醫(yī)院感染管理制度

1、 醫(yī) 院 感 染 管 理 制 度 目 錄1、 醫(yī)院感染預防與控制制度2、 醫(yī)院感染培訓與考核制度3、 醫(yī)院消毒隔離制度4、 醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度5、 一次性滅菌醫(yī)療用品管理制度6、 醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度7、 醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果分析及反饋制度8、 醫(yī)院感染爆發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測報告和控制制度9、 細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度10、 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌監(jiān)測制度11、 醫(yī)院消毒藥械管理制度12、 醫(yī)療廢物管理制度13、 醫(yī)院感染職業(yè)防護制度14、 醫(yī)務人員分級防護制度15、 醫(yī)療廢物處理流程16、 醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程及處置預案17、 醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故應急預案18、手術(shù)室醫(yī)院感染與消

2、毒隔離制度19、產(chǎn)房醫(yī)院感染與消毒管理制度20、供應室醫(yī)院感染與消毒隔離制度21、普通病房醫(yī)院感染與消毒隔離制度22、治療室醫(yī)院感染與消毒隔離制度23、手衛(wèi)生管理規(guī)范 24、醫(yī)院感染風險評估制度25、醫(yī)院污水處理制度 一、醫(yī)院感染預防與控制制度1、 建立健全醫(yī)院感染管理組織(醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理辦公室、科室醫(yī)院感染管理小組)，認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律、法規(guī)，并認真履行各項職責，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應急處理預案。2、 根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)范制定醫(yī)院感染的預防控制方案及醫(yī)療廢物管理等工作程序。3、 制定和實施醫(yī)院

3、感染管理監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核的重要內(nèi)容。4、 加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)麻醉室、產(chǎn)房、新生兒病房檢驗科、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。5、 醫(yī)院感染管理辦公室協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則，制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應用實施細則，落實抗菌藥物分級使用，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。6、 協(xié)同有關(guān)科室按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)廢物管理辦法、醫(yī)療廢物分類目錄等規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急處置方案。7、 醫(yī)院建立醫(yī)院感染控制培訓考

4、核制度，定期對醫(yī)院在職職工和新職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓、考核。二、醫(yī)院感染培訓與考核制度1、 醫(yī)院感染管理辦公室每年度制定醫(yī)院感染管理培訓考核計劃，要求全員工作人員必須按照醫(yī)院統(tǒng)一要求參加有關(guān)知識的學習培訓。2、 培訓內(nèi)容：醫(yī)院感染專業(yè)知識、消毒隔離、醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度等。3、 培訓方式：（1） 確定專題，醫(yī)院統(tǒng)一組織，請院內(nèi)、院外專家授課（2） 根據(jù)專業(yè)、科室特點及存在問題由醫(yī)院感染專職人員講課。（3） 試卷問答形式。（4） 科室組織學習和自學相結(jié)合。（5） 利用院內(nèi)通訊反饋醫(yī)院感染知識及我院信息。（6） 外出參觀學習。4、 醫(yī)院感染專職人員應具備醫(yī)院感染預防與控制

5、的專業(yè)知識，能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務指導工作。經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓及學術(shù)研討，不斷進行知識更新。5、 醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預防與控制知識，參加預防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學術(shù)交流活動，落實醫(yī)院感染管理工作制度、工作規(guī)范和要求。6、 工勤、保潔人員應當掌握有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染的衛(wèi)生清潔和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。7、 感染辦統(tǒng)一組織對各級各類醫(yī)務人員、工勤人員進行預防控制醫(yī)院感染知識、技能的培訓，每年至少1次。新上崗人員、實習生必須接受醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。8、 各科室每月組織醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染知

6、識培訓1次，其中涉及重點?？埔约氨崋T的培訓、考核內(nèi)容每季度1次，新人科室的保潔員立即培訓。9、 感染辦定期對院感知識的掌握情況進行檢查考核，及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)進行有針對性的培訓。10、 新的醫(yī)院感染法律、法規(guī)出臺后，及時組織相關(guān)人員進行培訓、考核，使醫(yī)務人員及時掌握醫(yī)院感染管理新知識、新信息、新法規(guī)。11、 每位醫(yī)務人員建立培訓記錄本，做好培訓記錄。院感重點科室的院感?？浦R培訓、考核資料由科室及感染辦分別留存。三、醫(yī)院消毒隔離制度1、 醫(yī)務人員上班應穿工作服，無菌操作應戴帽子、口罩，嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。進入治療室、換藥室應衣帽整潔，戴口罩，私人物品不準帶入室內(nèi)。2、 嚴格執(zhí)行

7、我院醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范及管理制度。3、 醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，使用的診療器械、器具與物品，應符合以下要求。（1） 進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌。（2） 接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。4、根據(jù)物體的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。（1） 耐熱、耐濕物品首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。（2） 內(nèi)窺鏡可選用過氧化氫低溫等離子滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。（3） 使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制

8、時注意有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。5、滅菌物品應注明滅菌日期及失效日期，各科室、病區(qū)按照日期先后存放，遵循“左進右出，先進先出”的原則使用，并做好標識。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。6、重復使用的診療器械、器具和物品處置原則：先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；傳染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，在消毒或滅菌；所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。7、患者使用的吸氧裝置、霧化吸入器等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品存放櫥內(nèi)。霧化液、濕化液應為滅菌水，每日更換。使用中的嬰兒暖箱每天

9、常規(guī)物表消毒，每周更換大消毒。診療用品如血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇有污染應及時清潔后采用中、低效的消毒劑消毒。8、直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應一人一換；住院時間長時，應每周更換1-2次，遇污時及時更換。禁止在病房、走廊清點更換的衣物。更換后的用品應及時清洗與消毒。消毒方法應合法、有效。間接接觸患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等，應定期清洗與消毒；遇污染應及時更換、清洗、消毒。病床濕式清掃，一床一套（巾）。出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，1小時內(nèi)做好終末消毒（包括床、床頭桌、呼叫器、壁櫥、輸液架、門把手、墻壁、水龍頭、衛(wèi)生間等用500mg/L的含氯消毒液摖拭消毒）并記錄。9、

10、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，處置后進行嚴格終末消毒。10、治療室、換藥室、產(chǎn)房、嬰兒處置室等，室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標識清楚。設(shè)流動水洗手或/和手消毒設(shè)施。每日通風換氣，按規(guī)定進行空氣消毒。地面濕式清掃，潔具專用，用后消毒，干燥保存。每周徹底大掃除一次。11、日常衛(wèi)生清潔消毒管理（1） 摖拭不同患者單元的物品之間應更換抹布。各種摖拭布巾及保潔手套應分區(qū)使用，分區(qū)放置，用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。（2） 普通病區(qū)的環(huán)境、床頭桌、床欄、呼叫器、椅、門把手等物體表面無明顯污染時，采用濕式清潔。每日至少1次，當受到明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后在

11、清潔和消毒。（3） 感染高風險的科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、口腔科、檢驗科等科室的地面與物體表面，應保持清潔干燥，每天進行消毒，遇明顯污染時去污、清潔、與消毒。消毒采用500mg/L含氯消毒液或75%乙醇摖拭，作用30分鐘。（4） 使用后摖拭布巾、地巾應清洗干凈，在500mg/L有效氯消毒劑中侵泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥備用。12、正確使用消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。13、醫(yī)療廢物管理應符合國家規(guī)定。傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾、醫(yī)療廢物均按照感染性醫(yī)療廢物處置，雙層廢物帶盛裝。四、醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2、醫(yī)務人員洗手時必須使

12、用流動水設(shè)施洗手。3、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、母嬰室、口腔科、消毒供應中心等重點部門必須配備非手觸式水龍頭。其它有條件的科室也可以配備腳踏式水龍頭。4、全院配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。采用流動水洗手，手清潔劑可選用洗手液或肥皂，使用的固體肥皂應懸掛晾干，保持清潔干燥。皂液有渾濁或變色時及時更換，洗手液容器每周清潔消毒，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中；應配備合格的速干手消毒劑。5、應配備一次性干手紙擦手。手術(shù)室、產(chǎn)房等干手巾應一人一用一滅菌；盛裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌。6、洗手池池面應光滑無死角，每日清潔或消毒。7、洗手池邊應配備“七步洗手圖”，并嚴格按照流程進行洗手；手術(shù)室應

13、配備計時裝置、洗手流程及說明圖。8、手消毒劑應取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件并在有效期內(nèi)使用。9、當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。10、當手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。11、下列情況應進行洗手或衛(wèi)生手消毒：（1）當直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。五、一次性使用滅菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院

14、所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由藥械科統(tǒng)一集中招標采購，使用科室不得自行購入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2、醫(yī)院所使用的一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須索要省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的 醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證。 3、每次購置，藥械科必須進行質(zhì)量驗收，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，生產(chǎn)日期，消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等。4、保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間，生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5、物品

15、存放于陰涼干燥，通風良好的物架上，距地面20厘米，距墻壁5厘米；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。6、科室使用前應檢查小包裝有無破損，失效，產(chǎn)品有無不潔凈等。7、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告藥械科、護理部和醫(yī)院感染管理辦公室。8、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。9、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物統(tǒng)一收集，統(tǒng)一處理，禁止重復使用和回流市場。10、醫(yī)院感染管理辦公室每季度對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理進行監(jiān)督檢查。11、對骨科內(nèi)固定

16、器材必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應當貼在病歷上。 六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度1、各科室必須按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范對住院患者開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，為醫(yī)院感染控制提供依據(jù)。2、臨床醫(yī)院感染管理小組負責監(jiān)督、檢查和掌握本病房發(fā)生的醫(yī)院感染情況。臨床醫(yī)師要認真學習掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例由主診醫(yī)師進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測。3、明確醫(yī)院感染針對后，由主診醫(yī)師填寫感染病例調(diào)查表，24小時內(nèi)報告感染辦，特殊情況可先行電話報告。否則視為遲報或漏報。出院時填寫醫(yī)院感染病例登記表，報感染辦，并做好本科室的醫(yī)院感染病例登記。4、各手術(shù)

17、科室及時了解手術(shù)切口感染情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告感染辦。5、臨床微生物室在細菌培養(yǎng)結(jié)果確定后及時報告臨床科室，如是多重耐藥菌同時報告感染辦。6、對無法明確醫(yī)院感染診斷的病例，主管醫(yī)生報告科主任，提交本科醫(yī)院感染管理小組討論，并做好記錄。小組討論尚不能認定的，及時通知醫(yī)院感染專職人員共同討論決定，并隨訪。必要時將該患者資料及討論結(jié)果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、討論，最后認定或否定。7、當發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時按我院醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程進行上報處理。8、當同一患者在不同時間、不同部位發(fā)生醫(yī)院感染時應視為二次醫(yī)院感染，需再次填報醫(yī)院感染報表。9、醫(yī)院感染專職人員對醫(yī)院感染病例報告執(zhí)行情況進

18、行督導檢查，并定期抽查電子病歷。10、根據(jù)本院特點開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查、手術(shù)部位感染監(jiān)測，定期總結(jié)、分析、反饋，對其效果進行評價并提出改進措施。11、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。12、感染辦每月對所有監(jiān)測資料進行匯總、分析，提出改進措施。向醫(yī)院分管領(lǐng)導書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，特殊情況及時匯報和反饋。每季度、每年對監(jiān)測資料進行分析評估，寫出分析報告，向醫(yī)院感染管理委員會匯報及全院醫(yī)務人員反饋。 七、醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果分析及反饋制度一、綜合性監(jiān)測（一）每月以書面形式向臨床科室反饋各科室醫(yī)院感染發(fā)病情況。（二）每季度進行總結(jié)分析，找出存在的問題，

19、分析原因，提出改進措施，向科室反饋。二、目標性監(jiān)測（一）每月以書面形式向臨床科室反饋監(jiān)測情況。（二）每季度進行總結(jié)分析，找出存在的問題，分析原因，提出改進措施，向科室反饋。（三）每年度進行總結(jié)分析，將監(jiān)測結(jié)果進行同比分析，并與醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布的信息進行比較分析。三、現(xiàn)患率調(diào)查（一）將本年度的監(jiān)測結(jié)果進行總結(jié)分析，將監(jiān)測結(jié)果進行同比分析，并與醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布的信息進行比較分析。（二）以院內(nèi)通訊的形式向臨床科室反饋。四、細菌耐藥菌監(jiān)測（一）發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌病例微生物室應立即向醫(yī)院感染管理辦公室及臨床科室反饋。（二）微生物室與醫(yī)院感染管理辦公室協(xié)作每季度發(fā)布醫(yī)院感染細菌耐藥趨勢分析。（

20、三）醫(yī)院感染管理辦公室每季度發(fā)布多重耐藥菌監(jiān)測信息。五、特殊感染及嚴重感染病例（一）檢驗科發(fā)現(xiàn)特殊感染及嚴重感染病例及時應立即向醫(yī)務處、醫(yī)院感染管理辦公室及臨床科室反饋。（二）科室發(fā)現(xiàn)特殊感染及嚴重感染病例及時應立即向醫(yī)務處、醫(yī)院感染管理辦公室反饋。六、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（一）電話反饋：發(fā)現(xiàn)不合格項目立即電話反饋，并查找原因，提出改進措施。（二）書面反饋。（三）護士長例會反饋：普遍存在的問題及嚴重問題在例會上反饋，提出改進措施及要求。（四）感染辦每季度進行監(jiān)測結(jié)果分析評價，提出改進措施，通過醫(yī)院感染信息簡報反饋到科室。七、紫外線燈管強度監(jiān)測后將監(jiān)測結(jié)果記錄在科室紫外線監(jiān)測使用登記本上。不合格者及時

21、維修或更換燈管。八、上級主管部門監(jiān)測結(jié)果不合格的項目及時反饋到科室，嚴重問題及時報告醫(yī)院感染管理委員會主任及有關(guān)成員，討論提出改進措施。八、醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測報告和控制制度一、當發(fā)生以下情況時，主診醫(yī)生立即報告科主任，科主任調(diào)查后立即上報醫(yī)院感染管理辦公室、醫(yī)務處，并記錄備查。（一）臨床醫(yī)生短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例及3例以上臨床癥候相似、懷疑有共同感染源和感染途徑的感染病例；或者發(fā)現(xiàn)3例以上同種同源感染病例。（二）某病區(qū)多重耐藥菌3株或3株以上者。（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染等。二、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件時，經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，醫(yī)院應當于12小時內(nèi)向曲阜市

22、衛(wèi)生行政部門報告，并同時向曲阜市疾病預防控制中心報告。曲阜市衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，存在以下情況時應當在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡。（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。三、醫(yī)院內(nèi)發(fā)生以下情形時，應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范(試行)的要求進行報告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以上情形時，應當于2小時

23、內(nèi)向曲阜市人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向曲阜市疾病預防控制機構(gòu)報告。曲阜市人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應當于2小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應當在2小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。四、醫(yī)院感染管理辦公室接到科室報告后，立即進行現(xiàn)場流行病學調(diào)查、核實，報告分管院長，醫(yī)院感染管理委員會，召集醫(yī)院感染暴發(fā)應急處理管理小組調(diào)查分析，確認后啟動應急預案。感染辦、醫(yī)務處、護理部、檢驗科等有關(guān)部門及時協(xié)同，進行醫(yī)院感染暴發(fā)救治工作。 五、醫(yī)院感染管理辦公室必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為：（1）證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診

24、，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)。（2）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。（3）查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。（4）制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。（5）分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。（6）根據(jù)調(diào)查寫出調(diào)查報告，對暴發(fā)情況及控制情況進行消

25、息交流，情況評估，總結(jié)經(jīng)驗。六、醫(yī)院感染暴發(fā)事件處理后，將調(diào)查報告，報主管院長及曲阜市衛(wèi)生局。七、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的規(guī)定進行報告和處理。八、周邊其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應措施。九、醫(yī)院院長、法定代表人為本院醫(yī)院感染暴發(fā)管理工作的第一責任人。九、 細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度一、 檢驗科微生物實驗室至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況。二、微生物實驗室每季度依據(jù)微生物檢驗數(shù)據(jù)制作細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖，協(xié)同

26、感染辦向全院公布，并定期公布醫(yī)院感染多重耐藥菌檢出情況。三、藥劑科對微生物室所提供的多重耐藥菌耐藥情況，對抗菌藥物使用情況進行分析、評價，定期向全院公布，并對抗菌藥物相關(guān)品種進行重點監(jiān)控，必要時對醫(yī)院用藥采購目錄進行調(diào)整。四、抗菌藥物合理使用管理組織定期召開會議對細菌耐藥及抗菌藥物合理使用進行討論、分析、總結(jié)，采取相應的預警及管理措施，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標。五、針對主要目標細菌耐藥率的不同，采取不同的預警及處理措施，以指導臨床抗菌藥物合理應用。（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應

27、提示臨床醫(yī)務人員慎重經(jīng)驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應提示臨床醫(yī)務人員參照藥敏試驗結(jié)果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應用。六、嚴格控制圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理，特別是要重點加強類切口手術(shù)預防用藥的管理。七、臨床醫(yī)師在治療性應用抗菌藥物時需要有指征，應盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌

28、培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。經(jīng)驗用藥治療時間原則上不超過3天。八、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，特別是加強“特殊使用”抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。十、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測制度一、消毒供應中心對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測并做好記錄，建立無菌物品追溯制度。滅菌合格率100%，不合格物品不得進入臨床使用。二、臨床科室根據(jù)使用中的消毒滅菌劑的性能進

29、行化學監(jiān)測并做好記錄。含氯消毒劑濃度監(jiān)測每日1次，戊二醛濃度監(jiān)測每周1次，酸性氧化電位水每天使用前行PH值、ORP、有效氯濃度及殘留氯離子含量監(jiān)測。定期進行使用中消毒劑染菌量測定，結(jié)果應達到以下要求：滅菌用消毒液應無菌生長，使用中皮膚黏膜消毒液染菌量10cfu/ml。三、消毒供應中心必須對壓力蒸汽滅菌器進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。1、物理監(jiān)測應每一滅菌周期進行1次（每鍋），并詳細記錄。2、化學監(jiān)測每包進行，應進行包外、包內(nèi)化學指示物監(jiān)測。預真空（脈動真空）壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前必須進行B-D試驗，陰性方可進行正常滅菌。3、生物監(jiān)測每周進行1次，滅菌器新安裝、移位或大修后在物理監(jiān)測、化學

30、監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應空載連續(xù)監(jiān)測3次，合格后方可使用。采用新的包裝材料和方法進行滅菌時也應進行生物監(jiān)測。 四、紫外線消毒應進行日常照射強度監(jiān)測。監(jiān)測內(nèi)容包括燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。紫外線輻射強度監(jiān)測每半年1次，新燈管的輻射強度不低于90uw/cm2,使用中燈管強度不低于70uw/cm2?？諝庀緳C按使用說明書進行使用和維護。五、各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）每季度進行監(jiān)測，細菌總數(shù)20cfu/件，不得檢出致病性微生物。各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。六、每月對消毒供應中心的

31、無菌物品抽檢滅菌效果。七、污水、污物：每月進行1次致病菌監(jiān)測、糞大腸桿菌監(jiān)測。八、口腔科、手術(shù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、檢驗科 、消毒供應中心等感染高風險部門應定期進行室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務人員手衛(wèi)生效果等衛(wèi)生學監(jiān)測。有醫(yī)院感染流行，懷疑與環(huán)境衛(wèi)生學因素有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測。九、各科室對監(jiān)測報告妥善保存，對不合格項目要進行原因分析并制定改進措施。十一、醫(yī)院消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染辦公室負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。二、醫(yī)院感染管理辦公室按照國家有關(guān)規(guī)定，對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，每季度一次，對存在問題及時匯報分管院長。三、采購部門應根據(jù)臨

32、床需要進行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，購進的消毒藥械必須具備中華人民共和國醫(yī)療消毒藥品和器械注冊憑證。每次進貨必須進行質(zhì)量驗收，監(jiān)督進貨產(chǎn)品質(zhì)量，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)一致，并按有關(guān)要求進行登記。四、藥械科負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨時間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、價格、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、生效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等，并將生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)企業(yè)所在?。ㄊ校┘壱陨闲l(wèi)生部門近期（三個月）檢測、衛(wèi)生學評價報告書存檔備查。五、嚴格保管，庫房存放，陰涼干燥，通風良好，存放于地板架上，離地面20厘米，離墻5厘米。不得將包裝破損、失效、霉變過期的產(chǎn)品發(fā)放至使

33、用部門。六、使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。七、消毒滅菌設(shè)備使用前使用人員必須認真閱讀使用說明書，掌握使用方法、注意事項，按說明書要求進行操作。八、消毒滅菌設(shè)備使用時，要認真記錄使用情況，包括消毒日期、時間、溫度、濕度、滅菌物品、操作者等項目。12、 醫(yī)療廢物管理制度一、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法。認真履行各部門職責，做好醫(yī)療廢物管理工作。二、各科室對醫(yī)療廢物必須按照醫(yī)療廢物分類目錄進行分類收集，將醫(yī)療廢物置入具有明顯警示標識的專

34、用包裝物、容器內(nèi)。各類銳器如刀片、針頭、安瓿、玻片等，放入耐刺的容器（利器收集盒）內(nèi)，當內(nèi)容物3/4滿時安全鎖住。其他醫(yī)療廢物置入黃色醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)，3/4滿時封口運送。傳染病患者或疑似傳染病患者產(chǎn)生的生活垃圾與醫(yī)療廢物均應使用雙層包裝，并及時密封，按照醫(yī)療廢物處理。醫(yī)療廢物嚴禁與生活垃圾混放。三、醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室必須保證收集容器包裝的完好和密封性，嚴禁使用破損的包裝容器，嚴禁超量盛裝。封包貼上注明醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期、重量、類別、責任人。發(fā)現(xiàn)密封不嚴、容器破損等情況應立即重新封裝，并做相應的消毒處理。四、專人收集。收集人員按指定路線，用黃色垃圾箱運送至醫(yī)院廢物暫存處，垃圾箱要蓋嚴，不

35、可將垃圾袋暴露，中途如有垃圾泄漏、擴散等情況應立即加封，并將所污染環(huán)境及容器消毒處理，同時通知醫(yī)院感染管理辦公室檢查驗收。五、負責醫(yī)療廢物清運工作的人員應嚴格執(zhí)行標準防護。必須穿戴好個人防護用品（含工作帽、口罩、工作服、厚型橡膠手套、防護靴等）后進行清運回收工作。六、做好醫(yī)療廢物登記工作，認真填寫醫(yī)療廢物交接記錄及危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單記錄保存3年。七、醫(yī)院廢物暫存處由專職收集人員負責管理。暫存處設(shè)置明顯的警示標識，內(nèi)部設(shè)施、齊全。室內(nèi)每日紫外線照射1小時，垃圾轉(zhuǎn)運后墻壁、地面噴灑消毒液，然后清水沖洗。醫(yī)療廢物暫存時間不超過48小時，不得露天存放，病理性廢物須在低溫柜內(nèi)暫存。八、所用的運輸工具為專用

36、。盛放容器、運輸工具和設(shè)施用后及時進行清潔消毒。九、制定醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故處置應急預案，有效防范、及時控制、降低醫(yī)療廢物意外事件造成的危害，確保醫(yī)療廢物處置安全。十三、醫(yī)院感染職業(yè)防護制度根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009版）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范及醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（2012版）等要求如下。一、醫(yī)院流程按照衛(wèi)生部醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范進行改建擴建。二、工作人員上崗著裝符合工作要求（工作帽、工作服，必要時穿戴口罩、手套、隔離衣專用防護鞋、防護鏡、防護面罩），嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員防護用品的使用操作規(guī)范。三、醫(yī)務人員工作中防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體

37、液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護措施。四、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套和具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡/面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染身體時還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。進行接觸病人血液、體液的診療和護理操作時如手部皮膚發(fā)生破損必須戴雙層手套。五、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應按照醫(yī)務人員銳器損傷處置流程要求及時報

38、告相關(guān)科室，并進行相應的處理。六、醫(yī)療廢物處理嚴格按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范執(zhí)行。從事收集、運送、儲存、處置等的工作人員和管理人員，要配備必須的防護用品，垃圾回收人員必須戴口罩、帽子和膠皮手套，穿工作服?；厥瘴锲泛蠛拖掳嗲耙⒁庀厩逑措p手。定期進行健康檢查。必要時對有關(guān)人員進行免疫，防止其健康受到損害。七、凡是新來醫(yī)院的醫(yī)、護、技、醫(yī)療廢物回收人員，須健康查體，必要時接種乙肝疫苗。八、各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，在進行各項工作時應按照不同傳播途徑疾病的隔離與預防操作規(guī)范，做好個人防護和公共環(huán)境的保護。十四、醫(yī)務人員分級防護制度一、醫(yī)務人員應掌握正確的防護技術(shù)，方可進入隔離病區(qū)工作。應嚴格

39、按防護規(guī)定著裝。不同區(qū)域應穿不同服裝，且服裝顏色應有區(qū)別或有明顯標志。二、隔離區(qū)工作的醫(yī)務人員應每日監(jiān)視體溫兩次，體溫超過37.5及時就診。三、醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行區(qū)域劃分的流程，按程序做好個人防護，方可進入病區(qū)，下班前應沐浴、更衣后，方可離開。四、防護采取分級防護原則。（一）一級防護 1、適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務人員。 2、穿工作服、隔離衣，戴工作帽和醫(yī)用防護口罩。3、每次接觸患者后立即進行手清洗和消毒。（二）二級防護 1、適用于進入隔離留觀室和專門病區(qū)的醫(yī)務人員，接觸從患者身上采集的標本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡患者尸體的工作人員，轉(zhuǎn)運患者的醫(yī)務人員和司機。 2、進入隔離留

40、觀室和專門病區(qū)必須戴醫(yī)用防護口罩，每68小時更換1次或感潮濕時更換；穿工作服、隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。 3、每次接觸患者后立即進行手清洗和消毒。 4、對患者實施近距離操作時，戴防護眼鏡。 5、注意呼吸道及粘膜防護。（三）三級防護 1、適用于為患者實施吸痰、氣管切開和氣管插管的醫(yī)務人員。 2、除二級防護外，還應當加戴全面型呼吸防護器。轉(zhuǎn)運患者的醫(yī)務人員和司機的消毒隔離防護按照本指導原則。五、醫(yī)務人員防護用品穿脫程序（一）穿戴防護用品應遵循的程序 1、清潔區(qū)進入潛在污染區(qū) 戴帽子戴醫(yī)用防護口罩穿工作衣褲換工作鞋后進入潛在污染區(qū)。手部皮膚破損的戴乳膠手套。 2、潛在污染區(qū)進入污染區(qū) 防護面罩戴

41、手套穿鞋套進入污染區(qū)。 3、為患者進行吸痰、氣管切開、氣管插管等操作，可能被患者的分泌物及體內(nèi)物質(zhì)噴濺的診療護理工作前，應戴防護面罩或全面型呼吸防護器。（二）脫防護用品應遵循的程序 1、醫(yī)務人員離開污染區(qū)進入潛在污染區(qū)前 摘手套、消毒雙手摘護目鏡/防護面屏脫隔離衣或防護服脫鞋套洗手和/或手消毒進入潛在污染區(qū)，洗手或手消毒。用后物品分別放置于專用污物容器內(nèi)。 2、從潛在污染區(qū)進入清潔區(qū)前 洗手或手消毒脫工作服摘醫(yī)用防護口罩摘帽子洗手和/或手消毒后，進入清潔區(qū)。 3、離開清潔區(qū) 沐浴、更衣離開清潔區(qū)（三）穿脫防護用品的注意事項1、醫(yī)用防護口罩的效能持續(xù)應用68小時，遇污染或潮濕，應及時更換。2、離

42、開隔離區(qū)前應對佩戴的眼鏡進行消毒 。3、醫(yī)務人員接觸多個同類傳染病患者時，防護服可連續(xù)應用。4、接觸疑似患者，防護服應每個患者之間進行更換。5、防護服被患者血液、體液、污物污染時，應及時更換。6、戴醫(yī)用防護口罩或全面型呼吸防護器應進行面部密合性試驗。 （四）臨床科室確定為MDRO醫(yī)院感染病例，應及時電話報告醫(yī)院感染管理辦公室。（五）微生物室、臨床科室及感染辦均應建立MDRO報告登記本，詳細登記。三、多重耐藥菌監(jiān)測制度（一）監(jiān)測重點部門：重癥醫(yī)學科（ICU）、新生兒室、血液腫瘤科病房、呼吸科病房、神經(jīng)內(nèi)外科病房等。（二）監(jiān)測重點人群：長期收治在ICU的患者、接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效

43、果不佳的患者、留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者。（三）ICU應對新入院具有感染MRSA誘發(fā)因素的重癥病人于當天立即進行細菌學檢測MRSA，以確定轉(zhuǎn)入前細菌的種類。（四）ICU主管醫(yī)生對可疑或明確有感染者，需隔日連續(xù)3次做檢驗，結(jié)果回報后立即分析感染或定植細菌，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果決定用藥，做到早診斷，早隔離，早治療。（五）ICU護士要正確采集標本，及時送檢標本，提高實驗室對MDRO的分辨率。收集MRSA標本的部位通常是鼻腔和會陰部，有時也從咽、喉、耳、眼、傷口、褥瘡、置管處收集標本，痰、尿和血中也常發(fā)現(xiàn)MRSA。（六）如發(fā)現(xiàn)住在大病室或普通監(jiān)護區(qū)患者帶有MRSA，則要對臨床的患者和該房間的易

44、感患者進行MRSA監(jiān)測。（七）對可疑感染者要連續(xù)監(jiān)測，嚴密監(jiān)測。（八）從外院轉(zhuǎn)入ICU的患者常規(guī)檢測是否攜帶有MDRO。（九）對長期住院的患者適時進行MDRO監(jiān)測。四、多重耐藥菌抗菌藥物合理使用制度（一）臨床藥師指導臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物治療MDRO，減少盲目用藥。（二）醫(yī)務人員依據(jù)病原學藥敏試驗的結(jié)果合理使用抗菌藥物。（三）按照分級使用權(quán)限開處方藥。（四）原則上盡量選用窄譜抗菌藥物，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢霉素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。（五）做到及時、準確診斷，正確選用抗菌藥物，選擇最佳給藥途徑，使用適當劑量，確定適宜療程，避免濫用抗菌藥而產(chǎn)生耐藥菌株。（六）ICU的危重病

45、人，不能經(jīng)口攝食的病人采取中心靜脈營養(yǎng)、鼻飼營養(yǎng)或其他途徑來保證營養(yǎng)的供給，提高其機體抵抗力。（七）護士在用藥過程中要自覺按規(guī)定時間給藥，同時認真觀察療效及不良反應，及時向醫(yī)生提供停用或換藥的依據(jù)，以最大限度提高抗菌藥物的使用效果，縮短用藥時間。五、多重耐藥菌流行病學調(diào)查制度（一）醫(yī)院感染管理辦公室負責進行MDRO流行病學調(diào)查。（二）細菌室發(fā)現(xiàn)耐藥菌株病例后12小時內(nèi)必須報告醫(yī)院感染管理辦公室。（三）感染辦專職人員每周定期去細菌室了解細菌室MDRO的情況。（四）感染辦專職人員在獲得MDRO相關(guān)信息后，要立即到病房進行現(xiàn)場調(diào)查，了解感染MDRO的病人病史、病情及疾病的發(fā)展變化，感染發(fā)生時間，應用

46、的抗菌藥物種類、數(shù)量、時間及藥敏結(jié)果等。（五）對可疑的物品及環(huán)境進行生物學采樣培養(yǎng)，調(diào)查是否存在環(huán)境污染，與醫(yī)護人員共同分析病情和調(diào)查結(jié)果。（六）感染辦專職人員指導醫(yī)護人員消毒隔離措施，預防感染的傳播。六、多重耐藥菌消毒隔離措施（一）對確定或高度疑似MDRO感染患者或定植患者，在標準預防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施。（二）細菌室在檢出MDRO化驗單上寫明“*耐藥菌”字樣，加蓋“多重耐藥菌”專用章，以示警示。（三）護理人員在病歷夾上、病床或單間門上進行多重耐藥菌隔離標識（另附），并通知相關(guān)人員。（四）盡量選擇單間隔離，也可以將同類MDRO感染患者或定植患者安置在同一房間。沒有條件實施單間隔離時，應

47、當進行床旁隔離。（五）不宜將MDRO感染或者定植患者與留置各種通道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。（六）MDRO感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應當通知接診的科室，采取相應隔離措施。（七）手消毒：接觸MDRO患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，應及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。（八）物體表面清潔消毒：對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等）采用適當?shù)南緞┻M行擦拭、

48、消毒。被患者血液、體液污染時應立即消毒。出現(xiàn)MDRO感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，應當增加清潔、消毒頻次。（九）專物專用：與患者直接接觸的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。使用專用的抹布等物品進行消毒和清潔。（十）嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程：特別是實施靜脈中心置管、氣管切開、各種插管等侵襲性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和操作規(guī)程，避免污染。各種插管滿48小時后應每天進行評價，適時撤離。（十一）醫(yī)療廢物處理：在MDRO感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應當按照醫(yī)

49、療廢物有關(guān)規(guī)定進行處置和管理，污物、醫(yī)療廢物進行多層密封，封口噴灑消毒液，貼好標記。（十二）個人防護：會診醫(yī)生及進行床邊檢查項目時做好防護、手消毒措施；做好探視人員個人防護，避免因探視而感染此種疾病。（十三）醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診MDRO感染患者或定植患者安排在最后進行。（十四）感染辦去科室下發(fā)耐藥菌隔離措施通知單，并檢查督導落實，責任落實到人。常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施隔離措施耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌其他多重耐藥菌患者安置單間隔離或同種病原同室隔離單間隔離單間隔離或同種病原同室隔離隔離標志床邊注明感染標記，醒目床邊注明感染標記，醒目無人員

50、限制限制，減少人員出入，含探視人員嚴格限制，專人診療護理，醫(yī)護人員相對固定限制，減少人員出入手部衛(wèi)生接觸污物戴手套，操作時戴一次性手套，操作后及脫手套后用快速手消毒劑消毒雙手，接觸病人及各項操作前后用流動水洗手進入病室戴手套，脫手套后洗手/手消毒進入病室戴手套，脫手套后洗手/手消毒眼、口、鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡入室戴口罩，近距離操作戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染時穿隔離衣必須穿一次性隔離衣可能污染時穿隔離衣儀器設(shè)備用后嚴格清潔、消毒和/或滅菌專人專用，用后嚴格清潔與或滅菌用后嚴格清潔、消毒和/或滅菌物體表面桌面、窗臺、床架每班用500mg/L的含氯消毒液

51、擦拭，保證一桌一抹布，抹布用后徹底消毒桌面、窗臺、床架每班用500mg/L的含氯消毒液擦拭，保證一桌一抹布，抹布用后徹底消毒桌面、窗臺、床架每班用500mg/L的含氯消毒液擦拭，保證一桌一抹布，抹布用后徹底消毒終末消毒床單位清潔、消毒終末消毒，病人用物、醫(yī)療器材污染或可疑污染時均要進行清潔、消毒、滅菌后方可使用床單位清潔、消毒標本運送密閉容器防滲漏密閉容器運送，外包裝污染時加套袋密閉容器醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送，利器置于利器盒內(nèi)雙層污袋、防滲漏密閉容器運送、利器置于利器盒內(nèi)防滲漏密閉容器運送，利器置于利器盒內(nèi)生活用品無特殊處理清潔、消毒后方可帶出無特殊處理解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈癥狀好轉(zhuǎn)或

52、治愈，連續(xù)兩次病原培養(yǎng)陰性癥狀好轉(zhuǎn)或治愈七、多重耐藥菌協(xié)作管理制度（一）臨床科室在診斷多重耐藥菌感染患者或定植患者后，按照多重耐藥菌消毒隔離措施落實，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。（二）臨床各科對診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，按照我院的醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度進行報告。如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，則按照我院醫(yī)院感染暴發(fā)應急處置預案的要求執(zhí)行。（三）檢驗科細菌室按照WS/T312-2009細菌耐藥性監(jiān)測規(guī)定，每季度對全院及ICU的多重耐藥細菌進行統(tǒng)計分析，醫(yī)院感染管理辦公室負責向全院及感染管理委員會反饋，并落實MDRO的報告制度。（四）醫(yī)院感染管理辦公室針對微生物實驗報告的多重耐藥

53、菌的情況，及時到科室指導消毒隔離措施，做好協(xié)調(diào)工作。（五）藥劑科應根據(jù)細菌耐藥動態(tài)檢測結(jié)果，指導臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，并向藥事委員會提出嚴重耐藥的抗菌藥物的有效控制措施。（六）科室主任和護長負責多重耐藥菌各項檢測、預防、控制措施的執(zhí)行情況。醫(yī)院感染管理辦公室定期檢查監(jiān)督。（七）監(jiān)督處罰：對于不認真執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測、預防、控制措施的科室及部門，納入科室績效考核中，如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)產(chǎn)生不良后果的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。八、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度（一）會議安排1、會議時間：每年至少召開兩次，原則上同醫(yī)院感染管理委員會會議一起召開，特殊情況可以根據(jù)需要隨時召開。2、參會人員：多重耐

54、藥菌聯(lián)席會議成員由感染辦、細菌室、藥劑科、重癥醫(yī)學科（ICU）、新生兒室、腫瘤科病房、呼吸科病房、神經(jīng)內(nèi)外科病房等負責人組成。3、會議召開：由分管院長主持，醫(yī)院感染管理辦公室牽頭，檢驗科、藥劑科、重點科室負責人必須參加，原則上應在全體成員到會時方能召開。因故不能出席會議的，需向主持人請假。參會人員應超過全部委員的2/3，方為有效。會后由醫(yī)院感染管理辦公室將議題及改進情況進行反饋。（二）議題范圍1、我院多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀，耐藥菌趨勢與抗菌藥物敏感性情況。2、臨床科室、檢驗科微生物室、醫(yī)院感染管理辦公室在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作情況，及監(jiān)測方案落實情況。3、多重耐藥菌預防與控制措施的執(zhí)行情況。4

55、、各部門之間信息通報是否暢通，對我院多重耐藥菌監(jiān)測過程中存在的問題進行分析、反饋，提出改進措施。5、醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、安裝及改進情況，促進相關(guān)信息的快捷獲得。6、細菌室負責提交MDRO趨勢及抗菌藥物敏感性報告，提供預警信息。7、藥劑科根據(jù)抗菌藥物敏感性報告及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定提出MDRO抗菌藥物臨床應用分析及建議。8、其它有關(guān)多重耐藥菌監(jiān)測、報告、管理方面的問題。（三）會議程序1、醫(yī)院感染管理辦公室做好會議準備工作，除臨時召集外，凡提交聯(lián)席會的議題，有關(guān)人員應事先準備好相關(guān)材料，內(nèi)容包括匯報要點、需要討論決定的事項以及解決問題的建議或方案，會議中做好記錄。2、新文件、規(guī)范的出臺，必須按照少數(shù)服從多數(shù)

56、的原則，經(jīng)出席會議的成員半數(shù)以上通過方為有效。如對討論的議題存在分歧，則不宜匆忙做出決定，待進一步調(diào)研、論證、協(xié)商后討論決定。3、對會議的決定、決議，全體會議人員應按照各自的分工認真組織落實，并將落實情況及時向分管院長匯報。（四）聯(lián)席會議形成的決議由院感辦提交醫(yī)院辦公會審議，并督導落實。十五、醫(yī)療廢物處置流程為規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，有效預防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境產(chǎn)生危害，根據(jù)醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法之精神，結(jié)合我院實際情況，特制定醫(yī)療廢物管理辦法。望各科認真組織學習，遵守執(zhí)行。一、各科室應當根據(jù)醫(yī)療廢物分類目錄及時分類收集醫(yī)療廢物。根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定的包裝物或者容器內(nèi)。二、在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損，滲漏和其他缺陷。三、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應在標簽上注明。廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標準執(zhí)行?；瘜W性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應交由專門機構(gòu)處置。批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報