胰腺腫瘤分類及診療學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1胰腺胰腺(yxin)腫瘤分類及診療腫瘤分類及診療第一頁，共29頁。第1頁/共29頁第二頁，共29頁。n胰腺實(shí)性-假乳頭狀腫瘤 該腫瘤90% 發(fā)生(fshng)于女性，平均年齡28歲；10%發(fā)生(fshng)于男性平均年齡 35歲第2頁/共29頁第三頁，共29頁。惡性惡性( xng)前病變前病變 惡性( xng)第3頁/共29頁第四頁，共29頁。第4頁/共29頁第五頁，共29頁。第5頁/共29頁第六頁，共29頁。高危因素指：(1)出現(xiàn)相關(guān)癥狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等)；(2)腫瘤位于胰頭部；(3)無法完全排除惡變；(4)出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)，如腫瘤侵犯周圍組織等；高危因素b指：(1)腫

2、瘤最大徑3 cm；(2)有壁結(jié)節(jié)；(3)主胰管擴(kuò)張10 mm；(4)胰液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)高度異型細(xì)胞；(5)引起相關(guān)癥狀；(6)腫瘤快速(kui s)生長(zhǎng)2 mm/年；(7)CAl9-9水平高于正常值第6頁/共29頁第七頁，共29頁。第7頁/共29頁第八頁，共29頁。 2008 2008：WHOWHO統(tǒng)計(jì)，全球發(fā)病率占統(tǒng)計(jì)，全球發(fā)病率占1313位，死亡率排第位，死亡率排第7 7位。位。 2013 2013：美國統(tǒng)計(jì)，每年新發(fā)?。好绹y(tǒng)計(jì)，每年新發(fā)病例男性排第例男性排第1010位，女性排第位，女性排第9 9位。位。 2012 2012：中國，發(fā)病率排第：中國，發(fā)病率排第7 7位，位，死亡率排第

3、死亡率排第6 6位。位。全球呈快速全球呈快速(kui s)(kui s)上升趨勢(shì)上升趨勢(shì)。第8頁/共29頁第九頁，共29頁。Category 1：有高級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；：有高級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category 2A ：有較低級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；：有較低級(jí)別證據(jù)支持，所有專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category 2B ：有較低級(jí)別證據(jù)支持，部分專家達(dá)成共識(shí)推薦；：有較低級(jí)別證據(jù)支持，部分專家達(dá)成共識(shí)推薦；Category 3 ：任何級(jí)別證據(jù)支持，存在較大：任何級(jí)別證據(jù)支持，存在較大(jio d)爭(zhēng)議。爭(zhēng)議。除有特別除有特別(tbi)標(biāo)識(shí)外，本指南均為

4、標(biāo)識(shí)外，本指南均為Category 2A 級(jí)別推薦。級(jí)別推薦。 一一. .概述概述本指南僅適用于本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤來源的惡性腫瘤 ( (胰腺癌胰腺癌) )第9頁/共29頁第十頁，共29頁。 一一. .概述概述(i sh)(i sh)第10頁/共29頁第十一頁，共29頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第11頁/共29頁第十二頁，共29頁。 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查組織組織(zzh)(zzh)病病理學(xué)與理學(xué)與 細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查血清血清(xuqng)(xuqng)生生化學(xué)檢查化學(xué)檢查 免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查(jinch)(jinch) ( (腫瘤相關(guān)抗腫瘤相關(guān)

5、抗原原CEACEA、CA199CA199等等) )腹部超聲腹部超聲CTCTMRIMRI內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡超聲PET-CTPET-CTERCPERCP等等“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”檢查技術(shù)檢查技術(shù)第12頁/共29頁第十三頁，共29頁。腹部腹部超聲超聲 初篩檢查：梗阻部位，病變性質(zhì)等作出初步評(píng)估；可顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊脹大，胰頭部占位病變等。敏感性及特異性不高，診斷價(jià)值有限。CT 疑有胰腺腫瘤病人的疑有胰腺腫瘤病人的首選首選影像學(xué)檢查。平掃增強(qiáng)影像學(xué)檢查。平掃增強(qiáng)（胰腺動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描及三維重建胰腺動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描及三維重建）能準(zhǔn)確描述腫瘤大小、部位）能準(zhǔn)確描述腫瘤大小、部位及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別是與周圍血管

6、的結(jié)構(gòu)關(guān)系等。及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特別是與周圍血管的結(jié)構(gòu)關(guān)系等。MRI與與CTCT同等重要，參數(shù)要求同同等重要，參數(shù)要求同CTCT。在排除及檢測(cè)肝轉(zhuǎn)移病灶方面，敏感性及特異性優(yōu)于在排除及檢測(cè)肝轉(zhuǎn)移病灶方面，敏感性及特異性優(yōu)于CTCT。檢查檢查(jinch)(jinch)技術(shù)技術(shù)第13頁/共29頁第十四頁，共29頁。內(nèi)鏡內(nèi)鏡超聲超聲優(yōu)于普通超聲，可發(fā)現(xiàn)優(yōu)于普通超聲，可發(fā)現(xiàn)1cm1cm腫瘤，對(duì)評(píng)估大血管腫瘤，對(duì)評(píng)估大血管受侵犯程度敏感性高；是目前對(duì)胰頭癌受侵犯程度敏感性高；是目前對(duì)胰頭癌TNTN分期最敏感檢查手段；分期最敏感檢查手段；可作為評(píng)估腫瘤可切除性的可靠依據(jù)；可作為評(píng)估腫瘤可切除性的可靠依據(jù)；

7、準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平影響較大。準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平影響較大。PET-CT不可替代胰腺不可替代胰腺CTCT或或MRIMRI；作為補(bǔ)充，作為補(bǔ)充，對(duì)排除及檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)排除及檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有優(yōu)勢(shì)；方面具有優(yōu)勢(shì)；對(duì)原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、及對(duì)原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、及CA19-9CA19-9顯著增高者，推顯著增高者，推薦應(yīng)用。薦應(yīng)用。MRCPERCPPTCDMRCPMRCP重點(diǎn)了解膽道系統(tǒng)全貌；重點(diǎn)了解膽道系統(tǒng)全貌；ERCP/PTCDERCP/PTCD多用于多用于術(shù)前減黃。術(shù)前減黃。檢查檢查(jinch)(jinch)技術(shù)技術(shù)第14頁/共29頁第十五頁，共29

8、頁。確診胰腺癌的唯一依據(jù)和確診胰腺癌的唯一依據(jù)和“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”影像診斷影像診斷(zhndun)(zhndun)明確無需病理：對(duì)于影像學(xué)診斷明確無需病理：對(duì)于影像學(xué)診斷(zhndun)(zhndun)明確、具有手術(shù)指征者，行切除術(shù)前無需病明確、具有手術(shù)指征者，行切除術(shù)前無需病理學(xué)診斷理學(xué)診斷(zhndun)(zhndun)；亦不應(yīng)因等待病理學(xué)診斷；亦不應(yīng)因等待病理學(xué)診斷(zhndun)(zhndun)而延誤手術(shù)。而延誤手術(shù)。放化療者必須有病理：對(duì)于擬行新輔助化療或病灶不放化療者必須有病理：對(duì)于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學(xué)診斷可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學(xué)

9、診斷(zhndun)(zhndun)。檢查檢查(jinch)(jinch)技術(shù)技術(shù): :病理病理第15頁/共29頁第十六頁，共29頁。 手術(shù)手術(shù)(shush) 脫落脫落(tulu) 細(xì)細(xì)胞學(xué)檢查胞學(xué)檢查 穿刺活檢穿刺活檢術(shù)術(shù) 直視下活檢直視下活檢獲取診斷可靠方法獲取診斷可靠方法 胰管細(xì)胞刷檢胰管細(xì)胞刷檢胰液收集檢查胰液收集檢查腹腔積液化驗(yàn)等腹腔積液化驗(yàn)等 超聲或超聲或CT引導(dǎo)下引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陽性率可達(dá)陽性率可達(dá)80% 腹腔鏡探查腹腔鏡探查不建議常規(guī)應(yīng)用不建議常規(guī)應(yīng)用檢查技術(shù)：病理檢查技術(shù)：病理第16頁/共29頁第十七頁，共29頁。MDT會(huì)會(huì)診診討討論論評(píng)評(píng)估

10、估反反饋饋單單科科實(shí)實(shí)施施個(gè)個(gè)體體化化方方案案內(nèi)科內(nèi)科外科外科(wik)(wik)影像科影像科病理科病理科腫瘤科腫瘤科介入科介入科放療科放療科護(hù)理等護(hù)理等治治 療療第17頁/共29頁第十八頁，共29頁。在MDT模式(msh)下，完成診斷及鑒別診斷， 評(píng)估病灶的可切除性。 肝臟腫大肝臟腫大 胰腺癌可切除性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)胰腺癌可切除性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1可切除(qich)（resectable）可能切除(qich)（borderline resectable）不可切除(qich)（unresectable)治治 療療第18頁/共29頁第十九頁，共29頁。1可切除（可切除（resectableresectabl

11、e）2可能可能(knng)(knng)切除（切除（borderline resectableborderline resectable）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影像學(xué)檢查顯示影像學(xué)檢查顯示(xinsh)(xinsh)腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。腹腔動(dòng)脈干、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪境界清晰。腹腔動(dòng)脈干、肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪境界清晰。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲(ni q)(ni q)或閉塞，但其遠(yuǎn)近端正常，可切除重建。或閉塞，但其遠(yuǎn)近端正常，可切除重建。腫瘤包裹胃十二指

12、腸動(dòng)脈或肝動(dòng)脈局限性包裹，但未浸潤(rùn)至腹腔動(dòng)脈干。腫瘤包裹胃十二指腸動(dòng)脈或肝動(dòng)脈局限性包裹，但未浸潤(rùn)至腹腔動(dòng)脈干。腫瘤緊貼腸系膜上動(dòng)脈，但未超過半周腫瘤緊貼腸系膜上動(dòng)脈，但未超過半周180180。治治 療療第19頁/共29頁第二十頁，共29頁。3不可不可(bk)(bk)切除（切除（resectableresectable）胰頭癌：胰頭癌：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腸系膜上動(dòng)脈包裹腸系膜上動(dòng)脈包裹180，腫瘤緊貼，腫瘤緊貼(jn ti)腹腔動(dòng)脈干。腹腔動(dòng)脈干。腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。主動(dòng)脈或下腔靜脈浸潤(rùn)或包裹。主動(dòng)脈或下腔靜脈浸潤(rùn)或包裹。胰體尾癌：

13、胰體尾癌：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈干包裹腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈干包裹(bogu)180。腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。主動(dòng)脈受浸潤(rùn)。主動(dòng)脈受浸潤(rùn)。 手術(shù)切除范圍以外手術(shù)切除范圍以外 存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 應(yīng)視為不可切除應(yīng)視為不可切除 腹主動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈干周圍及腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者腹主動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈干周圍及腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（視為（視為M1）治治 療療第20頁/共29頁第二十一頁，共29頁。標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)的胰十二指的胰十二指腸切除術(shù)腸切除術(shù)胰腺癌胰腺癌 不不同同(b tn)切切除術(shù)式除

14、術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)除術(shù)擴(kuò)大的胰十二擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)指腸切除術(shù)擴(kuò)大的遠(yuǎn)側(cè)胰擴(kuò)大的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)腺切除術(shù)擴(kuò)大的全胰擴(kuò)大的全胰腺切除術(shù)腺切除術(shù)123456治治 療療第21頁/共29頁第二十二頁，共29頁。治治 療療第22頁/共29頁第二十三頁，共29頁。建議以距切緣建議以距切緣1mm1mm內(nèi)有無腫瘤浸潤(rùn)為判斷內(nèi)有無腫瘤浸潤(rùn)為判斷RORO或或R1R1切除的標(biāo)準(zhǔn)。切除的標(biāo)準(zhǔn)。距切緣距切緣1mm1mm組織組織(zzh)(zzh)內(nèi)如有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，為內(nèi)如有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，為R1R1切除；切除； 如無腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，為如無腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，為R0R0切除。切除。以以1mm1mm為判斷原則，為判斷原則，R0R0與與R1R1病人預(yù)后之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病人預(yù)后之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治治 療療第23頁/共29頁第二十四頁，共29頁。建議術(shù)后輔助放療對(duì)延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后建議術(shù)后輔助放療對(duì)延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后(yhu)(yhu)的作用尚存爭(zhēng)議，的作用尚存爭(zhēng)議， 尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。切除術(shù)后的病人，術(shù)后切除術(shù)后的病人，術(shù)后2 2年內(nèi)應(yīng)每年內(nèi)應(yīng)每3 3 6