血管外科腦脊液引流的應(yīng)用

1、一大恢 l特點：節(jié)段性的血液供應(yīng)l鎖骨下動脈-椎動脈-脊髓后動脈l 脊髓前動脈-T4節(jié)段以上l胸主動脈-肋間后動脈-脊髓支-T4至L1節(jié)段l腹主動脈-腰動脈-脊髓支-L1節(jié)段以下l 以上的脊髓動脈互相吻合，但某些部位有時吻合不良或一方供血不足，則此部脊髓易缺血受損。臨床上常見的易損區(qū)多是上胸段，特別是T4和L1節(jié)段l由脊髓缺血導(dǎo)致的截癱和下肢輕癱由脊髓缺血導(dǎo)致的截癱和下肢輕癱是胸降主動脈及胸腹主動脈替換術(shù)是胸降主動脈及胸腹主動脈替換術(shù)的最重要并發(fā)癥的最重要并發(fā)癥l 術(shù)中脊髓缺血時間過長，常溫不能超過20-30分鐘，低溫下不能超過60分鐘；l 供應(yīng)脊髓的主要肋間動脈和腰動脈沒有重建l 由于脊髓血

2、供是節(jié)段性的，手術(shù)范圍越廣(超過30cm），發(fā)生脊髓缺血的概率越大。l 如果兩者同時存在，一旦發(fā)生截癱預(yù)后很差l即發(fā)型（IND)：麻醉清醒后即發(fā)現(xiàn)截癱或下肢輕癱。發(fā)生率為20-30%左右l遲發(fā)型(DND)：麻醉清醒后并被判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能完整的幾小時或幾天后發(fā)生截癱或下肢輕癱。發(fā)生率為1-12%l 腦和脊髓外面包著三層膜，最外面是硬腦膜，其次是蛛網(wǎng)膜，最內(nèi)為軟腦膜。l 蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔，它和腦室相通，容納腦脊液。l腦脊液（CSF）：l 一種水樣透明液體，主要由腦室脈絡(luò)叢（由軟腦膜組成）血管中的血漿過濾而成，從兩個側(cè)腦室經(jīng)室間孔進(jìn)入第三腦室、中腦水管、第四腦室，最后經(jīng)第四腦室的中間孔

3、及兩側(cè)孔，流到腦脊髓表面的蛛網(wǎng)膜下腔及腦池。l腦脊液特性腦脊液特性l動態(tài)平衡：總量成人平均約為100-150ml，其生成速度約為每分鐘0.35ml，它不斷產(chǎn)生也不斷的被吸收，保持動態(tài)平衡。炎癥、腦水腫時分泌增多。l血腦屏障：血液中的各種化學(xué)成分只能選擇性的進(jìn)入腦脊液中，此種功能稱為血腦屏障，氯化鈉、鎂、鈉、二氧化碳具有高度透過性。部分透過的有蛋白、尿素、肌酐、氨基酸、乳酸、葡萄糖等，不能或甚少透過的有膽紅素、纖維蛋白原、補(bǔ)體、膽固醇。隨年齡、各種病理狀態(tài)而有不同。l功能：功能：l 保護(hù)腦和脊髓不受外來的機(jī)械性的損傷；l 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力的變化；l 共腦、神經(jīng)細(xì)胞的營養(yǎng)和排泄廢物；l 調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿

4、貯量等。l多項臨床研究顯示，但目前尚無定論：l 術(shù)中應(yīng)用腦脊液引流可預(yù)防和減輕即發(fā)型脊髓并發(fā)癥，促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)；l 當(dāng)發(fā)生遲發(fā)型脊髓并發(fā)癥時應(yīng)用腦脊液引流可促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)l動物實驗及臨床觀察證明：腦脊液引流可以降低腦脊液壓力改善主動脈嵌夾中的脊髓灌注l許多文章表明：應(yīng)用腦脊液引流可明顯改善病人的神經(jīng)系統(tǒng)功能l腦脊液引流的作用機(jī)制腦脊液引流的作用機(jī)制：l 脊髓的缺血與否取決于其血流量，而血流量的大小取決于灌注壓及血管阻力。手術(shù)過程中存在不同程度的腦和脊髓缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的水腫，自身體積增大，腦脊液生成增多，椎管腔內(nèi)壓力增加，脊髓受壓，血管阻力增大，血流量明顯減少，加重脊髓缺血，形成惡性循環(huán)

5、。引流腦脊液，可以降低椎管內(nèi)壓力，改善脊髓缺血狀況。l臨床操作臨床操作l腰穿要點：一般選擇第三與第四或第四與第五腰椎間隙為穿刺點。為檢驗可留取3-4ml即可，為防止凝固可預(yù)先加抗凝劑l一般臨床診斷性腰椎穿刺，可用18號或19號針頭，長度為8-10cm。如欲減少硬腦膜損傷或達(dá)到減壓目的時，可采用較小的20號或22號針頭。但不適于做壓力測定。l外科的腦脊液引流具備專用管道，但目前國內(nèi)沒有l(wèi)禁忌癥禁忌癥：l 穿刺部位皮膚有感染時；l 結(jié)核性脊柱炎，敗血癥或全身感染時（如猩紅熱、肺炎）l 顱內(nèi)壓顯著增高時，穿刺可引起腦疝造成死亡，若診斷或治療必要時，可選用脫水劑減低顱內(nèi)壓，再以細(xì)針頭穿刺，緩慢放數(shù)滴至

6、1ml。l在穿刺中應(yīng)注意病人的生命體征，如遇到呼吸突然停止時，應(yīng)立即注入等量無菌生理鹽水，同時進(jìn)行搶救工作。l壓力壓力：l 側(cè)臥位正常的壓力為6-12cmH2O；6-20mmHg,測定穿刺孔與液面的垂直距離，測量時應(yīng)讓病人安靜，咳嗽、腹壓、哭泣、坐位可使液壓升高5-10mmHgl 高顱壓：20cmH2Ol 低顱壓：8cmH2Ol性狀性狀：l 無色透明液體l 如為血性或粉紅色，可用三管連續(xù)接取腦脊液，前后各管為均勻一致的血色，則為出血病變，如蛛網(wǎng)膜下腔出血；如前后各管紅色依次變淡，則為穿刺損傷出血。l 如云霧狀混濁，常由于細(xì)菌感染引起細(xì)胞數(shù)增多所至，如各種化膿性腦膜炎，嚴(yán)重時可如米湯樣；結(jié)核性腦

7、膜炎時僅微混，放置后可有纖維蛋白薄膜形成l細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)：l 正常腦脊液白細(xì)胞數(shù)為0-5個/mm3，6-10個為界限狀態(tài)，10個以上在成人即為異常。l 白細(xì)胞增多見于腦脊髓膜或其實質(zhì)的炎癥，涂片檢查如發(fā)現(xiàn)致病的細(xì)菌、真菌、脫落的瘤細(xì)胞等有助于病原診斷。l蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)：l 正常定性試驗為陰性，定量為15-45mg/dl。增高見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦腫瘤、腦出血、脊髓壓迫癥。l糖糖：l 正常值2.5-4.4mmol/L(50-75)mg/dl，約為血糖的1/2-2/3。糖量明顯減少見于化膿性腦膜炎，輕至中度減少見于結(jié)核性或真菌性腦膜炎及腦膜癌病。糖量增加見于糖尿病。l氯化物氯化物：l 正常值為120

8、-130mmol/L，較血氯為高。細(xì)菌性和真菌性腦膜炎時含量減少，結(jié)核性腦膜炎時尤為明顯。l腦脊液引流常規(guī)腦脊液引流常規(guī)：l 主要應(yīng)用于胸降主動脈及胸腹主動脈替換的手術(shù)病人。于術(shù)中放置腦脊液引流管給與引流維持到術(shù)后三天。l 通常需要引流10-15ml/h以保持腦脊液壓力低于10mmHg。應(yīng)于術(shù)前置管并測基礎(chǔ)腦脊液壓力。l l常規(guī)常規(guī) l 當(dāng)引流不通暢或有血性腦脊液時，需要立即停止并更換腦脊液引流管。l 如在撤除引流管后又出現(xiàn)遲發(fā)型脊髓功能不全應(yīng)重新放置引流管，并取半坐位以利腦脊液引流。l腦脊液引流的禁忌癥腦脊液引流的禁忌癥：l 低血壓；l 敗血癥及全身性感染；l 凝血功能異常；l 血流動力學(xué)紊

9、亂；l 近期有顱內(nèi)出血的病史；l 有脊柱手術(shù)和外傷史l腦脊液引流的并發(fā)癥腦脊液引流的并發(fā)癥：l 腰穿后低顱壓綜合癥：由于腦脊液放液較多或穿刺孔形成瘺管加上過早活動腦脊液滲漏至硬膜外間隙導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，引起腦膜及血管移位，刺激血管壁感覺神經(jīng)引起頭痛；迷路內(nèi)壓力減低可引起耳鳴、耳聾、眩暈、嘔吐。多在穿刺后數(shù)小時發(fā)生，立位時加重，臥位可緩解或減輕，持續(xù)1-7天，長者可達(dá)兩周。治療應(yīng)臥床、多飲水，靜脈滴注5%葡萄糖鹽水。l 蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下血腫：為腰穿時損傷蛛網(wǎng)膜或硬膜靜脈所至。出血素質(zhì)、抗凝治療者容易發(fā)生。多發(fā)生在穿刺后4h內(nèi)。蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及腦膜刺激癥，腦脊液呈血性、壓力增高。硬膜下血腫為劇烈的悲痛及截癱。l腰痛及神經(jīng)