從護(hù)理角解讀心力衰竭指南

1、1會(huì)計(jì)學(xué)從護(hù)理角解讀心力衰竭指南從護(hù)理角解讀心力衰竭指南中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014流行病學(xué)左心衰竭都有什么癥狀？左心衰竭：呼吸困難是左心衰竭的主要癥狀。右心衰竭都有什么癥狀？右心衰竭：主要是由于體循環(huán)和腹部臟器瘀血引起癥狀 慢性心力衰竭的分期與分級(jí)NYHANYHA心功能分級(jí)心功能分級(jí)癥狀癥狀活動(dòng)不受限，日常體力活動(dòng)不引起活動(dòng)不受限，日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸明顯的氣促、疲乏或心悸活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日常活活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸動(dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸活動(dòng)明顯受限，活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)可無(wú)癥狀，輕于日休息時(shí)可無(wú)癥狀，輕

2、于日?；顒?dòng)即可引起顯著氣促、疲乏或心悸?；顒?dòng)即可引起顯著氣促、疲乏或心悸休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀即加休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀即加重。任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無(wú)需重。任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無(wú)需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為aa級(jí)，不能下床并需靜脈給藥支持者為級(jí)，不能下床并需靜脈給藥支持者為bb一級(jí)一級(jí)二級(jí)二級(jí)三級(jí)三級(jí)四級(jí)四級(jí)中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014 心衰的治療方法藥物治療藥物治療 急性加重期的靜脈用藥 慢性穩(wěn)定期的口服藥物非藥物治療非藥物治療 器械治療 手術(shù)治療 心衰的常用口服藥物治療利尿劑和

3、補(bǔ)鉀藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）受體阻滯劑螺內(nèi)酯地高辛 心衰的器械和手術(shù)治療心衰的器械治療：心衰的器械治療： 心臟的機(jī)械輔助裝置：IABP、ECMO、LVAD 心臟起搏器：再同步化療法（CRT） 心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）心臟移植手術(shù)心臟移植手術(shù)手術(shù)治療手術(shù)治療 冠脈搭橋手術(shù)、室壁瘤切除術(shù)、 瓣膜置換手術(shù)案例分析 世界衛(wèi)生組織指出有效治療、自我管理以及定期隨訪是慢性疾病保健的三大重要因素 自我管理是根據(jù)病人對(duì)疾病相關(guān)問(wèn)題感知而設(shè)置、教授病人積極應(yīng)對(duì)疾病的技能,是支持病人自治和參與治療計(jì)劃的實(shí)施的措施全因全因再住再住院率院率 心衰心衰再住再住院率院率醫(yī)療醫(yī)療花

4、費(fèi)花費(fèi) 各種感染（尤其是上呼吸道感染）、腦梗死、心律失常（尤其伴快速心室率的心房顫動(dòng)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過(guò)量攝鹽、過(guò)度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南2014失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵(lì)體力活動(dòng)，以防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”（廢用性萎縮）。NYHA級(jí)患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能改善癥狀，提高生活質(zhì)量。 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南2014靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷 中國(guó)心力衰竭診斷治

5、療指南2014應(yīng)低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦者，應(yīng)給與營(yíng)養(yǎng)支持 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南2014Hoist M，Stromberg A，Lindholm M，et a1Fluid restriction in heart failure patients：Is it useful?The design of a prospective，randomised studyJEur J Cardiovasc Nurs，2003，2(3)Self-care management of heart failure: practical recommendations from

6、 the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology European Journal of Heart Failure (2011) 13, 115126 重度心衰患者每天水分不宜超過(guò)重度心衰患者每天水分不宜超過(guò)1500ml-1500ml-2000ml2000ml。（尤其對(duì)合并低鈉血癥患者）。（尤其對(duì)合并低鈉血癥患者） 輕、中度癥狀的患者使用傳統(tǒng)的液體限輕、中度癥狀的患者使用傳統(tǒng)的液體限制可能不獲益制可能不獲益 根據(jù)體重限制入量可減少渴感。根據(jù)體重限

7、制入量可減少渴感。（30ml/Kg/d,30ml/Kg/d,大于大于85Kg85Kg的患者的患者35ml/Kg/d35ml/Kg/d） 肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者，每天肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者，每天攝入液體量一般宜在攝入液體量一般宜在1500ml1500ml內(nèi)，不要超過(guò)內(nèi)，不要超過(guò)2000ml2000ml。保持每天出入量負(fù)平衡約。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml500ml，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡1000-2000ml/d1000-2000ml/d。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014日期日期 入量入量 出量出量時(shí)間時(shí)間食物食物含水量含水量時(shí)間時(shí)間小便、大便小便、大便201

8、3.2.172013.2.176:006:00水水50ml6:156:15尿尿100ml 100ml 7:107:10包子包子1 1個(gè)個(gè) 35ml大便一次大便一次粥一碗粥一碗 440ml9:309:30尿尿100ml100ml8:258:25香蕉一根香蕉一根60ml.以上已結(jié)算以上已結(jié)算 16:3016:30雞蛋一個(gè)雞蛋一個(gè) 30ml30ml16:00 16:00 尿尿200ml 200ml 17:1517:15餛飩餛飩2 2兩兩300ml.食物食物單位單位含水含水mlml食物食物單位單位含水含水mlml米粥米粥1 1份份(2(2兩兩) )440440包子包子(2(2個(gè)個(gè)/ /兩兩) )1 1

9、個(gè)個(gè) 3535米飯米飯1 1碗碗(2(2兩兩) ) 140140水餃水餃(6(6個(gè)個(gè)/ /兩兩) ) 1 1個(gè)個(gè)1212湯面湯面 1 1份份(2(2兩兩) )350350煮雞蛋煮雞蛋 1 1個(gè)個(gè)3030肉末爛面肉末爛面 1 1份份(2(2兩兩) )230230蒸蛋羹蒸蛋羹 1 1碗碗150150麻醬面麻醬面 1 1份份(2(2兩兩) )150150雞蛋湯雞蛋湯 1 1份份 220220打鹵面打鹵面 1 1份份(2(2兩兩) )300300炒雞蛋炒雞蛋 1 1份份9090餛飩餛飩 1 1份份(2(2兩兩) )300300炒青菜炒青菜 1 1份份160160饅頭饅頭 1 1個(gè)個(gè)(1(1兩兩) )

10、3030肉片炒青菜肉片炒青菜 1 1份份180180花卷花卷 1 1個(gè)個(gè)(1(1兩兩) )3535醬肉醬肉 3 3兩兩5050糖包糖包 1 1個(gè)個(gè)(1(1兩兩) )3535沖藕粉沖藕粉 1 1份份200200蜂糕蜂糕 1 1個(gè)個(gè)(1(1兩兩) )4545牛奶牛奶 1 1份份225225烙餅烙餅 1 1份份(1(1兩兩) )3030豆?jié){豆?jié){ 1 1份份225225名稱名稱 重量重量( (克克) ) 含水含水mlml名稱名稱 重量重量( (克克) ) 含水含水ml ml 西瓜西瓜1001007979黃瓜黃瓜1001008383甜瓜甜瓜1001006666蘋果蘋果1001006868番茄番茄1001

11、0090 90 梨梨1001007171蘿卜蘿卜1001007373葡萄葡萄1001006565李子李子1001006868桃桃1001008282櫻桃櫻桃1001006767杏杏1001008080柿子柿子1001005858菠蘿菠蘿1001008686香蕉香蕉1001006060廣柑廣柑1001008585橘子橘子1001005454柚子柚子1001008585每日測(cè)量體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在三日內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要利尿或加大利尿劑的劑量。 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014了解藥物的適應(yīng)癥、劑

12、量和作用；識(shí)別每種所開(kāi)處的藥物的常見(jiàn)副作用；了解遵守治療推薦的重要性并保持遵守治療計(jì)劃的動(dòng)機(jī) 2012ESC急慢性心力衰竭診治指南需要停用ACEI（或ARB）的情況是很少的，而如果停止治療病情很可能惡化。除非絕對(duì)必需，-阻滯劑不應(yīng)突然停用（存在“反跳”風(fēng)險(xiǎn)：增加心肌缺血或心肌梗死和心律失常）。 2012ESC急慢性心力衰竭診治指南不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失較常見(jiàn)，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南2014Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7):S21-S30.ESC Guidelines for the diagnosi

13、s and treatment of acute and chronic heart failure 2012利尿劑使用目的：利尿劑使用目的：最小的劑量獲得及維持心衰患者的最小的劑量獲得及維持心衰患者的“干體重干體重”每天體質(zhì)量的變化是最每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)標(biāo) 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南中國(guó)心力衰竭診斷治療指南2014暈已經(jīng)影響正常行走，及時(shí)就醫(yī)ACEI（普利）ACEI或ARB（ 沙坦）ACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物；所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南中國(guó)心力衰竭診

14、斷治療指南2014雷米普利：雷米普利： 2.5 mg2.5 mg， QDQD；5 mg5 mg，QDQD；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)計(jì)量，一般每隔從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)計(jì)量，一般每隔12周劑量倍增周劑量倍增1次。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量次。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南中國(guó)心力衰竭診斷治療指南2014有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌癥或不

15、能耐受 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南中國(guó)心力衰竭診斷治療指南2014卡維地洛卡維地洛3.1253.125mgmg BID BID 2525mgmgBIDBID使用從小劑量開(kāi)始；劑量加倍至少間隔2周（對(duì)有些患者可能需要緩慢加量）；要達(dá)到目標(biāo)劑量，否則要達(dá)到最大耐受劑量。 2012ESC急慢性心力衰竭診治指南服藥注意事項(xiàng) 男性患者乳腺增生 高鉀血癥適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：LVEF35%、NYHA級(jí)的患者，已級(jí)的患者，已使用使用ACEIACEI或或ARBARB和和-受體受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀患者狀患者 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南中國(guó)心力衰竭診斷治療指南2014應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良

16、反應(yīng)及藥物濃度應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南中國(guó)心力衰竭診斷治療指南2014隨訪監(jiān)測(cè)便于對(duì)患者及其護(hù)理人員進(jìn)行繼續(xù)教育隨訪監(jiān)測(cè)便于對(duì)患者及其護(hù)理人員進(jìn)行繼續(xù)教育，加強(qiáng)患者與心衰團(tuán)隊(duì)之間的溝通，從而早期發(fā)，加強(qiáng)患者與心衰團(tuán)隊(duì)之間的溝通，從而早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，包括焦慮和抑郁，早期干預(yù)以減少再現(xiàn)并發(fā)癥，包括焦慮和抑郁，早期干預(yù)以減少再住院率，便于根據(jù)患者臨床情況變化及時(shí)調(diào)整藥住院率，便于根據(jù)患者臨床情況變化及時(shí)調(diào)整藥物治療，提高患者的生活質(zhì)量物治療，提高患者的生活質(zhì)量 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南中國(guó)心力衰竭診斷治療指南2014監(jiān)控并識(shí)別體征和癥狀每天記錄體重并識(shí)別體重

17、快速增加在呼吸困難或水腫或3天內(nèi)體重突然意外增加2 kg的情況下，患者可增加其利尿劑和劑量和/或告知其保健小組。 2012ESC急慢性心力衰竭診治指南理解在心衰患者抑郁癥狀和識(shí)別功能異常是常見(jiàn)的，及社會(huì)支持的重要性。 2012ESC急慢性心力衰竭診治指南抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰而畫中抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰而畫中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素亡的重要預(yù)后因素 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南中國(guó)心力衰竭診斷治療指南20142012ESC急慢性心力衰竭診治指南流行病學(xué)失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵(lì)體力活動(dòng)，以防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”（廢用性萎縮）。NYHA級(jí)患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能改善癥狀，提高生活質(zhì)量。 中國(guó)心力衰竭診斷治療指南2014雷米普利：雷米普利： 2.5 mg2.5 mg， QDQD；5 mg5 mg，QDQD；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑從小劑量開(kāi)始，逐漸