第18章 抗慢性心功能不全藥

1、抗慢性心功能不全藥抗慢性心功能不全藥 Drugs For Congestive Heart Failure2心功能不全心功能不全(cardiac insufficiency)(cardiac insufficiency)3充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）左心衰竭左心衰竭 主要為肺淤血及心主要為肺淤血及心排血量降低排血量降低 臨床上最常見臨床上最常見4右心衰竭右心衰竭主要為體循環(huán)淤血的表現(xiàn)主要為體循環(huán)淤血的表現(xiàn)53. . 心肌肥大心肌肥大v心肌肥大心肌肥大正常正常CHFCHFCHF心功障礙心功障礙（收縮功能（收縮功能，舒張功能，舒張功能 ）輸出量輸出量神

2、經(jīng)激素神經(jīng)激素（RAA、CA）水鈉潴留水鈉潴留 血容量血容量靜脈淤血靜脈淤血心肌心肌 1-R血管收縮血管收縮阻抗阻抗順應(yīng)性順應(yīng)性后負(fù)荷后負(fù)荷心縮力心縮力順應(yīng)性順應(yīng)性心肌肥大、重構(gòu)心肌肥大、重構(gòu)血管肥厚、重構(gòu)血管肥厚、重構(gòu)前負(fù)荷前負(fù)荷肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）（左心功能不全）體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血（右心功能不全）（右心功能不全）心功障礙的病理生理學(xué)與藥物作用的環(huán)節(jié)心功障礙的病理生理學(xué)與藥物作用的環(huán)節(jié)正性肌力藥正性肌力藥減后負(fù)荷藥減后負(fù)荷藥減前負(fù)荷藥減前負(fù)荷藥抗抗RAA系統(tǒng)藥系統(tǒng)藥利尿藥利尿藥改善心血管病改善心血管病 理變化的藥物理變化的藥物 受體阻斷藥受體阻斷藥改善舒張功能改善舒張功能

3、的藥物的藥物7 其他體液因子的變化其他體液因子的變化 精氨酸加壓素（精氨酸加壓素（AVP） 內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（Endothelin, ET-1） 心鈉肽和腦鈉肽（心鈉肽和腦鈉肽（ANP、BNP)8 心肌腎上腺素心肌腎上腺素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化1受體下調(diào)受體下調(diào) 1受體與興奮性受體與興奮性Gs蛋白脫耦聯(lián)或減敏蛋白脫耦聯(lián)或減敏 G蛋白耦聯(lián)受體激酶（蛋白耦聯(lián)受體激酶（GRKs）活性增加）活性增加9現(xiàn)代藥物治療現(xiàn)代藥物治療CHF的目的的目的改善血流動(dòng)力學(xué)狀況并盡快緩解癥狀改善血流動(dòng)力學(xué)狀況并盡快緩解癥狀防止心肌繼續(xù)損害并延緩自然病程，重點(diǎn)防止心肌繼續(xù)損害并延緩自然病程，重點(diǎn)是防止或逆轉(zhuǎn)心

4、肌肥厚是防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚延長(zhǎng)存活期和提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)存活期和提高生活質(zhì)量 降低病死率和改善預(yù)后降低病死率和改善預(yù)后10治療治療CHFCHF藥物的分類藥物的分類腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥醛固酮系統(tǒng)抑制藥血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥: 卡托普利等卡托普利等ATAT1 1拮抗藥：氯沙坦等拮抗藥：氯沙坦等醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯利尿藥：噻嗪類利尿藥：噻嗪類 -受體阻斷藥受體阻斷藥: 美托洛爾、卡維地洛等美托洛爾、卡維地洛等強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷類: 地高辛等地高辛等血管擴(kuò)張藥：硝普鈉等血管擴(kuò)張藥：硝普鈉等非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)等非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)

5、等11強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷類甾核甾核苷苷 元元 3 3個(gè)洋地黃糖個(gè)洋地黃糖不飽不飽和內(nèi)和內(nèi)酯環(huán)酯環(huán)強(qiáng)心苷的化學(xué)結(jié)構(gòu)強(qiáng)心苷的化學(xué)結(jié)構(gòu)由苷元（特異配基）和糖結(jié)合而成由苷元（特異配基）和糖結(jié)合而成12苷元是強(qiáng)心的作用有效部位苷元是強(qiáng)心的作用有效部位，由甾核與不飽和內(nèi)，由甾核與不飽和內(nèi)酯環(huán)構(gòu)成。酯環(huán)構(gòu)成。糖糖無強(qiáng)心作用無強(qiáng)心作用但能增強(qiáng)苷元的水溶性但能增強(qiáng)苷元的水溶性提高與心肌親和力、穿透力、附著力提高與心肌親和力、穿透力、附著力并延長(zhǎng)其作用時(shí)間并延長(zhǎng)其作用時(shí)間苷元中甾核上的羥基數(shù)苷元中甾核上的羥基數(shù)與強(qiáng)心苷作用快慢、長(zhǎng)短呈正相關(guān)。羥基數(shù)多者發(fā)揮與強(qiáng)心苷作用快慢、長(zhǎng)短呈正相關(guān)。羥基數(shù)多者發(fā)揮作用快，持續(xù)時(shí)間

6、短。作用快，持續(xù)時(shí)間短。 強(qiáng)心苷類的化學(xué)結(jié)構(gòu)強(qiáng)心苷類的化學(xué)結(jié)構(gòu)13強(qiáng)心苷類藥物強(qiáng)心苷類藥物主要來源于植物主要來源于植物這類藥物包括這類藥物包括地高辛地高辛洋地黃毒苷洋地黃毒苷毛花苷丙毛花苷丙毒毛花苷毒毛花苷K洋地黃洋地黃(Digitalis)14強(qiáng)心苷藥代動(dòng)力學(xué)特征強(qiáng)心苷藥代動(dòng)力學(xué)特征15強(qiáng)心苷的藥理作用強(qiáng)心苷的藥理作用對(duì)心臟的作用對(duì)心臟的作用加強(qiáng)心肌的收縮力（正性肌力作用）加強(qiáng)心肌的收縮力（正性肌力作用）減慢心率作用（負(fù)性頻率）減慢心率作用（負(fù)性頻率）對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用利尿作用利尿作用16一一、正性

7、肌力作用、正性肌力作用選擇性直接作用于心肌選擇性直接作用于心肌心肌收縮力心肌收縮力心輸出量心輸出量動(dòng)脈供血增多動(dòng)脈供血增多心臟排空完全心臟排空完全心衰癥狀被糾正心衰癥狀被糾正作用特點(diǎn)：作用特點(diǎn)：選擇性直接作用于心臟選擇性直接作用于心臟加強(qiáng)加強(qiáng)心肌收縮性心肌收縮性收縮時(shí)張力的提高收縮時(shí)張力的提高心肌縮短速率的提高心肌縮短速率的提高增加增加心衰患者心輸出量心衰患者心輸出量降低降低心衰患者氧耗量心衰患者氧耗量171.加強(qiáng)心肌收縮性加強(qiáng)心肌收縮性 心肌收縮時(shí)張力提高心肌收縮時(shí)張力提高提示：提示： 在相同值的初長(zhǎng)度下，在相同值的初長(zhǎng)度下，強(qiáng)心苷能促使心肌產(chǎn)生更強(qiáng)心苷能促使心肌產(chǎn)生更大張力大張力張張力力

8、初長(zhǎng)度初長(zhǎng)度離體心肌的長(zhǎng)度張力曲線離體心肌的長(zhǎng)度張力曲線足量哇巴因足量哇巴因半量哇巴因半量哇巴因生理鹽水生理鹽水18心肌縮短速率的提高心肌縮短速率的提高 意義：意義： 使心動(dòng)周期的收縮期縮使心動(dòng)周期的收縮期縮 短，舒張期相對(duì)短，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)延長(zhǎng) 有利于心肌休息，降低有利于心肌休息，降低 氧耗量氧耗量 促進(jìn)靜脈回流促進(jìn)靜脈回流 增加心輸出量增加心輸出量離體心肌的負(fù)重與縮短速度之間的關(guān)系離體心肌的負(fù)重與縮短速度之間的關(guān)系 192.增加心衰患者的心輸出量增加心衰患者的心輸出量心衰心衰心肌收縮力心肌收縮力每博輸出量每博輸出量交感神經(jīng)張力交感神經(jīng)張力外周阻力外周阻力心輸出量心輸出量強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷203.

9、降低心衰患者的氧耗量降低心衰患者的氧耗量決定心肌耗氧量的主要因素決定心肌耗氧量的主要因素?對(duì)于衰竭而擴(kuò)大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著對(duì)于衰竭而擴(kuò)大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。 心肌收縮力心肌收縮力室壁張力室壁張力心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量.強(qiáng)心苷的作用機(jī)制強(qiáng)心苷的作用機(jī)制強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷Na+K+Na+3Na+Ca2+Ca2+強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷Ca2+iCa2+Na-K ATPaseNa-Ca2 交換交換增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力23間接作用：是正性肌力作用的結(jié)果間接作用：是正性肌力作

10、用的結(jié)果直接作用：是強(qiáng)心苷的毒性作用，是抑直接作用：是強(qiáng)心苷的毒性作用，是抑制心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)的結(jié)果制心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)的結(jié)果心肌收縮力交感活性心率增加增加心衰心衰時(shí)時(shí)降降低低心肌收縮力心肌收縮力交感活性交感活性心率心率用藥用藥后后二、負(fù)性頻率作用二、負(fù)性頻率作用24電生理特性電生理特性竇房結(jié)竇房結(jié)心房心房房室結(jié)房室結(jié)浦肯野纖維浦肯野纖維自律性自律性傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期 三、對(duì)心臟電生理特性的影響三、對(duì)心臟電生理特性的影響 25 竇房結(jié)自律性竇房結(jié)自律性 迷走迷走N活性活性K+外流外流最大舒張電位最大舒張電位自律性自律性 浦肯野纖維自律性浦肯野纖維自律性 抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶胞內(nèi)

11、胞內(nèi)K+最大舒張電位最大舒張電位自律性自律性 抑制房室結(jié)傳導(dǎo)抑制房室結(jié)傳導(dǎo) 迷走迷走N活性活性 Ca2+ 內(nèi)流內(nèi)流0相上升最大速率與幅度相上升最大速率與幅度傳導(dǎo)傳導(dǎo)心房不應(yīng)期心房不應(yīng)期迷走迷走N活性活性K+外流外流 ERP 浦氏纖維不應(yīng)期浦氏纖維不應(yīng)期 抑抑Na+-K+-ATP酶酶胞內(nèi)胞內(nèi)K+最大舒張電位最大舒張電位APD及及ERP 均均26對(duì)對(duì)CNS和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 中毒量中毒量 興奮興奮 CTZ引起嘔吐引起嘔吐 增強(qiáng)交感神經(jīng)活性致心律失常增強(qiáng)交感神經(jīng)活性致心律失常 中樞神經(jīng)興奮癥狀：行為失常、譫妄等中樞神經(jīng)興奮癥狀：行為失常、譫妄等抑制抑制RAS27腎臟

12、作用腎臟作用CO腎血流腎血流間接間接利尿利尿抑制腎小管細(xì)胞抑制腎小管細(xì)胞Na+-K+-ATP酶，減少對(duì)酶，減少對(duì)Na+再吸收再吸收 直接直接利尿。利尿。血管作用血管作用收縮血管平滑肌收縮血管平滑肌外周阻力外周阻力局部血流局部血流CHF時(shí)，強(qiáng)心苷直接時(shí)，強(qiáng)心苷直接/間接抑制交感其縮血間接抑制交感其縮血管效應(yīng)管效應(yīng)局部血流局部血流28臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 慢性心功能不全慢性心功能不全CHF 某些心律失常某些心律失常 心房顫動(dòng)（心房顫動(dòng)（atrial fibrillation） 心房撲動(dòng)（心房撲動(dòng)（atrial flutter）29治療治療CHF適應(yīng)癥適應(yīng)癥 各種原因所致各種原因所致CHF都可用，但療效

13、有很大差別都可用，但療效有很大差別 療效佳，首選療效佳，首選 瓣膜病、高血壓病、先心病瓣膜病、高血壓病、先心病 易中毒，慎用易中毒，慎用 繼發(fā)于甲亢、嚴(yán)重貧血、繼發(fā)于甲亢、嚴(yán)重貧血、VitB1缺乏等的缺乏等的CHF，多伴，多伴有心肌能量代謝障礙有心肌能量代謝障礙 肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎等，此肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎等，此時(shí)心肌缺氧時(shí)心肌缺氧 不但能量產(chǎn)生障礙，而且興奮性增高易不但能量產(chǎn)生障礙，而且興奮性增高易發(fā)生毒性反應(yīng)。發(fā)生毒性反應(yīng)。 禁用禁用 機(jī)械阻塞性機(jī)械阻塞性CHF，如縮窄性心包炎、心包積液、重度，如縮窄性心包炎、心包積液、重度二尖瓣狹窄等基本無效，反

14、而加重心衰二尖瓣狹窄等基本無效，反而加重心衰3031治療心律失常治療心律失常心房顫動(dòng)（心房顫動(dòng)（400-600次次/分鐘）分鐘）通過抑制房室傳導(dǎo)，使較多沖動(dòng)不能穿透房室結(jié)到達(dá)心室通過抑制房室傳導(dǎo)，使較多沖動(dòng)不能穿透房室結(jié)到達(dá)心室而隱匿在房室結(jié)中，減少心室頻率。而隱匿在房室結(jié)中，減少心室頻率。 心房撲動(dòng)（心房撲動(dòng)（250-300次次/分鐘）分鐘） 縮短心房不應(yīng)期，加速折返，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，然后再發(fā)縮短心房不應(yīng)期，加速折返，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，然后再發(fā)揮治療房顫的作用。揮治療房顫的作用。 顫動(dòng)時(shí)的興奮沖動(dòng)較撲動(dòng)為弱，易被強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)顫動(dòng)時(shí)的興奮沖動(dòng)較撲動(dòng)為弱，易被強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)作用所阻斷，可

15、使心室率易于控制。作用所阻斷，可使心室率易于控制。房撲房撲房顫房顫fff32不良反應(yīng)不良反應(yīng)發(fā)生率高、安全度小，個(gè)體差異大，誘因多。發(fā)生率高、安全度小，個(gè)體差異大，誘因多。 胃腸道胃腸道 厭食、惡心、嘔吐等。厭食、惡心、嘔吐等。注意與心衰未控制的癥注意與心衰未控制的癥狀相區(qū)別。狀相區(qū)別。 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 眩暈、頭痛、疲倦、失眠、色視障礙（黃視癥、眩暈、頭痛、疲倦、失眠、色視障礙（黃視癥、綠視癥、復(fù)視等，應(yīng)停藥）。綠視癥、復(fù)視等，應(yīng)停藥）。 33心臟毒性心臟毒性 過速性心律失常過速性心律失常 室性早搏、二聯(lián)、三聯(lián)律、陣發(fā)性心動(dòng)過速甚室性早搏、二聯(lián)、三聯(lián)律、陣發(fā)性心動(dòng)過速甚至室顫。與心肌細(xì)胞內(nèi)失

16、至室顫。與心肌細(xì)胞內(nèi)失K+有關(guān)。有關(guān)。 過緩性心律失常過緩性心律失常 竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩(60bpm)房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯機(jī)理：機(jī)理：中毒量強(qiáng)心苷中毒量強(qiáng)心苷強(qiáng)烈抑制強(qiáng)烈抑制Na+、K+-ATP酶酶 胞內(nèi)胞內(nèi)Na+、Ca2+ K+心肌細(xì)胞自律性心肌細(xì)胞自律性 、傳導(dǎo)、傳導(dǎo)性性心律失常心律失常 34不良反應(yīng)預(yù)防不良反應(yīng)預(yù)防用藥方案?jìng)€(gè)體化用藥方案?jìng)€(gè)體化避免誘因：低血鉀、高血鈣、低鎂血癥、避免誘因：低血鉀、高血鈣、低鎂血癥、缺氧。缺氧。警惕中毒先兆癥狀，掌握停藥的指征。警惕中毒先兆癥狀，掌握停藥的指征。監(jiān)測(cè)血藥濃度：監(jiān)測(cè)血藥濃度：地高辛地高辛3ngml（中毒）（中毒）35不良反應(yīng)治療不良反

17、應(yīng)治療 及時(shí)停用強(qiáng)心苷及時(shí)停用強(qiáng)心苷 補(bǔ)補(bǔ)K+：輕者口服，重者靜滴；可減少強(qiáng)心苷與輕者口服，重者靜滴；可減少強(qiáng)心苷與受體結(jié)合，阻止毒性發(fā)展。受體結(jié)合，阻止毒性發(fā)展。 使用抗心律失常藥使用抗心律失常藥 頻發(fā)室早、室速：頻發(fā)室早、室速： 苯妥英鈉苯妥英鈉 、 利多卡因利多卡因 竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品 地高辛抗體地高辛抗體 與強(qiáng)心苷有強(qiáng)大選擇性結(jié)合力與強(qiáng)心苷有強(qiáng)大選擇性結(jié)合力36藥物相互作用藥物相互作用考來烯胺、新霉素在腸中與地高辛結(jié)合，防礙考來烯胺、新霉素在腸中與地高辛結(jié)合，防礙其吸收，降低血濃度。其吸收，降低血濃度。奎尼丁從組織結(jié)合處置換地高辛，減少

18、其分布奎尼丁從組織結(jié)合處置換地高辛，減少其分布容積，使容積，使90%患者的地高辛血藥濃度提高一倍，患者的地高辛血藥濃度提高一倍，二藥合用時(shí)宜減少地高辛用量二藥合用時(shí)宜減少地高辛用量30%50%。胺碘酮、維拉帕米、丙胺太林、四環(huán)素、紅霉胺碘酮、維拉帕米、丙胺太林、四環(huán)素、紅霉素等也可使地高辛血濃度升高。合用上述藥物素等也可使地高辛血濃度升高。合用上述藥物時(shí)應(yīng)予以調(diào)整強(qiáng)心苷劑量。時(shí)應(yīng)予以調(diào)整強(qiáng)心苷劑量。37“ “強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷”口訣口訣強(qiáng)心苷類慢中快，增強(qiáng)心力游離鈣；強(qiáng)心苷類慢中快，增強(qiáng)心力游離鈣； 正性肌力最根本，心力衰竭適應(yīng)癥；正性肌力最根本，心力衰竭適應(yīng)癥； 減慢心率和傳導(dǎo)，房顫房撲陣發(fā)性；減

19、慢心率和傳導(dǎo)，房顫房撲陣發(fā)性； 毒性反應(yīng)三方面，心律失常要送命；毒性反應(yīng)三方面，心律失常要送命； 維持療法地高辛，禁鈣補(bǔ)鉀牢記心。維持療法地高辛，禁鈣補(bǔ)鉀牢記心。 38腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)39ACEIs 和 ARBs 的作用部位緩激肽滅活降解產(chǎn)物血管擴(kuò)張，利鈉利尿，對(duì)抗重構(gòu)NO & 前列環(huán)素BK受體腎素血管緊張素原血管緊張素糜酶血管緊張素AT1-受體AT2-受體血管收縮，水鈉潴留，血管平滑肌與心肌重構(gòu)抗增殖，抗細(xì)胞分化，組織修復(fù)ACE/ /BK II XACEIXAT1 受體阻滯物X40血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥抗抗CHF的作用機(jī)制的作用機(jī)

20、制降低外周血管阻力降低心臟后負(fù)荷降低外周血管阻力降低心臟后負(fù)荷抑制抑制Ang轉(zhuǎn)化酶的活性，轉(zhuǎn)化酶的活性，Ang生成生成降低兒茶酚胺、加壓素、降低兒茶酚胺、加壓素、ET1含量，上調(diào)含量，上調(diào) 1R緩激肽（緩激肽（可促可促NO及及PGI2產(chǎn)生）降解產(chǎn)生）降解醛固酮生成醛固酮生成 ，降低心臟前負(fù)荷，降低心臟前負(fù)荷抑制心肌及血管重構(gòu)抑制心肌及血管重構(gòu)改善血流動(dòng)力學(xué)改善血流動(dòng)力學(xué) 全身血管阻力，全身血管阻力，CO， 室壁張力，室壁張力， 腎血流腎血流41血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：對(duì)各階段心力衰竭者均有有益作用對(duì)各階段心力衰竭者均有有益作用與利尿藥一起作為治療與利尿藥

21、一起作為治療CHF的一線藥物的一線藥物對(duì)舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)對(duì)舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物地高辛藥物地高辛42AngII受體拮抗藥的特點(diǎn)：受體拮抗藥的特點(diǎn)：拮抗拮抗ACE和糜酶途徑所產(chǎn)生的和糜酶途徑所產(chǎn)生的Ang；主要的藥物有主要的藥物有氯沙坦（氯沙坦（losartar）維沙坦（又稱纈沙坦維沙坦（又稱纈沙坦,valsartan）厄貝沙坦（厄貝沙坦（irbesartan）不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。水腫等。ACE抑制藥不耐受者的替代品抑制藥不耐受者的替代品43 -Blocker-Blocker藥物：卡維洛爾、比索洛爾、美托洛

22、爾藥物：卡維洛爾、比索洛爾、美托洛爾藥理作用及機(jī)制藥理作用及機(jī)制拮抗拮抗CHF時(shí)過高的交感神經(jīng)活性（時(shí)過高的交感神經(jīng)活性（HR、心、心肌收縮力肌收縮力、腎素分泌、腎素分泌、 RAS）上調(diào)上調(diào) 受體，抗心律失常受體，抗心律失常卡維地洛兼有阻斷卡維地洛兼有阻斷受體、抗生長(zhǎng)及抗氧自由受體、抗生長(zhǎng)及抗氧自由基等作用基等作用44 -Blocker-Blocker用藥注意事項(xiàng)：用藥注意事項(xiàng)：用于擴(kuò)張型心肌病用于擴(kuò)張型心肌病CHF長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)從小劑量開始應(yīng)從小劑量開始應(yīng)合并使用其他抗應(yīng)合并使用其他抗CHF藥藥45血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 硝酸酯類（釋放硝酸酯類（釋放NO）肼屈嗪肼屈嗪 硝普鈉（硝普鈉（NO

23、NO） 哌唑嗪（阻斷哌唑嗪（阻斷 1 受體）受體） 藥理作用：改善藥理作用：改善CHF的血流動(dòng)力學(xué)；的血流動(dòng)力學(xué)； 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈 回心血量減少，降低前負(fù)荷，回心血量減少，降低前負(fù)荷， 緩解肺淤血癥狀緩解肺淤血癥狀 擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈 降低外周阻力，降低后負(fù)荷，降低外周阻力，降低后負(fù)荷， 增加增加CO, ,改善組織缺血改善組織缺血46利尿藥利尿藥 1. 排排Na+、利尿、利尿血容量血容量前負(fù)荷前負(fù)荷 2. 排排Na+動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+Na+-Ca2+ 交換交換胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張心臟后心臟后 負(fù)荷負(fù)荷 不良反應(yīng)：大量的利尿藥?？杉又匦牧λソ卟涣挤磻?yīng)：大量的利尿藥常可加重心力衰竭 電解質(zhì)紊亂，低電解質(zhì)紊亂，低K+，誘發(fā)心律失常，誘發(fā)心律失常47臨