ICU的發(fā)展簡(jiǎn)史與管理

1、vICU發(fā)展簡(jiǎn)史及我院建立ICU意義。v簡(jiǎn)介衛(wèi)生部關(guān)于ICU建設(shè)的相關(guān)規(guī)定。v我院ICU的建設(shè)與管理。匯報(bào)內(nèi)容ICU雛形v早在一個(gè)多世紀(jì)以前，人們即已認(rèn)識(shí)到了給予外科手術(shù)病人特別管理的重要性。 1863年偉大的護(hù)理事業(yè)的先驅(qū)者南丁格爾就曾撰文提到，當(dāng)時(shí)“在小的鄉(xiāng)村醫(yī)院里，把病人安置在一間由手術(shù)室通出的小房間內(nèi)，直至病人恢復(fù)或至少?gòu)氖中g(shù)的即時(shí)影響中解脫的情況已不鮮見(jiàn)”。v這種專(zhuān)門(mén)為術(shù)后病人，以后又進(jìn)一步擴(kuò)大到為失血、休克等危重外科病人開(kāi)僻的“小房間”存在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，這便是現(xiàn)在ICU的雛形“術(shù)后恢復(fù)室”v上世紀(jì)20年代這種“小房間”被正式命以“術(shù)后恢復(fù)室”。最早的“術(shù)后恢復(fù)室”主要是為神經(jīng)外科病

2、人設(shè)置（ 1923年，美國(guó)，神經(jīng)外科術(shù)后icu ），此后各種專(zhuān)科及綜合性的“術(shù)后恢復(fù)室”作為麻醉科或外科的一部分相繼成立并很快普及。v50年代以后，若干重大事件促進(jìn)了“術(shù)后恢復(fù)室”向更高層次發(fā)展。v1952年，丹麥哥本哈根發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎大流行。v脊髓灰質(zhì)炎流行，累及延髓，病人出現(xiàn)呼吸肌麻痹，出現(xiàn)呼吸衰竭，病死率達(dá)87%。v需要呼吸支持。v當(dāng)時(shí)麻醉醫(yī)生對(duì)出現(xiàn)呼吸方面通氣衰竭是比較熟悉的。v為搶救呼吸衰竭病人，麻醉醫(yī)師貝爾森（Bjern Ilsen）在麥迪（Blegdam）醫(yī)院建立了一個(gè)105張病床的大型治療單元，雇傭了250位醫(yī)學(xué)生執(zhí)行人工通氣，260位護(hù)士護(hù)理病人。v每天有50-70名患者在此

3、接受手動(dòng)式通氣治療。v這個(gè)在當(dāng)時(shí)先進(jìn)的集中使用人力、醫(yī)療設(shè)備來(lái)治療危重患者的模式，就是現(xiàn)代ICU。v使病死率由87%下降到40%，成功挽救了900名患者，是ICU雛形的第一次勝利，這在醫(yī)學(xué)史一個(gè)里程碑。ICU正式名稱(chēng)v1958年美國(guó)拜提冒（Baltimore）醫(yī)院麻醉師彼得（Peter Soufa）建立了一個(gè)專(zhuān)業(yè)監(jiān)護(hù)單位，正式起名為“重癥監(jiān)護(hù)治療病房”，即(intensive care unit) ICU。 60年代，各種先進(jìn)監(jiān)測(cè)（如S-W導(dǎo)管）及搶救設(shè)備儀器不斷出現(xiàn)。 60年代末，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家ICU普及，分科愈細(xì)，CCU、SICU、RICU、PICU等。 v1970年，美國(guó)在28位醫(yī)師的倡導(dǎo)

4、下創(chuàng)立了危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)。這表明，危重病醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新的學(xué)科，以及ICU作為危重病醫(yī)學(xué)主要的實(shí)踐場(chǎng)所已經(jīng)成熟并取得了鞏固的學(xué)術(shù)地位。v從此， ICU在世界各地迅速發(fā)展起來(lái)。我國(guó)ICU發(fā)展史vICU在我國(guó)是個(gè)非常年輕的事物，出現(xiàn)在我國(guó)僅有二十余年的歷史，無(wú)論在觀念、技術(shù)水平還是設(shè)施上與先進(jìn)國(guó)家相比均存在巨大的差距。80年代初，北京協(xié)和醫(yī)院外科醫(yī)生陳德昌到外國(guó)學(xué)習(xí)，回國(guó)后建立了我國(guó)第一個(gè)ICU，此后其他南方大醫(yī)院相繼建立了現(xiàn)代模式ICU。v但此后幾年處在啟蒙階段，發(fā)展還是緩慢的。1991年在北京召開(kāi)的全國(guó)首屆ICU會(huì)議，參加者只有50余家醫(yī)院，代表60個(gè)ICU和擁有336張床位，研討內(nèi)容是生存和發(fā)展

5、模式。v1992年國(guó)家衛(wèi)生部為加快我國(guó)ICU發(fā)展步伐，在其頒布的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審規(guī)定中，明確將ICU列為等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)之一。此后我國(guó)ICU發(fā)展進(jìn)入大發(fā)展時(shí)期。v2003年春季非典大流行，ICU起到巨大的作用。v2005年5月中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)正式成立。v2008年5月汶川大地震，ICU發(fā)揮主導(dǎo)作用，再次發(fā)揮巨大作用。v2008年7月重癥醫(yī)學(xué)正式獲得國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)頒布的臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，代碼（320.58）v2009年1月19日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20099號(hào)，確定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中增加一級(jí)診療科目“重癥醫(yī)學(xué)科”（代碼28），并規(guī)定原已設(shè)置的綜合重癥加強(qiáng)治療科（病房、室）（ICU）應(yīng)重新申

6、請(qǐng)“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目登記，并更改原科室名稱(chēng)為重癥醫(yī)學(xué)科。v并在隨后列入醫(yī)院診療科目及職稱(chēng)晉級(jí)考試科目。統(tǒng)一ICU中文名稱(chēng)v統(tǒng)一中文名稱(chēng)：由原來(lái)的綜合ICU、中心ICU等統(tǒng)一稱(chēng)為重癥醫(yī)學(xué)科（ ICU）；目前設(shè)置在與本專(zhuān)科重癥患者治療有關(guān)的病房，中文名稱(chēng)統(tǒng)一為XX科重癥監(jiān)護(hù)病房（室），繼續(xù)在相關(guān)專(zhuān)業(yè)范圍內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)，其醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍不變。v醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍：重癥醫(yī)學(xué)科v隨后又印發(fā)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）規(guī)范該科室的發(fā)展，充分表達(dá)了發(fā)展我國(guó)危重病醫(yī)學(xué)和ICU的決心，標(biāo)志著重癥醫(yī)學(xué)科將作為一個(gè)新的學(xué)科來(lái)建設(shè)和發(fā)展。ICU產(chǎn)生背景v各臨床專(zhuān)科趨向高度專(zhuān)業(yè)化，但限制專(zhuān)科以外的能力，一旦病人出現(xiàn)危及

7、生命的問(wèn)題時(shí)，非危重病專(zhuān)業(yè)的任何領(lǐng)域的專(zhuān)家就難免感到捉襟見(jiàn)肘、力不從心，雖然都有一定救治能力，但畢竟不是其所長(zhǎng)，用現(xiàn)代危重病救治水平衡量，在經(jīng)驗(yàn)和能力上都是欠缺的；v此外，隨著科技進(jìn)步，一大批集微機(jī)、電子、機(jī)械、和傳感等技術(shù)為一體的先進(jìn)儀器進(jìn)入臨床，這些儀器不僅需專(zhuān)人使用管理，而且造價(jià)昂貴，在短期內(nèi)還不能普及使用，其中一些則可能僅能對(duì)危重病人使用。v這些產(chǎn)生了把危重病人作為一個(gè)特殊群體給予專(zhuān)門(mén)研究和獨(dú)立管理的必要性，這是ICU產(chǎn)生的背景。理論依據(jù)v各臨床科室都會(huì)出現(xiàn)危重病人，雖然這些病人的原發(fā)病不同，但發(fā)展到一定階段均會(huì)導(dǎo)致心、肺、肝、腎、腦、胃腸道等重要臟器損害，以及免疫、代謝、內(nèi)分泌等全身

8、系統(tǒng)的功能紊亂，從而構(gòu)成對(duì)病人生命的嚴(yán)重威脅。在這種情況下，不同種類(lèi)病人的病理生理變化有許多共同點(diǎn)，其治療原則和亟待解決的問(wèn)題往往是一致的。重癥醫(yī)學(xué)科的主要業(yè)務(wù)范圍v衛(wèi)生部重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）規(guī)定：v 急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持；v 發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；v 防治多臟器功能障礙綜合征。重癥醫(yī)學(xué)特點(diǎn)v以急性重癥患者為主要治療對(duì)象。v以應(yīng)用現(xiàn)代化的監(jiān)測(cè)及干預(yù)性技術(shù)為方法，對(duì)危急重癥患者進(jìn)行生理機(jī)能的連續(xù)、動(dòng)態(tài)和定量的監(jiān)測(cè)、通過(guò)有效的干預(yù)措施，對(duì)危重病進(jìn)行積極的生命支持、防治并發(fā)癥，促進(jìn)和加快患者的康復(fù)過(guò)程，最終提高危重患者生存率為目的的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科。遼寧省

9、ICU發(fā)展史v1989年后，起步晚于國(guó)內(nèi)其他省份。v真正起步2000年后，2005年后近5年發(fā)展飛速。v現(xiàn)全省30余家三甲醫(yī)院除我院外都建立了標(biāo)準(zhǔn)的綜合ICU。v目前向縣級(jí)醫(yī)院普及。如昌圖縣、莊河縣、岫巖縣等都在建設(shè)中。我市ICU誰(shuí)先？v惠好醫(yī)院兒科PICU已開(kāi)展3年余。v我院ICU在籌備中。v興城市醫(yī)院為評(píng)三級(jí)醫(yī)院已啟動(dòng)ICU建設(shè)。v其他連山區(qū)醫(yī)院、313醫(yī)院有意向。我院建設(shè)ICU的意義v醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)（ICU代表醫(yī)院最高救治水平，是醫(yī)院整體的縮影）和患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。v社會(huì)效益（社會(huì)功能）與經(jīng)濟(jì)效益。v更是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和進(jìn)一步提高醫(yī)療安全的迫切需要。（近年醫(yī)療糾紛的反饋）衛(wèi)生部關(guān)于

10、ICU的相關(guān)規(guī)定v衛(wèi)生部2009年1月19日印發(fā)了關(guān)于在中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20099號(hào))，具備條件的二級(jí)以上綜合醫(yī)院可以設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科。確定重癥醫(yī)學(xué)科為一級(jí)診療科室。v為指導(dǎo)重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置和管理，推動(dòng)重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，衛(wèi)生部2009年2月23日制定了重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）。重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）v共共6章章34條條v第一章第一章 總則總則（5條）條）v其中其中第五條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的指導(dǎo)和檢查；醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)范化建設(shè)和管理，落實(shí)其功能任務(wù)，保持患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科的通道暢通，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合

11、法權(quán)益。v第二章第二章 基本條件基本條件v第九條 重癥醫(yī)學(xué)科必須配置必要的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，以保證危重癥患者的救治需要。 v第十條 醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)具備足夠的技術(shù)支持能力，能隨時(shí)為重癥醫(yī)學(xué)科提供床旁B超、X線(xiàn)攝片等影像學(xué)，以及生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。v第三章第三章 質(zhì)量管理質(zhì)量管理v第十八條 重癥醫(yī)學(xué)科的患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，患者病情治療需要時(shí)，其他專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)提供會(huì)診。 v第十九條 醫(yī)院應(yīng)采取措施保證重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和護(hù)士具備適宜的技術(shù)操作能力，并定期進(jìn)行評(píng)估。v第四章第四章 醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理v第二十四條 重癥醫(yī)學(xué)科要加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對(duì)特殊感染患者的隔離。

12、加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。v第二十九條 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪；確需探訪的，應(yīng)穿隔離衣，并遵循有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制的規(guī)定。重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備v一、 每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上，氧氣接口2個(gè)以上，壓縮空氣接口2個(gè)和負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線(xiàn)路分開(kāi)。每個(gè)床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；每個(gè)電路插座都應(yīng)在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。v二、應(yīng)配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。 v三、每床配備床旁監(jiān)護(hù)

13、系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)重癥加強(qiáng)治療單元至少配備1臺(tái)便攜式監(jiān)護(hù)儀。v四、 三級(jí)綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科原則上應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，二級(jí)綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)。每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)重癥加強(qiáng)治療單元至少應(yīng)有1臺(tái)便攜式呼吸機(jī)。v五、每床均應(yīng)配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原則上每床4臺(tái)以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。v六、其他必配設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車(chē)（車(chē)上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）

14、、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等。三級(jí)醫(yī)院必須配置血液凈化裝置、血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備。我院應(yīng)建立相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的重癥醫(yī)學(xué)科v與省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院水平持平。v包括三方面：醫(yī)護(hù)人員技術(shù)；管理；醫(yī)療設(shè)備。醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平v醫(yī)生：科主任水平； 護(hù)士：護(hù)士長(zhǎng)水平。v更強(qiáng)調(diào)：團(tuán)隊(duì)整體水平。v提高方法：首先是加強(qiáng)內(nèi)部自身的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)、管理；請(qǐng)進(jìn)來(lái)現(xiàn)場(chǎng)示范指導(dǎo)；走出去短期培訓(xùn)學(xué)習(xí)等。多種措施并舉來(lái)提高整體醫(yī)護(hù)技術(shù)水平。重癥醫(yī)學(xué)科管理方面v全封閉管理。全封閉管理。v工作模式的改變。工作模式的改變。ICU為什么實(shí)行全封閉管理為什么實(shí)行全封閉管理v首先，防止院內(nèi)交叉感染，危重病人抵抗力降低，家屬過(guò)多探視會(huì)增加病人感染的可

15、能，這些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不僅加重了病情、延長(zhǎng)了病程，而且也增加了病人的痛苦、加重了家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，現(xiàn)代概念的ICU必須實(shí)行全封閉管理。ICU為什么實(shí)行全封閉管理為什么實(shí)行全封閉管理vICU是集合了全院的危重病患者進(jìn)行集中管理的特殊場(chǎng)所，收住在ICU的危重病人全身插了各種各樣的管道和電極，床旁布滿(mǎn)了各種搶救儀器、設(shè)備，這些管道、電極、儀器、設(shè)備和病人的生命息息相關(guān)，必須有經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行密切的監(jiān)視、管理，若病人家屬在病人床旁不小心觸動(dòng)了這些管道、電極、儀器或設(shè)備，就可能會(huì)對(duì)病人生命造成威脅；封閉式管理需要醫(yī)院配套新措施v醫(yī)護(hù)人員出入ICU需要換鞋及衣服。v取

16、消家屬陪護(hù)，家屬每天探視半小時(shí)，需要換鞋、穿隔離衣和戴口罩。科內(nèi)組織完成家屬探視。v病人病情觀察、醫(yī)療護(hù)理當(dāng)然由醫(yī)護(hù)人員完成?？苾?nèi)醫(yī)護(hù)人員床旁24小時(shí)不間斷看護(hù)。v病人的生活護(hù)理完全由醫(yī)護(hù)、護(hù)工人員承擔(dān)。 科內(nèi)完成。v病人相關(guān)化驗(yàn)、標(biāo)本等取送由醫(yī)院完成。 由ICU外部人員完成。v醫(yī)護(hù)人員入ICU會(huì)診、拍片等與內(nèi)部溝通需要電子可視門(mén)以便內(nèi)部查看及開(kāi)關(guān)門(mén)。v這些需要醫(yī)院有相關(guān)配套措施與之適應(yīng)，否則難以完成封閉式管理。需要協(xié)調(diào)其他部門(mén)配合v各臨床科室：會(huì)診問(wèn)題、病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出等。v化驗(yàn)室/微生物室：增加化驗(yàn)項(xiàng)目，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、細(xì)菌涂片等。v放射科：床旁拍片問(wèn)題等。v彩超室：床旁超生檢查等。v內(nèi)鏡室：個(gè)別需要床旁胃鏡檢查下腸營(yíng)養(yǎng)管v藥局：特殊藥物的使用等。v其他：醫(yī)保問(wèn)題、與各科藥占比問(wèn)題等。工作模式改變v把工作人員“趕” 到病人床旁。v床旁對(duì)病人實(shí)施2