《診斷學(xué)》水腫--ppt課件

1、 診斷學(xué)診斷學(xué) 第三節(jié)第三節(jié) 水腫水腫 課時安排：課時安排：1 1節(jié)節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：教學(xué)目的要求： 掌握：掌握：水腫的定義、水腫的病因與臨床表現(xiàn)；水腫的定義、水腫的病因與臨床表現(xiàn)； 熟悉：熟悉：水腫的伴隨癥狀及問診要點。水腫的伴隨癥狀及問診要點。 了解：發(fā)生機制。了解：發(fā)生機制。 教學(xué)重點與教學(xué)難點教學(xué)重點與教學(xué)難點 重點：重點： 水腫的定義、發(fā)病機制水腫的定義、發(fā)病機制, ,各種病因所致水腫各種病因所致水腫 的鑒別的鑒別 難點：難點： 水腫發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系水腫發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系教學(xué)方法：教學(xué)方法： 課堂講授法課堂講授法, ,輔以啟發(fā)式提問。輔以啟

2、發(fā)式提問。教學(xué)手段：教學(xué)手段： 多媒體教學(xué)多媒體教學(xué) 第三節(jié)第三節(jié) 水腫水腫 一一. .概述概述 1.1.水腫水腫: :是指人體組織間隙或體腔內(nèi)過多液體的積聚，稱為水腫。是指人體組織間隙或體腔內(nèi)過多液體的積聚，稱為水腫。 2.隱性水腫隱性水腫：體內(nèi)潴留的液體未超過體重的：體內(nèi)潴留的液體未超過體重的1010時，臨床上常不能發(fā)現(xiàn)水腫的時，臨床上常不能發(fā)現(xiàn)水腫的體征，此時稱為隱性水腫。體征，此時稱為隱性水腫。 3.凹陷性水腫凹陷性水腫: 指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷。指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷。4.非凹陷性水腫非凹陷性水腫: 是指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯

3、或沒有凹痕。是指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。 5.5.水腫分類水腫分類 (1)(1)全身性水腫定義全身性水腫定義 液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時稱全身性水腫。液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時稱全身性水腫。如心源性水腫如心源性水腫 (2)(2)局部性水腫定義局部性水腫定義 液體積聚在局部組織間隙時稱局部性水腫。液體積聚在局部組織間隙時稱局部性水腫。 如血栓性靜脈炎，液體積聚在體腔內(nèi)如血栓性靜脈炎，液體積聚在體腔內(nèi), , 如如胸水胸水 二二. .發(fā)生機制發(fā)生機制1.1.血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 該平衡取決于該平衡取決于: : 平均有效流體靜壓毛

4、細血管平均血壓組織平均有效流體靜壓毛細血管平均血壓組織 間液的流體靜壓間液的流體靜壓 促使毛細血管內(nèi)的液體促使毛細血管內(nèi)的液體向組織間濾出向組織間濾出有效膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織間液有效膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織間液 的膠體滲透壓的膠體滲透壓 促使組織間液促使組織間液向毛細血管回流向毛細血管回流 2.2.產(chǎn)生水腫的主要因素：產(chǎn)生水腫的主要因素： 鈉與水的潴留：繼發(fā)性醛固酮增多癥鈉與水的潴留：繼發(fā)性醛固酮增多癥 毛細血管濾過壓升高：右心衰毛細血管濾過壓升高：右心衰 毛細血管通透性增高：急性腎炎毛細血管通透性增高：急性腎炎 血漿膠體滲透壓降低：慢性腎炎、腎綜血漿膠體滲透壓降低：慢性腎炎、腎綜

5、 淋巴回流受阻：淋巴回流受阻：絲蟲病絲蟲病 三三. .病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn)1.1.心源性水腫心源性水腫病因：病因：主要是右心衰的表現(xiàn)主要是右心衰的表現(xiàn) 機制：機制： 血液淤積于靜脈端，有效循環(huán)血量減少血液淤積于靜脈端，有效循環(huán)血量減少 腎血流量減少，腎小球濾過率腎血流量減少，腎小球濾過率繼發(fā)性醛固酮增多，腎小管回收重吸收水、鈉繼發(fā)性醛固酮增多，腎小管回收重吸收水、鈉 鈉、水潴留鈉、水潴留, ,導(dǎo)致水腫導(dǎo)致水腫 繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留 （決定水腫程度）（決定水腫程度） 靜脈淤血，組織液回吸收減少靜脈淤血，組織液回吸收減少 ( (決定水腫部位決定水腫部位)

6、 ) 特點：特點： 首先出現(xiàn)于身體下垂部位；首先出現(xiàn)于身體下垂部位； 活動后明顯，活動后明顯， 休息后減輕或消失（休息后減輕或消失（上行性水腫上行性水腫) ) 對稱性、對稱性、凹陷性水腫凹陷性水腫 2.2.腎源性水腫腎源性水腫病因：病因：見于各型腎炎和腎病見于各型腎炎和腎病 機制機制: : 腎排鈉水減少腎排鈉水減少 鈉、水潴留鈉、水潴留, ,細胞外液增多細胞外液增多, ,毛細血管靜水壓升高毛細血管靜水壓升高 水腫水腫基本機制基本機制: :鈉、水潴留是腎性水腫的基本機制。鈉、水潴留是腎性水腫的基本機制。 導(dǎo)致鈉水潴留因素：導(dǎo)致鈉水潴留因素： 腎小球超濾系數(shù)及濾過率下降，腎小管回吸收腎小球超濾系數(shù)

7、及濾過率下降，腎小管回吸收 鈉增加（鈉增加（球球- -管失衡管失衡 ）導(dǎo)致）導(dǎo)致鈉水潴留鈉水潴留； 大量蛋白尿致低蛋白血癥致膠體滲透壓下降引大量蛋白尿致低蛋白血癥致膠體滲透壓下降引 起起水分外滲；水分外滲； 腎實質(zhì)缺血，刺激腎素腎實質(zhì)缺血，刺激腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮活醛固酮活 性增加致性增加致鈉水潴留鈉水潴留； 腎內(nèi)前列腺素產(chǎn)生減少，致腎腎內(nèi)前列腺素產(chǎn)生減少，致腎排鈉減少排鈉減少。 腎性水腫特點：腎性水腫特點： 晨起時眼瞼與顏面晨起時眼瞼與顏面水腫水腫 全身水腫（全身水腫（下行性水腫下行性水腫） 常有尿改變常有尿改變 高血壓、腎功能損害表現(xiàn)高血壓、腎功能損害表現(xiàn) 心源性和腎

8、源性水腫的鑒別診斷鑒別點心源性和腎源性水腫的鑒別診斷鑒別點 腎源性水腫腎源性水腫 心源性水腫心源性水腫 開始部位開始部位 從眼瞼、顏面、全身從眼瞼、顏面、全身 從足部到全身從足部到全身 下行性下行性 上行性上行性 發(fā)展快慢發(fā)展快慢 常迅速常迅速 較緩慢較緩慢 水腫性質(zhì)水腫性質(zhì) 軟而移動性大軟而移動性大 比較堅實比較堅實 移動性較小移動性較小 伴隨癥狀伴隨癥狀 其他腎臟病體征其他腎臟病體征 心功能不全體征心功能不全體征 如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿 心臟增大、雜音心臟增大、雜音 管型尿、眼底改變管型尿、眼底改變 肝大、靜脈壓升高肝大、靜脈壓升高 3.3.肝源性水腫肝源性水腫病因：病因：見于失代償

9、期肝硬化見于失代償期肝硬化 水腫和腹水形成的主要機制水腫和腹水形成的主要機制: : 肝功能的減退及門靜脈高壓肝功能的減退及門靜脈高壓 門脈高壓門脈高壓 低蛋血癥低蛋血癥 肝淋巴液回流受阻肝淋巴液回流受阻 繼發(fā)性醛固酮增多繼發(fā)性醛固酮增多 常伴有常伴有: : 肝掌肝掌 蜘蛛痣蜘蛛痣 腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張 特點特點: :主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為腹水腹水 也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展 4.4.營養(yǎng)不良性水腫營養(yǎng)不良性水腫 病因病因: : 慢性消耗性疾?。郝韵男约膊。喊滩?、癌癥病人艾滋病、癌癥病人 蛋白丟失性腸?。旱鞍讈G失性腸?。?蛋白喪失胃腸綜合征蛋白喪失胃

10、腸綜合征又稱蛋白喪失性胃腸病，也有人稱為蛋白漏出性胃腸病或又稱蛋白喪失性胃腸病，也有人稱為蛋白漏出性胃腸病或滲出性胃腸?。簼B出性胃腸?。?是指由于多種原因所引起的是指由于多種原因所引起的血漿蛋白特別是白蛋白血漿蛋白特別是白蛋白從胃腸粘膜丟失而導(dǎo)致的一從胃腸粘膜丟失而導(dǎo)致的一種綜合征。種綜合征。 重度燒傷：重度燒傷：低蛋白血癥低蛋白血癥 水腫機制水腫機制: : 低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低 水腫特點水腫特點: : 常有消瘦、體重減輕常有消瘦、體重減輕 常從足部開始逐漸蔓延全身常從足部開始逐漸蔓延全身 5.5.其他原因的全身性水腫其他原因的全身性水腫 (1)(1)黏

11、液性水腫黏液性水腫: :組織液所含蛋白質(zhì)量較高組織液所含蛋白質(zhì)量較高 黏液性水腫也稱真性粘液性水腫，是由黏液性水腫也稱真性粘液性水腫，是由甲低甲低 導(dǎo)致甲狀腺素缺少，面部出現(xiàn)導(dǎo)致甲狀腺素缺少，面部出現(xiàn)蠟樣水腫。蠟樣水腫。 非凹陷性水腫非凹陷性水腫，水腫處皮膚蒼白或蠟黃色，水腫處皮膚蒼白或蠟黃色， 由由粘多糖沉積粘多糖沉積所致所致 特點特點: : 全身性浮腫全身性浮腫 非凹陷性水腫非凹陷性水腫 有特征性的面部表現(xiàn)為：有特征性的面部表現(xiàn)為： 表情淡漠、呆板，表情淡漠、呆板， 面及眼瞼水腫，面及眼瞼水腫， 鼻寬，唇厚，舌大鼻寬，唇厚，舌大 光滑發(fā)紅，光滑發(fā)紅， 發(fā)音喋喋不清，言語緩慢費力。發(fā)音喋喋不

12、清，言語緩慢費力。 (2)(2)經(jīng)前期緊張綜合征經(jīng)前期緊張綜合征 特點特點: : 為月經(jīng)前為月經(jīng)前7-147-14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕 度水腫，度水腫， 可伴乳房脹痛和盆腔沉重感可伴乳房脹痛和盆腔沉重感, , 月經(jīng)后漸消退。月經(jīng)后漸消退。 (3)(3)藥物性水腫藥物性水腫 糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、 鈣通道阻滯藥（鈣通道阻滯藥（硝苯地平、維拉帕米、尼群硝苯地平、維拉帕米、尼群 地平）地平）等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。 雙下肢水腫多見雙下肢水腫多見 多為輕度水腫，停藥可消失多為輕度水腫，停藥可消

13、失。 (4)(4)特發(fā)性水腫特發(fā)性水腫 特發(fā)性水腫的定義特發(fā)性水腫的定義: : 指指非由非由心、腎、肝臟疾患或其他已知原因引起心、腎、肝臟疾患或其他已知原因引起 的水腫。的水腫。 臨床上發(fā)現(xiàn)不少中年婦女顏面和四肢出現(xiàn)水腫臨床上發(fā)現(xiàn)不少中年婦女顏面和四肢出現(xiàn)水腫, ,尤其在立位時雙下肢水腫尤其在立位時雙下肢水腫明顯加重。明顯加重。 可間歇性發(fā)作可間歇性發(fā)作, ,或持續(xù)幾年甚至幾十年。或持續(xù)幾年甚至幾十年。 病因尚不完全清楚病因尚不完全清楚, ,與內(nèi)分泌功能失調(diào)和直立體位的反應(yīng)異常有關(guān)。與內(nèi)分泌功能失調(diào)和直立體位的反應(yīng)異常有關(guān)。主要表現(xiàn)在：主要表現(xiàn)在： 身體下垂部位，身體下垂部位， 多見于成年肥胖

14、婦女，多見于成年肥胖婦女， 常與情感、精神變化有關(guān)，常與情感、精神變化有關(guān)， 伴疲倦、頭昏、伴疲倦、頭昏、 頭痛、焦慮、失眠等頭痛、焦慮、失眠等 神經(jīng)官能癥表現(xiàn)。神經(jīng)官能癥表現(xiàn)。 立臥位試驗立臥位試驗 清晨空腹飲水清晨空腹飲水10001000毫升，以后每小時留尿一次共四次，測量每次尿量。毫升，以后每小時留尿一次共四次，測量每次尿量。 第一天取立位第一天取立位( (不能坐不能坐) )四小時，四小時， 第二天取去枕平臥位四小時，第二天取去枕平臥位四小時， 若立位四小時總尿量若立位四小時總尿量低于低于臥位四小時總尿量臥位四小時總尿量5050以上，則符合本病。以上，則符合本病。 (5)(5)結(jié)締組織疾

15、病結(jié)締組織疾病所致的水腫所致的水腫 如硬皮病如硬皮病、SLESLE、 皮肌炎皮肌炎 水腫分度水腫分度 輕度輕度: : 僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下 組織，指壓后組織組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快。輕度下陷，平復(fù)較快。 中度中度 全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明 顯，平復(fù)緩慢顯，平復(fù)緩慢. .重度重度 全身組織嚴重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或全身組織嚴重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或 有液體滲出，漿有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦膜腔可見積液，外陰亦 可嚴重水腫可嚴重水腫全身水腫伴腹水全身水腫伴腹水 ( (二二) )局部性水腫局

16、部性水腫 1.1.機理機理: :局部靜脈、淋巴回流受阻、毛細血管通透性增高、局部靜脈、淋巴回流受阻、毛細血管通透性增高、血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫 2.2.見于見于 炎炎 癥癥 血栓血栓 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 過敏過敏 四四. .伴隨癥狀伴隨癥狀 1.1.水腫伴肝腫大水腫伴肝腫大 心源性心源性 肝源性肝源性 營養(yǎng)不良性營養(yǎng)不良性 2.2.水腫伴蛋白尿水腫伴蛋白尿 腎源性腎源性: :重度蛋白尿重度蛋白尿 心源性心源性: :輕度蛋白輕度蛋白 3.3.水腫伴呼吸困難與發(fā)紺水腫伴呼吸困難與發(fā)紺 心源性心源性 上腔靜脈綜合征上腔靜脈綜合征 上腔靜脈綜合征上腔靜脈綜合征: : 主要指上腔靜脈梗阻性疾病，表現(xiàn)為上半身

17、主要指上腔靜脈梗阻性疾病，表現(xiàn)為上半身 血液回流受阻，上腔靜脈壓升高，形成廣泛血液回流受阻，上腔靜脈壓升高，形成廣泛 的上腔靜脈側(cè)支循環(huán)，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。的上腔靜脈側(cè)支循環(huán)，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。 4.4.水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系 見于經(jīng)前綜合征見于經(jīng)前綜合征5.5.水腫伴消瘦水腫伴消瘦: :營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 癌癥病人癌癥病人 艾滋病人艾滋病人 結(jié)核病人結(jié)核病人 慢性腹瀉慢性腹瀉 五五. .問診要點問診要點 1.1.水腫出現(xiàn)水腫出現(xiàn): : 時間時間 部位部位 急緩急緩 全身或是局部水腫全身或是局部水腫 對稱或非對稱性對稱或非對稱性 凹陷或非凹陷性凹陷或非凹陷性 2.2

18、.相關(guān)臟器功能相關(guān)臟器功能 心臟心臟 腎臟腎臟 肝臟肝臟 內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能 過敏性疾病過敏性疾病3.3.水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、妊娠的關(guān)系水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、妊娠的關(guān)系 作業(yè)與思考作業(yè)與思考一、名詞解釋一、名詞解釋 1.1.水腫水腫: : 指人體組織間隙或體腔內(nèi)過多液體的積聚指人體組織間隙或體腔內(nèi)過多液體的積聚稱為水腫。稱為水腫。2.2.凹陷性水腫凹陷性水腫: : 是指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷；是指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷；3.3.非凹陷性水腫非凹陷性水腫: :指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹指液體積聚于皮下組織間隙，指壓后組織下陷不明顯或沒有凹痕。痕。 二二.A.A型題型題1 1男，男，3030歲，近歲，近4 4年來經(jīng)常間發(fā)四肢關(guān)節(jié)疼痛，近來感乏力、納差、心悸、年來經(jīng)常間發(fā)四肢關(guān)節(jié)疼痛，近來感乏力、納差、心悸、氣促，肝在肋下氣促，肝在肋下2.5cm2.5cm觸及，輕觸痛。查血紅蛋白觸及，輕觸痛。查血紅蛋白97g97gL L，尿蛋白，尿蛋白( (十十) )；雙下肢輕度浮腫。其原因最可能為：雙下肢輕度浮腫。其原因最可能為： A.A.肝硬化肝硬化 B.B.急性腎炎急性腎炎 C.C.主動脈瓣狹窄致左心衰主動脈瓣狹窄致左心衰 D.D.二尖瓣狹窄致右心衰二尖瓣狹窄致右心衰 E.E.病毒性肝炎