危重患者護理技術(shù)規(guī)范1

1、危重患者護理技術(shù)規(guī)范（2015年1月新整理）【心肺復(fù)蘇基本生命支持】（1） 目的:以徒手操作來恢復(fù)猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識，搶救發(fā)生突然、意外死亡的患者。（二）實施要點1.評估和觀察要點。 （1）確認現(xiàn)場環(huán)境安全。 （2）確認患者無意識、無運動、無呼吸（終末嘆氣應(yīng)看做無呼吸）。2.操作要點。 （1）立即呼救，同時檢查脈搏，時間10s，尋求幫助，記錄時間。 （2）患者仰臥在堅實表面（地面或墊板）。 （3）暴露胸腹部，松開腰帶。 （4）開始胸外按壓，術(shù)者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線的胸骨中心，另一手掌根部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，使胸骨下陷至少5cm，每次按壓后使胸廓完全

2、反彈，放松時手掌不能離開胸壁，按壓頻率至少100次/min。（5）采取仰頭舉頦法（醫(yī)務(wù)人員對于創(chuàng)傷患者使用推舉下頜法）開放氣道，簡易呼吸器連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至少1012L/min（有氧情況下）。使面罩與患者面部緊密銜接，擠壓氣囊1s，使胸廓抬舉，連續(xù)2次。通氣頻率810/min。（6）按壓和通氣比30:2。（7）反復(fù)5個循環(huán)后，進行復(fù)蘇效果評估，如未成功則繼續(xù)進行CPR，評估時間不超過10s。 （1）（二）注意事項。1.按壓應(yīng)確保足夠的速度與深度，盡量減少中斷，如需安插人工氣道或除顫時，中斷不應(yīng)超過10s。2.成人使用12L的簡易呼吸器，如氣道開放，無漏氣，1L簡易呼吸器擠壓1/22/3，2

3、L簡易呼吸器擠壓1/3。3.人工通氣時，避免過度通氣。4.如患者沒有人工氣道，吹氣時稍停按壓；如患者插有人工氣道，吹氣時可不暫停按壓?！窘?jīng)鼻/口腔吸痰法】（一）目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。（二）實施要點1.評估患者：（1）了解患者的意識狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。（3）對清醒患者應(yīng)當(dāng)進行解釋，取得患者配合2.操作要點：（1）做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對患者，幫助患者取合適體位。（2）連接導(dǎo)管，接通電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)合適的負（3）檢查患者口腔，取下活動義齒。（4）連接吸痰管，滑潤沖洗吸痰管。（5）插管深度適宜，吸痰時輕輕左

4、右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。（6）如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對昏迷患者可以使 用壓舌板或者 （2）口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢，取出壓舌板或口咽 氣道。（7）清潔患者的口鼻，幫助患者恢復(fù)舒適體位3.指導(dǎo)患者：（1）如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導(dǎo)其自主咳嗽。（2）告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排。（三）注意事項1.按照無菌操作原則，插管動作輕柔，敏捷。2.吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3-5分鐘，患者耐受后再進行。一根吸痰管只能使用一次。3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時，

5、應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。4.觀察患者痰液性狀、顏色、量。【經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰】（一）目的保持患者呼吸道通暢，保持有效的通氣。（二）實施要點1.評估患者：（1）了解患者病情、意識狀態(tài)。（2）了解呼吸機參數(shù)設(shè)置情況。（3）對清醒患者應(yīng)當(dāng)進行解釋，取得患者配合。 （3）2.操作要點：（1）做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對患者。（2）將呼吸機的氧濃度調(diào)至100%，給予患者純氧2分鐘，以防止吸痰造 成的低氧血癥。（3）接負壓吸引器電源或者中心負壓吸引裝置，調(diào)節(jié)壓力（成人為150-200mmHg）。（4）打開沖洗水瓶。（5）撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與

6、負壓管相連。（6）非無菌手斷開呼吸機與氣管導(dǎo)管，將呼吸機接頭放在無菌紙巾上。用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避免在氣管內(nèi)上下提插。（7）吸痰結(jié)束后立即接呼吸機通氣，給予患者100%的純氧2分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來水平。（8）沖洗吸痰管和負壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰管。（9）吸痰過程中應(yīng)當(dāng)觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征變化情況。（10）協(xié)助患者取安全、舒適體位。（三）注意事項1.操作動作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。2.注意

7、吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。3.吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，負壓不可過大，進吸痰管 （4）時不可給予負壓，以免損傷患者氣道。4. 注意保持呼吸機接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染。 5.沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。 6.吸痰過程中應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、血氧飽和度的明顯改變時，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機通氣并給予純氧吸入?！拘碾姳O(jiān)測技術(shù)】（一）目的監(jiān)測患者心率、心律變化。（二）實施要點1.評估要點：（1）評估患者病情、意識狀態(tài)。（2）評估患者皮膚狀況。（3）對清醒患者，告知監(jiān)測目的及方法，取

8、得患者合作。（4）評估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾2.操作要點：（1）檢查檢測儀功能及導(dǎo)線連接是否正常。（2）清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。（3）將電極片連接至檢測儀導(dǎo)連線上，按照監(jiān)測儀標(biāo)識要求貼與患者胸部正確位置，避開傷口，必要時應(yīng)當(dāng)避開除顫部位。（4）選擇導(dǎo)聯(lián)，保證監(jiān)測波形清晰、無干擾，設(shè)置相應(yīng)合理的報警界限。3.指導(dǎo)患者：（1）告知患者不要自行移動或者摘除電極片。 （5）（2）告知患者和家屬避免在檢測儀附近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形。（3）指導(dǎo)患者學(xué)會觀察電極片周圍皮膚情況，如有癢痛感及時告訴醫(yī)護人員。（三）注意事項1.根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。2.

9、密切觀察心電圖波形，及時處理干擾和電極脫落。3.每日定時回顧患者24小時心電監(jiān)測情況，必要時記錄。4.正確設(shè)定報警界限，不能關(guān)閉報警聲音。5.定期觀察患者粘貼電極片出的皮膚，定時更換電極片和電極片位置。6.對躁動患者，應(yīng)當(dāng)固定好電極和導(dǎo)線，避免電極脫位以及導(dǎo)線打折纏繞。7.停機時，先向患者說明，取得合作后關(guān)機，斷開電源【血氧飽和度監(jiān)測技術(shù)】（一）目的：監(jiān)測患者機體組織缺氧狀況（二）實施要點1. 評估患者：（1）了解患者身體狀況、意識狀態(tài)、吸氧流量。（2）向患者解釋監(jiān)測目的及方法，取得患者合作。（3）評估局部皮膚或者指（趾）甲情況。（4）評估周圍環(huán)境光照條件，是否有電磁干擾2.操作要點：（1）準(zhǔn)

10、備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀，或者將監(jiān)測模塊及導(dǎo)線與多功能監(jiān)護儀連接，檢測儀器功能是否完好。 （6）（2）情節(jié)患者局部皮膚及指（趾）甲。（3）將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光源透過局部組織，保證接觸良好。（4）根據(jù)患者病情調(diào)整波幅及報警界限。3.指導(dǎo)患者：（1）告知患者不可隨意摘取傳感器。（2）告知患者和家屬避免在檢測儀附近使用手機，以免干擾監(jiān)測波形。（三）注意事項1.觀察監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。2.下列情況可以影響檢測結(jié)果：患者發(fā)生休克、體溫過低、實用血管活性藥物及貧血等。周圍環(huán)境光照太強、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測結(jié)果。3.注意為患者保暖，患者體溫過低時，采

11、取保暖措施。4.觀察患者局部皮膚及指（趾）甲情況，定時更換傳感器位置。【輸液泵/微量泵的使用技術(shù)】（一）目的準(zhǔn)確控制輸液速度，使藥物速度均勻、用量準(zhǔn)確并安全地進入患者體內(nèi)。（二）實施要點1.評估患者：（1）了解患者身體狀況，向患者解釋，取得患者合作。（2）評估患者注射部位的皮膚及血管情況。2.操作要點： （7）（1）核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。（2）安全準(zhǔn)確地放置輸液泵。（3）正確安裝管路于輸液泵，并與患者輸液器連接。（4）按照醫(yī)囑設(shè)定輸液速度和輸液量以及其他需要設(shè)置的參數(shù)。（5）使用微量輸液泵應(yīng)將配好藥液的注射器連接微量輸液泵泵管，注射器正確安裝于微量輸液泵。3.指導(dǎo)患者：（1）告知患者使用輸液泵的

12、目的，輸入藥物的名稱、輸液速度。（2）告知患者輸液肢體不要進行劇烈活動。（3）告知患者及家屬不要隨意搬動或者調(diào)節(jié)輸液泵，以保證用藥安全。（4）告知患者有不適感覺或者機器報警時及時通知醫(yī)護人員。（三）注意事項 1.正確設(shè)定輸液速度及其他必須參數(shù)，防止設(shè)定錯誤延誤治療， 2.護士隨時查看輸液泵的工作狀態(tài)，及時排除報警、故障，防止液體輸入失控。 3.注意觀察穿刺部位皮膚情況，防止發(fā)生液體外滲，出現(xiàn)外滲及時給予相應(yīng)處理?！境澕夹g(shù)】（一）目的：糾正患者心律失常（二）實施要點1.評估和觀察要點。（1）評估是否突然發(fā)生意識喪失、抽搐、發(fā)紺、大動脈搏動消失。 （8）（2）了解心電圖示波為室顫、室速圖形。2.

13、操作要點。（1）呼叫尋求幫助，記錄時間。（2）患者取仰臥位。（3）開啟除顫儀調(diào)至監(jiān)護位置（開機默認監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)為PADDLES導(dǎo)聯(lián)，即心電導(dǎo)聯(lián)），手柄電極涂導(dǎo)電膏或?qū)⑸睇}水紗布放于除顫部位：負極（STERNUM）手柄電極放于右鎖骨中線第二肋間；正極（APEX）手柄電極應(yīng)放于左腋中線平第五肋間。兩電極板之間相距10cm以上（4）選擇除顫能量，使用制造商為其對應(yīng)波形建議的能量劑量，一般單相波除顫用200360焦耳，直線雙相波用120200焦耳，雙相指數(shù)截斷（BTE）波用150200焦耳。確認電復(fù)律狀態(tài)為非同步方式。（5）術(shù)者雙臂伸直，使電極板緊貼胸壁，垂直下壓，充電，確認周圍無 人員直接或間接與患者

14、接觸，同時術(shù)者身體離開患者床單位。（6）雙手同時按壓放電按鈕除顫。（7）觀察心電示波，了解除顫效果和并發(fā)癥。3） 注意事項。 1.除顫時遠離水及導(dǎo)電材料。 2.清潔并擦干皮膚，不能使用酒精、含有苯基的酊劑或止汗劑。 3.手持電極板時，兩極不能相對，不能面向自己。4.放置電極板部位應(yīng)避開瘢痕、傷口。5.如電極板部位安放有醫(yī)療器械，除顫時電極板應(yīng)遠離醫(yī)療器械至少 2.5cm以上。6.患者右側(cè)臥位時，STERNUM手柄電極，置于左肩胛下區(qū)與心臟同高處； （9）APEX手柄電極，置于心前區(qū)。7.安裝有起搏器的患者除顫時，電極板距起搏器至少10cm。8.如果一次除顫后不能消除室顫，移開電極板后應(yīng)立即進行

15、胸外按壓。9.操作后應(yīng)保留并標(biāo)記除顫時自動描記的心電圖。10.使用后將電極板充分清潔，及時充電備用；定期充電并檢查性能?！鞠次讣夹g(shù)】（一）目的1.通過實施洗胃搶救中毒患者，清除胃內(nèi)容物，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。2.減輕胃黏膜水腫，預(yù)防感染。（二）實施要點1.評估患者：（1）了解患者病情，安撫患者，取得患者合作。（2）對中毒患者，了解患者服用毒物的名稱、劑量及時間等。（3）評估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無破損、炎癥或者其他情況。2.操作要點：（1）口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活動義齒，將一次性圍裙圍至患者胸前，水桶放于患者面前；用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；協(xié)助患者每次飲洗胃液300-500毫升，用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進行，直接洗出液水清、嗅之無味為止。（2）自動洗胃機洗胃法：連接洗胃機并打開電源；患者取左側(cè)臥位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)；取下患者活動性義齒，取一次性圍裙圍 （10）于胸前，置彎盤及紗布于口角旁；潤滑胃管，據(jù)患者情況選擇胃管插入的深度；確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；連接洗胃機管道，調(diào)節(jié)參數(shù)，每次注入洗胃液300-500毫升；洗胃過程中，密