肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的診斷

1、 肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)探討肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)探討 病例一病例一臨床資料：臨床資料：主訴：主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰反復(fù)咳嗽、咳痰40年，活動(dòng)后氣促年，活動(dòng)后氣促1年，再年，再 發(fā)發(fā)2月，痰中帶血月，痰中帶血1次。次。 咳嗽為陣發(fā)性，痰少，咳多為白色黏液痰，病情嚴(yán)重時(shí)可咳嗽為陣發(fā)性，痰少，咳多為白色黏液痰，病情嚴(yán)重時(shí)可轉(zhuǎn)為黃色膿痰，晨起時(shí)較明顯，咳嗽明顯時(shí)伴有氣促不適，休轉(zhuǎn)為黃色膿痰，晨起時(shí)較明顯，咳嗽明顯時(shí)伴有氣促不適，休息后可自行緩解。息后可自行緩解。2月前患者上述癥狀再發(fā)，伴有痰中帶血。月前患者上述癥狀再發(fā)，伴有痰中帶血。體格檢查：體格檢查： 桶狀胸，無胸膜摩擦感，雙側(cè)語顫減弱，兩肺叩桶狀胸，無胸膜摩擦感，雙

2、側(cè)語顫減弱，兩肺叩診過清音，雙側(cè)呼吸音減低，雙肺聞及少量干濕診過清音，雙側(cè)呼吸音減低，雙肺聞及少量干濕啰音。啰音。 淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙下肢無明顯水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 血?dú)夥治觯禾崾径趸间罅簟Ｆ溆嘌?、尿、糞血?dú)夥治觯禾崾径趸间罅簟Ｆ溆嘌?、尿、糞常規(guī)檢查均正常。常規(guī)檢查均正常。CTCT2016-11-18CT值約40HU 2016-12-16肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)(SNP)定義定義直徑直徑 3cm、單個(gè)圓形或不規(guī)則形、單個(gè)圓形或不規(guī)則形 、邊界清楚的、周圍為含氣肺組織所包、邊界清楚的、周圍為含氣肺組織所包 繞的病變，不伴肺不張、肺炎、肺門腫繞的病變，不伴肺不張、肺炎、肺門

3、腫 大、大、 肺門縱隔淋巴結(jié)腫大的肺實(shí)質(zhì)病變肺門縱隔淋巴結(jié)腫大的肺實(shí)質(zhì)病變 ，可有鈣化、空洞。，可有鈣化、空洞。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 多無明顯癥狀。多無明顯癥狀。 部分患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等。部分患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等。 臨床信息：臨床信息： 患者年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾患者年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾 病史、個(gè)人和家族腫瘤史等，可為鑒別診病史、個(gè)人和家族腫瘤史等，可為鑒別診 斷提供重要參考意見。斷提供重要參考意見。 任何一個(gè)老年患者，肺部新發(fā)現(xiàn)一個(gè)SPN，都要考慮有肺癌的可能，特別是在吸煙的患者。 肺內(nèi)病灶大?。悍蝺?nèi)病灶大小： 2-3mm 粟粒結(jié)節(jié)粟粒結(jié)節(jié) 5mm 微小

4、結(jié)節(jié)微小結(jié)節(jié) 3cm 腫塊腫塊SNPSNP的可能診斷？的可能診斷？ 腫瘤性病變 良性腫瘤： 錯(cuò)構(gòu)瘤（最常見）其他（少見）：脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、軟骨瘤、纖維瘤不典型腺瘤樣增生（AAH）腫瘤性、炎性、先天性、其他 惡性腫瘤： 支氣管肺癌轉(zhuǎn)移瘤 肺源性淋巴肉瘤肺纖維肉瘤 感染性：結(jié)核球球形肺炎炎性假瘤肺膿腫肺真菌?。ㄇ㈦[球菌等）肺寄生蟲?。ㄑx、肺吸蟲等） 非感染性：韋格肉芽腫結(jié)節(jié)病類脂性肺炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎淋巴瘤樣肉芽腫白塞氏病炎性病變 先天性病變：肺隔離癥動(dòng)靜脈畸形肺囊腫支氣管閉鎖并粘液嵌塞 其他病變：肺梗塞機(jī)化性肺炎球形肺不張肺內(nèi)淋巴結(jié)粘液嵌塞肺動(dòng)脈瘤或靜脈曲張確定為SPN后 影像評(píng)

5、價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 位置、大小、形態(tài)、邊緣 密度、空洞、鈣化、 周邊及演變情況 1、部位部位 良性結(jié)節(jié)如結(jié)核瘤好發(fā)于上葉后段和下葉背段 炎性腫塊多位于下葉 惡性腫塊多位于上葉前段、中葉、舌葉或近胸膜的肺內(nèi)。 2 2、大?。骸⒋笮。?總體上結(jié)節(jié)越小，總體上結(jié)節(jié)越小， 良性可能性越大，但小結(jié)節(jié)良性可能性越大，但小結(jié)節(jié) 并不能排除肺癌。并不能排除肺癌。 結(jié)節(jié)直徑與惡性概率有很強(qiáng)的相關(guān)性：結(jié)節(jié)直徑與惡性概率有很強(qiáng)的相關(guān)性： 直徑直徑 20 mm的結(jié)節(jié)惡性率為的結(jié)節(jié)惡性率為 64%-82%。結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間：結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間：倍增時(shí)間：倍增時(shí)間：指腫瘤體積或細(xì)胞增加1倍的時(shí)間，球 形病灶直徑增加25%所需的時(shí)間。惡性結(jié)

6、節(jié)：惡性結(jié)節(jié)：倍增時(shí)間為20-400天。不同類型的肺癌其 倍增時(shí)間不同，小細(xì)胞癌倍增時(shí)間約30天， 鱗癌約90天，大細(xì)胞癌約120天， 腺癌約150-180天。良性結(jié)節(jié)：良性結(jié)節(jié)：目前普遍認(rèn)為超過2年無明顯生長的結(jié)節(jié)可 以判斷為良性結(jié)節(jié) 。 3 3、形態(tài)、形態(tài)： （邊緣是否光滑，形狀是否規(guī)則，有無分葉、毛刺，中心有無空洞、鈣化） 毛刺征：毛刺征：粗長毛刺：粗長毛刺：是由于血管/支氣管或血管/細(xì)支氣管周圍 炎性細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞浸潤所致。一般提示 良性病變（相對(duì)較粗、長、疏）。細(xì)小毛刺：細(xì)小毛刺：是由于小葉間隔纖維性或細(xì)胞性的增厚。 數(shù)目較多，短而直，圍繞結(jié)節(jié)呈放射狀排 列，近端粗濃而清晰，遠(yuǎn)端逐漸

7、變細(xì)且模 糊；多提示為惡性病變，但惡性小結(jié)節(jié)很 少出現(xiàn)典型密集細(xì)短毛刺。 分葉征：分葉征：病灶向各個(gè)方向生長速度不均或受支氣管血管 阻擋所致。表現(xiàn)為病灶邊緣凹凸不平；有淺分 葉、深分葉之分。若結(jié)節(jié)有明顯分葉甚至形成 較深的臍樣切跡多提示為惡性病變。常認(rèn)為深 分葉是小肺癌的表現(xiàn)。小結(jié)節(jié)的淺分葉與較大 結(jié)節(jié)的深分葉可能具有同樣的意義。 （棘狀突起、臍凹征、鋸齒征） 腺癌腺癌棘狀突起空氣影像： 空泡征（直徑5mm）及空氣支氣管征： 為癌細(xì)胞沿肺小葉結(jié)構(gòu)呈附壁式生長，肺支架 結(jié)構(gòu)未被破壞，癌灶內(nèi)細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。 在肺癌中約占30%，多見于腺癌及細(xì)支氣管肺 泡癌，表現(xiàn)為“殘留”；而肺炎性假瘤空泡多

8、位于邊緣，表現(xiàn)為“牽拉擴(kuò)張” 。 空洞征：為肺內(nèi)組織發(fā)生壞死后經(jīng)引流支氣管排出 并吸入氣體后形成。良性空洞良性空洞如結(jié)核球： 內(nèi)壁光滑；炎性空洞炎性空洞：邊緣模糊；癌性空癌性空 洞洞：偏心性，內(nèi)壁厚且凹凸不平，可有壁 結(jié)節(jié)?？斩幢谠胶?，惡性可能性越大。壁厚薄不 均、內(nèi)壁不規(guī)則、出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)高度提示惡性。胸膜凹陷征：胸膜凹陷征：為病灶內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉所致。良、惡 性病變出現(xiàn)率無明顯差異。葉間胸膜凹陷 征及葉間胸膜的牽拉、膨隆、僵硬、小結(jié) 節(jié)狀增厚對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值更大。血管集束征：血管集束征：為腫瘤組織向血管支氣管鞘或小葉間隔浸 潤生長，瘤體內(nèi)纖維組織增生或疤痕形成 牽拉鄰近血管向瘤體集中所致

9、。在周圍型 肺癌的發(fā)生率約72.4%，良性結(jié)節(jié)中約 18.6% 血管集束征：血管集束征： 4 4、密度：、密度：密度密度多均勻。 腫塊小、密度高多見于結(jié)核瘤，直徑大于4cm的結(jié)核瘤密度多不均勻。 炎性腫塊密度較淡，或呈蜂窩狀，在多個(gè)方位上觀察其大小、形態(tài)不一致 。 惡性結(jié)節(jié)各方位上觀察多較一致，中心密度較高，外圍密度較低或有深淺不一的結(jié)節(jié)影。根據(jù)結(jié)節(jié)密度的不同將結(jié)節(jié)分為根據(jù)結(jié)節(jié)密度的不同將結(jié)節(jié)分為3 3種類型：種類型： 磨玻璃結(jié)節(jié)磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule)(ground-glass nodule) 實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)(solid nodule)(solid nodule

10、) 部分實(shí)性結(jié)節(jié)部分實(shí)性結(jié)節(jié)(part-solidnodule)(part-solidnodule) 磨玻璃結(jié)節(jié) 定義： 肺內(nèi)邊緣清楚的圓形或類圓形磨玻璃影。 病理上： 可以是良性病變（腺瘤樣增生），更多見于 細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌。若結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分，則結(jié)節(jié)惡性可能性大。7.5mm2.5mm1.25mm結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶 ：鈣化的形狀及分布 良性鈣化：體積大、密度高，呈分層狀、爆米花 狀、環(huán)狀、孤形鈣化； 惡性鈣化：CT值偏低，分布彌散，呈偏心性鈣化、 斑點(diǎn)狀鈣化、形鈣化、砂粒狀鈣化； 針尖狀鈣化常提示肺腺癌。少數(shù)惡性 結(jié)節(jié)可見多量鈣化。爆米花樣鈣化爆米花樣鈣化爆米花樣鈣化爆米花樣鈣化錯(cuò)構(gòu)瘤錯(cuò)構(gòu)瘤偏

11、心斑點(diǎn)狀、片偏心斑點(diǎn)狀、片狀鈣化狀鈣化類癌類癌沙粒樣鈣化：沙粒樣鈣化：多見于腺癌的鈣化多見于腺癌的鈣化脂肪密度 僅見于良性病變：如錯(cuò)構(gòu)瘤、類脂質(zhì)肺炎僅見于良性病變：如錯(cuò)構(gòu)瘤、類脂質(zhì)肺炎 未見于任何原發(fā)性肺癌、肉芽腫未見于任何原發(fā)性肺癌、肉芽腫強(qiáng)化價(jià)值：強(qiáng)化價(jià)值： 惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯高于良性結(jié)節(jié) 增強(qiáng)前后值相差小于15為良性，16-24為不定結(jié)節(jié)，大于25為可能惡性 相差 20Hu作為鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的臨界值 （對(duì)惡性結(jié)節(jié)的敏感度98%，特異度73%） 急性炎癥單位組織血流量增加 ，故其強(qiáng)化遠(yuǎn)高于良、惡性結(jié)節(jié)。活動(dòng)性炎性肉芽腫的強(qiáng)化也高于惡性結(jié)節(jié)。 結(jié)核球、非活動(dòng)性炎性假瘤（炎癥機(jī)化）強(qiáng)化均不明顯

12、。 肺血管性腫瘤如海綿狀血管瘤及動(dòng)靜脈畸形多為均勻強(qiáng)化,且強(qiáng)化高峰與肺內(nèi)正常血管一致。 15HU 良性可能 20HU 提示惡性 20-60HU 提示惡性 60HU 炎性結(jié)節(jié)可能大 SPN多數(shù)情況下征象較少，且征象良惡性交叉重疊較多，診斷總是模棱兩口，涉及具體病例，我們?cè)撊绾畏治瞿兀?SPN的CT診斷思路：以結(jié)節(jié)形態(tài)為主，征象作補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)分清主次征象，強(qiáng)化做參考，結(jié)合臨床，全面分析。 病病 史：史： 男，男，33歲，體檢偶然發(fā)現(xiàn)，無歲，體檢偶然發(fā)現(xiàn)，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無咯血。發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無咯血。病例二增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)掃描：病灶輕度強(qiáng)化病理診斷：病理診斷： （右下肺腫塊）結(jié)核結(jié)節(jié) 結(jié)核球：結(jié)

13、核球： 好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段。圓形或類圓形；密度多不均勻，周邊或中央常見鈣化，病灶中心有時(shí)可見小空洞； 邊緣多光滑清楚，部分邊緣呈淺分葉，少數(shù)可見毛刺征、胸膜凹陷征，周圍常見衛(wèi)星灶。結(jié)節(jié)長軸垂直于胸膜。 增強(qiáng)掃描：不強(qiáng)化或環(huán)形、邊緣性強(qiáng)化。 2016-05-21 病病 史：史： 女，5353歲，發(fā)熱、畏寒歲，發(fā)熱、畏寒3 3天，咳黃天，咳黃 白色膿性液痰，無咯血、胸痛等。白色膿性液痰，無咯血、胸痛等。病例三CT值約23HU 病理診斷：病理診斷： 較多纖毛柱狀上皮細(xì)胞、較多纖毛柱狀上皮細(xì)胞、 紅細(xì)胞；未見異型細(xì)胞。紅細(xì)胞；未見異型細(xì)胞。2016-06-27抗炎治療后復(fù)查抗炎治療后復(fù)查 球形

14、肺炎：球形肺炎： 好發(fā)于肺野外帶，鄰近胸膜。圓形或類圓形； 密度較均勻，CT值稍低于軟組織密度，有的病灶邊緣略低于中央部，呈“暈征”（提示急性滲出改變），有時(shí)可見空氣支氣管征、空洞影；邊緣模糊，可有粗長毛刺或呈鋸齒狀改變；絕大多數(shù)與肺門之間有多條增粗的血管相連，部分病灶周圍亦有異常增粗的血管； 胸膜下常有局限性胸膜增厚及粘連帶。 增強(qiáng)掃描：明顯強(qiáng)化。 抗炎治療后明顯吸收縮小。 病史：病史：男，男，47歲，咳嗽、咳痰歲，咳嗽、咳痰1周，伴發(fā)熱，痰中帶血絲。周，伴發(fā)熱，痰中帶血絲。2014-05-05病例四 病理診斷：病理診斷： 肺實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維組織增生并有較多炎癥細(xì)胞浸潤，血管擴(kuò)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維組織增生

15、并有較多炎癥細(xì)胞浸潤，血管擴(kuò)張伴出血，考慮炎性假瘤，第張伴出血，考慮炎性假瘤，第5、7組淋巴結(jié)反應(yīng)增生。組淋巴結(jié)反應(yīng)增生。2014-05-12治療后復(fù)查治療后復(fù)查2016-07-26 病病 史：史： 男，男，34歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰5天，伴有咳嗽、咳痰、腹瀉癥狀。天，伴有咳嗽、咳痰、腹瀉癥狀。平掃平掃CT值約值約34HU病例五增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)掃描：2016-08-05治療后復(fù)查治療后復(fù)查 炎性假瘤：炎性假瘤： 圓形或類圓形高密度影；密度較均勻，可見不規(guī)則鈣化、小空洞、空氣支氣管征；邊緣多光滑、清楚，少數(shù)可毛糙或毛刺樣改變；部分患者病灶胸膜緣見尖角樣粘連帶，其較寬的基底貼近腫塊

16、，尖角指向胸膜。 增強(qiáng)掃描：大多數(shù)較顯著的均勻強(qiáng)化，少數(shù)僅見腫塊邊緣部強(qiáng)化或腫塊不強(qiáng)化。 韋格肉芽腫：韋格肉芽腫： 影像表現(xiàn)影像表現(xiàn) ： 2/3 多發(fā)于兩肺的圓形結(jié)節(jié)，1/3 合并空洞；少數(shù)粟粒病灶； 邊緣見針刺狀突起，鄰近胸膜面見放射狀條索影； 可見厚壁或薄壁空洞，可單房或多房； 可伴縱隔淋巴結(jié)腫大 增強(qiáng)掃描：見供養(yǎng)血管進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)。 病病 史：史： 男，男，57歲，體檢偶然發(fā)現(xiàn)，無歲，體檢偶然發(fā)現(xiàn)，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無咯血。發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無咯血。病例六 病理診斷：病理診斷： (左肺上葉左肺上葉)錯(cuò)構(gòu)瘤錯(cuò)構(gòu)瘤 錯(cuò)構(gòu)瘤：錯(cuò)構(gòu)瘤： 球形病灶；密度較均勻勻，少數(shù)可見鈣化，典型者呈爆米花樣，亦可

17、呈點(diǎn)狀、線狀、環(huán)狀，可有脂肪密度影；邊緣清楚、光滑，也可有輕度凹凸不平或不規(guī)則；病變多鄰近胸膜或葉間胸膜。 增強(qiáng)掃描：絕大多數(shù)病灶無明顯強(qiáng)化。 平掃：平掃：增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)掃描：患者患者女女67歲歲偶然發(fā)現(xiàn)偶然發(fā)現(xiàn)病例七 病理診斷：病理診斷： (左肺下葉左肺下葉)低分化鱗癌低分化鱗癌患者患者男男64歲歲偶然發(fā)現(xiàn)偶然發(fā)現(xiàn)病例八 病理診斷：病理診斷： （左下肺）腺癌，中（左下肺）腺癌，中-低度分化，灶性區(qū)域呈印戒細(xì)胞癌分化。低度分化，灶性區(qū)域呈印戒細(xì)胞癌分化。 肺癌（肺癌（周圍型肺周圍型肺CACA）：）： 分為實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)、混合結(jié)節(jié)。分為實(shí)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)、混合結(jié)節(jié)。 可有空洞（多不規(guī)則）

18、、鈣化（斑片狀、結(jié)節(jié)狀），可有空洞（多不規(guī)則）、鈣化（斑片狀、結(jié)節(jié)狀），邊緣毛糙，有分葉、毛刺，可有胸膜凹陷征、血管邊緣毛糙，有分葉、毛刺，可有胸膜凹陷征、血管集束征、空泡征、支氣管氣像等，后兩者多見于體集束征、空泡征、支氣管氣像等，后兩者多見于體積小的肺泡癌、腺癌。積小的肺泡癌、腺癌。 增強(qiáng)掃描：均勻增強(qiáng)掃描：均勻/不均勻強(qiáng)化，比平掃增加不均勻強(qiáng)化，比平掃增加15-80HU，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-密度曲線呈逐漸上升型。密度曲線呈逐漸上升型。肺轉(zhuǎn)移瘤肺轉(zhuǎn)移瘤 好發(fā)于中下肺野，單發(fā)或多發(fā)；邊緣光滑清楚，多數(shù)無分葉和毛刺；可有鈣化，多見于骨肉瘤和消化道腫瘤的肺轉(zhuǎn)移；可發(fā)生空洞，洞壁可厚薄不均，但內(nèi)壁較光滑 。 肺隔離癥 肺葉內(nèi)型：多見于下葉后基底段，位于脊柱旁溝，左側(cè)多見。與鄰近正常肺組織為同一臟層胸膜包裹，隔離肺組織為囊樣結(jié)構(gòu)，部分實(shí)性，囊內(nèi)充滿粘液，合并感染時(shí)與鄰近支氣管相通。供血?jiǎng)用}多來自降主動(dòng)脈，靜脈回流多經(jīng)肺靜脈。 肺葉外型：多位