常見(jiàn)心理疾病和重點(diǎn)精神疾病課件6040

1、常見(jiàn)心理疾病和重點(diǎn)精神疾病的識(shí)別與處置紹紹 興興 市市 第第 七七 人人 民民 醫(yī)醫(yī) 院主院主 任任 醫(yī)醫(yī) 師師紹興市心理咨詢(xún)治療中心國(guó)家心理治療師紹興市心理咨詢(xún)治療中心國(guó)家心理治療師田國(guó)強(qiáng) WHO： WHO：1948 健康的概念健康的概念 健康、心理健康、心理衛(wèi)生的概念健康、心理健康、心理衛(wèi)生的概念 l 20012001年年1515歲以上人群精神疾病總患病率為歲以上人群精神疾病總患病率為1717. .2929l 20012001年年772772萬(wàn)浙江人患有不同程度的精神疾患萬(wàn)浙江人患有不同程度的精神疾患l 其中各類(lèi)抑郁障礙為其中各類(lèi)抑郁障礙為8 8. .7070, ,神經(jīng)癥為神經(jīng)癥為4 4.

2、 .5353, ,酒依酒依賴(lài)為賴(lài)為2 2. .9292, ,精神病性障礙為精神病性障礙為0 0. .5151l 20012001年精神疾病列我省死因的第七位年精神疾病列我省死因的第七位有關(guān)心理衛(wèi)生問(wèn)題有關(guān)心理衛(wèi)生問(wèn)題 疼痛心理學(xué)疼痛心理學(xué)l 疼痛是一種極其普遍又非常復(fù)雜的主觀(guān)體驗(yàn)疼痛是一種極其普遍又非常復(fù)雜的主觀(guān)體驗(yàn)l 臨床各科病人中最常見(jiàn)的主訴臨床各科病人中最常見(jiàn)的主訴l 精神科精神科(神經(jīng)科神經(jīng)科)臨床上最常見(jiàn)的各種各樣的疼痛臨床上最常見(jiàn)的各種各樣的疼痛,而而沒(méi)有軀體性原因沒(méi)有軀體性原因l 病痛體驗(yàn)受到心理事件的極大影響病痛體驗(yàn)受到心理事件的極大影響疼痛的意義疼痛的意義 第一第一,疼痛是人

3、體組織損傷的信號(hào)：保護(hù)性疼痛是人體組織損傷的信號(hào)：保護(hù)性,牽涉牽涉性痛性痛,長(zhǎng)期存在破壞身心健康長(zhǎng)期存在破壞身心健康 第二第二,信息交流的意義：信息交流的意義：-心理學(xué)意義心理學(xué)意義,表示恐懼表示恐懼求助的信號(hào)求助的信號(hào),尋求幫助尋求幫助,情緒的需要情緒的需要,焦慮癥、抑郁癥焦慮癥、抑郁癥的突出癥狀的突出癥狀(特殊形式特殊形式) 哪五類(lèi)人群需引起心理衛(wèi)生重視哪五類(lèi)人群需引起心理衛(wèi)生重視 1.1. 反復(fù)就診人群反復(fù)就診人群 2.2. 到處咨詢(xún)?nèi)巳旱教幾稍?xún)?nèi)巳?3. 氣功人群氣功人群 4. 迷信人群迷信人群 5. 服補(bǔ)藥人群服補(bǔ)藥人群 不同疾病的焦慮與抑郁癥狀分布不同疾病的焦慮與抑郁癥狀分布以血液

4、以血液,內(nèi)分泌內(nèi)分泌,腎病為最高腎病為最高 （44.7）其次為神經(jīng)內(nèi)科其次為神經(jīng)內(nèi)科 （37.5）心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科 （34.5）消化內(nèi)科消化內(nèi)科 （30.4）60歲以上老年人歲以上老年人 （ 41.4）外科手術(shù)患者外科手術(shù)患者手術(shù)作為創(chuàng)傷應(yīng)激手術(shù)作為創(chuàng)傷應(yīng)激,可影響患者的心理活動(dòng)可影響患者的心理活動(dòng),而心理活動(dòng)也可影響手術(shù)效果而心理活動(dòng)也可影響手術(shù)效果,影響疾病轉(zhuǎn)影響疾病轉(zhuǎn)歸歸,據(jù)統(tǒng)計(jì)據(jù)統(tǒng)計(jì),手術(shù)前發(fā)生過(guò)情緒障礙者手術(shù)前發(fā)生過(guò)情緒障礙者,手術(shù)手術(shù)后半數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥或適應(yīng)性問(wèn)題后半數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥或適應(yīng)性問(wèn)題術(shù)后持久疼痛術(shù)后持久疼痛焦慮障礙焦慮障礙: :最常見(jiàn)的心理障礙最常見(jiàn)的心理障礙普通人群焦慮

5、障礙普通人群焦慮障礙終身患病率終身患病率10-20%全世界估計(jì)有全世界估計(jì)有4億人患焦慮障礙億人患焦慮障礙焦慮障礙的發(fā)病率和患病率往往被低焦慮障礙的發(fā)病率和患病率往往被低估了，因?yàn)橹挥泻苌僖徊糠植∪司歪t(yī)估了，因?yàn)橹挥泻苌僖徊糠植∪司歪t(yī)-可能僅僅為總數(shù)的可能僅僅為總數(shù)的1/4焦慮的軀體癥狀焦慮的軀體癥狀肌肉緊張導(dǎo)致局部肌肌肉緊張導(dǎo)致局部肌肉疼痛肉疼痛, ,震顫和抖動(dòng)震顫和抖動(dòng)出汗出汗心慌心慌胸悶不適胸悶不適呼吸急促呼吸急促口干口干吞咽困難吞咽困難腹瀉腹瀉手足無(wú)措手足無(wú)措性欲減退性欲減退頭暈頭暈喉頭梗阻喉頭梗阻疲乏疲乏通常伴發(fā)各種慢性軀體通常伴發(fā)各種慢性軀體疾病如中風(fēng)、心血管病、疾病如中風(fēng)、心血管

6、病、惡性腫瘤等。惡性腫瘤等。軀體疾病的軀體疾病的臨床表現(xiàn)和焦慮癥狀臨床表現(xiàn)和焦慮癥狀常常掩常常掩蓋抑郁的核心癥狀群蓋抑郁的核心癥狀群抑郁患者的不同就診途徑抑郁患者的不同就診途徑抑郁的軀體化表現(xiàn)抑郁的軀體化表現(xiàn)主要表現(xiàn)為各種軀體癥狀，主要表現(xiàn)為各種軀體癥狀，另外，另外，許多患者表現(xiàn)出明許多患者表現(xiàn)出明顯的焦慮癥狀，軀體化顯的焦慮癥狀，軀體化主訴和焦慮癥狀常常掩主訴和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群蓋抑郁的核心癥狀群通常被診斷為神經(jīng)衰通常被診斷為神經(jīng)衰弱、各類(lèi)神經(jīng)癥、植弱、各類(lèi)神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功能紊亂等物神經(jīng)功能紊亂等通常就診于：通常就診于：綜合性醫(yī)院各科門(mén)診綜合性醫(yī)院各科門(mén)診軀體疾病伴發(fā)的抑郁軀

7、體疾病伴發(fā)的抑郁主要表現(xiàn)為情緒低主要表現(xiàn)為情緒低落、持續(xù)性疲乏、落、持續(xù)性疲乏、動(dòng)力缺乏等動(dòng)力缺乏等典型的抑郁表現(xiàn)典型的抑郁表現(xiàn)通常就診于：通常就診于：精神專(zhuān)科醫(yī)院精神專(zhuān)科醫(yī)院綜合性醫(yī)院精神科綜合性醫(yī)院精神科綜合性醫(yī)院心理咨詢(xún)科綜合性醫(yī)院心理咨詢(xún)科通常就診于：通常就診于：綜合性醫(yī)院綜合性醫(yī)院各科病房各科病房心 理 感 冒抑郁情緒與腦結(jié)構(gòu)抑郁情緒與腦結(jié)構(gòu)額葉額葉-產(chǎn)生情緒反應(yīng)和情感體驗(yàn)的功能產(chǎn)生情緒反應(yīng)和情感體驗(yàn)的功能顳葉（顳極）顳葉（顳極）-評(píng)價(jià)解釋自我情緒體驗(yàn)和情緒反應(yīng)功能評(píng)價(jià)解釋自我情緒體驗(yàn)和情緒反應(yīng)功能扣帶回扣帶回-特別是參與個(gè)體種系保存有關(guān)的行為反應(yīng)、自特別是參與個(gè)體種系保存有關(guān)的行為

8、反應(yīng)、自主神經(jīng)反應(yīng)、軀體運(yùn)動(dòng)以及痛覺(jué)調(diào)節(jié)；興奮時(shí)表現(xiàn)抑郁主神經(jīng)反應(yīng)、軀體運(yùn)動(dòng)以及痛覺(jué)調(diào)節(jié)；興奮時(shí)表現(xiàn)抑郁為主的的機(jī)能狀態(tài)為主的的機(jī)能狀態(tài)杏仁核復(fù)合體杏仁核復(fù)合體-產(chǎn)生與傳產(chǎn)生與傳入大腦皮質(zhì)各種信息相應(yīng)的情緒入大腦皮質(zhì)各種信息相應(yīng)的情緒隔區(qū)隔區(qū)-整合中樞，參與情緒、行為、自主神經(jīng)等反應(yīng)，整合中樞，參與情緒、行為、自主神經(jīng)等反應(yīng)，并參與犒賞效并參與犒賞效應(yīng)、記憶和學(xué)習(xí)功能、調(diào)節(jié)應(yīng)、記憶和學(xué)習(xí)功能、調(diào)節(jié)痛覺(jué)和內(nèi)分泌功能。痛覺(jué)和內(nèi)分泌功能。海馬海馬-參與情緒的控制與反應(yīng)；對(duì)情緒反應(yīng)起非特異性參與情緒的控制與反應(yīng)；對(duì)情緒反應(yīng)起非特異性抑制作用；與情緒和認(rèn)知關(guān)系密切抑制作用；與情緒和認(rèn)知關(guān)系密切.抑郁癥病

9、人伴發(fā)軀體癥狀的出現(xiàn)率抑郁癥病人伴發(fā)軀體癥狀的出現(xiàn)率 睡眠障礙睡眠障礙 98 疲乏疲乏 83 喉頭及胸部縮窄感喉頭及胸部縮窄感 75 胃納失常胃納失常 71 便秘便秘 67 體重減輕體重減輕 63 頭痛頭痛 42 頸、背部疼痛頸、背部疼痛 42 胃腸癥狀胃腸癥狀 36 心血管癥狀心血管癥狀 25常規(guī)門(mén)診中注意識(shí)別常規(guī)門(mén)診中注意識(shí)別 病人多種功能性主訴，癥狀與體征不符病人多種功能性主訴，癥狀與體征不符 自信心、疾病康復(fù)信心不足，活動(dòng)減少自信心、疾病康復(fù)信心不足，活動(dòng)減少 病程長(zhǎng)，反復(fù)求醫(yī)但療效不明顯病程長(zhǎng)，反復(fù)求醫(yī)但療效不明顯 失眠、早醒、精力疲乏失眠、早醒、精力疲乏 愁眉苦臉、絕望愁眉苦臉、絕

10、望 “神經(jīng)衰弱神經(jīng)衰弱”、“更年期更年期”、由于通科醫(yī)生臨床工作繁忙由于通科醫(yī)生臨床工作繁忙、精神科知精神科知識(shí)欠缺等識(shí)欠缺等，沒(méi)有充分的時(shí)間與病人交談，沒(méi)有充分的時(shí)間與病人交談，或因病人絕大多數(shù)以軀體形式不適為主或因病人絕大多數(shù)以軀體形式不適為主訴就診，而被各科醫(yī)生忽略訴就診，而被各科醫(yī)生忽略?xún)?nèi)科醫(yī)生識(shí)別率僅內(nèi)科醫(yī)生識(shí)別率僅40%40%國(guó)內(nèi)上海發(fā)現(xiàn)內(nèi)科醫(yī)生漏診率為國(guó)內(nèi)上海發(fā)現(xiàn)內(nèi)科醫(yī)生漏診率為40-50%40-50%典型病例典型病例男性，男性，59歲，經(jīng)理歲，經(jīng)理以往有失眠史多年，冠心病史以往有失眠史多年，冠心病史5年，一直控制良好年，一直控制良好近近3月來(lái)食欲不振、失眠嚴(yán)重、煩躁，同時(shí)感到疲

11、月來(lái)食欲不振、失眠嚴(yán)重、煩躁，同時(shí)感到疲乏、頭暈、耳鳴、容易出汗乏、頭暈、耳鳴、容易出汗在綜合醫(yī)院住院一月余，經(jīng)過(guò)各種檢查，無(wú)法解在綜合醫(yī)院住院一月余，經(jīng)過(guò)各種檢查，無(wú)法解釋和緩解目前的癥狀釋和緩解目前的癥狀請(qǐng)精神科醫(yī)生會(huì)診，考慮可能是請(qǐng)精神科醫(yī)生會(huì)診，考慮可能是“抑郁癥抑郁癥”，給，給予抗抑郁藥治療，予抗抑郁藥治療，2周后顯著好轉(zhuǎn)，周后顯著好轉(zhuǎn)，3周后出院且周后出院且恢復(fù)正常工作恢復(fù)正常工作 精神衛(wèi)生法第八十五條第八十五條 本法自2013年5月1日起施行第二十九條第二十九條 精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出。 診斷結(jié)論、病情評(píng)估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有診斷結(jié)論、病情評(píng)估表明，

12、就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療：下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全 的危險(xiǎn)的。的危險(xiǎn)的。實(shí)施住院治療的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施住院治療的標(biāo)準(zhǔn) 精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則。可以隨時(shí)要求出院。精神障礙的住院治療實(shí)行自愿原則?？梢噪S時(shí)要求出院。 患者住院，強(qiáng)制還是自愿？第一類(lèi)，屬于沒(méi)有出現(xiàn)自殘、自殺、傷人或危害周邊社會(huì)安全行為，這類(lèi)患者第一類(lèi)，屬于沒(méi)有出現(xiàn)自殘、自殺、傷

13、人或危害周邊社會(huì)安全行為，這類(lèi)患者無(wú)論病情輕重，是否收治均由患者自己決定；無(wú)論病情輕重，是否收治均由患者自己決定；第二類(lèi)，屬于出現(xiàn)自殘、自殺，但沒(méi)有出現(xiàn)傷人或危害周邊社會(huì)安全行為，這第二類(lèi)，屬于出現(xiàn)自殘、自殺，但沒(méi)有出現(xiàn)傷人或危害周邊社會(huì)安全行為，這類(lèi)患者是否收治由患者家屬或監(jiān)護(hù)人決定；類(lèi)患者是否收治由患者家屬或監(jiān)護(hù)人決定；第三類(lèi)，屬于已經(jīng)出現(xiàn)傷人或危害周邊社會(huì)安全行為，這類(lèi)患者將由公安機(jī)關(guān)第三類(lèi)，屬于已經(jīng)出現(xiàn)傷人或危害周邊社會(huì)安全行為，這類(lèi)患者將由公安機(jī)關(guān)強(qiáng)制收治。強(qiáng)制收治。查找不到近親屬的流浪乞討疑患送治權(quán)歸民政。查找不到近親屬的流浪乞討疑患送治權(quán)歸民政。第三章第三章 精神障礙的診斷和治療

14、精神障礙的診斷和治療第二十五條第二十五條 開(kāi)展精神障礙診斷、治療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)具備下列條件，并依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)：(一)有與從事的精神障礙診斷、治療相適應(yīng)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士；(二)有滿(mǎn)足開(kāi)展精神障礙診斷、治療需要的設(shè)施和設(shè)備； (三)有完善的精神障礙診斷、治療管理制度和質(zhì)量監(jiān)控制度。從事精神障礙診斷、治療的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)配備從事心理治療的人員。第七十三條第七十三條 不符合本法規(guī)定條件的醫(yī)療機(jī)不符合本法規(guī)定條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自從事精神障礙診斷構(gòu)擅自從事精神障礙診斷、治療的治療的，由縣級(jí)由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令停止相關(guān)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令停止相關(guān)診療活動(dòng)診療活動(dòng)

15、，給予警告給予警告，并處五千元以上一萬(wàn)并處五千元以上一萬(wàn)元以下罰款元以下罰款,有違法所得的有違法所得的，沒(méi)收違法所得沒(méi)收違法所得；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或員依法給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職者撤職、開(kāi)除的處分開(kāi)除的處分；對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，吊對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)。銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)。心理援助第十四條明確提出，第十四條明確提出，“發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)當(dāng)根據(jù)突發(fā)事件發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)當(dāng)根據(jù)突發(fā)事件的具體情況，按照應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定，組織開(kāi)展心理援助工的具體情況，按照應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定，組織開(kāi)展心理援助工作。作?！毙路ㄟ€明確

16、規(guī)定了用人單位、教育機(jī)構(gòu)有義務(wù)關(guān)注職工、新法還明確規(guī)定了用人單位、教育機(jī)構(gòu)有義務(wù)關(guān)注職工、學(xué)生的心理健康，并在必要的時(shí)候有義務(wù)向相對(duì)人提供心學(xué)生的心理健康，并在必要的時(shí)候有義務(wù)向相對(duì)人提供心理援助輔導(dǎo)。理援助輔導(dǎo)。精神疾病精神疾?。寒?dāng)精神衛(wèi)生的問(wèn)題發(fā)展到一定程度，時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，影響到人的社會(huì)功能，或者帶來(lái)持續(xù)的痛苦，并達(dá)到現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求時(shí)，精神問(wèn)題就稱(chēng)為精神疾病精神疾病，如失眠癥、抑郁癥。精神障礙精神障礙：在精神衛(wèi)生法上把精神疾病統(tǒng)稱(chēng)為精神障礙精神障礙，如精神分裂癥、失眠癥、焦慮癥都屬于精神障礙。 心理咨詢(xún)心理咨詢(xún)具有心理咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具有心理咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員運(yùn)用心理學(xué)的原理和方法

17、運(yùn)用心理學(xué)的原理和方法對(duì)存在心理不適和心理障礙并企求解決的來(lái)訪(fǎng)者提供心理對(duì)存在心理不適和心理障礙并企求解決的來(lái)訪(fǎng)者提供心理援助援助, 使其心理轉(zhuǎn)變并維護(hù)其心理健康的過(guò)程使其心理轉(zhuǎn)變并維護(hù)其心理健康的過(guò)程現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的發(fā)展現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,激烈生存的競(jìng)爭(zhēng)使人們的心理壓力、心激烈生存的競(jìng)爭(zhēng)使人們的心理壓力、心理疾患劇增理疾患劇增,尋求疏泄心理和求助心理日益迫切。尋求疏泄心理和求助心理日益迫切。心理咨詢(xún)的準(zhǔn)備 1、咨客、咨客(求助者求助者)本人要有心理咨詢(xún)的愿望。本人要有心理咨詢(xún)的愿望。 2、咨詢(xún)者不必?fù)?dān)心談話(huà)的內(nèi)容外露。、咨詢(xún)者不必?fù)?dān)心談話(huà)的內(nèi)容外露。3、咨詢(xún)者最好有自助意識(shí)。、咨詢(xún)者最好有自助意識(shí)。

18、4、咨詢(xún)者勿急于追求效果，欲速則不達(dá)。、咨詢(xún)者勿急于追求效果，欲速則不達(dá)。5、理解咨詢(xún)的時(shí)間、理解咨詢(xún)的時(shí)間關(guān)系關(guān)系收費(fèi)收費(fèi)頻次限定。頻次限定。 老年癡呆老年癡呆 概述概述 老年期癡呆老年期癡呆、老年性癡呆老年性癡呆、阿爾茨海默病阿爾茨海默病 AD VDAD VD 老齡化社會(huì)常見(jiàn)的老年病老齡化社會(huì)常見(jiàn)的老年病 老年人的主要死因之一老年人的主要死因之一 BPSDBPSD 我國(guó)老齡我國(guó)老齡20002000年年6060歲人口：歲人口：1.31.3億億(10.6%)(10.6%) 老年期癡呆患病率老年期癡呆患病率:60:60歲以上：歲以上：3-10%3-10%， 8080歲以上歲以上50%(50%(老

19、年癡呆達(dá)老年癡呆達(dá)400400萬(wàn)人萬(wàn)人) ) 我國(guó)我國(guó)ADAD估計(jì)超估計(jì)超500500萬(wàn)，約占世界四分之一萬(wàn)，約占世界四分之一 高負(fù)擔(dān)疾病：患病率、病期、照料高負(fù)擔(dān)疾?。夯疾÷省⒉∑?、照料 9 9月月2121日日-世界老年性癡呆宣傳日世界老年性癡呆宣傳日 老年性癡呆（阿爾茨海默病，老年性癡呆（阿爾茨海默病，AD）VD BPSDPTSD(創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)?是一種起病隱匿的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病臨床上以記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征病因迄今未明又叫老人失智癥、老年癡呆癥、腦退化癥。 認(rèn)知療法認(rèn)知療法 ABC理論理論適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：情緒障礙、抑郁癥、惡劣心境、焦慮癥、恐怖癥、強(qiáng)迫癥、情緒障礙、抑郁癥、惡劣心境、焦慮癥、恐怖癥、強(qiáng)迫癥、行為障礙、人格障礙、性變態(tài)、性心理障礙、偏頭痛、慢性結(jié)腸炎行為障礙、人格障礙、性變態(tài)、性心理障礙、偏頭痛、慢性結(jié)腸炎等心身疾病。等心身疾病。不合理信念不合理信念 ABC理論：理論：A表示誘發(fā)性事件，表示誘發(fā)性事件，B表示個(gè)體針對(duì)此誘發(fā)性事件產(chǎn)生的表示個(gè)體針對(duì)此誘發(fā)性事件產(chǎn)生的一些信念，即對(duì)這件事的一些看法、解釋?zhuān)恍?/p>