潔凈手術(shù)部醫(yī)院感染管理

1、馮凌云一、潔凈手術(shù)部規(guī)范化管理二、手術(shù)中感染的預(yù)防和控制三、外科手消毒四、監(jiān)測(cè)五、手術(shù)部醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照GB50333-2013醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范2013年11月29日發(fā)布，2014年6月1日?qǐng)?zhí)行。醫(yī)院潔凈手術(shù)部的建設(shè)應(yīng)注重空氣凈化技術(shù)措施，加強(qiáng)手術(shù)區(qū)的保護(hù)，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。建筑設(shè)施上應(yīng)堅(jiān)持實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的原則。 潔凈手術(shù)部：由潔凈手術(shù)室、潔凈輔助用房和非潔凈輔助用房等一部分或全部組成的獨(dú)立的功能區(qū)域。 潔凈手術(shù)室：采用空氣凈化技術(shù)，把手術(shù)環(huán)境空氣中的微生物粒子及微?？偭拷档皆试S水平的手術(shù)室。手術(shù)室也可稱手術(shù)間。手術(shù)區(qū)：需要特別保護(hù)的包括手術(shù)區(qū)及其四邊外推的其他區(qū)域。周邊區(qū)：潔凈手術(shù)

2、室除去手術(shù)區(qū)以外的其他區(qū)域。潔凈區(qū)：凡有IV級(jí)及以上潔凈度要求的區(qū)域均為潔凈區(qū)。沉降法細(xì)菌濃度：簡(jiǎn)稱沉降菌濃度。用培養(yǎng)皿在空氣中暴露采樣，蓋好培養(yǎng)皿后經(jīng)過培養(yǎng)得出的菌落形成單位的數(shù)量，代表空氣中可以沉降下來的細(xì)菌數(shù)（CFU/皿）術(shù)間自凈時(shí)間：在正常運(yùn)行的換氣次數(shù)條件下，使手術(shù)室內(nèi)術(shù)后廢棄物已被清除后的空氣含塵濃度降低約90%或降低到設(shè)計(jì)潔凈度級(jí)別上限濃度之內(nèi)所需的時(shí)間。分5級(jí)、6級(jí)、7級(jí)、8級(jí)、8.5級(jí)五個(gè)級(jí)別潔凈度5級(jí)：環(huán)境空氣中大于等于0.5um的微粒數(shù)3500粒/m3微粒數(shù) 350粒/m3；大于等于5um的微粒數(shù)0粒/L的空氣潔凈程度。相當(dāng)于原100級(jí)。潔凈度6級(jí):環(huán)境空氣中大于等于0.

3、5um的微粒數(shù)數(shù)35200粒/m3微粒數(shù) 3500粒/m3；大于等于5um的微粒數(shù) 293粒/m3的空氣潔凈程度。相當(dāng)于原1000級(jí)。潔凈度7級(jí)：環(huán)境空氣中大于等于0.5um的微粒數(shù) 352000粒/m3微粒數(shù) 35200粒/m3 大于等于5um的微粒數(shù)2930粒/m3微粒數(shù) 293粒/m3的空氣潔凈程度。相當(dāng)于原10000級(jí)。潔凈度8級(jí):環(huán)境空氣中大于等于0.5um的微粒數(shù)3520000粒/m3微粒數(shù) 352000粒/m3； 大于等于5um的微粒數(shù)29300粒/m3微粒數(shù) 2930粒/m3的空氣潔凈程度的空氣潔凈程度。相當(dāng)于原100000級(jí)。潔凈度8.5級(jí):環(huán)境空氣中大于等于0.5um 11

4、120000粒/m3微粒數(shù) 3520000粒/m3； 大于等于5um的微粒數(shù)92500粒/m3微粒數(shù) 29300粒/m3的空氣潔凈程度。相當(dāng)于原30萬級(jí)。潔凈手術(shù)部用房以空氣潔凈度級(jí)別作為必要的保障條件。潔凈潔凈用房用房等級(jí)等級(jí) 沉降法沉降法 細(xì)菌最大平均濃度細(xì)菌最大平均濃度空氣潔凈度級(jí)別空氣潔凈度級(jí)別 參考手術(shù)參考手術(shù)手術(shù)區(qū)周邊區(qū)手術(shù)區(qū)周邊區(qū)0.20.456假體植入、某些大型器官移植、手術(shù)部位感染可直接危及生命及生活質(zhì)量等手術(shù)0.751.567涉及深部組織及生命主要器官的大型手術(shù)2478其他外科手術(shù)6cfu/30min.90皿 8.5感染和重度污染手術(shù)潔凈用房潔凈用房 等等 級(jí)級(jí) 沉降法沉降

5、法 細(xì)菌最大平均濃度細(xì)菌最大平均濃度 空氣潔凈度級(jí)別空氣潔凈度級(jí)別局部集中送風(fēng)區(qū)域：0.2個(gè)/30min.90皿，其他區(qū)域0.4個(gè)/30min.90皿局部5級(jí)，其他區(qū)域6級(jí)1.5cfu/30min.90皿7級(jí) 4cfu/30min.90皿8級(jí) 6cfu/30min.90皿 8.5級(jí)潔凈手術(shù)室主要應(yīng)控制細(xì)菌的污染，污染途徑通常有以下幾種：空氣污染空氣中細(xì)菌沉降，這一點(diǎn)有凈化技術(shù)來控制；自身污染患者及工作人員自身帶菌；接觸污染人及帶菌的器械敷料的接觸。1.潔凈手術(shù)室應(yīng)規(guī)定和控制室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的設(shè)定人數(shù)，設(shè)計(jì)負(fù)荷以設(shè)定人數(shù)為基礎(chǔ)。當(dāng)不能提出設(shè)定人數(shù)時(shí)，設(shè)計(jì)負(fù)荷可按以下人數(shù)計(jì)算：I級(jí)12人-14人，II

6、級(jí)10-12人，III-IV級(jí)6人-10人。2.潔凈手術(shù)部功能布局應(yīng)合理，符合手術(shù)無菌技術(shù)的原則，并應(yīng)做到聯(lián)系便捷、潔污分明。3.潔凈手術(shù)部房間靜態(tài)空氣細(xì)菌濃度及用具表面清潔消毒狀況符合衛(wèi)生學(xué)的基本要求。4.潔凈手術(shù)部人流、物流由非潔凈區(qū)進(jìn)入潔凈區(qū)應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生處置，人員應(yīng)換鞋、更衣。醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)出口宜分設(shè)。5.進(jìn)入手術(shù)室工作人員必須更換手術(shù)室專用工作服、帽、口罩、鞋等方可進(jìn)入。6.嚴(yán)格區(qū)分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，加強(qiáng)對(duì)潔凈區(qū)的保護(hù)，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限制一張手術(shù)床。7.運(yùn)送病人的內(nèi)、外接送車嚴(yán)格分區(qū)使用。接送病人的平車定期消毒，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車專車專用，用

7、后嚴(yán)格消毒。8.進(jìn)入手術(shù)部所有人員面部的毛發(fā)包括兩鬢和頸部的毛發(fā)必須遮蓋。9.進(jìn)入手術(shù)部的所有人員必須取下首飾，不能戴假指甲10.手術(shù)間盡量減少各類敷料的抖動(dòng)，存放儀器上不得鋪蓋單子。 11.物品擺放要避開回風(fēng)口，以免影響空氣回流。12.手術(shù)間內(nèi)回風(fēng)口格柵每天擦拭清潔1次，每周消毒，過慮網(wǎng)定期消毒。13.進(jìn)入手術(shù)部潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)備、設(shè)施表面應(yīng)進(jìn)行清潔處理。14.凡打開放在無菌臺(tái)上的物品，不論使用與否，均不得放回?zé)o菌容器內(nèi)，必須重新滅菌。手術(shù)開始后無菌臺(tái)上一切物品不得用于另一手術(shù)或作他用。無菌臺(tái)上備用的器械蓋以無菌巾（特別是時(shí)間比較長(zhǎng)的大手術(shù)）以減少灰塵污染。1

8、5.手術(shù)中已用過的切開胃腸腔等的刀剪應(yīng)視為污染，必須與其他器械分開，單獨(dú)放置。16.醫(yī)務(wù)人員不能在手術(shù)者背后傳遞器械、用物。17.巡回護(hù)士不得用手穿過無菌桌傳遞物品。18.手術(shù)衣及無菌被單等滲透時(shí)，視為污染。19.濕紗布、敷料不可直接放在無菌臺(tái)上，應(yīng)放在彎盤內(nèi)。20.刷手護(hù)士移動(dòng)無菌臺(tái)時(shí)不可手握邊欄，巡回護(hù)士移動(dòng)無菌臺(tái)時(shí)不可手握下垂無菌單。21.手術(shù)人員的臍平面以下、肩部以上、背部視為有菌區(qū)，手術(shù)器械碰以上位置后視為污染，必須立即更換。22.手術(shù)過程中盡量減少手術(shù)間的開門次數(shù)，嚴(yán)禁開門進(jìn)行手術(shù)。23.術(shù)前提前打開主風(fēng)機(jī)，達(dá)到自凈時(shí)間后方可進(jìn)行手術(shù)。連臺(tái)手術(shù)的手術(shù)室在前臺(tái)手術(shù)完成后不要關(guān)閉凈化空

9、調(diào)系統(tǒng)，立即進(jìn)行室內(nèi)的清潔擦拭，達(dá)到自凈時(shí)間后方可進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)。24.潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運(yùn)行，直至清潔、消毒工作完成。I-II級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后20分鐘， IIIIV級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后30分鐘。(GB50333-2013) 最少的術(shù)間自凈時(shí)間I 10min; II-III 20min; IV30min。25.每周定期對(duì)設(shè)備層的新風(fēng)機(jī)組進(jìn)行徹底清潔，每?jī)芍軐?duì)凈化機(jī)組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，并有記錄，每天清潔回風(fēng)口。26.手術(shù)室內(nèi)物品擺放整齊，保持清潔無塵埃，每周固定衛(wèi)生日，手術(shù)室的工作區(qū)域每24小時(shí)清潔消毒1次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部結(jié)束后，

10、對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。拖鞋每次消毒，被血液、體液、分泌物污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)消毒處理。每季度進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。27.隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理。物體表面被血液、體液污染時(shí)用5001000mg/l 含氯消毒劑擦拭。特殊感染手術(shù)的病人按相關(guān)要求處理。參加污染手術(shù)的人員，術(shù)后不得參觀或出入其它手術(shù)間。28.手術(shù)使用后的可復(fù)用器械應(yīng)密封送供應(yīng)室處理，醫(yī)療廢物應(yīng)就地打包，密封轉(zhuǎn)運(yùn)處理，交接并登記。氣流：1.下部回風(fēng)口上邊高度不應(yīng)超過地面之上0.5米，洞口下邊離地面不應(yīng)低于0.1米，級(jí)潔凈手術(shù)室的回風(fēng)口宜連續(xù)布置；2.潔凈手術(shù)室均應(yīng)采用室內(nèi)回風(fēng)，不設(shè)余閥向走廊回風(fēng)；3.潔凈手術(shù)室

11、必須設(shè)上部排風(fēng)口，其位置宜在病人頭側(cè)的頂部。4.潔凈手術(shù)室內(nèi)的回風(fēng)口必須設(shè)過濾器，當(dāng)系統(tǒng)壓力允許時(shí)，應(yīng)設(shè)對(duì)1um大氣塵計(jì)數(shù)效率不低于50%的中效過濾層，回風(fēng)口百葉片應(yīng)選用豎向可調(diào)葉片。目的：減低手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，避免各種感染以減少患者的住院時(shí)間；手術(shù)的感染控制不能只看在手術(shù)后的3天控制；全過程控制手術(shù)切口到切口的縫合，而是從整體的環(huán)境、器械等全過程控制。項(xiàng)目項(xiàng)目舊觀念舊觀念新觀念新觀念控制理念終末補(bǔ)救過程預(yù)防控制思想依靠藥物患者 不感染全程控制，不僅是患者不感染控制要求依靠化學(xué)藥物內(nèi)源、外源全程控制，切斷傳播途徑，包括空氣的，防止細(xì)菌接觸切口控制特點(diǎn)細(xì)菌已進(jìn)入損傷部位再用藥物殺滅預(yù)防細(xì)菌對(duì)患者造

12、成傷害控制效果過程已經(jīng)發(fā)生，僅對(duì)結(jié)果采取補(bǔ)救措施患者的安全最大化手術(shù)切口感染的預(yù)防包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后感染的防控。手術(shù)室主要是執(zhí)行手術(shù)中感染的防控措施：1.保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)；2.保證使用的手術(shù)器械和器具達(dá)到滅菌要求（查看化學(xué)指示卡顏色符合要求）；3.手術(shù)中醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范；4.若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物的半衰期的，或者失血量大于1500ml的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者增加合理劑量的抗菌藥物；5.手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，

13、避免形成死腔；6. 術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。7.沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37的無菌生理鹽水等液體。8.對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。 朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體屬于特殊感染氣性壞疽1、患者宜使用一次性診療器械、器具和物品。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)，接觸患者時(shí)應(yīng)戴一次性手套，執(zhí)行手衛(wèi)生制度。3、傷口的消毒 采用3%過氧化氫溶液沖洗，傷口周圍皮膚可選擇碘伏原液擦拭消毒。4、診療器械的消毒 應(yīng)先消毒，后清洗，再滅菌。消毒可采用含氯消毒劑10

14、00mg/L2000 mg/L浸泡消毒30min45min，有明顯污染物時(shí)應(yīng)采用含氯消毒劑5000mg/L10 000 mg/L浸泡消毒60min,然后按規(guī)定清洗，滅菌。5、物體表面的消毒 手術(shù)部（室）或換藥室，每例感染患者之間應(yīng)及時(shí)進(jìn)行物體表面消毒，采用0.5%過氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑擦拭。6、環(huán)境表面的消毒 有明顯污染時(shí)，隨時(shí)消毒，采用0.5%過氧乙酸或1000mg/L含氯消毒劑擦拭。7、終末消毒 手術(shù)結(jié)束、患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。8、織物 患者用過的床單、被罩、衣物等單獨(dú)收集，需重復(fù)使用時(shí)應(yīng)專包密封，標(biāo)識(shí)清晰，壓力蒸汽滅菌后再清洗。9、接觸患者創(chuàng)口分泌物的紗布、布

15、墊等敷料、一次性醫(yī)療用品、切除的組織如壞死肢體等雙層封裝，按醫(yī)療廢物處理。突發(fā)不明原因傳染病的病原體突發(fā)不明原因傳染病的病原體突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具與物品的處理應(yīng)符合國家屆時(shí)發(fā)布的規(guī)定要求。其消毒的原則為：在傳播途徑不明時(shí)， 應(yīng)按照多種傳播途徑，確定消毒的范圍和物品；按病原體所屬微生物類別中抵抗力最強(qiáng)的微生物，確定消毒的劑量（可按殺芽孢的劑量確定）；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)。器械護(hù)士和手術(shù)醫(yī)師執(zhí)行外科手消毒，麻醉師和巡回護(hù)士執(zhí)行洗手或衛(wèi)生手消毒。外科手外科手消毒消毒 1 .外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：a）先洗手，后消毒消毒。b）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新

16、進(jìn)行外科手消毒。2 .洗手方法與要求2.1 洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過指尖。2.2 取適量的清潔劑清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。2.3 流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。2.4 使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。3 .外科手消毒消毒方法3.1 沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓2min6min，用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。流動(dòng)水應(yīng)達(dá)到GB5749的規(guī)定。特殊情況水質(zhì)達(dá)不到要求時(shí)，手術(shù)醫(yī)師在戴手套前，應(yīng)用醇類手消毒劑

17、再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。3.2 免沖洗手消毒方法 取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說明。注意事項(xiàng)1 .不應(yīng)戴假指甲，保持指甲周圍組織的清潔。2 .在整個(gè)手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。3. 洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。4 .術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。5. 用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲

18、用品應(yīng)每日清潔與消毒。6.刷手過程中不能濺濕刷手衣。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)滅菌內(nèi)鏡潔凈潔凈手術(shù)室手術(shù)室沉降法沉降法 個(gè)個(gè)/ /（30min30min 9090皿）皿）空氣潔凈度級(jí)別空氣潔凈度級(jí)別手術(shù)區(qū)周邊區(qū)手術(shù)區(qū)周邊區(qū)百級(jí)手術(shù)間特別潔凈手術(shù)室級(jí)0.20.4100級(jí)1000級(jí)千級(jí)手術(shù)間標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室 級(jí)0.751.51000級(jí)10000級(jí)萬級(jí)手術(shù)間一般潔凈手術(shù)室 級(jí)2410000級(jí)100000級(jí)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室 6 300000級(jí)類環(huán)境：物體表面平均菌落數(shù)5cfu/cm2醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生：衛(wèi)生手10CFU/cm2 外科手5CFU/cm2 手術(shù)區(qū)：需要特別保護(hù)的手術(shù)臺(tái)及其四邊外推一定距離的區(qū)域。 周邊區(qū)：潔次手

19、術(shù)室內(nèi)除去手術(shù)區(qū)以外的其他區(qū)域。百級(jí)：手術(shù)區(qū)：兩側(cè)0.9m,兩端0.4m；千級(jí)：手術(shù)區(qū)：兩側(cè)0.6m,兩端0.4m；萬級(jí)：手術(shù)區(qū)：兩側(cè)0.4m,兩端0.4m； 手 術(shù) 區(qū) 百 級(jí) 21手 術(shù) 區(qū)千 級(jí) 10手 術(shù) 區(qū) 萬 級(jí) 9使用前的滅菌內(nèi)鏡從孔道注入10ml無菌生理鹽水流出，流入無菌試管，送檢，每月一次?？刹蓸铀械臏缇鷥?nèi)鏡（腹腔鏡、電切鏡、膀胱鏡、膽道鏡等）節(jié)選1.有感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核、監(jiān)督，有記錄。2.有醫(yī)院感染預(yù)防控制管理小組，負(fù)責(zé)科室感染預(yù)防與控制工作，每月活動(dòng)，資料完整。3.布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。4.設(shè)工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。5.手術(shù)間的數(shù)量設(shè)置，應(yīng)滿足醫(yī)院