糖尿病足分級、潰瘍感染的診斷及抗生素選擇

1、 糖尿病足分級潰瘍感染的診斷及抗生素選擇成都軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科 艾智華 內(nèi)內(nèi) 容容1糖尿病足潰瘍感染的診斷2糖尿病足潰瘍分級感染的治療及抗生素選擇3 糖尿病足潰瘍的分級的臨床意義糖尿病足潰瘍的分級的臨床意義 對潰瘍的演變和結(jié)局進行客觀的判斷 對損傷程度的描述統(tǒng)一，利于交流便于判斷病情，采取適當?shù)呐R床治療 糖尿病足潰瘍的分級系統(tǒng)參數(shù)的評價糖尿病足潰瘍的分級系統(tǒng)參數(shù)的評價 感染 潰瘍合并感染者截肢的危險增加11倍 感染時應(yīng)考慮有無骨髓炎周圍神經(jīng)病變 是糖尿病潰瘍和截肢的危險因素之一 Charcot骨關(guān)節(jié)病的原因之一周圍血管病變 缺血截肢危險高5倍潰瘍深度、面積、部位 潰瘍特征對治療選擇、判斷預(yù)后很

2、重要 足跟潰瘍是糖尿病足截肢的重要危險因素 WagnerWagner分級（分級（19811981年）年）Wagner分級 0級： 有發(fā)生足潰瘍危險因素存在，但無潰瘍 1級： 皮膚表淺潰瘍，無感染 2級： 較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染 3級： 深部潰瘍，伴有膿腫或骨髓炎 4級： 局限性壞疽（趾，足跟，足背） 5級： 大部分或全足壞疽最經(jīng)典的分級方法，根據(jù)潰瘍的深度和組織壞死進展程度分級 優(yōu)點：重點考慮了潰瘍深度和感染缺點：忽略了缺血等因素 TEXASTEXAS分級分期（分級分期（19961996年）年） 分級 0 高危足 1 全皮層潰瘍 2 潰瘍深達肌腱 3 潰瘍累及骨關(guān)節(jié) 分期

3、 A 無感染無缺血 B 感染的潰瘍 C 缺血的潰瘍 D 感染缺血同存評價傷口深度與缺血和感染聯(lián)系起來，注意到在潰瘍前可出現(xiàn)感染和缺血 Texas2、3級D期患者難以進行保守治療 S(AD)SADS(AD)SAD分級（分級（19991999年）年）Grade (分數(shù)) 面積深度感染動脈（足背動脈搏動） 周圍神經(jīng)病變0 無潰瘍無潰瘍無易觸及針刺感存在11cm2表淺潰瘍表面減弱或一側(cè)消失 減弱21-3cm2肌腱、軟組織蜂窩織炎雙側(cè)消失 消失33cm2骨和 關(guān)節(jié)骨髓炎壞疽夏柯氏關(guān)節(jié) S（AD）SAD更適合于統(tǒng)計研究 PEDISPEDIS分級（分級（20042004年）年）項目1級2級3級4級血流灌注正

4、常無嚴重缺血嚴重缺血范圍/大?。╟m2）深度/組織缺損皮膚全層深度骨或關(guān)節(jié)感染無輕度中度或重度SIRS感覺無感覺缺失感覺缺失國際糖尿病足工作組（IWGD）和美國感染疾病學(xué)會（IDSA）推薦糖尿病足病臨床研究使用沒有對潰瘍大小進行描述SIRS-全身炎癥反應(yīng)綜合征： T38或36 ； HR90； R20； WBC1.2萬或0.4萬 內(nèi)內(nèi) 容容2糖尿病足潰瘍感染的診斷1糖尿病足潰瘍分級感染的治療及抗生素選擇3 糖尿病足感染定義糖尿病足感染定義 糖尿病足:與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞（WHO） DM足感染:糖尿病足患者足部組織內(nèi)有微生物侵入和或大量

5、繁殖引起一系列病理生理結(jié)果 臨床常見：蜂窩織炎、淺表感染、深部感染、骨髓炎 糖尿病足感染診斷糖尿病足感染診斷 潰瘍局部膿性分泌物潰瘍周圍典型的炎癥癥狀，如紅、腫、熱、痛全身中毒癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞計數(shù)增多等糖尿病足感染必須通過臨床診斷，以局部或全身體征或炎癥癥狀為基礎(chǔ) 糖尿病足感染的臨床特點糖尿病足感染的臨床特點 50%的患者感染缺乏典型感染的表現(xiàn) 局部與全身的感染癥狀呈分離狀態(tài) 白細胞往往不高 深部組織感染是截肢的首要原因，甚至威脅生命 糖尿病足骨髓炎的診斷標準糖尿病足骨髓炎的診斷標準 1. 伴有足部組織蜂窩織炎 2. 骨組織暴露或探針可觸及到骨組織 3. 深部組織的細菌學(xué)培養(yǎng)陽性 4

6、. 放射學(xué)和或骨核素掃描征象陽性 5. 骨組織活檢陽性 6. 超過1個月開放性不愈合傷口即使很小也應(yīng)考慮有骨髓炎的可能 （International Consensus on the DF 1999年） 國際糖尿病足工作組推薦國際糖尿病足工作組推薦骨髓炎 1. 開放的感染創(chuàng)面，需探針查骨試驗，高?；颊呷絷栃?，很大程度上能確診 2. 顯著升高的血漿炎癥標志物，特別是血沉，有參考價值 3. 確診需要微生物（和骨組織學(xué)）的陽性，操作在診斷有疑和確定藥敏時才有必要 4. 診斷性試驗：探針、血炎癥標志物、X-線、MRI、骨掃描 ，多項陽性支持診斷 5. 避免將軟組織和竇道的標本細菌培養(yǎng)結(jié)果作為選擇骨髓炎

7、敏感抗生素的依據(jù) 6. 若不能MRI檢查或存在矛盾，可考慮SPECT、PET/CT（IWGD） 評價嚴重性評價嚴重性任何糖尿病足感染的評估都需要獲得重要的體征、血液學(xué)檢查及通過切開創(chuàng)面探查和評估感染的深度和廣度，以確定感染嚴重性（有無竇道、膿腫、累及骨質(zhì)） 初步評估時，需要評估動脈灌注，以及是否行血管評估或血管再通手術(shù)國際糖尿病足工作組（IWGD） 糖尿病足感染的嚴重性分類糖尿病足感染的嚴重性分類 非威脅肢體的感染: 淺表潰瘍、沒有明顯的缺血、探針不會觸及骨或關(guān)節(jié)、感染的蜂窩織炎不應(yīng)超過潰瘍或傷口邊緣2cm、無全身感染中毒癥狀和體征、預(yù)后好 威脅肢體的感染： 蜂窩織炎超過潰瘍或傷口邊緣2cm、

8、存在深部潰瘍、用探針探查可觸及骨及關(guān)節(jié)。嚴重缺血，當壞疽、膿腫、骨髓炎、壞死性筋膜炎和感染并存時，對肢體威脅更大，預(yù)后差I(lǐng)DSA、IWGDF推薦 糖尿病足感染糖尿病足感染PEDISPEDIS的分類的分類 1度2度 3度 4度 無感染證據(jù) 輕度感染 皮膚和皮下組織 變紅 變硬 水腫 疼痛 皮溫高 有膿性分必物 2cm炎癥浸潤 至少有兩項異常 中度感染 深部組織受累 筋膜炎 化膿性 關(guān)節(jié)炎 骨髓炎、壞疽 炎癥侵潤 2cm 無全身性感染表現(xiàn)（重度感染） 全身炎癥反應(yīng)綜合征 T38或36 HR90 R20 WBC1.2或0.4萬IDSA、IWGDF推薦 內(nèi)內(nèi) 容容3糖尿病足潰瘍感染的診斷1糖尿病足潰瘍

9、分級感染的治療及抗生素選擇2 糖尿病足感染的外科處理糖尿病足感染的外科處理深部膿腫、腔室筋膜綜合征、幾乎所有壞死性軟組織感染都需要緊急外科干預(yù)骨髓炎伴以下情況，需要外科干預(yù)：蔓延的軟組織感染、軟組織包膜毀壞、X-線平片提示進行性骨破壞、或潰瘍中有骨突出部分中度和所有重度的糖尿病足感染患者要請外科專家會診 抗生素治療抗生素治療抗生素治療 1. 所有臨床感染的糖尿病足創(chuàng)面都需要抗生素治療，無臨床感染則不用抗生素 2. 選擇抗生素基于可能或已經(jīng)證明的病原菌、藥敏、嚴重程度、費用因素 3. 大部分輕度和中度感染，只需1-2周抗生素療程 4. 大部分重度和部分中度感染，需要靜脈用抗生素，效果良好時可轉(zhuǎn)為

10、口服抗生素 5. 糖尿病足骨髓炎、感染的骨未去除，推薦6周抗生素 6. 處理糖尿病足感染時，要評估既往抗生素使用、當?shù)刂虏【凹毦舾凶V 糖尿病足病感染病原菌分布糖尿病足病感染病原菌分布革蘭陰性菌 大腸埃希菌 ； 奇異變形桿菌； 普通變形桿菌； 假單胞菌； 克雷白桿菌 ； 沙雷氏菌； 陰溝腸桿菌； 不動桿菌； 真菌 念珠菌； 鐮刀菌革蘭陽性菌（葡萄球菌，鏈球菌）在足部感染中占大多數(shù) 葡萄球菌（甲氧西林耐藥 MRSA）； 表皮葡萄球菌（凝固酶陰性） 葡萄球菌； 腸球菌； 棒狀桿菌 厭氧菌 脆弱擬桿菌； 擬桿菌屬； 產(chǎn)氣莢膜梭菌； 厭氧性葡萄球菌 消化球菌屬 ； 厭氧鏈球菌； 消化球菌屬； 經(jīng)驗性

11、判斷創(chuàng)面微生物的原則經(jīng)驗性判斷創(chuàng)面微生物的原則 表淺感染、未接受抗生素治療病人感染是一種或兩種細菌，主要是需氧革蘭氏陽性球菌（葡萄球菌、鏈球菌）深部感染、慢性傷口或者接受過治療的感染主要是革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等），常為混合菌感染。住院期間出現(xiàn)的感染通常由二種以上致病菌所造成，既包括需氧菌又包括厭氧菌，厭氧菌常存在于有壞死、深部組織感染，或者有糞臭味的創(chuàng)口，感染的細菌可能耐藥。腸球菌常存在接受過頭孢菌素治療的深部感染病人，對頭孢菌素耐藥。MRSA和綠膿桿菌常在接受過住院治療或者接受社區(qū)醫(yī)院的治療病人中出現(xiàn)。 根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選藥根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選藥 進行針對性的、或明確抗生素治療。 經(jīng)驗性藥物有效并能耐受，即使所分離出來的致病菌中部分或者全部耐藥，也不應(yīng)該調(diào)換抗生素。 如果感染控制不佳，則應(yīng)該調(diào)整藥物以覆蓋所有分