醫(yī)院病歷書寫評比活動方案計劃

1、#醫(yī)院病歷書寫評比活動方案 為進一步加強我院病歷內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范臨床病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，計劃于今年開展住院醫(yī)師病歷書寫評比活動，并按照“技術(shù)年、服務(wù)年”管理活動要求，制定本方案。 一、活動目標 通過開展病歷質(zhì)量評比活動，進一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，強化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴”，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者權(quán)益和就醫(yī)安全，促進醫(yī)患和諧。 二、活動范圍和主題 全體新進未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的臨床醫(yī)生。 活動主題：“提高病歷質(zhì)量，強化病歷內(nèi)涵”。 三、組織管理 醫(yī)務(wù)科負責病歷質(zhì)量評比活動的組織實施，包括制訂活動具體方案，組織專家開展病歷評比相關(guān)工作。 四、活動內(nèi)容

2、 （一）提供病歷。新進臨床醫(yī)生每月向醫(yī)務(wù)科提供5份手工書寫的住院病歷，于每月25日前上交醫(yī)務(wù)科。提供的病歷病種要求包括以下病種：內(nèi)科：慢性阻塞性肺病伴急性加重、腦梗塞、肺部感染、慢性支氣管炎急性發(fā)作、非胰島素依賴型糖尿病、腦動脈供血不足、肺炎、急性支氣管炎、高血壓III、眩暈綜合癥、腔隙性腦梗死、肺惡性腫瘤、急性胃腸炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、上消化道出血。外科：輸尿管結(jié)石、肋骨骨折、混合痔、急性化膿性闌尾炎、腰椎間盤脫出、急性闌尾炎、指骨骨折、包皮過長、泌尿道感染、腰椎骨折、趾骨骨折、肛周膿腫、跖骨骨折、皮脂腺囊腫、腹股溝斜疝、膽囊結(jié)石伴膽囊炎、血栓性外痔、不完全性腸梗阻、橈骨遠端骨折、腎

3、積水、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。婦產(chǎn)科：先兆流產(chǎn)、支原體感染、稽留流產(chǎn)（過期流產(chǎn)）、妊娠嘔吐、功能(障礙)性子宮出血、盆腔炎、正常分娩、臍帶繞頸、不完全性流產(chǎn)、胎膜早破、異位妊娠、完全性流產(chǎn)、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全、正常妊娠監(jiān)督、卵巢黃體破裂、妊娠合并糖尿病、輸卵管妊娠破裂、輸卵管妊娠。 （二）評比獎勵。醫(yī)務(wù)科組織病案管理委員會按照病歷書寫規(guī)范以及病歷質(zhì)量考核標準，對上交的病歷進行考核打分。取前3名予以個人獎勵；獲得名次的個人所在科室當月績效考核給予獎勵。獲得第一名的科室加1分，第二名的科室加0.8分，第三名的科室加0.5分。 五、活動重點內(nèi)容 在按照病歷書寫規(guī)范對病歷書寫質(zhì)量進行全面檢查和評比的同時，

4、要加強對受檢病歷質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)的檢查力度，重點要對以下幾方面工作的落實情況進行檢查。 （一）加大對醫(yī)院核心制度落實情況的檢查力度。重點檢查以下幾方面： 1制度落實的時限性。病歷中所反映出的各項核心制度情況是否符合有關(guān)制度的時限性要求。 2病歷形式的規(guī)范性。病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實的部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求。 3病歷內(nèi)容的完整性。涉及核心制度落實相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表述清楚。（二）加強對患者安全目標落實情況的檢查，重點檢查手術(shù)安全核查制度的落實情況。在對病歷中涉及的患者安全目標有關(guān)內(nèi)容進行檢查的同時，要重點加強對手術(shù)安全核查制度落實情況的檢查。結(jié)合手術(shù)安全核查

5、表的具體要求，對手術(shù)安全核查表填寫的情況進行檢查，重點從手術(shù)安全核查的時限性、準確性、完整性等方面檢查醫(yī)院手術(shù)安全核查制度落實情況，必要時可采取現(xiàn)場檢查和暗訪抽查相結(jié)合的形式，確保評比工作的真實性和公平性。（三）突出對應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查。進一步加強應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和臨床合理用藥情況的檢查力度。 1針對病歷中記載的各種臨床診療技術(shù)的應(yīng)用情況，病程記錄中應(yīng)當有選擇該項診療技術(shù)的理由和對相關(guān)病情的分析、討論。 2病歷中應(yīng)當記錄相關(guān)臨床診療技術(shù)應(yīng)用后所取得的效果（病情轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論和評估。 3針對病歷中記載的各種藥物的使用情況，病程記錄中應(yīng)當有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由