惡性心律失常急診診斷及處理

1、惡性心律失常診斷及處理惡性心律失常診斷及處理問題：n判斷n電風暴n處理，理念n藥物解讀（利多卡因，胺碘酮）惡性心律失常n在短時間內引起嚴重血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據心律失常的程度及性質分類的一類嚴重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常。 -2010年國際長城心血管會議 心臟驟停心臟驟停概 念（conception）危及生命的心律失常危及生命的心律失常惡性心律失常惡性心律失常致命性心律失常致命性心律失常心臟性猝死心臟性猝死頻率在150 bpm以上的單形性室性心動過速。 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心 室顫動的趨勢。室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心

2、衰竭。 多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥。預激綜合征合并房顫。快速型惡性心律失?？焖傩蛺盒孕穆墒С?緩慢型惡性心律失常嚴重的病態(tài)竇房結綜合癥嚴重的病態(tài)竇房結綜合癥高度或高度或度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯阿斯綜合癥阿斯綜合癥惡性室性心律失常發(fā)生機理與影響因素電解質電解質毒性物質毒性物質解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常缺血缺血 缺氧缺氧 機械牽拉機械牽拉 自主神經自主神經體液因素體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物藥物(抗心律失常藥等、抗腫瘤藥等抗心律失常藥等、抗腫瘤藥等)VT/VF心室電風暴n心室電風暴(ventricular electrical storm，V

3、ES)n2004年已有人提出這個概念n2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南首次對VES做出明確的定義。 24 h24 h內自發(fā)內自發(fā)2 2次的伴血流動力學不穩(wěn)定的次的伴血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速和室性心動過速和/ /或心室顫動，間隔竇性心律或心室顫動，間隔竇性心律，通常需要電轉復和電除顫緊急治療的臨床癥，通常需要電轉復和電除顫緊急治療的臨床癥候群。候群。電風暴的基礎疾病n=50基礎疾病n=50誘發(fā)因素n=50預警信號n=50電風暴發(fā)作形式n=50臨床轉歸n=50器質性心臟疾病 心肌細胞刺激、損傷、破壞 心肌重構 心肌細胞不應期的差別 心肌易發(fā)生缺血、纖維化

4、和灶性壞死 電不穩(wěn)定 易形成異位激動點和折返環(huán) 器質性心臟疾病與電風暴器質性心臟疾病與電風暴急性心肌缺血發(fā)作ES 的首要促發(fā)因素：n內膜下冠脈血流減少引起傳導速度和復極發(fā)生變化n心肌缺血引起心肌細胞膜電生理性質不穩(wěn)定，降低VF 閾值，容易形成折返n缺血促進纖維細胞增生 心肌與纖維組織之間的關系改變 不同部位電生理特性改變 產生異位節(jié)律灶電風暴的誘發(fā)因素 惡性心律失常的治療目標積極終止發(fā)作，從而換取預防發(fā)作的機會，不能使發(fā)作時間延長而造成血流動力學的惡化。終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉復，少數(shù)病例可用快速心室刺激。治療目標治療目標終止發(fā)作終止發(fā)作預防發(fā)作預防發(fā)作惡性心律失常的急診處理

5、程序和原則病人的評價 病人血流動力學是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學情況不穩(wěn)定 不穩(wěn)定的證據：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。 不要過份強調心律失常的診斷，應立即不要過份強調心律失常的診斷，應立即準備電轉復準備電轉復注意q在急性期預防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是為后期的預防打下基礎。q藥物發(fā)揮預防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待其預防作用的出現(xiàn)。（口服或靜注？）。（口服或靜注？）q在這一過程中，要

6、強調病因病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能維持內環(huán)境的平衡，如糾正電解質紊亂。室顫/無脈搏室速處理程序CO2波形圖：確認和檢測氣管插管位置。穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉復EF單形室速注意；可能需直接電轉復心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉復-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常QT病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長QT糾正電解質多形室速評價有無QT延長穩(wěn)定室速室撲、室顫1.QRS及及ST-T無從分辨無從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動，頻率約150250 bpm3.室顫，混亂波動，頻率約室顫，混亂

7、波動，頻率約250500bpm尖端扭轉型室速1.QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔310個心搏環(huán)等電位線扭轉；個心搏環(huán)等電位線扭轉；2.發(fā)作時發(fā)作時QRS頻率頻率160 280bpm；3.基礎心率時大多有基礎心率時大多有QT間期延長傾向間期延長傾向多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速 停止使用可致QT延長的藥物 糾正電解質紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時起搏 （未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定類）多形性室速不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多

8、卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉血流動力學穩(wěn)定的單形室速可首先進行藥物治療應用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉復血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速首先需要明確診斷：病史、12導聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐鳎词疑纤偬幚碓跓o法明確診斷時可考慮電轉復，或經驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉復外，只可使用胺碘酮不應使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）房室內差異性傳導阻滯房室內差異性傳導阻滯n分為

9、時相性室內差異性傳導與非時相性室內差異性傳導兩類。（1）時相性室內差異性傳導的心電圖特征如下：n激動的起源為室上性，一般是房性或竇性；nQRS波群提前出現(xiàn)，提前越早，室內差異性傳導越顯著；nQRS波群輕度增寬，多呈右束支阻滯圖形，V1導聯(lián)的QRS波群常呈三相（rSR 或rSr）；nQRS起始部向量與竇性心室波群相同；n額面QRS電軸0+100。（2）非時相性室內差異性傳導的心電圖特征如下：n主要表現(xiàn)為房室交界性逸搏或逸搏心律的QRS波群增寬畸形；n其發(fā)生與起搏點位置異常以及其傳導徑路與正常不同有關；此類較少見。 Ashman現(xiàn)像 心房顫動伴時相性室內差異傳導呈不同程度的右束支阻滯圖形 A-WP

10、W綜合征并房顫心室率快而不規(guī)則，心室率快而不規(guī)則，常達常達200 bpm以上，以上，QRS波群寬大畸形波群寬大畸形預激并房顫者n心房激動沿房室旁道前傳心房激動沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達200bpm以上，QRS波群異常。n當平均預激性RR間期250ms或最短預激性RR間期180ms時，患者易發(fā)生嚴重血流動力學改變或蛻變?yōu)槭翌?，稱為高危預激綜合征。高危預激綜合征。n治療：抑制旁道傳到，控制室率；改變心房肌不應期和傳導速度，終止房顫預激并房顫者n藥物 普魯帕酮 普魯卡因酰胺 胺碘酮n高危預激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復律病態(tài)竇房結綜合征q心電圖檢查n持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/

11、分以下）且并非由藥物引起。n竇性停搏與竇房阻滯n心動過緩與心動過速綜合征。是指心動過緩與房性快速心律失常交替發(fā)作。n在沒有抗心律失常藥物下，心房顫動的心室率過慢。q電生理檢查n竇房結恢復時間測定。n傳導時間測定。病態(tài)竇房結綜合征病態(tài)竇房結綜合征-慢快綜合征完全性房室阻滯房室房室無傳導無傳導，逸搏心率比房率慢，逸搏心率比房率慢阻滯發(fā)生在房室結時，逸搏頻率為阻滯發(fā)生在房室結時，逸搏頻率為40406060次次/ /分；阻滯發(fā)生在結下，逸搏頻率分；阻滯發(fā)生在結下，逸搏頻率小于小于4040次次/ /分，分，逸搏點在希氏束分叉以上，為窄逸搏點在希氏束分叉以上，為窄QRSQRS波群，逸波群，逸搏點在希氏束分

12、叉以下時為寬搏點在希氏束分叉以下時為寬QRSQRS波群波群完全性房室阻滯完全性房室阻滯n研究發(fā)現(xiàn)，SSS 和高度AVB 的患者，QT 間期延長者隨著心率減慢，QT 間期增加的量明顯大于QT 間期正常者，認為其更易發(fā)生室性心律失常和猝死n心動過緩患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT 間期延長者早搏更易落于易損期而誘發(fā)惡性心律失常 心動過緩疾?。何ｋU性認識不足！ 緩慢型惡性心律失常治療 永久性起搏器植入關于抗心律失常藥物的評價及應用利多卡因 n傳統(tǒng)曾多選用利多卡因，因為： 醫(yī)生十分熟悉 應用方法比較簡單n近年來對利多卡因的療效提出了質疑： 認為在終止心動過速方面療效相對不好 而短期大量應用出現(xiàn)副作

13、用的可能性很大 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道n目前的國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降n(從2005年-2010年CPR指南都未推薦)胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。胺碘酮應用適應癥主要是用于反復發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告結果不一，總的來說不太好 主要療效體現(xiàn)在增強電復律的效果和預防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫效果的做法（300mg，一次快速靜注）口服明

14、確有效但因維持量過小而復發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷胺碘酮胺碘酮不宜用于沒有器質性心臟病沒有器質性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈負荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘以上緩慢靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時可重復1.53mg/kg靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據病情減量。具體要根據病情決定靜脈維持最好不超過34天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間靜脈胺碘酮的劑量文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量1200mg是比較合適的劑