垂體危象演示課件

1、垂體危象垂體危象/ /垂體卒中垂體卒中與垂體腺瘤術(shù)后替代治療與垂體腺瘤術(shù)后替代治療.1.2垂體 前后徑7-13mm，高度3-9mm, 寬徑10-17mm。 腺垂體前葉、中間部 神經(jīng)垂體后葉.3.4垂體前葉分泌的7種激素 1) 1) 生長(zhǎng)素(GH)-生長(zhǎng)素細(xì)胞分泌2) 促甲狀腺激素(TSH)-TSH細(xì)胞分泌3) 促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)-ACTH細(xì)胞分泌4) 促黑素細(xì)胞激素(MSH)-ACTH細(xì)胞分泌5) 卵泡刺激素(FSH)，6) 黃體生成素(LH)-促性腺激素細(xì)胞分泌7) 泌乳素(PRL)-泌乳素細(xì)胞分泌.5.6定 義 垂體危象pituitary crisis 是在原有垂體前葉功能減退根

2、底上，因腺垂體局部或多種激素分泌缺乏，在遭遇應(yīng)激后，或因嚴(yán)重功能減退自發(fā)地發(fā)生的休克、昏迷和代謝紊亂危急征象，又稱“垂體前葉功能減退危象。 如得不到及時(shí)診救，常?？焖傥＜吧?7病因和發(fā)生機(jī)理 1.先天遺傳性 2.垂體及下丘腦腫瘤： 是最常見的原發(fā)病因，包括鞍區(qū)腫瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤及各種轉(zhuǎn)移瘤等。 涵蓋有分泌或無(wú)分泌功能垂體腫瘤。 有許多腫瘤發(fā)病隱襲，致使患者常缺少危象前明確顱內(nèi)腫瘤史。 .8 3.感染與浸潤(rùn)性病變： 細(xì)菌、病毒、真菌、結(jié)核等引起的腦膜炎、垂體炎癥、膿腫形成。一些全身性疾病的腦部累及或浸潤(rùn)，如白血病、淋巴瘤等血液病，特發(fā)性自身免疫性垂體損害等。 4.碟鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷

3、： 垂體瘤切除可能損傷正常垂體組織，術(shù)后放療更重垂體損傷。嚴(yán)重頭部損傷可引起顱底骨折、損毀垂體柄和垂體門靜脈血液供給。鼻咽癌放療也可損壞下丘腦和垂體。.9 5.糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療引起的醫(yī)源性腺垂體功能減退，如果突然停用激素，極易出現(xiàn)垂體和腎上腺功能不全。 6.垂體缺血性壞死-希恩sheehan綜合征 7.垂體卒中：可見于垂體內(nèi)突然出血、瘤體突然增大，壓迫正常垂體組織和鄰近視神經(jīng)視束，呈現(xiàn)急診危象。.10垂體危象的誘發(fā)因素 創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、嘔吐、腹瀉、脫水、寒冷、饑餓 應(yīng)用鎮(zhèn)靜、安眠藥或麻醉劑、胰島素或口服降糖藥物 腺垂體功能減退者的藥物治療不合理或突然停藥等。.11 由于應(yīng)激時(shí)誘發(fā)的垂體危象

4、是建立在原有垂體根底疾病之上，導(dǎo)致這種垂體內(nèi)分泌異常主要涉及循環(huán)中腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺激素缺乏，對(duì)外界環(huán)境變化的適應(yīng)能力及抵抗力明顯下降， 在應(yīng)激狀態(tài)下，激素需要量增加時(shí)出現(xiàn)更加顯缺乏，結(jié)果出現(xiàn)急性應(yīng)激機(jī)能衰竭而導(dǎo)致危象的發(fā)生。.12.13 正常人GC(皮質(zhì)醇分泌量為2537mg/d, 應(yīng)激時(shí)GC分泌量迅速增加，如外科手術(shù)后，GC分泌量可增加35倍，到達(dá)或超過(guò)100mg/d。.14GC (皮質(zhì)醇的外周效應(yīng) 1.促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解和糖異生、升血糖 2.保證兒茶酚胺及胰高血糖素的脂肪發(fā)動(dòng)作用 3.允許作用水利尿 4.穩(wěn)定溶酶體膜，減輕組織損傷 5.抑制炎癥介質(zhì)的生成、減輕炎癥反響.15垂體危象的臨床表

5、現(xiàn)與類型垂體危象的臨床表現(xiàn)與類型 1垂體前葉功能減退征象 性腺軸受累早且嚴(yán)重：產(chǎn)后無(wú)乳、閉經(jīng)、毛發(fā)脫落、性欲減退等。 怕冷、食欲減退、便秘、面色蒼白、消瘦、黏液性水腫等表現(xiàn)證明存在垂體性甲狀腺功能減退。 腎上腺功能減退患者會(huì)出現(xiàn)低血壓、低血糖、低血鈉等， 發(fā)生危象時(shí)會(huì)出現(xiàn)嗜睡、昏迷。垂體功能減退患者因免疫功能低下易合并感染，感染又是危象的主要誘因之一。.16 2危象前臨床表現(xiàn) 一些患者表現(xiàn)極度乏力、精神萎靡，冷淡、嗜睡、緘默懶言。 收縮壓偏低，脈壓變小。厭食，惡心、頻繁嘔吐等，持續(xù)的時(shí)間可長(zhǎng)短不一。 .17垂體危象的臨床特點(diǎn) 低血糖昏迷型： 為最多發(fā)生的類型。多因進(jìn)食過(guò)少、饑餓、感染、注射胰島

6、素、或因高糖飲食及注射大量葡萄糖后，引起內(nèi)源性分泌胰島素導(dǎo)致低血糖而發(fā)病。 以低血糖為主要臨床病癥，嚴(yán)重者煩躁不安、昏厥、昏迷，甚至癲癇樣發(fā)作及低血壓。 該類患者由于氫化可的松缺乏，肝糖原儲(chǔ)藏少，胰島素敏感性增加，加上甲狀腺功能缺乏，極易出現(xiàn)低血糖。 .18垂體危象的臨床特點(diǎn) 休克型： 常因感染誘發(fā)昏迷，表現(xiàn)為高熱、血壓過(guò)低，甚至昏迷和休克。 本組患者常因缺乏多種激素，主要包括促腎上腺皮質(zhì)激素和氫化可的松，致機(jī)體抵抗力低下是易發(fā)生感染的主要因素。 .19垂體危象的臨床特點(diǎn) 藥物誘導(dǎo)昏迷型： 垂體功能低下的患者對(duì)鎮(zhèn)靜、麻醉藥的敏感性增加，一般劑量即可使患者陷入長(zhǎng)時(shí)期的昏睡乃至昏迷。甚至出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間

7、的昏睡。 藥物包括苯巴比妥類、嗎啡、氯丙嗪等。 .20垂體危象的臨床特點(diǎn) 失鈉昏迷型： 多因手術(shù)或胃腸道功能紊亂引起失鈉脫水，可促發(fā)如同原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的危象，臨床表現(xiàn)為外周循環(huán)衰竭和昏迷。 .21垂體危象的臨床特點(diǎn) 水中毒昏迷型： 垂體前葉功能減退患者原本存在排水障礙，一旦進(jìn)水過(guò)多，水潴留，細(xì)胞外液稀釋至低滲，易引起水中毒。 因細(xì)胞水腫可導(dǎo)致一系列神經(jīng)系統(tǒng)病癥，如衰弱無(wú)力、食欲減退、嘔吐、精神紊亂、昏迷，抽搐等。此外，出現(xiàn)低血鈉及紅細(xì)胞壓積降低。 .22垂體危象的臨床特點(diǎn) 低溫昏迷型： 該類患者在冬季多表現(xiàn)神智模糊，當(dāng)暴露在寒冷中，可誘發(fā)昏迷，伴有較低體溫難以測(cè)出。 .23垂體危象的

8、臨床特點(diǎn) 垂體瘤切除后昏迷型： 易發(fā)生于垂體瘤切除前已有功能低下的局部患者。切除后誘發(fā)昏迷的原因可以有因功能低下不能耐受手術(shù)嚴(yán)重刺激，或局部損傷，或手術(shù)前后的電解質(zhì)紊亂誘發(fā)等。 患者表現(xiàn)為術(shù)后神智不能恢復(fù)，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周不等。 .24監(jiān) 測(cè) 1.糖代謝：血糖降低。 2.電解質(zhì)及水代謝：血清鈉、氯水平偏低。 3.內(nèi)分泌功能測(cè)定：皮質(zhì)醇節(jié)律、ACTH節(jié)律、性激素六項(xiàng)，空腹生長(zhǎng)激素，甲功三項(xiàng)。 4.垂體內(nèi)分泌細(xì)胞的儲(chǔ)藏功能可采用興奮試驗(yàn)：結(jié)果假設(shè)低于正常，有判斷意義，但正常低值也屬于異常。 5.CT、MRI等影像學(xué)檢查。.25繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根底皮質(zhì)醇根底皮質(zhì)醇 晨起晨

9、起F3 g/dLF3 g/dL直接診斷功能減退直接診斷功能減退 F13g/dL F13g/dL 根本排除功能減退根本排除功能減退 3 g/dL3 g/dLF F 13g/dL 13g/dL 需行興奮需行興奮試驗(yàn)判定試驗(yàn)判定 常用興奮試驗(yàn)常用興奮試驗(yàn) 胰島素低血糖興奮刺激試驗(yàn)胰島素低血糖興奮刺激試驗(yàn) 小劑量小劑量ACTHACTH興奮試驗(yàn)興奮試驗(yàn)Oelkers W. New Engl J Med,1996,335(16):1206-1212.Rasa Kazlauskaite, et al. J Clin Endocrinol metab,2021.4245-4253.26繼發(fā)性甲狀腺功能減退 臨

10、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 疲勞、畏寒、便秘、體重增加、心率緩慢疲勞、畏寒、便秘、體重增加、心率緩慢 面色蒼白、眉發(fā)稀疏面色蒼白、眉發(fā)稀疏 表情冷淡、反響遲鈍、智力減退表情冷淡、反響遲鈍、智力減退 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿血漿T3T3、T4T4、FT3FT3、FT4FT4均下降，均下降，F(xiàn)T4FT4下降最早下降最早 TSHTSH水平缺乏特異性水平缺乏特異性 鑒別低鑒別低FT3FT3、低、低T3 T3 、T4T4綜合癥綜合癥Euthyroid sick Euthyroid sick syndrome: FT3/T3syndrome: FT3/T3降低程度重于降低程度重于FT4/T4FT4/T4；合并其他嚴(yán)

11、重系；合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病統(tǒng)性疾病.27統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)源：61份份FT4低于正常值的垂低于正常值的垂體腺瘤術(shù)后患者體腺瘤術(shù)后患者垂體腺瘤術(shù)后甲減患者TSH水平分布 TSH不能作為繼發(fā)性甲減患者的診斷和替代治療評(píng)價(jià)指標(biāo)不能作為繼發(fā)性甲減患者的診斷和替代治療評(píng)價(jià)指標(biāo)未發(fā)表資料.28低T3，低T3 /T4綜合癥？ 即：甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征即：甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征 機(jī)體在饑餓、嚴(yán)重疾病、創(chuàng)傷或應(yīng)激時(shí)，臨床上表現(xiàn)為甲狀腺功能改變，但并非甲狀腺本身病變所致的一種綜合征 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u 疾病恢復(fù)期，TSH可升高1-2月，直到T3、T4恢復(fù)正常 不建議不建議優(yōu)甲樂(lè)優(yōu)甲樂(lè)替代治療

12、替代治療 鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)-rT3水平檢測(cè)水平檢測(cè)-隨訪隨訪FT3、FT4、TSH williams textbook of endocrinology.29繼發(fā)性性腺功能減退 臨床表現(xiàn) 男性：性欲減退、第二性征退化、無(wú)精子癥u輕者可僅表現(xiàn)為疲倦、運(yùn)動(dòng)能力下降、骨密度降低等 女性：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，性欲減退,乳腺及生殖器萎縮 診斷標(biāo)準(zhǔn) 非絕經(jīng)期婦女： 閉經(jīng)，E2100pmol/L，F(xiàn)SH、LH正?；蚱?絕經(jīng)期婦女：FSH或LH水平低于正常值范圍低限 男性：T低于正常值，F(xiàn)SH、LH正?；蚱?LHRH興奮試驗(yàn)：不能興奮興奮試驗(yàn)：不能興奮Schneider H J,et al. Lancet,2

13、007,369(9571):1461-1470.301 1、神經(jīng)性厭食：多見于女性，有精神病癥和惡病質(zhì)、神經(jīng)性厭食：多見于女性，有精神病癥和惡病質(zhì) 診斷及鑒別診斷神經(jīng)性厭食神經(jīng)性厭食20歲左右少女歲左右少女多有精神創(chuàng)傷史多有精神創(chuàng)傷史罕見罕見無(wú)無(wú)正常正常無(wú)無(wú)腺垂體功能減退癥腺垂體功能減退癥2040歲育齡婦女歲育齡婦女多有產(chǎn)后大出血休克史多有產(chǎn)后大出血休克史腋、陰毛脫落，未老先衰腋、陰毛脫落，未老先衰性器官萎縮性器官萎縮皮質(zhì)醇分泌量減少皮質(zhì)醇分泌量減少可有蝶鞍改變可有蝶鞍改變.312 2、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥 診斷及鑒別診斷本病的繼發(fā)性甲減本病的繼發(fā)性甲減不顯著不顯著閉

14、經(jīng)及生殖器萎縮閉經(jīng)及生殖器萎縮不明顯不明顯延遲反響延遲反響測(cè)不到或極低測(cè)不到或極低誘發(fā)垂體危象發(fā)生誘發(fā)垂體危象發(fā)生原發(fā)性甲減原發(fā)性甲減黏液水腫面貌顯著黏液水腫面貌顯著月經(jīng)量過(guò)多或紊亂月經(jīng)量過(guò)多或紊亂血膽固醇明顯增高血膽固醇明顯增高TSH興奮試驗(yàn)無(wú)反響興奮試驗(yàn)無(wú)反響TSH測(cè)定明顯增多測(cè)定明顯增多單用單用TH制劑效佳制劑效佳.323 3、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥AddisonsAddisons診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷Simmonds-Sheehans皮膚色素淺，乳暈色淡皮膚色素淺，乳暈色淡明顯明顯低血糖明顯低血糖明顯延遲反響延遲反響Addisons皮膚黏膜色素沉著

15、皮膚黏膜色素沉著性功能及甲功改變不明顯性功能及甲功改變不明顯電解質(zhì)紊亂，失鈉，嗜鹽電解質(zhì)紊亂，失鈉，嗜鹽ACTH興奮試驗(yàn)無(wú)反響興奮試驗(yàn)無(wú)反響.33成人生長(zhǎng)激素缺乏癥AGHD 臨床表現(xiàn)缺乏特異性臨床表現(xiàn)缺乏特異性 生活質(zhì)量降低：易疲勞、活動(dòng)耐力生活質(zhì)量降低：易疲勞、活動(dòng)耐力、睡眠質(zhì)量、睡眠質(zhì)量 體脂含量體脂含量尤腹部和內(nèi)臟尤腹部和內(nèi)臟 心血管疾病危險(xiǎn)因子心血管疾病危險(xiǎn)因子 脂代謝紊亂脂代謝紊亂LDL/TGLDL/TG升高升高 高血壓高血壓 炎癥介質(zhì)增高：炎癥介質(zhì)增高：CRPCRP 胰島素抵抗胰島素抵抗 骨密度降低骨密度降低20%20%.34垂體瘤術(shù)后AGHD發(fā)生率294例中國(guó)成人垂體例中國(guó)成人垂

16、體PRL瘤和無(wú)功能腺瘤術(shù)后患者瘤和無(wú)功能腺瘤術(shù)后患者AGHD占占87.8%，嚴(yán)重，嚴(yán)重AGHD占占81%未發(fā)表資料.35隨機(jī)血清GH的診斷價(jià)值有限正常人及肢端肥大患者正常人及肢端肥大患者24h 采血樣測(cè)定采血樣測(cè)定GH曲線曲線GH呈脈沖分泌呈脈沖分泌單次測(cè)定臨床參考價(jià)值小單次測(cè)定臨床參考價(jià)值小.36IGF-1的臨床意義 GH最重要的效應(yīng)介質(zhì)，評(píng)價(jià)GH 分泌的重要指標(biāo)血清水平穩(wěn)定，且與GH水平正相關(guān)與年齡、性別相關(guān) AGHD的篩查和療效隨訪: -2SD年齡、性別匹配范圍 敏感性低：IGF-1正常并不排除AGHD，約60%AGHD患者IGF-1水平在正常范圍進(jìn)一步行興奮試驗(yàn)特異性高：水平降低特異性

17、高：水平降低且沒有分解代謝和肝臟方面的疾病，可直接診斷AGHDBiller B, et al. JCEM,2002,87(5):2067-2079.Evaluation and Treatment of Adult Growth Hormone Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2006.37成人生長(zhǎng)激素缺乏癥AGHD的診斷 其他垂體激素缺乏2種，90%以上合并有GH缺乏 其他垂體激素缺乏3種：IGF-I2SDS 其他垂體激素缺乏3種：GH峰值截點(diǎn)值 胰島素低血糖興奮試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn) 胰高血糖素興奮試驗(yàn).38垂

18、體危象的治療原那么 1快速糾正低血糖： 立刻給予靜脈50%葡萄糖40100ml，繼后以10%葡萄糖5001000ml維持，治療和防止低血糖。 2使用腎上腺皮質(zhì)激素： 對(duì)水中毒、失鈉、低溫型激素劑量不可過(guò)大，因?yàn)橛捎趧偸褂媚I上腺皮質(zhì)激素使腎小球?yàn)V過(guò)率增加排鈉增加，如不補(bǔ)充鈉可引起低鈉昏迷和加重水中毒。故氫考2550mg參加50%糖水40ml靜注，水中毒者也可鼻飼可的松50100mg，以后1次/6h劑量減半， 但對(duì)于低血糖型，氫化可的松200300mg/d.39 3甲狀腺素： 在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)使用甲狀腺素量過(guò)大，是加快糖皮質(zhì)激素代謝而誘發(fā)危象因素之一， 故對(duì)垂體前葉機(jī)能減退危象者，以10mg

19、/d甲狀腺素或L-T4 12.5ug治療為宜。 有報(bào)道即使沒有明顯腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全者，在應(yīng)用甲狀腺素后也可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)的急性衰竭。.40垂體危象的 4輸液量： 水中毒型，不輸液，盡量控制輸液量，一般輸液量應(yīng)500ml，應(yīng)盡量排除過(guò)多水，使用糖皮質(zhì)激素，速尿，情況危急或利尿劑無(wú)效者可用腹透或血液超濾。 失鈉型，補(bǔ)液1000ml/d生理鹽水和3%氯化鈉，嚴(yán)重病人需用血管活性藥物。.415.補(bǔ)鈉： 失鈉型，當(dāng)血鈉110-115mmol/L , 或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病癥者，按急診處理，將血鈉提高到120-125mmol/L,，可使用3%氯化鈉高滲氯化鈉液，同時(shí)輸入速尿(1mg/kg)；為提高血鈉濃度和減

20、少肺水腫危險(xiǎn), 要監(jiān)測(cè)根據(jù)血鈉、尿量。 慢性低血鈉糾正血鈉應(yīng)緩慢進(jìn)行，以血鈉濃度升高0.5-1mmol/L/d為宜，以防橋腦脫髓鞘。定期測(cè)血鈉，當(dāng)血鈉到達(dá)125mmol/L, 即可停止補(bǔ)鈉。.42 6.病情穩(wěn)定后，酌情給予替代治療： 糖皮質(zhì)激素 醋酸可的松25mg/d37.5mg/d， 氫化可的松20mg/d30mg/d 潑尼松5mg/d7.5mg/d 8Am和4Pm分別用全天劑量的2/3和1/3； 一般不補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素，患者的腎素-血管緊張素-醛固酮調(diào)節(jié)系統(tǒng)尚正常。 感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激情況，劑量可增1 1倍倍3 3倍，倍，穩(wěn)定后再恢復(fù)生理劑量.43 甲狀腺激素 甲 狀 腺 片 從 小 劑

21、 量 開 始 逐 漸 加 大 劑 量 ， 如10mg/d20mg/d，數(shù)周內(nèi)逐漸增加至40mg/d120mg/d通常40mg/d80mg/d。 L - 甲 狀 腺 素 ， 2 5 g / d 開 始 ， 逐 漸 增 加 至50g/d150g/d。 年老、心衰、冠心病患者，更應(yīng)防止劑量過(guò)大，以免誘發(fā)心絞痛或心肌堵塞； 同時(shí)有腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺功能不全者，宜先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，或糖皮質(zhì)激素與甲狀腺素同時(shí)補(bǔ)充，以免誘發(fā)皮質(zhì)功能不全危象。.44 性激素或促性腺激素對(duì)于女性生育期人工周期性月經(jīng)，這對(duì)改善神經(jīng)精神狀態(tài)，防止骨質(zhì)疏松和冠心病的發(fā)生有重要意義。已烯雌酚0.2mg/d，在月經(jīng)第5d21d使用，同時(shí)

22、加用黃體酮10mg，在月經(jīng)的17d21d肌注；也可以改用乙炔雌二醇0.02mg0.05mg，連用25d，在最后5d21d25d加用安宮黃體酮6mg/d12mg/d口服?，F(xiàn)已有雌激素皮膚貼劑，使用更方便。雌激素和孕激素結(jié)合應(yīng)用，可以防止子宮內(nèi)膜過(guò)度增生。對(duì)于希望排卵生育的婦女，可以改用HCG-HMG聯(lián)合治療。.45 男性的雄激素替代 常用丙酸睪丸酮，25mg50mg肌肉注射，每周2次，也可以用庚酸睪酮200mg肌肉注射，每3周1次，或者用十一酸睪酮安雄40mg，每日2次口服。 對(duì)于希望恢復(fù)生育能力的患者，可以試用HCG+HMG聯(lián)合治療。 GH補(bǔ)充治療，主要適用于兒童期患者。 重組人GH，0.1U

23、/kg.d0.15U/kg.d，每晚皮下注射1次。 促進(jìn)生長(zhǎng)和合成代謝，提高免疫功能，改善自我感覺。 疑腫瘤病人需慎重。.46 垂體危象重在預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)并系統(tǒng)正規(guī)治療是關(guān)鍵。.47垂體危象1例 患兒王龍，8歲，男，以復(fù)發(fā)顱咽管瘤術(shù)后20天，嗜睡8天為主訴入院?；純簭?fù)發(fā)顱咽管瘤術(shù)后；出院后未補(bǔ)充皮質(zhì)醇激素，4天后出現(xiàn)嗜睡并逐漸加重，體溫低，冷汗等病癥。 入院后行頭顱CT未及異常， 皮質(zhì)醇節(jié)律結(jié)果回示： 8:00 50ug/dl(525); 16:00 1.00ug/dl(2.512.5); 0:00 1.00ug/dl, ACTH均在正常值，.48 游離三碘原氨酸3.22pmol/L 游離甲狀

24、腺素9.43pmol/L(11.5-22.7) 超敏促甲狀腺激素5.384uIU/ml 肝功腎功電解質(zhì)均及異常入院后，給予補(bǔ)液、氫化可的松25mg+5%葡萄糖注射液q12h靜脈滴注，左甲狀腺素片優(yōu)甲樂(lè)25ug QOD 口服。病情穩(wěn)定后，強(qiáng)的松片2.5mg tid口服，優(yōu)甲樂(lè)25mg qd 口服。.49垂體垂體卒中卒中.50垂體卒中 垂體卒中垂體卒中pituitary apoplexypituitary apoplexy 指垂體內(nèi)突然出現(xiàn)出血、缺血、壞死、堵指垂體內(nèi)突然出現(xiàn)出血、缺血、壞死、堵塞，并引起突發(fā)性鞍旁壓迫和顱內(nèi)高壓癥塞，并引起突發(fā)性鞍旁壓迫和顱內(nèi)高壓癥或腦膜刺激為特征的急性綜合癥?；?/p>

25、腦膜刺激為特征的急性綜合癥。.51發(fā)病機(jī)理 垂體腫瘤繼發(fā)出血： 垂體腫瘤易出血，與垂體腺瘤生長(zhǎng)迅速，超過(guò)了腫瘤血供能力，瘤體組織出現(xiàn)缺血性壞死和繼發(fā)性出血；或垂體腺瘤生長(zhǎng)壓迫垂體上動(dòng)脈，導(dǎo)致前葉和腫瘤的缺血、壞死和出血；或瘤體內(nèi)豐富血管破裂出血，易引起局部血液循環(huán)和血供障礙。 血管出血與堵塞。 生理與病理性腺垂體增大繼發(fā)出血： 多因激素分泌增加和炎癥導(dǎo)致垂體體積增大，腫大的垂體可因多種原因而誘發(fā)卒中的發(fā)生。 .52誘發(fā)因素 外傷、放療、炎癥、藥物如溴隱亭、氯丙嗪、抗凝劑、酗酒等，其中藥物誘發(fā)垂體卒中的機(jī)理尚不清楚。 一些可致顱內(nèi)壓或血管內(nèi)壓力瞬間升高的事件、行為或治療，如咳嗽、打噴嚏、情緒波動(dòng)

26、、潛水、血管造影、正壓通氣等均可引起短暫的垂體血流缺乏或高壓從而誘發(fā)卒中的可能。 某些垂體功能試驗(yàn)如TRH試驗(yàn)、GnRH試驗(yàn)、胰島素低血糖試驗(yàn)等易引起垂體卒中，可能與試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的血壓升高有關(guān).53臨床表現(xiàn) 1突然發(fā)生的顱內(nèi)壓升高病癥或腦膜刺激癥，近80%的患者有頭痛，或惡心、嘔吐； 2蝶鞍鄰近組織受壓病癥和體征：其表現(xiàn)形式受垂體病變的演伸或壓迫范圍而定， 如向前上方壓迫視交叉或視神經(jīng)束、間腦或中腦，導(dǎo)致視力急劇減退及不同視野缺損，也可損傷嗅神經(jīng)，甚至出現(xiàn)生命體征改變； 向上丘腦受壓那么導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)異常而出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸節(jié)律紊亂、意識(shí)障礙、尿崩癥、高血壓，甚至惡性心律失常； 向蝶鞍側(cè)面進(jìn)入海綿

27、竇，損傷大腦中動(dòng)脈或局部顱神經(jīng)。 .54診斷與評(píng)估以下臨床特征應(yīng)高度疑心垂體卒中突然頭痛并伴有嘔吐和腦膜刺激征，特別是進(jìn)行性頭痛患者應(yīng)當(dāng)警惕；突然出現(xiàn)視力障礙，體檢發(fā)現(xiàn)存在眼肌運(yùn)動(dòng)障礙或視野缺損；嚴(yán)重者可有垂體危象征象。.55輔助檢查 1顱腦X線平片診斷的敏感性較差，可發(fā)現(xiàn)蝶鞍擴(kuò)大，前床突消失，鞍底變薄或破壞。 2腦CT：平掃可呈現(xiàn)為低密度水腫或壞死，也可出現(xiàn)高密度區(qū)出血，造影比較可顯示腫瘤可呈現(xiàn)周邊性強(qiáng)化。CT掃描尚可明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的擴(kuò)散范圍以及是否向腦室內(nèi)擴(kuò)展，對(duì)垂體腺瘤出血的病程和時(shí)間可作出診斷。 3腦血管造影：適用于對(duì)有腦膜刺激征伴單眼麻痹體征者；需區(qū)別血管痙攣所引起的神經(jīng)功能缺失

28、，或鑒別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血時(shí)，以及需要明確診斷時(shí)。 4MRI檢查：垂體卒中發(fā)生時(shí)，在T1和T2加權(quán)圖像上，可顯示病灶內(nèi)為高信號(hào)區(qū)。.56監(jiān) 測(cè) 1.糖代謝：血糖降低。 2.電解質(zhì)及水代謝：血清鈉、氯水平偏低。 3.內(nèi)分泌功能測(cè)定： 垂體激素以及相應(yīng)靶激素水平均降低。 根據(jù)病情可選擇如下試驗(yàn)：TRH興奮試驗(yàn)，甲吡酮試驗(yàn)，禁水-加壓素試驗(yàn)，高滲鹽水試驗(yàn)等。.57診 斷 由于垂體卒中的病理機(jī)制多樣，臨床表現(xiàn)混雜，多數(shù)患者無(wú)確切誘因，所以臨床上易延誤診斷。 診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。 如：患者有急性垂體卒中的典型臨床特點(diǎn)突發(fā)頭痛、嘔吐、視覺障礙、眼肌麻痹和意識(shí)改變，垂體CT或MRI檢查示垂體腫瘤內(nèi)

29、出血或出血壞死，一般可明確診斷?？捎谢驘o(wú)垂體腫瘤或垂體其他病變的病史。 需要時(shí)，可進(jìn)一步作內(nèi)分泌激素檢查。.58鑒別診斷 一動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血一動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴腦膜刺激征動(dòng)眼神經(jīng)麻痹伴腦膜刺激征+ +血性腦脊血性腦脊液液 二細(xì)菌性腦膜炎二細(xì)菌性腦膜炎 腦膜刺激征腦膜刺激征+ +，腦脊液中，腦脊液中WBCWBC增多，增多， 腦脊液革蘭氏染色、培養(yǎng)。腦脊液革蘭氏染色、培養(yǎng)。 三基底動(dòng)脈阻塞引起的中腦梗死和海綿竇栓三基底動(dòng)脈阻塞引起的中腦梗死和海綿竇栓塞塞 可累及可累及3 3、4 4、5 5對(duì)腦神經(jīng)，產(chǎn)生不同程度的對(duì)腦神經(jīng)，產(chǎn)生不同程度的眼肌麻痹、上瞼下垂和視野缺損

30、。眼肌麻痹、上瞼下垂和視野缺損。 四球后視神經(jīng)炎四球后視神經(jīng)炎 視力急劇下降伴頭痛視力急劇下降伴頭痛.59非手術(shù)治療 Sibal等認(rèn)為，典型的垂體卒中患者如果沒有神經(jīng)、眼部體征及僅有輕微的甚至沒有體征的進(jìn)展，可考慮保守治療局部垂體卒中可自愈。 對(duì)壓迫病癥和占位效應(yīng)不明顯，僅有輕度頭痛、頭暈和焦慮的患者，可及時(shí)給予脫水藥物和皮質(zhì)類固醇激素治療靜脈滴注琥珀酸鈉氫化可的松或磷酸可的松，200-400mg/d.60手術(shù)治療 適應(yīng)癥：1.用腎上腺皮質(zhì)激素治療血壓平穩(wěn)后，但仍神志不清，或有視力障礙、視野缺損和眼球運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)過(guò)程中和術(shù)后仍需用腎上腺皮質(zhì)激素。2.也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)視力迅速惡化

31、和臨床過(guò)程不可預(yù)測(cè)的患者，應(yīng)緊急手術(shù)鞍內(nèi)減壓，但眼肌麻痹不是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥。3.急性垂體卒中后影響視覺功能恢復(fù)的主要因素是視覺損害時(shí)間的長(zhǎng)短、視覺損害的嚴(yán)重程度和視盤的改版。4.對(duì)有意識(shí)障礙、視力急劇減退、眼球運(yùn)動(dòng)障礙或肢體癱瘓的患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。5.僅有腦膜刺激征陽(yáng)性的患者，要嚴(yán)密觀察，一旦頭痛、嘔吐加重或出現(xiàn)意識(shí)障礙也應(yīng)手術(shù)治療。.61 經(jīng)鞍手術(shù)是治療垂體卒中的理想方法，平安、有效，不僅可使視力、視野改善，降低卒中的致殘率和死亡率，而且還可使卒中后垂體功能低下改善。 由于在術(shù)后腫瘤仍有復(fù)發(fā)的可能，故垂體卒中術(shù)后有必要每年行垂體影像學(xué)檢查長(zhǎng)期隨訪。.62手術(shù)后處理 術(shù)后放射治療：術(shù)后放

32、射治療： 由于急性垂體腺瘤卒中后腫瘤的自限性和常伴有由于急性垂體腺瘤卒中后腫瘤的自限性和常伴有垂體功能低下，且腫瘤復(fù)發(fā)率較低，故術(shù)后放射垂體功能低下，且腫瘤復(fù)發(fā)率較低，故術(shù)后放射治療不應(yīng)列為常規(guī)治療措施。術(shù)后放療僅適于腫治療不應(yīng)列為常規(guī)治療措施。術(shù)后放療僅適于腫瘤殘留或復(fù)發(fā)者。瘤殘留或復(fù)發(fā)者。 激素替代治療：激素替代治療： 垂體卒中患者術(shù)后可出現(xiàn)腺垂體功能減退，需長(zhǎng)垂體卒中患者術(shù)后可出現(xiàn)腺垂體功能減退，需長(zhǎng)期激素甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素或性激素替期激素甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素或性激素替代治療見腺垂體功能減退癥。少數(shù)患者在術(shù)代治療見腺垂體功能減退癥。少數(shù)患者在術(shù)后發(fā)生尿崩癥，也需要長(zhǎng)期后發(fā)生尿崩癥，

33、也需要長(zhǎng)期AVPAVP替代治療。替代治療。.63垂體腺瘤手術(shù)后替代治療.64腺垂體功能減退的治療 主要治療方式主要治療方式激素替代治療激素替代治療腎上腺軸腎上腺軸糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素甲狀腺軸甲狀腺軸甲狀腺激素甲狀腺激素性腺軸性腺軸性激素性激素AGHDAGHD生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素.65糖皮質(zhì)激素的劑型和藥理特點(diǎn) 藥名藥名 等效量等效量 抗炎強(qiáng)度抗炎強(qiáng)度 滯鈉強(qiáng)度滯鈉強(qiáng)度 抑制抑制ACTH T1/2 mg h (min)短效類短效類 氫化可的松氫化可的松 20 1 1.0 12(812) 80-115 醋酸可的松醋酸可的松 25 0.8 0.8 12(812) 30中效類中效類 強(qiáng)的松強(qiáng)的松 5 4

34、0.8 2436 60 強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍 5 5 0.3 2436 115-250 氟羥強(qiáng)的松龍氟羥強(qiáng)的松龍 4 5 0 2436 150-200長(zhǎng)效類長(zhǎng)效類 地塞米松地塞米松 0.75 25 0 3654 11-210 倍他米松倍他米松 0.6 25 0 3654 300.66糖皮質(zhì)激素替代治療 藥物選擇：以氫化可的松或醋酸可的松為佳，不用地塞米松 每天劑量：氫化可的松10mg30mg；醋酸可的松12.5mg37.5mg； 強(qiáng)的松5mg 7.5mg 晨起F3 g/dL：氫化可的松10mg 1 g/dL晨起F3 g/dL：氫化可的松20mg 晨起F1g/dL：氫化可的松30mg 服藥時(shí)間：早餐

35、前2/3量、下午2 3PM，1/3量 注意：合并其他疾病及應(yīng)激時(shí)，需增加劑量，嚴(yán)重時(shí)往往需要靜脈用藥.67糖皮質(zhì)激素替代治療影響療效的藥物.68糖皮質(zhì)激素替代治療 最正確替代劑量最正確替代劑量-判斷困難判斷困難 臨床病癥改善：直觀，但難以判斷過(guò)量；尿崩可能加重臨床病癥改善：直觀，但難以判斷過(guò)量；尿崩可能加重 血皮質(zhì)醇：?jiǎn)未慰崭箿y(cè)定值沒有意義血皮質(zhì)醇：?jiǎn)未慰崭箿y(cè)定值沒有意義 24小時(shí)尿皮質(zhì)醇或小時(shí)尿皮質(zhì)醇或17-OH？ 服藥后血皮質(zhì)醇曲線服藥后血皮質(zhì)醇曲線 與正常人生理曲線不同，缺乏正常參考值與正常人生理曲線不同，缺乏正常參考值 注意：合并其他疾病及應(yīng)激時(shí)，需增加劑量，嚴(yán)重時(shí)往往需注意：合并其他

36、疾病及應(yīng)激時(shí)，需增加劑量，嚴(yán)重時(shí)往往需要靜脈用藥要靜脈用藥.69口服氫化/醋酸可的松后血漿皮質(zhì)醇曲線Jenkins J S, Sampson P A. BRITISH MEDICAL JOURNAL. 1967, 2(5546): 205. 等量氫化可的松等量氫化可的松醋酸醋酸可的松可的松Hours華山醫(yī)院華山醫(yī)院文獻(xiàn)報(bào)道文獻(xiàn)報(bào)道醋酸醋酸可的松可的松 25mg.7030 mg氫化可的松的藥代動(dòng)力學(xué) Behan et al., Clin Endo, 2021.71 Behan et al., Clin Endo, 202115 mg氫化可的松的藥代動(dòng)力學(xué).72糖皮質(zhì)激素替代治療劑量檢測(cè)# 強(qiáng)的松，紅色表示低于下限，綠色表示高于上強(qiáng)的松，紅色表示低于下限，綠色表示高于上限限.73甲狀腺激素替代治療 首選左旋甲狀腺素鈉片首選左旋甲狀腺素鈉片L-T4，也可選擇甲狀腺片，也可選擇甲狀腺片 空腹服用空腹服用 小劑量開始，逐步增加劑量維持小劑量開始，逐步增加劑量維持FT4在正常中間值偏上在正常中間值偏上 一般劑量：一般劑量：25g125g/d 隨訪隨訪FT3、F