共濟失調康復治療

1、共濟失調的康復治療概述概述 共濟失調是因小腦、本體感覺及前庭功能障共濟失調是因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運動笨拙和不協調礙所致的運動笨拙和不協調, ,可累及四肢、軀干及可累及四肢、軀干及咽喉肌咽喉肌, ,引起姿勢、步態(tài)和語言障礙。引起姿勢、步態(tài)和語言障礙。 是腦卒中的常見并發(fā)癥是腦卒中的常見并發(fā)癥, ,嚴重影響患者的生嚴重影響患者的生活質量?；钯|量。分型分型l 感覺性共濟失調感覺性共濟失調l 前庭性共濟失調前庭性共濟失調l 小腦性共濟失調小腦性共濟失調l 大腦性共濟失調大腦性共濟失調感覺性共濟失調感覺性共濟失調 脊髓后索：傳導脊髓后索：傳導肌肉、關節(jié)與肌腱肌肉、關節(jié)與肌腱的深感覺、肢的

2、深感覺、肢體在空間中的位置、肢體運動的力與范圍的沖動體在空間中的位置、肢體運動的力與范圍的沖動以及部分感覺與兩點鑒別感覺。包括以及部分感覺與兩點鑒別感覺。包括薄束與楔束薄束與楔束。從后索發(fā)出的纖維在延髓交叉從后索發(fā)出的纖維在延髓交叉, ,經對側的丘腦而到經對側的丘腦而到大腦皮質大腦皮質 薄束：薄束：傳導軀干下段與兩下肢的深感覺傳導軀干下段與兩下肢的深感覺 楔束：楔束：傳導軀干上段與兩上肢的深感覺傳導軀干上段與兩上肢的深感覺前庭性共濟失調前庭性共濟失調 前庭系統向上傳導平衡信息前庭系統向上傳導平衡信息,引起平衡反應引起平衡反應 前庭病變引起平衡障礙前庭病變引起平衡障礙小腦性共濟失調小腦性共濟失調

3、 小腦是維持軀體平衡、共濟運動和肌張力的重要小腦是維持軀體平衡、共濟運動和肌張力的重要皮質下運動調節(jié)中樞。皮質下運動調節(jié)中樞。 與脊髓、前庭、大腦皮質等有密切的聯系，通過與脊髓、前庭、大腦皮質等有密切的聯系，通過下行運動系統實現其功能下行運動系統實現其功能 蚓部病變：蚓部病變：出現軀干平衡障礙出現軀干平衡障礙， 半球病變：半球病變：出現肢體共濟失調出現肢體共濟失調大腦性共濟失調大腦性共濟失調 脊髓、前庭、小腦的功能又都是在大腦皮質的統脊髓、前庭、小腦的功能又都是在大腦皮質的統一控制下完成的一控制下完成的 額葉病變及額橋束受損：額葉性共濟失調額葉病變及額橋束受損：額葉性共濟失調腦卒中共濟失調腦卒

4、中共濟失調 小腦梗死者共濟失調占小腦梗死者共濟失調占59%,59%, 原發(fā)性小腦出血者共濟失調為首發(fā)癥狀者占原發(fā)性小腦出血者共濟失調為首發(fā)癥狀者占50.2%,50.2%, 大腦后動脈分支梗死者共濟失調占大腦后動脈分支梗死者共濟失調占32.7%32.7%。 腦干和部分大腦病變患者亦可見到共濟失調。腦干和部分大腦病變患者亦可見到共濟失調。共濟失調的臨床診斷共濟失調的臨床診斷小腦性共濟失調小腦性共濟失調 臨床特點臨床特點 軀干和四肢共濟失調，隨意運動的軀干和四肢共濟失調，隨意運動的速度、節(jié)律、速度、節(jié)律、幅度和力量幅度和力量的不規(guī)則，的不規(guī)則，視覺不能代償視覺不能代償，醉酒，醉酒 步態(tài)，辨距不良，意

5、向震顫，吟詩語言，伴有步態(tài)，辨距不良，意向震顫，吟詩語言，伴有 眼球震顫眼球震顫 檢查方法檢查方法 指鼻試驗，跟膝脛試驗，指鼻試驗，跟膝脛試驗，Romberg征陽性征陽性共濟失調的臨床診斷共濟失調的臨床診斷感覺性共濟失調感覺性共濟失調 臨床特點臨床特點 共濟失調睜眼時不明顯，閉眼時明顯，共濟失調睜眼時不明顯，閉眼時明顯，視覺能視覺能代償代償，走路如踩棉花感，走路如踩棉花感，無眼球震顫無眼球震顫 檢查方法檢查方法 Romberg征陽性、征陽性、關節(jié)位置覺、震動覺降低或喪關節(jié)位置覺、震動覺降低或喪失失共濟失調的臨床診斷共濟失調的臨床診斷前庭性共濟失調前庭性共濟失調 臨床特點臨床特點 站立時向病側傾

6、倒，行走時加劇，站立時向病側傾倒，行走時加劇， 視覺能部視覺能部分代償分代償，無肢體共濟失調無肢體共濟失調，無眼球震顫無眼球震顫 檢查方法檢查方法 前庭功能試驗前庭功能試驗共濟失調的臨床診斷共濟失調的臨床診斷額葉性共濟失調額葉性共濟失調 臨床特點臨床特點 病灶對側共濟失調，與小腦性相似，精細動作病灶對側共濟失調，與小腦性相似，精細動作障礙，多無眼球震顫障礙，多無眼球震顫 檢查方法檢查方法 椎體束征，優(yōu)勢半球病變可有失語癥椎體束征，優(yōu)勢半球病變可有失語癥共濟失調的康復評估共濟失調的康復評估 共濟失調患者是在肌力正常的情況下運動的共濟失調患者是在肌力正常的情況下運動的協協調障礙調障礙，肢體隨意運動

7、的幅度及協調發(fā)生紊亂，往，肢體隨意運動的幅度及協調發(fā)生紊亂，往往不能維持軀體往不能維持軀體姿勢和平衡姿勢和平衡。 平衡平衡平衡的控制平衡的控制適當的感覺輸入對平衡的維持和調節(jié)具適當的感覺輸入對平衡的維持和調節(jié)具有前饋有前饋 ( feed forward ) ( feed forward ) 和反饋和反饋 ( feedback ) ( feedback ) 的作用。的作用。平衡的控制平衡的控制對所接收的信息進行加工，對所接收的信息進行加工，產生運動的方案產生運動的方案正常的肌張力、肌力能產正常的肌張力、肌力能產生適宜的運動，完成大腦所制定的運動方案。生適宜的運動，完成大腦所制定的運動方案。視覺視

8、覺前庭前庭系統系統深感覺深感覺運動控制運動控制 運動控制：為調節(jié)或者管理動作所必需機制的能運動控制：為調節(jié)或者管理動作所必需機制的能力。它涉及：力。它涉及： 怎樣將許多單塊肌肉組織起來，形成協調的功能動怎樣將許多單塊肌肉組織起來，形成協調的功能動作？作？ 怎樣利用來自環(huán)境和人體的感覺信息來選擇和控制怎樣利用來自環(huán)境和人體的感覺信息來選擇和控制動作？動作？ 乒乓球運動員和跳水運動員對肢體和軀干肌乒乓球運動員和跳水運動員對肢體和軀干肌肉的完美操縱肉的完美操縱, ,都足以令人驚嘆都足以令人驚嘆. . 在這復雜、精美運動時在這復雜、精美運動時, ,中樞神經系統必須對許多中樞神經系統必須對許多肌肉發(fā)出時

9、間上十分精確的指令肌肉發(fā)出時間上十分精確的指令, ,使它們按運動的使它們按運動的需要依次收縮和馳張需要依次收縮和馳張, , 同時同時, ,神經系統還需發(fā)出適當的信號神經系統還需發(fā)出適當的信號, ,控制運動的控制運動的多種參數多種參數, ,如位移、速度、加速度、力度等如位移、速度、加速度、力度等. .以適以適應完成各種類型運動的需要應完成各種類型運動的需要. .運動控制運動控制 如果沒有良好的信息感覺功能如果沒有良好的信息感覺功能, ,將無法完成這些運將無法完成這些運動動. .因此因此, ,感覺是運動的基礎和前提感覺是運動的基礎和前提, ,優(yōu)秀的運動員優(yōu)秀的運動員尤其需要良好的感覺尤其需要良好的

10、感覺. . 運動系統的各個水平結構都需不斷地接受感覺信運動系統的各個水平結構都需不斷地接受感覺信息息,信息感覺對運動動作控制十分重要信息感覺對運動動作控制十分重要. 感覺信息對于運動動作的編程計劃和運動進行過感覺信息對于運動動作的編程計劃和運動進行過程中的反饋調節(jié)和前饋調節(jié)都是必不可少的程中的反饋調節(jié)和前饋調節(jié)都是必不可少的.運動控制運動控制 本體感覺本體感覺感受器主要分布在感受器主要分布在肌腱、韌帶及關肌腱、韌帶及關節(jié)囊節(jié)囊上。上。 人體的人體的平衡、協調及技巧性運動平衡、協調及技巧性運動與本體感覺的正與本體感覺的正確反饋密切相關。運動是本體感覺的一種反應。確反饋密切相關。運動是本體感覺的一

11、種反應。 大腦頂葉、內囊病變均可引起病變對側肢體本體大腦頂葉、內囊病變均可引起病變對側肢體本體感覺障礙感覺障礙, ,導致感覺性共濟失調導致感覺性共濟失調, ,使患者對運動的使患者對運動的速度、力量、方向速度、力量、方向不能及時感知和調整不能及時感知和調整, ,造成造成平衡平衡障礙、姿勢異常、動作不協調障礙、姿勢異常、動作不協調, ,從而影響各種動作從而影響各種動作的準確完成。的準確完成。癥狀：癥狀： 走路不穩(wěn)，如踩棉花感，以閉眼時明顯，步走路不穩(wěn)，如踩棉花感，以閉眼時明顯，步基增寬。步行時常不得不注視自己的腳基增寬。步行時常不得不注視自己的腳, ,通過視覺通過視覺代償調整平衡和姿勢。代償調整平

12、衡和姿勢。檢查：檢查： ） - -指鼻、輪替、跟膝脛試驗指鼻、輪替、跟膝脛試驗 關節(jié)位置覺、震動覺降低或喪失。關節(jié)位置覺、震動覺降低或喪失。 動態(tài)檢測：動態(tài)檢測： - -坐、站立時移動身體；坐、站立時移動身體； - -行走：在各種不同條件下的行走，包括腳跟碰腳行走：在各種不同條件下的行走，包括腳跟碰腳趾，足跟行走，足尖行走，走直線，側方走，倒趾，足跟行走，足尖行走，走直線，側方走，倒退走，走圓圈，繞過障礙物行走等。退走，走圓圈，繞過障礙物行走等。 評定量表：雖然屬于主觀評定，但由于不需要專評定量表：雖然屬于主觀評定，但由于不需要專門的設備，評分簡單，應用方便，臨床仍普遍使門的設備，評分簡單，應

13、用方便，臨床仍普遍使用。信度和效度較好的量表主要有：用。信度和效度較好的量表主要有： BergBerg量表量表 ( Berg Balance Scale ) ( Berg Balance Scale ) ： 有有1414個項目，需要個項目，需要2020分鐘完成，滿分分鐘完成，滿分5656分，低于分，低于4040分表明有摔倒的危險性。分表明有摔倒的危險性。 TinnettiTinnetti量表量表 ( Performance - Oriented ( Performance - Oriented Assessment of Mobility ) Assessment of Mobility )

14、： 平衡（平衡（1010項）和項）和步態(tài)（步態(tài)（8 8項）兩個部分，不到項）兩個部分，不到1515分鐘即可完成，滿分鐘即可完成，滿分分4444分，低于分，低于2424分提示有摔倒的危險性。分提示有摔倒的危險性。 以上以上2個量表既可以評定靜態(tài)和動態(tài)狀態(tài)下的平個量表既可以評定靜態(tài)和動態(tài)狀態(tài)下的平衡功能，也可以衡功能，也可以 用來預測正常情況下摔倒的可能性。用來預測正常情況下摔倒的可能性。 站起站起 走走”計時測試計時測試 ( the Timed “ Up & Go ” test ) ：主要評定被測試者從座椅站起，向前走：主要評定被測試者從座椅站起，向前走3米，米，折返回來的時間以及在行走

15、中的動態(tài)平衡。折返回來的時間以及在行走中的動態(tài)平衡。 SemansSemans平衡障礙嚴重程度分級：將靜態(tài)平衡分平衡障礙嚴重程度分級：將靜態(tài)平衡分為為8 8個級別個級別平衡協調試驗：包括靜態(tài)、動態(tài)活動，共平衡協調試驗：包括靜態(tài)、動態(tài)活動，共17個個項目，每個項目根據完成情況分項目，每個項目根據完成情況分4個等級，滿分個等級，滿分68分。分。 采用采用Cybex-330 型等速測試系統進行本體感覺測型等速測試系統進行本體感覺測試，記錄關節(jié)位置覺錯誤次數的平均值試，記錄關節(jié)位置覺錯誤次數的平均值 平衡儀平衡儀 MR CubeMR Cube：神經肌肉控制儀器：神經肌肉控制儀器 平衡測試系統是近十年來

16、國際上發(fā)展較快的定平衡測試系統是近十年來國際上發(fā)展較快的定量評定平衡能力的一種測試方法，其種類包括量評定平衡能力的一種測試方法，其種類包括Balance Performance Monitor ( BPM ) Balance Performance Monitor ( BPM ) ，Balance MasterBalance Master，Smart BalanceSmart Balance，EquitestEquitest等等。這一類儀器采用高精度的這一類儀器采用高精度的壓力傳壓力傳感器感器和和電子計算機技術電子計算機技術，整個系統由受力平臺，整個系統由受力平臺 ( force plate

17、) ( force plate ) 、顯示器、電子計算機及專用顯示器、電子計算機及專用軟件軟件構成。通過系統控制和分離各種感覺信息的構成。通過系統控制和分離各種感覺信息的輸入來評定輸入來評定軀體感覺、視覺、前庭系統軀體感覺、視覺、前庭系統對于平衡對于平衡及姿勢控制的作用與影響，其結果以數據與圖的及姿勢控制的作用與影響，其結果以數據與圖的形式顯示，有稱平衡測試系統為計算機動態(tài)姿勢形式顯示，有稱平衡測試系統為計算機動態(tài)姿勢圖圖 。 精確地測量精確地測量: :人體人體重心位置重心位置、移動的面積移動的面積和和形態(tài)形態(tài)，了解平了解平衡功能障礙或病變的部位和程度，可評定康復治療的效果，衡功能障礙或病變的

18、部位和程度，可評定康復治療的效果，同時，平衡測試儀本身也可以用作同時，平衡測試儀本身也可以用作平衡訓練平衡訓練。其主要性能。其主要性能包括以下幾個方面。包括以下幾個方面。 靜態(tài)平衡測試：在睜眼、閉眼、外界視動光的刺激下，靜態(tài)平衡測試：在睜眼、閉眼、外界視動光的刺激下，測定人體重心平衡狀態(tài)，主要參數包括測定人體重心平衡狀態(tài)，主要參數包括：重心位置，重心重心位置，重心移動路徑總長度和平均移動速度，左右向（移動路徑總長度和平均移動速度，左右向（x x軸向）和前軸向）和前后向（后向（y y軸向）重心位移平均速度，重心擺動功率譜軸向）重心位移平均速度，重心擺動功率譜，睜睜眼、閉眼重心參數比值等等。眼、閉

19、眼重心參數比值等等。 動態(tài)平衡測試：被測試者以軀體運動反應跟動態(tài)平衡測試：被測試者以軀體運動反應跟蹤計算機熒光屏上的視覺目標，保持重心平衡；蹤計算機熒光屏上的視覺目標，保持重心平衡；或者在被測試者無意識的狀態(tài)下，支撐面突然發(fā)或者在被測試者無意識的狀態(tài)下，支撐面突然發(fā)生移動（如前后水平方向，前上、后上傾斜），生移動（如前后水平方向，前上、后上傾斜），了解機體感覺和運動器官對外界環(huán)境變化的反應了解機體感覺和運動器官對外界環(huán)境變化的反應以及大腦感知覺的綜合能力。以及大腦感知覺的綜合能力。PK-穩(wěn)定線（本體感覺訓練設備）穩(wěn)定線（本體感覺訓練設備）非常全面的專業(yè)平衡功能康復設備非常全面的專業(yè)平衡功能康復

20、設備動態(tài)平衡動態(tài)平衡上肢平衡上肢平衡腰部平衡（坐位）腰部平衡（坐位）下肢平衡下肢平衡靜態(tài)平衡靜態(tài)平衡前庭功能前庭功能視覺系統視覺系統 肌肉力量訓練肌肉力量訓練 漸進式負重訓練漸進式負重訓練 負重移動訓練負重移動訓練 感覺感覺 外感受器訓練外感受器訓練 本體感覺訓練本體感覺訓練 協調性協調性 增強病人的均衡能力增強病人的均衡能力 從總體上增強病人的運動神經和感覺系統從總體上增強病人的運動神經和感覺系統 具備完善的靜態(tài)平衡儀測試數據具備完善的靜態(tài)平衡儀測試數據 具備動態(tài)平衡測試及訓練功能具備動態(tài)平衡測試及訓練功能 平衡訓練系統真正個性化平衡訓練系統真正個性化 完全開放式的平衡訓練系統完全開放式的平

21、衡訓練系統 具備良好的人性化人機對話界面具備良好的人性化人機對話界面 完全避免了動態(tài)平衡儀的缺點完全避免了動態(tài)平衡儀的缺點 能夠動態(tài)回放訓練（軌跡）過程能夠動態(tài)回放訓練（軌跡）過程 具備軀干功能評估及訓練的平衡儀具備軀干功能評估及訓練的平衡儀 具有踝關節(jié)本體感覺評估訓練系統具有踝關節(jié)本體感覺評估訓練系統 Pro-KinPro-Kin平衡儀平衡儀使得及早開始軀干功能訓練成為可能使得及早開始軀干功能訓練成為可能提供豐富的、循序漸進式訓練方案提供豐富的、循序漸進式訓練方案良好人機互動模式、訓練效果顯著良好人機互動模式、訓練效果顯著強大數據庫保留訓練過程并回放強大數據庫保留訓練過程并回放 腦卒中后踝關

22、節(jié)功能障礙是高位中樞神經損傷造成腦卒中后踝關節(jié)功能障礙是高位中樞神經損傷造成的運動障礙，以往一直認為其直接原因為小腿三頭的運動障礙，以往一直認為其直接原因為小腿三頭肌肌群張力異常增高、痙攣所致。肌肌群張力異常增高、痙攣所致。 CarrCarr等通過綜合大量有關的實驗和臨床研究后提出，等通過綜合大量有關的實驗和臨床研究后提出，痙攣不只是高位中樞失去對低位中樞的控制，也與痙攣不只是高位中樞失去對低位中樞的控制，也與肌肉纖維、肌健及關節(jié)囊的神經支配改變有關，而肌肉纖維、肌健及關節(jié)囊的神經支配改變有關，而且很可能與制動和廢用有關。且很可能與制動和廢用有關。有效改善偏癱患者足下垂有效改善偏癱患者足下垂

23、增強關節(jié)囊的張力增強關節(jié)囊的張力 增加肌肉收縮的反應速度和肌肉力量增加肌肉收縮的反應速度和肌肉力量 增強皮膚對外界刺激的敏感性以及關節(jié)內的感知增強皮膚對外界刺激的敏感性以及關節(jié)內的感知來增加關節(jié)的穩(wěn)定性，增強關節(jié)的運動功能來增加關節(jié)的穩(wěn)定性，增強關節(jié)的運動功能 角度活動范圍角度活動范圍前后向傾斜前后向傾斜 15151515左右向傾斜左右向傾斜 15151515 共濟失調控制的訓練共濟失調控制的訓練Frenkel訓練方法訓練方法：仰臥位練習：患者躺在表面光滑的床上或墊子上，足跟仰臥位練習：患者躺在表面光滑的床上或墊子上，足跟著床面，頭部枕起，看到小腿與足。著床面，頭部枕起，看到小腿與足。 雙下肢

24、單獨沿床面滑動作各式屈曲運動。雙下肢單獨沿床面滑動作各式屈曲運動。 雙下肢交替沿床面滑動作各式屈曲運動。雙下肢交替沿床面滑動作各式屈曲運動。 雙下肢單獨懸浮作各式屈曲運動。雙下肢單獨懸浮作各式屈曲運動。 雙下肢交替懸浮作各式屈曲運動。雙下肢交替懸浮作各式屈曲運動。 聯合各種下肢運動，并使患者足跟隨治療師手指運動。聯合各種下肢運動，并使患者足跟隨治療師手指運動。坐位練習：坐位練習： 練習維持正確坐位姿勢練習維持正確坐位姿勢2min。共濟失調控制的訓練共濟失調控制的訓練FrenkelFrenkel訓練方法訓練方法 正確坐位各向平衡訓練。正確坐位各向平衡訓練。 用粉筆在地下劃兩個用粉筆在地下劃兩個“

25、十十”字標記，輪流使足順所劃的字標記，輪流使足順所劃的“十十”字向前、后、左、右滑動。字向前、后、左、右滑動。 按治療師的節(jié)奏，練習從不同高度椅子上起身和坐下。按治療師的節(jié)奏，練習從不同高度椅子上起身和坐下。站位練習：站位練習： 1側走：體質量在雙足中輪流轉移。側走：體質量在雙足中輪流轉移。 2.在在35cm 寬的平行線之間向前走。寬的平行線之間向前走。 3.向前走，進行向前走，進行1/4 步、步、1/2步、步、3/4 步及一整步的練習。步及一整步的練習。 4.轉彎：向左右轉彎行走。轉彎：向左右轉彎行走。上肢訓練：上肢訓練： 指鼻訓練，木插板訓練，先單手，后雙手作揀物訓練。指鼻訓練，木插板訓練，先單手，后雙手作揀物訓練。以上訓練中，部分項目結合了負重訓練。以上訓練中，部分項目結合了負重訓練。共濟失調運動控制的訓練共濟失調運動控制的訓練 Frenkel訓練法：訓練法：19 世紀末世紀末Frenkel 所創(chuàng)立的以所創(chuàng)立的以脊髓癆為代表的共濟失調訓練法。脊髓癆為代表的共濟失調訓練法。 是為改善肢體本體感覺控制而逐漸增加難度的一是為改善肢體本體感覺控制而