營養(yǎng)支持講課最終學習教案

1、會計學1第一頁，共107頁。第1頁/共107頁第二頁，共107頁。3第2頁/共107頁第三頁，共107頁。第3頁/共107頁第四頁，共107頁。 現代臨床營養(yǎng)支持已經超越了以往提供能量，現代臨床營養(yǎng)支持已經超越了以往提供能量，恢復恢復“正氮平衡正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理的范疇，而通過代謝調理(tio l)和免和免疫功能調節(jié)從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著疫功能調節(jié)從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現代危重病的重要作用，成為現代危重病治療的重要組成部分治療的重要組成部分營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持(zhch)概念的發(fā)展概念的發(fā)展第4頁/共107頁第五頁，共107頁

2、。第5頁/共107頁第六頁，共107頁。第6頁/共107頁第七頁，共107頁。第7頁/共107頁第八頁，共107頁。第8頁/共107頁第九頁，共107頁。第9頁/共107頁第十頁，共107頁。正常(zhngchng)營養(yǎng)不良呼吸肌變薄呼吸肌變薄第10頁/共107頁第十一頁，共107頁。正常(zhngchng)營養(yǎng)不良心肌變薄心肌變薄第11頁/共107頁第十二頁，共107頁。 循環(huán)循環(huán)(xnhun)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平 骨骼肌與內臟蛋白喪失骨骼肌與內臟蛋白喪失應激性應激性高血糖高血糖 + 低蛋白血癥低蛋白血癥第12頁/共107頁第十三頁，共107頁。第13頁/共1

3、07頁第十四頁，共107頁。15 高分解高分解(fnji)(fnji)、低合成、低合成 營養(yǎng)營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持支持應激反應與代謝應激反應與代謝(dixi)第14頁/共107頁第十五頁，共107頁。第15頁/共107頁第十六頁，共107頁。影響疾病影響疾病(jbng)的發(fā)展與的發(fā)展與轉歸轉歸第16頁/共107頁第十七頁，共107頁。危重病人營養(yǎng)危重病人營養(yǎng)(yngyng)支持原則支持原則 Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy b

4、alance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.第17頁/共107頁第十八頁，共107頁。 問題不在于(ziy)是否應該治療營養(yǎng)不良， 而在于(ziy)如何進行支持治療第18頁/共107頁第十九頁，共107頁。營養(yǎng)素：營養(yǎng)素：營養(yǎng)素營養(yǎng)素蛋白質脂肪(zhfng)維生素微量元素水電解質三小營養(yǎng)素碳水化合物食物中可被人體吸收，對人體有益食物中可被人體吸收，對人體有益(yuy)的物質的物質第19頁/共107頁第二十頁，共107頁。非蛋白質熱卡（非蛋白質熱卡（NPC)。第20頁/共107頁第二十一頁，共107頁。

5、第21頁/共107頁第二十二頁，共107頁。第22頁/共107頁第二十三頁，共107頁。第23頁/共107頁第二十四頁，共107頁。ARDS 20%公式計算比較準確,但未免(wimin)煩瑣第24頁/共107頁第二十五頁，共107頁。第25頁/共107頁第二十六頁，共107頁。第26頁/共107頁第二十七頁，共107頁。第27頁/共107頁第二十八頁，共107頁。第28頁/共107頁第二十九頁，共107頁。第29頁/共107頁第三十頁，共107頁。第30頁/共107頁第三十一頁，共107頁。全腸外營養(yǎng)(yngyng)total parenteral nutrition,TPN部分(b fen)

6、腸外營養(yǎng)partial parenteral nutrition,PPN腸外營養(yǎng)parenteral nutrition, PN第31頁/共107頁第三十二頁，共107頁。第32頁/共107頁第三十三頁，共107頁。19861986年年2 2月上海周綺思女士因患急性腸扭轉切除全部小腸，月上海周綺思女士因患急性腸扭轉切除全部小腸，從而完全喪失了通過人體從而完全喪失了通過人體(rnt)(rnt)消化系統從食物中攝取營消化系統從食物中攝取營養(yǎng)的能力，成為我國第一位養(yǎng)的能力，成為我國第一位“不食人間煙火不食人間煙火”的的“無腸女無腸女”。 第33頁/共107頁第三十四頁，共107頁。第34頁/共107

7、頁第三十五頁，共107頁。第35頁/共107頁第三十六頁，共107頁。第36頁/共107頁第三十七頁，共107頁。第37頁/共107頁第三十八頁，共107頁。脂熱卡比及總液體量)第38頁/共107頁第三十九頁，共107頁。第39頁/共107頁第四十頁，共107頁。碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）第40頁/共107頁第四十一頁，共107頁。Am J Clin Nutr 2007;85:117184.第41頁/共107頁第四十二頁，共107頁。第42頁/共107頁第四十三頁，共107頁。常用脂肪(zhfng)乳劑：第43頁/共107頁第四十四頁，共107頁。常用(chn yn)脂肪乳劑：第

8、44頁/共107頁第四十五頁，共107頁。ml/瓶kcal/瓶10%英脫利匹特(Intralipid)25025020%英脫利匹特(Intralipid)25050030%英脫利匹特(Intralipid)25075020%力能MCT(Lipovenoes MCT)25050020%結構脂肪乳（Structolipid）2505008.5%、11.4%樂凡命（Novanmin）250卡文（Kabiven）14401000第45頁/共107頁第四十六頁，共107頁。第46頁/共107頁第四十七頁，共107頁。熱量熱量(rling)kcal/(kg.d) 氮量氮量g/(kg.d) 正 常 需 要正

9、 常 需 要 ( x y o ) 2 5 0.15中度應激中度應激 3035 0.20.3重度應激重度應激 4050 0.3 機體的熱量機體的熱量(rling)(rling)和氮量需和氮量需要要 Lg: 復方氨基酸 18A-III 250毫升含氮量25.9g第47頁/共107頁第四十八頁，共107頁。第48頁/共107頁第四十九頁，共107頁。第49頁/共107頁第五十頁，共107頁。第50頁/共107頁第五十一頁，共107頁。第51頁/共107頁第五十二頁，共107頁。第52頁/共107頁第五十三頁，共107頁。第53頁/共107頁第五十四頁，共107頁。第54頁/共107頁第五十五頁，共1

10、07頁。第55頁/共107頁第五十六頁，共107頁。種類種類供給量供給量Vit A25000 i. u.Vit B115mgVit B25-10mgVit B66mg 泛酸泛酸20mg煙酰胺煙酰胺150mg種類種類供給量供給量Vit B1210-15ug葉酸葉酸2.5 mgVit C500mgVit D100i.u. Vit E5mg Vit K310mg 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(yngyng)支持支持每日供給量每日供給量第56頁/共107頁第五十七頁，共107頁。n錳錳 3.5mg 3.5mg 鉻鉻 0.05mg 0.05mg 鉬鉬 0.06mg 0.06mg。第57頁/共107頁第五十八頁，共1

11、07頁。第58頁/共107頁第五十九頁，共107頁。第59頁/共107頁第六十頁，共107頁。第60頁/共107頁第六十一頁，共107頁。氣胸、血胸、氣栓、心臟穿孔(chunkng)心內膜炎、靜脈血栓導管栓塞、乳糜胸第61頁/共107頁第六十二頁，共107頁。導管相關性感染(gnrn) 營養(yǎng)液污染 腸源性敗血癥第62頁/共107頁第六十三頁，共107頁。高血糖、高脂血癥、高血氨、低谷氨酰胺高滲昏迷(hnm) 、高氯性代酸、淤膽、脂肪肝膽囊炎第63頁/共107頁第六十四頁，共107頁。 腸粘膜萎縮 、 粘膜細胞蛋白質含量減少 DNA/RNA含量降低 、 粘膜屏障功能(gngnng)損害、 菌群失

12、調 第64頁/共107頁第六十五頁，共107頁。第65頁/共107頁第六十六頁，共107頁。第66頁/共107頁第六十七頁，共107頁。腸道屏障腸道屏障(pngzhng)功能受損功能受損腸道微生態(tài)腸道微生態(tài)(shngti)紊亂紊亂機體免疫機體免疫功能抑制功能抑制 在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功能障在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功能障 礙的礙的始動器官和中心器官始動器官和中心器官 第67頁/共107頁第六十八頁，共107頁。腸屏障腸屏障破壞破壞菌群紊菌群紊亂亂免疫抑免疫抑制制腸道受腸道受損損腸黏膜腸黏膜水腫水腫腸上皮腸上皮壞死壞死腸屏障腸屏障破壞破壞腸黏膜腸黏膜通透性通透性增加增加細菌內細菌內

13、毒素毒素移位移位感染感染SIRSMODS腸功能腸功能(gngnng)(gngnng)不全導致不全導致MODSMODS的惡性循環(huán)的惡性循環(huán)第68頁/共107頁第六十九頁，共107頁。早期腸內營養(yǎng)減少重癥患者早期腸內營養(yǎng)減少重癥患者(hunzh)的死亡率和感染的死亡率和感染發(fā)生率發(fā)生率第69頁/共107頁第七十頁，共107頁。 另一項回顧性研究另一項回顧性研究(ynji)(ynji)顯示顯示: : 創(chuàng)傷后創(chuàng)傷后2424小時內給予腸內營養(yǎng)的病人較小時內給予腸內營養(yǎng)的病人較2424小時后小時后給予腸內營養(yǎng)的病人，給予腸內營養(yǎng)的病人，sepsissepsis的發(fā)生率顯著下降。的發(fā)生率顯著下降。Gudav

14、iciene D, Rimdeika R, Adamonis K: Influence of enteral on the frenqency of complicationsin case of major burns. Medicina 2004;40: 957-961. 第70頁/共107頁第七十一頁，共107頁。(yuxin)利用第71頁/共107頁第七十二頁，共107頁。第72頁/共107頁第七十三頁，共107頁。第73頁/共107頁第七十四頁，共107頁。第74頁/共107頁第七十五頁，共107頁。Enteral Feeding Misconnections:An Update N

15、utr Clin Pract,2009,24(3):325-334 近40年來，腸內營養(yǎng)錯誤連接時有發(fā)生，并逐漸增多，許多患者因EN的錯誤連接而失去生命 營養(yǎng)管異位的發(fā)生率為1.3%-2.4%，其中(qzhng)28%的患者導致肺部液氣胸，2例因此而死亡。 2/3的異位發(fā)生在ICU，其中(qzhng)50%患者為機械通氣患者第75頁/共107頁第七十六頁，共107頁。第76頁/共107頁第七十七頁，共107頁。第77頁/共107頁第七十八頁，共107頁。 所有不能自己進食的危重患者都應該考慮接受EN 需要營養(yǎng)支持治療的危重患者優(yōu)先選擇EN(與PPN比) EN應該在住院2448h內盡早開始，并且

16、在隨后的 4872h達到目標喂養(yǎng)(wiyng)量 對于需要大劑量血管活性藥物維持、需要液體復蘇、 大量輸液的患者暫停EN，病情穩(wěn)定后再考慮進行重癥患者重癥患者(hunzh)營養(yǎng)營養(yǎng)支持的時機支持的時機第78頁/共107頁第七十九頁，共107頁。第79頁/共107頁第八十頁，共107頁。 品 名能量分配 g/100mnl (%)滲透壓 (mosm/l) 熱卡(kcal/100ml)膳食纖維(g/100ml)特 點蛋白質脂肪碳水化合物瑞素 3.8 (15)3.4 (30)13.8 (55)2501000不含膳食纖維不含膳食纖維，適用于需減少腸道內容物的情況瑞高 7.5 (20)5.8 (35) 1

17、7 (45)3001500適用于需要高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液體入量受限的病人，特別是燒傷的病人。瑞代 3.4 (15)3.2 (32) 12 (53)320 901.5糖尿病專用糖尿病專用型營養(yǎng)產品型營養(yǎng)產品瑞能5.85 (18) 7.2 (50) 10.4 (32)3301301.3為腫瘤病人腫瘤病人代謝設計代謝設計第80頁/共107頁第八十一頁，共107頁。第81頁/共107頁第八十二頁，共107頁。第82頁/共107頁第八十三頁，共107頁。第83頁/共107頁第八十四頁，共107頁。第84頁/共107頁第八十五頁，共107頁。第85頁/共107頁第八十六頁，共107頁。腸內

18、營養(yǎng)腸內營養(yǎng)(yngyng)的途的途徑徑鼻胃管飼否鼻十二指腸管飼鼻空腸管飼是高度肺誤吸風險?否胃造口術管飼否空腸造口術管飼是高度肺誤吸風險?是管飼 6周?否口服是口服攝入 需要的 90%?第86頁/共107頁第八十七頁，共107頁。標準的營養(yǎng)支持法則：維持電解質平衡小心控制血糖水平腸動力藥空腸營養(yǎng)評估(pn )盡量減少抑制腸蠕動的藥物第87頁/共107頁第八十八頁，共107頁。第88頁/共107頁第八十九頁，共107頁。入ICU后患者(hunzh)是否需要營養(yǎng)支持？24小時(xiosh)內能否開始腸內營養(yǎng)下列情況：能充分經口進食24小時內可開始經口進食暫時監(jiān)護否是是經胃營養(yǎng)挑戰(zhàn)：集中全部精力可考慮胃腸動力藥目標：72小時內達到能量總量的80%每12小時評估下列情況：急性胰腺炎*腸吻合術后*腸缺血腸瘺即將行腸切除即將做腸鏡腸梗阻鼻胃管入口丟失嚴重嚴重惡化的炎癥性腸病*仍可選擇要素膳喂養(yǎng)否72小時內是否達到能量總量的80%否使用胃腸動力藥使用空腸管是否達到目標？是否達到目標？加量至100%是否否開始全腸外營養(yǎng)：腸外