后左右四緣。上、下兩面，前后左右四緣。p上面隆凸貼于膈，由鐮狀韌帶分為左、上面隆凸貼于膈，由鐮狀韌帶分為左、右兩葉；下面略凹，鄰接附近臟器，此右兩葉；下面略凹，鄰接

3、附近臟器，此面有略呈面有略呈H形的左右縱溝及橫溝，形的左右縱溝及橫溝，p橫溝內(nèi)有門靜脈、肝動脈、肝管、神經(jīng)橫溝內(nèi)有門靜脈、肝動脈、肝管、神經(jīng)及淋巴管出入稱為肝門。及淋巴管出入稱為肝門。 肝臟的解剖肝臟的解剖p成人肝的上界一般在鎖骨中線第成人肝的上界一般在鎖骨中線第5肋間水平，肋間水平，正常時在右肋緣下不易觸及肝下界（在上腹正常時在右肋緣下不易觸及肝下界（在上腹正中，胸骨劍突下方正中，胸骨劍突下方23 cm的地方可以摸的地方可以摸到，這是正常的）小兒肝臟下界可低于肋弓。到，這是正常的）小兒肝臟下界可低于肋弓。p呼吸時，肝可隨膈的運動而上下移動，升降呼吸時，肝可隨膈的運動而上下移動，升降可達可達2

4、-3cm。觸診檢查肝臟，要求病人腹式。觸診檢查肝臟，要求病人腹式深呼吸，深呼吸， 肝臟的解剖肝臟的解剖p肝臟有豐富的血液供應(yīng)，呈現(xiàn)棕紅色，肝臟有豐富的血液供應(yīng)，呈現(xiàn)棕紅色，質(zhì)柔軟，如觸口唇和舌樣。質(zhì)柔軟，如觸口唇和舌樣。p急性肝炎時和脂肪肝時，質(zhì)稍韌；慢急性肝炎時和脂肪肝時，質(zhì)稍韌；慢性肝炎時，質(zhì)韌如觸鼻尖；肝硬化時性肝炎時，質(zhì)韌如觸鼻尖；肝硬化時質(zhì)硬，肝癌質(zhì)最堅硬，如觸前額質(zhì)硬，肝癌質(zhì)最堅硬，如觸前額肝臟的解剖肝臟的解剖p肝臟有著三套重要和復(fù)雜的管道系統(tǒng)：肝臟有著三套重要和復(fù)雜的管道系統(tǒng)：p一是動脈系統(tǒng)，雖然其他臟器也有，但一是動脈系統(tǒng)，雖然其他臟器也有，但肝臟的動、靜脈間有豐富的肝竇；肝臟

5、的動、靜脈間有豐富的肝竇；p二是門靜脈系統(tǒng)，這是其他器官沒有的；二是門靜脈系統(tǒng)，這是其他器官沒有的；p三就是膽管系統(tǒng)，由肝細胞合成的膽汁三就是膽管系統(tǒng)，由肝細胞合成的膽汁經(jīng)由膽管系統(tǒng)排出。經(jīng)由膽管系統(tǒng)排出。肝臟的解剖肝臟的解剖p肝臟有獨特的雙重血液供應(yīng)系統(tǒng)。肝臟有獨特的雙重血液供應(yīng)系統(tǒng)。 p分別來自門靜脈（約占分別來自門靜脈（約占70）和肝動脈（只占）和肝動脈（只占30）p肝動脈富含氧和多種營養(yǎng)物質(zhì)的動脈血肝動脈富含氧和多種營養(yǎng)物質(zhì)的動脈血 ，向肝，向肝細胞提供豐富的氧，維持著肝細胞的生存。細胞提供豐富的氧，維持著肝細胞的生存。p門靜脈里流動的血液主要來自消化道的靜脈血門靜脈里流動的血液主要來

6、自消化道的靜脈血系統(tǒng)，富含營養(yǎng)物質(zhì)系統(tǒng)，富含營養(yǎng)物質(zhì) 肝臟的解剖肝臟的解剖p 人吃進去的食物，在胃腸道經(jīng)過消化，變成糖類、蛋人吃進去的食物，在胃腸道經(jīng)過消化，變成糖類、蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪（脂肪酸）、維生素等營養(yǎng)物白質(zhì)（氨基酸）、脂肪（脂肪酸）、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，從腸道吸收入腸靜脈，匯集到門靜脈，然后到達質(zhì)，從腸道吸收入腸靜脈，匯集到門靜脈，然后到達肝臟進一步加工處理。肝臟進一步加工處理。p 肝動脈和門靜脈從肝門進入肝后，分支越來越細，流肝動脈和門靜脈從肝門進入肝后，分支越來越細，流入肝血竇，進行充分的物質(zhì)交換，然后匯集到肝靜脈，入肝血竇，進行充分的物質(zhì)交換，然后匯集到肝靜脈，經(jīng)過下腔靜脈回

7、到右心房經(jīng)過下腔靜脈回到右心房p 與其他臟器的靜脈系統(tǒng)不同的是，肝靜脈血中不僅含與其他臟器的靜脈系統(tǒng)不同的是，肝靜脈血中不僅含有代謝廢物和二氧化碳，而且富含經(jīng)過肝細胞加工處有代謝廢物和二氧化碳，而且富含經(jīng)過肝細胞加工處理過的各種營養(yǎng)物質(zhì)，如糖、蛋白質(zhì)、脂肪和維生素理過的各種營養(yǎng)物質(zhì)，如糖、蛋白質(zhì)、脂肪和維生素等。等。肝臟的解剖肝臟的解剖p膽管系統(tǒng)包括膽囊和膽管兩部分。膽管系統(tǒng)包括膽囊和膽管兩部分。p膽管又由毛細膽管、膽管又由毛細膽管、Hirins管、小葉間膽管管、小葉間膽管（小膽管）、膽管和膽總管組成。（小膽管）、膽管和膽總管組成。p在肝細胞內(nèi)形成的膽汁，排入到肝細胞之間的在肝細胞內(nèi)形成的膽汁

8、，排入到肝細胞之間的毛細膽管中，匯聚流入毛細膽管中，匯聚流入Hirins管，然后匯合排管，然后匯合排入比較粗的小葉間膽管，再經(jīng)左右膽管匯入膽入比較粗的小葉間膽管，再經(jīng)左右膽管匯入膽總管進入膽囊，將膽汁進行濃縮和儲藏。總管進入膽囊，將膽汁進行濃縮和儲藏。肝臟的功能肝臟的功能p代謝功能代謝功能 p膽汁生成和排泄膽汁生成和排泄 p解毒作用解毒作用p免疫功能免疫功能 p凝血功能凝血功能p再生功能再生功能p其它：肝臟參與人體血容量的調(diào)節(jié)其它：肝臟參與人體血容量的調(diào)節(jié)熱量的產(chǎn)熱量的產(chǎn)生和水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)。生和水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)。 肝臟的功能肝臟的功能p糖代謝：飲食中的淀粉和糖類消化后變成葡萄糖代謝：飲食中的

9、淀粉和糖類消化后變成葡萄糖經(jīng)腸道吸收，肝臟將它合成肝糖原貯存起來；糖經(jīng)腸道吸收，肝臟將它合成肝糖原貯存起來；當(dāng)機體需要時，肝細胞又能把肝糖原分解為葡當(dāng)機體需要時，肝細胞又能把肝糖原分解為葡萄糖供機體利用萄糖供機體利用p 蛋白質(zhì)代謝：由消化道吸收的氨基酸在肝臟內(nèi)蛋白質(zhì)代謝：由消化道吸收的氨基酸在肝臟內(nèi)進行蛋白質(zhì)合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨等作用，合成蛋進行蛋白質(zhì)合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨等作用，合成蛋白質(zhì)供機體利用。肝臟是合成血漿蛋白的場所；白質(zhì)供機體利用。肝臟是合成血漿蛋白的場所；肝臟將氨基酸代謝產(chǎn)生的氨合成尿素，經(jīng)腎臟肝臟將氨基酸代謝產(chǎn)生的氨合成尿素，經(jīng)腎臟排出體外排出體外肝臟的功能肝臟的功能p脂肪代謝：脂肪的合

10、成和釋放脂肪代謝：脂肪的合成和釋放脂肪酸分解脂肪酸分解酮體生成與氧化酮體生成與氧化膽固醇與磷脂的合成膽固醇與磷脂的合成脂蛋脂蛋白合成和運輸?shù)染诟闻K內(nèi)進行。白合成和運輸?shù)染诟闻K內(nèi)進行。p維生素代謝：人體維生素代謝：人體95脂溶性維生素貯存在肝脂溶性維生素貯存在肝臟，許多維生素如臟，許多維生素如A B C D和和K的合成與儲存均的合成與儲存均與肝臟密切相關(guān)。肝臟明顯受損時會出現(xiàn)維生與肝臟密切相關(guān)。肝臟明顯受損時會出現(xiàn)維生素代謝異常。素代謝異常。p激素代謝：肝臟參與激素的滅活，當(dāng)肝功長期激素代謝：肝臟參與激素的滅活，當(dāng)肝功長期損害時可出現(xiàn)雌激素滅活障礙，醛固酮和抗利損害時可出現(xiàn)雌激素滅活障礙，醛

11、固酮和抗利尿激素滅活障礙。尿激素滅活障礙。 肝臟的功能肝臟的功能p膽汁生成和排泄：膽紅素的攝取膽汁生成和排泄：膽紅素的攝取結(jié)合和排泄，結(jié)合和排泄，膽汁酸的生成和排泄都由肝臟承擔(dān)。肝細胞制膽汁酸的生成和排泄都由肝臟承擔(dān)。肝細胞制造造分泌的膽汁（肝臟每天大約可以生產(chǎn)分泌的膽汁（肝臟每天大約可以生產(chǎn)5001200毫升的膽汁）毫升的膽汁） ，經(jīng)膽管輸送到膽，經(jīng)膽管輸送到膽囊，膽囊濃縮后排放入小腸，幫助脂肪的消化囊，膽囊濃縮后排放入小腸，幫助脂肪的消化和吸收和吸收p解毒作用：人體代謝過程中所產(chǎn)生的一些有害解毒作用：人體代謝過程中所產(chǎn)生的一些有害廢物及外來的毒物廢物及外來的毒物毒素、藥物的代謝和分解毒素、

12、藥物的代謝和分解產(chǎn)物，均在肝臟解毒。產(chǎn)物，均在肝臟解毒。肝臟的功能肝臟的功能p免疫功能：肝臟是最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬系免疫功能：肝臟是最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬系統(tǒng)，它能通過吞噬統(tǒng)，它能通過吞噬隔離和消除入侵和內(nèi)生的隔離和消除入侵和內(nèi)生的各種抗原。各種抗原。p凝血功能：幾乎所有的凝血因子都由肝臟制造，凝血功能：幾乎所有的凝血因子都由肝臟制造，肝臟在人體凝血和抗凝兩個系統(tǒng)的動態(tài)平衡中肝臟在人體凝血和抗凝兩個系統(tǒng)的動態(tài)平衡中起著重要的調(diào)節(jié)作用。肝功破壞的嚴重程度常起著重要的調(diào)節(jié)作用。肝功破壞的嚴重程度常與凝血障礙的程度相平行，臨床上常見有些肝與凝血障礙的程度相平行，臨床上常見有些肝硬化患者因肝功衰竭而

13、致出血甚至死亡。硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。肝臟的功能肝臟的功能p再生功能：動物實驗證明，當(dāng)肝臟被切除再生功能：動物實驗證明，當(dāng)肝臟被切除7080后，并不顯示出明顯的生理紊亂。而且殘后，并不顯示出明顯的生理紊亂。而且殘余的肝臟可在余的肝臟可在3周至周至8周內(nèi)長至原有大小，這說周內(nèi)長至原有大小，這說明，肝臟有再生功能明，肝臟有再生功能p其它：肝臟參與人體血容量的調(diào)節(jié)其它：肝臟參與人體血容量的調(diào)節(jié)熱量的產(chǎn)熱量的產(chǎn)生 和 水 、 電 解 質(zhì) 的 調(diào) 節(jié) 。 如生 和 水 、 電 解 質(zhì) 的 調(diào) 節(jié) 。 如肝臟損害時對鈉肝臟損害時對鈉鉀鉀鐵鐵磷磷等電解質(zhì)調(diào)節(jié)等電解質(zhì)調(diào)節(jié)失 衡 ， 常 見 的

14、是 水 鈉 在 體 內(nèi) 潴 留 ， 引失 衡 ， 常 見 的 是 水 鈉 在 體 內(nèi) 潴 留 ， 引起水腫、腹水等。起水腫、腹水等。肝臟功能的解析肝臟功能的解析p肝功能試驗異常是肝膽疾病的早期表現(xiàn)，肝功能試驗異常是肝膽疾病的早期表現(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)許多無癥狀病人可發(fā)現(xiàn)許多無癥狀病人p可為肝病的嚴重程度和預(yù)后判斷提供依可為肝病的嚴重程度和預(yù)后判斷提供依據(jù)據(jù)p肝功能試驗主要包括：合成功能試驗、肝功能試驗主要包括：合成功能試驗、排泄功能試驗、以及反映肝細胞損傷、排泄功能試驗、以及反映肝細胞損傷、炎癥的試驗炎癥的試驗肝臟功能的解析肝臟功能的解析p反映肝細胞損傷的項目：包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移反映肝細胞損傷的項目：包

15、括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（俗稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶酶（俗稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（俗稱谷草轉(zhuǎn)氨酶移酶（俗稱谷草轉(zhuǎn)氨酶AST）、堿性磷酸酶）、堿性磷酸酶（ALP）、）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GT或或GGT）等。等。p在各種酶試驗中，在各種酶試驗中，ALT和和AST能敏感地反映肝能敏感地反映肝細胞損傷與否及損傷程度。細胞損傷與否及損傷程度。p各種急性病毒性肝炎、藥物或酒精引起急性肝各種急性病毒性肝炎、藥物或酒精引起急性肝細胞損傷時，血清細胞損傷時，血清ALT最敏感，在臨床癥狀如最敏感，在臨床癥狀如黃疸出現(xiàn)之前黃疸出現(xiàn)之前ALT就急劇升高，同時就急劇升高，同時AST也升也升高

16、，但是高，但是AST升高程度不如升高程度不如ALT。肝臟功能的解析肝臟功能的解析p而在慢性肝炎和肝硬化時，而在慢性肝炎和肝硬化時，AST升高程升高程度超過度超過ALT，因此，因此AST主要反映的是肝臟主要反映的是肝臟損傷程度。損傷程度。p“膽酶分離膽酶分離”現(xiàn)象：在重型肝炎時，由現(xiàn)象：在重型肝炎時，由于大量肝細胞壞死，血中于大量肝細胞壞死，血中ALT逐漸下降，逐漸下降，而此時膽紅素卻進行性升高，而此時膽紅素卻進行性升高，肝臟功能的解析肝臟功能的解析p反映肝臟分泌和排泄功能的項目：包括反映肝臟分泌和排泄功能的項目：包括總膽紅素（總膽紅素（TBil）、直接膽紅素）、直接膽紅素（DBil）、總膽汁酸

17、（）、總膽汁酸（TBA）等的測定。）等的測定。p直接膽紅素升高說明肝細胞處理膽紅素直接膽紅素升高說明肝細胞處理膽紅素后的排出發(fā)生障礙，即發(fā)生膽道梗阻。后的排出發(fā)生障礙，即發(fā)生膽道梗阻。如果同時測定如果同時測定TBil和和DBil，可以鑒別診，可以鑒別診斷溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸。斷溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸。肝臟功能的解析肝臟功能的解析p反映肝臟合成貯備功能的項目：包括前白蛋白反映肝臟合成貯備功能的項目：包括前白蛋白（PA）、白蛋白（）、白蛋白（Alb）、膽堿酯酶（）、膽堿酯酶（CHE）和凝血酶原時間（和凝血酶原時間（PT）等。它們是通過檢測肝）等。它們是通過檢測肝臟合成功能來反映其貯備

18、能力的常規(guī)試驗。臟合成功能來反映其貯備能力的常規(guī)試驗。p病情越重，血清膽堿酯酶活性越低。如果膽堿病情越重，血清膽堿酯酶活性越低。如果膽堿酯酶活性持續(xù)降低且無回升跡象，多提示預(yù)后酯酶活性持續(xù)降低且無回升跡象，多提示預(yù)后不良。不良。p凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT）延長揭示肝臟合成各種凝）延長揭示肝臟合成各種凝血因子的能力降低。血因子的能力降低。肝臟功能的解析肝臟功能的解析p反映肝臟纖維化和肝硬化的項目反映肝臟纖維化和肝硬化的項目 :透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸（HA）、層黏蛋白（）、層黏蛋白（LN）、）、型前膠原肽和型前膠原肽和型膠原。型膠原。p反映肝臟內(nèi)皮細胞、貯脂細胞和成纖維細胞的反映肝臟內(nèi)皮細胞、貯

19、脂細胞和成纖維細胞的變化變化,升高常常提示患者可能存在肝纖維化和肝升高常常提示患者可能存在肝纖維化和肝硬化。硬化。肝臟功能的解析肝臟功能的解析p反映肝臟腫瘤的血清標(biāo)志物反映肝臟腫瘤的血清標(biāo)志物:甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）p正常懷孕的婦女、少數(shù)肝炎和肝硬化、生殖腺正常懷孕的婦女、少數(shù)肝炎和肝硬化、生殖腺惡性腫瘤等情況下甲胎蛋白也會升高，但升高惡性腫瘤等情況下甲胎蛋白也會升高，但升高的幅度不如原發(fā)性肝癌那樣高。的幅度不如原發(fā)性肝癌那樣高。pL巖藻糖苷酶（巖藻糖苷酶（AFU），血清），血清AFU測定對測定對原發(fā)性肝癌診斷的陽性率在原發(fā)性肝癌診斷的陽性率在6484之間，之間，特異性在特異性在90左右

20、左右乙肝三系的意義乙肝三系的意義p“兩對半兩對半”： HBsAg抗抗HBs HBeAg抗抗HBe HBcAg抗抗HBc乙肝三系的意義乙肝三系的意義pHBsAg 曾用名：曾用名：HA、澳抗、澳抗 出現(xiàn)時間：出現(xiàn)時間：HBV感染后感染后26個月（潛伏期個月（潛伏期) 持續(xù)時間：急性肝炎：持續(xù)時間：急性肝炎：6個月內(nèi)可消失個月內(nèi)可消失 慢性肝炎：可持續(xù)陽性慢性肝炎：可持續(xù)陽性乙肝三系的意義乙肝三系的意義p抗抗HBs 出現(xiàn)時間：急性感染后期或出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg消失消失 抗抗HBs為保護性抗體，其出現(xiàn)標(biāo)志著為保護性抗體，其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感感染進入恢復(fù)期染進入恢復(fù)期 抗抗HBs對相同對相

21、同HBsAg亞型的亞型的HBV再感染有免再感染有免疫力，但對不同的疫力，但對不同的HBV保護力不完全保護力不完全乙肝三系的意義乙肝三系的意義pHBeAg HBeAg是是HBcAg的降解產(chǎn)物的降解產(chǎn)物 HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志 血清血清HBeAg陽性者中，陽性者中，HBV-DNA陽性率為陽性率為92左右左右乙肝三系的意義乙肝三系的意義p抗抗-HBe 出現(xiàn)時間出現(xiàn)時間:隨著隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)的消失而出現(xiàn) 抗抗-HBe陽性者中，陽性者中，16.330左右左右HBV-DNA仍陽性仍陽性乙肝三系的意義乙肝三系的意義pHBcAg HBcAg主要存在于主要存在于HB

22、V感染的肝細胞內(nèi)或感染的肝細胞內(nèi)或DANE顆粒核心中，到血液中即被降解為顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg(一般血清方法檢測不到一般血清方法檢測不到HBcAg，而只，而只能檢測到抗能檢測到抗HBc）乙肝三系的意義乙肝三系的意義p抗抗HBc 抗抗HBcIgM:是是HBV近期感染或慢性感染者病近期感染或慢性感染者病毒活動的標(biāo)志毒活動的標(biāo)志 抗抗HBcIgG：凡有過：凡有過HBV感染者均可陽性感染者均可陽性乙肝三系的意義乙肝三系的意義pHBVDNA: 是病毒復(fù)制核有傳染性最直接的證據(jù)是病毒復(fù)制核有傳染性最直接的證據(jù)乙肝三系的意義乙肝三系的意義q “兩對半兩對半” 的意義判斷的意義判斷有無傳染性

23、有無傳染性 HBsAg：絕大部分：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性但陽性并不能肯定有傳染性 抗抗HBs：是保護性抗體，出現(xiàn)后提示：是保護性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情已恢復(fù)病毒已清除，病情已恢復(fù) HBeAg：是病毒復(fù)制的指標(biāo)，陽性者肯：是病毒復(fù)制的指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒指標(biāo)復(fù)制指標(biāo)復(fù)制乙肝三系的意義乙肝三系的意義q“兩對半兩對半”的意義判斷的意義判斷有無傳染有無傳染性性 抗抗HBe ：單看其陽性與否意義不大，：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測檢測 抗抗HBcIgM（）：提示近期有急性（）：提示近期有急性HBV