宮頸妊娠實用教案

1、子宮頸妊娠(rnshn)的概念 子宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠，是指受精卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育(fy)，位于子宮頸組織學(xué)內(nèi)口水平以下。 雖罕見，一旦發(fā)病，則病情危重、處理也較困難。第1頁/共30頁第一頁，共31頁。第2頁/共30頁第二頁，共31頁。發(fā)病率 宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠,其發(fā)生率為自然妊娠數(shù)的1/8 628，常誤診為宮內(nèi)孕流產(chǎn) 。 文獻報道宮頸妊娠的發(fā)病率差異很大。1966年國外文獻報道為1:18000，1979年報道為1:7040，1983年提出發(fā)病率增加到1:2500。國內(nèi)宮頸妊娠的報道近年逐漸增多，但絕大多數(shù)仍限于個案報道。1995年姚玉蘭等報道該院(上海)的發(fā)病率為1:4

2、352妊娠數(shù)，占同期異位妊娠數(shù)的2%。1996年提出該院的發(fā)病率為1:1446。從國內(nèi)外的文獻來看，宮頸妊娠的發(fā)病率有上升的趨勢(qsh)。但宮頸妊娠母體病死率明顯下降，1911年母體國外文獻報道病死率為45%，1945年報道為30%?，F(xiàn)在由于異位妊娠的早期診斷、治療、麻醉和手術(shù)技術(shù)的進步，宮頸妊娠的母體死亡病例只是偶有所聞。第3頁/共30頁第三頁，共31頁。宮頸妊娠宮頸妊娠(rnshn)病因病因 至今不明。目前至今不明。目前(mqin)(mqin)認(rèn)為主要原因：認(rèn)為主要原因： （1 1）受精卵運行過快或子宮內(nèi)膜與孕卵發(fā)育不）受精卵運行過快或子宮內(nèi)膜與孕卵發(fā)育不同步，影響孕卵正常著床同步，影響

3、孕卵正常著床 （2 2）宮腔內(nèi)膜面瘢痕形成或粘連，孕卵運行延）宮腔內(nèi)膜面瘢痕形成或粘連，孕卵運行延緩至宮頸著床緩至宮頸著床 （3 3）子宮發(fā)育不良、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮畸形或）子宮發(fā)育不良、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形。子宮肌瘤致宮腔變形。 危險因素：危險因素： 既往宮腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)、使用宮內(nèi)節(jié)育既往宮腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)、使用宮內(nèi)節(jié)育器、子宮內(nèi)膜炎、子宮肌瘤及器、子宮內(nèi)膜炎、子宮肌瘤及Asherman Asherman 綜合征綜合征( (宮腔粘連綜合征宮腔粘連綜合征) )。第4頁/共30頁第四頁，共31頁。臨床表現(xiàn) 有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、陰道流血或血性分泌物， 其中出血特點為反復(fù)發(fā)作，可

4、突然大量流血而危及生命，陰道出血一般不伴有腹痛。 出血可無腹痛，因胚胎附著部位胎盤絨毛分離出血時血液直接外流，不刺激宮縮，故出血為無痛性，但有時亦可因?qū)m頸迅速擴張(kuzhng)，宮頸膨大伴輕微下腹墜痛及腰痛。 主要體征為宮頸管明顯膨大。血hCG可增高。但較正常相應(yīng)孕周低，可能為胚胎組織在宮頸管發(fā)育受限，大多發(fā)生早期流產(chǎn) 第5頁/共30頁第五頁，共31頁。子宮頸妊娠具有(jyu)的特征無痛性陰道出血 因?qū)m頸管內(nèi)缺乏平滑肌纖維組織，無收縮力，停經(jīng)后常表現(xiàn)為無痛性陰道出血，逐漸增加，重者出現(xiàn)休克甚至(shnzh)危機生命。 宮頸異常膨大第6頁/共30頁第六頁，共31頁。臨床(ln chun)診斷

5、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 停經(jīng)后陰道流血，無痙攣性的腹痛； 宮頸變軟及不成比例地增大，或?qū)m頸和宮體形成葫蘆狀；宮體大小及硬度(yngd)正常。 妊娠產(chǎn)物完全在子宮頸管內(nèi)，宮腔內(nèi)不見孕囊； 宮頸外口開放，內(nèi)口關(guān)閉。 血hCG可增高。但較正常相應(yīng)孕周低，可能為胚胎組織在宮頸管發(fā)育受限，大多發(fā)生早期流產(chǎn)所致。第7頁/共30頁第七頁，共31頁。超聲診斷(zhndun) B B超診斷宮頸妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：超診斷宮頸妊娠的標(biāo)準(zhǔn)： 子宮子宮(zgng)(zgng)外形呈燒瓶狀，宮頸明顯大于宮體；外形呈燒瓶狀，宮頸明顯大于宮體； 宮體正常大小，位于頂端，可見條樣宮腔波，子宮宮體正常大小，位于頂端，可見條樣宮腔波，子宮(zgn

6、g)(zgng)內(nèi)口關(guān)閉；子宮內(nèi)口關(guān)閉；子宮(zgng)(zgng)腔內(nèi)有彌漫性無定形腔內(nèi)有彌漫性無定形回聲，無妊娠產(chǎn)物；回聲，無妊娠產(chǎn)物； 宮頸明顯增大，宮頸內(nèi)口到外口部位膨隆腫大，宮頸宮頸明顯增大，宮頸內(nèi)口到外口部位膨隆腫大，宮頸管內(nèi)回聲紊亂，宮頸管內(nèi)可見多個不均勻區(qū)域或胚囊胚管內(nèi)回聲紊亂，宮頸管內(nèi)可見多個不均勻區(qū)域或胚囊胚芽；芽； 行陰道行陰道B B超檢查有利于早期診斷。超檢查有利于早期診斷。第8頁/共30頁第八頁，共31頁。B超聲像圖第9頁/共30頁第九頁，共31頁。鑒別(jinbi)診斷不全流產(chǎn)難免流產(chǎn) 先兆(xinzho)流產(chǎn)子宮粘膜下肌瘤宮頸肌瘤或?qū)m頸惡性腫瘤宮頸流產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后切

7、口瘢痕處妊娠應(yīng)與鑒別(jinbi)第10頁/共30頁第十頁，共31頁。宮頸流產(chǎn)(li chn)與宮腔流產(chǎn)(li chn)的鑒別 當(dāng)宮腔內(nèi)流產(chǎn)物下降到宮頸管處，二者容易相混淆 孕囊留滯于宮頸內(nèi)應(yīng)與宮頸妊娠流產(chǎn)鑒別 其超聲鑒別要點是:。在宮腔內(nèi)可見到回聲雜亂的包塊,宮頸內(nèi)口開大(ki d)直接與宮腔相通。由于彩超可顯示妊娠囊周圍的滋養(yǎng)細(xì)胞血流,宮頸妊娠時,胎盤植入在宮頸肌層,故在宮頸包塊內(nèi)可見到豐富的低阻血流,而孕囊留滯于宮頸內(nèi)時,局部包塊內(nèi)血流不豐富,這可作為與宮頸妊娠鑒別診斷的重要征象。 宮腔流產(chǎn)時孕囊留滯于宮頸內(nèi)時,子宮體比宮頸妊娠時要大, 流血時伴有陣發(fā)性腹痛；而宮頸流產(chǎn)時一般不伴有陣發(fā)性

8、腹痛或僅伴有輕微下腹痛。只要把頸管內(nèi)的胎盤取出，流血即可停止。第11頁/共30頁第十一頁，共31頁。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口處瘢痕妊娠(rnshn)鑒別 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠又稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠又稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSPCSP）為胚胎附著于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕的）為胚胎附著于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕的微小縫隙上，是少見的妊娠類型。隨著剖宮產(chǎn)率的微小縫隙上，是少見的妊娠類型。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，不斷增加，CSPCSP的發(fā)生率呈上升趨勢的發(fā)生率呈上升趨勢(qsh)(qsh)，CSPCSP的早期臨床表現(xiàn)無特異性，常導(dǎo)致誤診、誤治，清的早期臨床表現(xiàn)無特異性，常導(dǎo)致誤診、誤治，清宮時

9、發(fā)生大出血，危及患者的生命或喪失生育功能宮時發(fā)生大出血，危及患者的生命或喪失生育功能 第12頁/共30頁第十二頁，共31頁。臨床(ln chun)診斷 無特異性臨床表現(xiàn) 以下幾點有助于臨床早期(zoq)(zoq)診斷： 患者有剖宮產(chǎn)史； 停經(jīng)后陰道出血或腹痛： 陰道超聲提示； 婦科檢查宮頸形態(tài)正常，子宮峽部膨大； 血HCGHCG升高。 第13頁/共30頁第十三頁，共31頁。B B超聲像圖診斷(zhndun)(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 19971997年年GodinGodin等提出等提出(t ch)(t ch)了了B B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1) (1)宮內(nèi)無妊娠囊；宮內(nèi)無妊娠囊；

10、(2) (2)宮頸管內(nèi)無妊娠囊；宮頸管內(nèi)無妊娠囊； (3) (3)子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育； (4) (4)孕囊與膀胱之間的子宮肌壁菲薄。孕囊與膀胱之間的子宮肌壁菲薄。第14頁/共30頁第十四頁，共31頁。第15頁/共30頁第十五頁，共31頁。宮頸妊娠(rnshn)的治療方法 方法方法(fngf)手術(shù)（宮腔鏡 腹腔鏡 子宮切除）介入治療(zhlio)藥物 （MTX 米非司酮 天花粉 氯化鉀 ）第16頁/共30頁第十六頁，共31頁。宮頸妊娠(rnshn)治療措施一 流血量多或大出血的處理 備血刮除宮頸管內(nèi)胚胎組織紗條填塞創(chuàng)面止血 有條件者可選用 宮腔鏡下吸取胚胎組織

11、，創(chuàng)面以電凝 止血 子宮動脈栓塞，如發(fā)生失血性休克，應(yīng)先搶救休克，再采用上述方法，必要 時切除子宮挽挽救患者生命二 流血量少或無流血 首選MTX全身聯(lián)合局部用藥，方案見“輸卵管妊娠(rnshn)”，待 -HCG值明顯下降后再行刮宮術(shù)，否則刮宮時仍有大出血可能。 第17頁/共30頁第十七頁，共31頁。內(nèi)窺鏡手術(shù)(shush)宮腔鏡 19961996年年StephaineStephaine等首次報道官腔鏡電切術(shù)切除妊娠組織，成功治愈等首次報道官腔鏡電切術(shù)切除妊娠組織，成功治愈1 1例官頸妊娠例官頸妊娠. . 宮頸妊娠的宮腔鏡特征是官腔空虛，孕囊附著于宮頸內(nèi)口以下、頸管內(nèi)。宮頸妊娠的宮腔鏡特征是官腔

12、空虛，孕囊附著于宮頸內(nèi)口以下、頸管內(nèi)。 宮腔鏡直視下可準(zhǔn)確切除妊娠組織，能較完整地將胚胎切凈，同時對出血宮腔鏡直視下可準(zhǔn)確切除妊娠組織，能較完整地將胚胎切凈，同時對出血(ch xi)(ch xi)部位在直視下電凝止部位在直視下電凝止血，出血血，出血(ch xi)(ch xi)較少。較少。 單純宮腔鏡手術(shù)有一定的局限性，只適用于單純宮腔鏡手術(shù)有一定的局限性，只適用于4 4 6 6孕周左右、陰道出血孕周左右、陰道出血(ch xi)(ch xi)量不多、血量不多、血HCGHCG值不高者。值不高者。第18頁/共30頁第十八頁，共31頁。內(nèi)窺鏡手術(shù)(shush)腹腔鏡 腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎，聯(lián)合宮腔鏡切

13、除異位妊娠腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎，聯(lián)合宮腔鏡切除異位妊娠(rnshn)(rnshn)物的方法治療宮物的方法治療宮頸妊娠頸妊娠(rnshn)(rnshn)效果顯著。效果顯著。 該方法可治愈達該方法可治愈達9 9孕周的宮頸妊娠孕周的宮頸妊娠(rnshn)(rnshn)。第19頁/共30頁第十九頁，共31頁。宮頸管搔刮術(shù)聯(lián)合(linh)紗條填塞術(shù)或Foley導(dǎo)管壓迫 早期宮頸妊娠或早期宮頸妊娠或MTXMTX藥物治療后，刮出或吸出宮頸妊娠組織藥物治療后，刮出或吸出宮頸妊娠組織. . 術(shù)后局部紗條填塞術(shù)后局部紗條填塞(tin si)(tin si)或或FoleyFoley導(dǎo)管壓迫宮頸止血。導(dǎo)管壓迫宮頸止血

14、。第20頁/共30頁第二十頁，共31頁。經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)治療經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)治療(zhlio)(zhlio)宮頸妊娠宮頸妊娠 栓塞雙側(cè)的子宮栓塞雙側(cè)的子宮(zgng)(zgng)動脈，從而達到止血的效果。動脈，從而達到止血的效果。 栓塞劑栓塞劑明膠海綿顆粒。明膠海綿顆粒。 還可由雙側(cè)子宮還可由雙側(cè)子宮(zgng)(zgng)動脈各注入動脈各注入MTX 50mg-100mgMTX 50mg-100mg，用藥后再行子，用藥后再行子宮宮(zgng)(zgng)動脈栓塞。動脈栓塞。 MTXMTX殺胚作用殺胚作用2424小時內(nèi)達高峰，小時內(nèi)達高峰，1 1周左右胚胎缺血壞死周左右胚胎缺血壞死 因此，栓塞后

15、因此，栓塞后1 1周進行刮宮術(shù)周進行刮宮術(shù) 北京大學(xué)第三醫(yī)院有類似報道北京大學(xué)第三醫(yī)院有類似報道明膠(mn jio)海綿血栓形成2w后血栓吸收動脈再通第21頁/共30頁第二十一頁，共31頁。子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療有胎心宮頸子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療有胎心宮頸(n jn)(n jn)妊娠妊娠1 1例例廣州醫(yī)學(xué)院附屬廣州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科研究廣州醫(yī)學(xué)院附屬廣州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科研究所所 患者患者2828歲，停經(jīng)歲，停經(jīng)62d62d，少許陰道流血，少許陰道流血(lixu)10d(lixu)10d，無腹，無腹痛。痛。 超聲見：宮頸內(nèi)部見類圓形孕囊回聲超聲見：宮頸內(nèi)部見類圓形孕囊回聲38

16、mm38mm23mm23mm，胚胎，胚胎長長9mm9mm，胎心博動，血，胎心博動，血-hCG88168IU-hCG88168IUL L 子宮動脈插管灌注子宮動脈插管灌注MTX100mg+MTX100mg+雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù) 術(shù)后術(shù)后2d2d超聲宮頸內(nèi)孕囊超聲宮頸內(nèi)孕囊28mm28mm13mm13mm，無胎心，血，無胎心，血hCG56188IUhCG56188IUL L 術(shù)后術(shù)后1w1w、2w2w、3w 3w 分別分別MTX50mgMTX50mgm2 imm2 im。 術(shù)后一直陰道流血術(shù)后一直陰道流血(lixu)(lixu)9(9周周) )、妊娠組織體積大、妊娠組織體積大( (

17、平均直徑平均直徑(zhjng)5 cm)(zhjng)5 cm)、血、血HCGHCG高者，采用動脈栓塞術(shù)高者，采用動脈栓塞術(shù)+ +刮宮術(shù)刮宮術(shù)+MTX+MTX（局部（局部/ /全身應(yīng)用）治療，全身應(yīng)用）治療，保守治療成功(chnggng)的關(guān)鍵第24頁/共30頁第二十四頁，共31頁。病例(bngl) （一） 患者，女性，35歲，主因“停經(jīng)44日，下腹間斷性輕微墜痛2日伴陰道少量出血”就診。以“停經(jīng)出血待查”收入院 平素月經(jīng)規(guī)律5/37天，LMP：。日尿HCG（+），要求終止妊娠。 B超提示：宮體(n t)大小96mm78mm59mm,外形不規(guī)則，宮腔下段宮頸內(nèi)口處見大小 52mm40mm59m

18、m囊實性包塊，內(nèi)見不規(guī)則散在無回聲區(qū)，CDFI未見血流型號，未見孕囊回聲。 第25頁/共30頁第二十五頁，共31頁。病例(bngl) （二） 患者一般情況(qngkung)好，既往體健。2006年于我院行剖宮產(chǎn)，G2P1。 婦檢：外陰已婚型；陰道暢，少許血性分泌物；宮頸膨大直徑5cm，紫藍色，質(zhì)軟，光滑，宮頸外口近展平；子宮增大如孕12周大小，宮體質(zhì)地中等。雙附件未及明顯異常。 結(jié)合病史及超聲檢查初步診斷：稽留流產(chǎn)。第26頁/共30頁第二十六頁，共31頁。B超聲像圖第27頁/共30頁第二十七頁，共31頁。診治(zhnzh)體會 認(rèn)真檢查患者、查看相關(guān)輔助檢查。 不放過心中的一絲疑慮。 沒有病情的突然變化， 只有(zhyu)病情變化的突然發(fā)現(xiàn)第28頁/共30頁第二十八頁，共31頁。第29頁/共30頁第