循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭

1、臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要第四章第四章 循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病第三節(jié)第三節(jié) 心力衰竭心力衰竭臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求v 掌握掌握 慢性心力衰竭和急性心力衰竭的慢性心力衰竭和急性心力衰竭的 臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和治臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和治 療點(diǎn)等內(nèi)容。療點(diǎn)等內(nèi)容。 v 熟悉熟悉 病因、發(fā)病機(jī)制。病因、發(fā)病機(jī)制。v 了解了解 預(yù)防及預(yù)后。預(yù)防及預(yù)后。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)與難點(diǎn)v 重點(diǎn)重點(diǎn) 慢性心力衰竭和急性心力衰竭的診慢性心力衰竭和急性心力衰竭的診 斷和治療要點(diǎn)。斷和治療要點(diǎn)。v 難點(diǎn)難點(diǎn) 慢性心力衰竭和急性心力衰竭的發(fā)慢性心力衰竭和急性心力衰

2、竭的發(fā) 病機(jī)制和輔助檢查。病機(jī)制和輔助檢查。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 心力衰竭心力衰竭伴有臨床癥狀的心功能不全心功能不全的一種的一種綜合征。綜合征。v 絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。血的表現(xiàn)。v 少數(shù)情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正少數(shù)情況下心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循

3、環(huán)淤血，稱之為舒張脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱之為舒張期心力衰竭。期心力衰竭。 臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要心功能不全：不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，心功能不全：不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，以致在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，心排血以致在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)，心排血量不能滿足全身代謝對(duì)血流的需要，從而導(dǎo)致具量不能滿足全身代謝對(duì)血流的需要，從而導(dǎo)致具有血流動(dòng)力異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩方面特征有血流動(dòng)力異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩方面特征的臨床綜合征的臨床綜合征臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要一、病因一、病因v 基本病因基本病因 原發(fā)性心肌損害原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害缺血性心肌損害(最常見

4、），心肌炎和心肌病，最常見），心肌炎和心肌病，心肌代謝障礙性疾病因。心肌代謝障礙性疾病因。 心臟負(fù)荷過(guò)重心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重。壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重。容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重。容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重。v 誘因誘因 感染，心律失常，血容量增加，過(guò)度體感染，心律失常，血容量增加，過(guò)度體 力勞累或情緒激動(dòng)等。力勞累或情緒激動(dòng)等。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要二、心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）的類型二、心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）的類型v 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，以肺循環(huán)淤血為特征。的心力衰竭，以肺循環(huán)淤血為特征。

5、單純的右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要單純的右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。表現(xiàn)。 左心衰竭后肺動(dòng)脈壓力增高，使右心左心衰竭后肺動(dòng)脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，長(zhǎng)時(shí)間后，右心衰竭也繼負(fù)荷加重，長(zhǎng)時(shí)間后，右心衰竭也繼之出現(xiàn)，即為全心衰。之出現(xiàn)，即為全心衰。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 急性和慢性心衰急性和慢性心衰 急性心衰系因急性的嚴(yán)重心肌損害或突急性心衰系因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正?；蛱幱诖患又氐呢?fù)荷，使心功能正常或處于代償期的心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢償期的心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化。性心衰急劇惡化。 慢性心衰有一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程，一般慢性心衰有一個(gè)緩慢的發(fā)展

6、過(guò)程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與。機(jī)制參與。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 收縮性和舒張性心衰收縮性和舒張性心衰 收縮功能障礙，心排血量下降并有阻性收縮功能障礙，心排血量下降并有阻性充血的表現(xiàn)即為收縮性心力衰竭。充血的表現(xiàn)即為收縮性心力衰竭。 單純的舒張性（舒張期）心衰是指當(dāng)收單純的舒張性（舒張期）心衰是指當(dāng)收縮期射血功能尚未明顯降低，而因舒張縮期射血功能尚未明顯降低，而因舒張功能障礙而致左室充盈壓增高導(dǎo)致肺的功能障礙而致左室充盈壓增高導(dǎo)致肺的阻性充血。阻性充血。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 心功能的分級(jí)心功能的分級(jí) 目前通用的是美國(guó)紐約心臟病學(xué)

7、會(huì)目前通用的是美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì) （NYHA ）1928年提出的一項(xiàng)分級(jí)方案，年提出的一項(xiàng)分級(jí)方案， 主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為主要是根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分為 四級(jí)。四級(jí)。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v級(jí)：級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。吸困難或心絞痛。v級(jí)：級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但平時(shí)一般活限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸，呼吸困難或心絞動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸，呼吸困難或心絞痛。

8、痛。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 級(jí)：級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限， 小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。v 級(jí)：級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。力活動(dòng)后加重。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要慢性心力衰竭慢性心力衰竭v 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 左心衰竭左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主：以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主：（1）癥狀：）癥狀： 程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難，端程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼

9、吸困難和急性肺水腫。坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難和急性肺水腫。 咳嗽、咳痰、咯血?？人?、咳痰、咯血。 乏力、疲倦、頭暈、心慌。乏力、疲倦、頭暈、心慌。 少尿及腎功能損害癥狀。少尿及腎功能損害癥狀。 臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要 （2）體征）體征 肺部濕性啰音。肺部濕性啰音。 心臟體征：心臟體征： 基礎(chǔ)心臟病固有體征，心臟擴(kuò)大（單基礎(chǔ)心臟病固有體征，心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第純舒張性心衰除外）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要2. 右心衰竭右心衰竭 以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主 （1）癥狀）癥狀 消化道癥狀消化道

10、癥狀 腹脹、食欲不振、惡心、腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。嘔吐等。 勞力性呼吸困難。勞力性呼吸困難。 臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要 （2）體征）體征 水腫水腫 頸靜脈征頸靜脈征 肝臟腫大肝臟腫大 心臟體征心臟體征 基礎(chǔ)心臟病體征等。基礎(chǔ)心臟病體征等。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要3. 全心衰竭全心衰竭 右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反反而有所減輕而有所減輕。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 輔助檢查輔助檢查 （1）X線檢查

11、線檢查 心影大小及外形心影大小及外形 肺淤血的有無(wú)及其程度直接反映心功能肺淤血的有無(wú)及其程度直接反映心功能狀態(tài)。狀態(tài)。 急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門呈蝴蝶狀。急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門呈蝴蝶狀。 臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 輔助檢查輔助檢查 （2）超聲心動(dòng)圖）超聲心動(dòng)圖 比比X 線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。 估計(jì)心臟功能估計(jì)心臟功能 （3）放射性核素檢查）放射性核素檢查 （4）心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) （5）有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查）有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要三、診斷要點(diǎn)三、診斷要

12、點(diǎn)v 心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、 體征及客觀檢查而作出的。體征及客觀檢查而作出的。 診斷器質(zhì)性心臟病。診斷器質(zhì)性心臟病。 左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診斷心衰靜脈怒張、肝腫大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。的重要依據(jù)。 臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn)v 治療原則和目的治療原則和目的 治療原則：治療原則： 緩解癥狀緩解癥狀+綜合治療。綜合治療。 包括病因治療，調(diào)節(jié)心力衰竭的代償包括病因治療，調(diào)節(jié)心力

13、衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)等。機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)等。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要四、治療要點(diǎn)四、治療要點(diǎn)v 治療原則和目的治療原則和目的 治療目的治療目的:（除緩解癥狀外）（除緩解癥狀外） 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量； 阻止或延緩心室重塑防止心肌損害阻止或延緩心室重塑防止心肌損害 進(jìn)一步加重；進(jìn)一步加重； 降低死亡率。降低死亡率。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 治療方法治療方法 1病因治療病因治療 基本病因的治療基本病因的治療 消除誘因消除誘因 2一般治療一般治療 休息與控制鈉鹽。休息與控制鈉鹽。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要3藥物治療藥物治療（1）利尿劑的應(yīng)用）利尿劑的應(yīng)

14、用 氫氯噻嗪等。氫氯噻嗪等。 （2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 。 卡托普利等。因卡托普利等。因ACE 抑制劑引起的干抑制劑引起的干咳不能耐受者可改用血管緊張素受體阻咳不能耐受者可改用血管緊張素受體阻滯劑，如氯沙坦等。滯劑，如氯沙坦等。（3） 受體阻滯劑。受體阻滯劑。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要（4）正性肌力藥）正性肌力藥 洋地黃類藥物：地高辛、西地蘭和毒毛洋地黃類藥物：地高辛、西地蘭和毒毛花甙花甙K等；等； 非洋地黃類正性肌力藥非洋地黃類正性肌力藥 多巴胺及多巴多巴胺及多巴酚丁胺。酚丁胺。 磷酸二醋酶抑制劑：重癥心衰短期應(yīng)用。磷酸二醋酶抑制劑：重癥心衰短期應(yīng)用。（5）醛固酮受

15、體拮抗劑）醛固酮受體拮抗劑 螺內(nèi)酯。螺內(nèi)酯。（6）擴(kuò)管藥）擴(kuò)管藥 肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要v 按心功能按心功能NYHA 分級(jí)，慢性收縮性心力衰分級(jí)，慢性收縮性心力衰 竭的治療藥物選擇如下：竭的治療藥物選擇如下：級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACE I。級(jí)：級(jí)：ACE I；利尿劑；利尿劑；受體阻滯劑；用或不受體阻滯劑；用或不 用地高辛。用地高辛。級(jí)：級(jí)：ACE I；利尿劑；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛。受體阻滯劑；地高辛。級(jí)：級(jí)：ACE I；利尿劑；地高辛；醛固酮受體；利尿劑；地高辛；醛固酮受體 拮抗劑；病情穩(wěn)定后慎用拮抗劑；病情穩(wěn)定后慎用受體阻滯

16、劑。受體阻滯劑。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要4舒張性心力衰竭的治療舒張性心力衰竭的治療 （1） 受體阻滯劑受體阻滯劑（2）鈣通道阻滯劑）鈣通道阻滯劑（3） ACE I（4）盡量維持竇性心律）盡量維持竇性心律（5）肺淤血較明顯者，靜脈擴(kuò)張劑（硝酸鹽）肺淤血較明顯者，靜脈擴(kuò)張劑（硝酸鹽 制劑）或利尿劑制劑）或利尿劑（6）在無(wú)收縮功能障礙的情況下，禁用正性）在無(wú)收縮功能障礙的情況下，禁用正性 肌力藥物。肌力藥物。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要急性心力衰竭急性心力衰竭v 急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注

17、不足和急性淤血綜合征。官灌注不足和急性淤血綜合征。v 急性右心衰即急性肺源性心臟病，主要急性右心衰即急性肺源性心臟病，主要為大塊肺梗死引起。為大塊肺梗死引起。v 臨床上急性左心衰較為常見，以肺水腫臨床上急性左心衰較為常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)?；蛐脑葱孕菘藶橹饕憩F(xiàn)。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制v 常見的病因有：常見的病因有：與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。感染性心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎。其他：血壓急劇升高、心律失常、輸液其他：血壓急劇升高、心律

18、失常、輸液過(guò)多過(guò)快等。過(guò)多過(guò)快等。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)v 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘鐘3040 次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者神志模糊。粉紅色泡沫狀痰。極重者神志模糊。v 一過(guò)性血壓升高或休克。一過(guò)性血壓升高或休克。v 聽診時(shí)兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音等。聽診時(shí)兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音等。 臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要三、輔助檢查三、輔助檢查v 超聲心動(dòng)圖示左室增大；超聲心動(dòng)圖示左室增大；v X線檢查：肺瘀血征象及心影增大

19、等。線檢查：肺瘀血征象及心影增大等。v PCWP2.4kPa (18mmHg)。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要四、診斷要點(diǎn)四、診斷要點(diǎn)v 根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難作出診斷。根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難作出診斷。v 急性呼吸困難應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別，與急性呼吸困難應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別，與肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致休克也不難鑒別。休克也不難鑒別。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要五、治療要點(diǎn)五、治療要點(diǎn)v 患者取坐位，雙腿下垂，患者取坐位，雙腿下垂， 以減少靜脈回流。以減少靜脈回流。v 吸氧吸氧v 嗎啡嗎啡v 快速利尿快速利尿 ：呋塞米：呋塞米臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要五、治療要點(diǎn)五、治療要點(diǎn)v 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 :硝普鈉硝普鈉v 洋地黃類藥物洋地黃類藥物 :毛花苷丙毛花苷丙v 氨茶堿氨茶堿v 待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對(duì)誘因及基待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療。本病因進(jìn)行治療。臨床醫(yī)學(xué)概要臨床醫(yī)學(xué)概要小小 結(jié)結(jié)v 慢性左心衰慢性左心衰3大臨床表現(xiàn)大臨床表現(xiàn) 呼吸困難：呼吸困難： 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸夜間陣發(fā)性呼吸 困困難（心源性哮喘）