惡性心律失常急診診斷及處理

1、惡性心律失常診斷及處理惡性心律失常診斷及處理問(wèn)題：n判斷n電風(fēng)暴n處理，理念n藥物解讀（利多卡因，胺碘酮）惡性心律失常n在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類(lèi)的一類(lèi)嚴(yán)重心律失常,也是一類(lèi)需要緊急處理的心律失常。 -2010年國(guó)際長(zhǎng)城心血管會(huì)議 心臟驟停心臟驟停概 念（conception）危及生命的心律失常危及生命的心律失常惡性心律失常惡性心律失常致命性心律失常致命性心律失常心臟性猝死心臟性猝死頻率在150 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速。 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心 室顫動(dòng)的趨勢(shì)。室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心

2、衰竭。 多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥。預(yù)激綜合征合并房顫?？焖傩蛺盒孕穆墒С？焖傩蛺盒孕穆墒С?緩慢型惡性心律失常嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或高度或度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯阿斯綜合癥阿斯綜合癥惡性室性心律失常發(fā)生機(jī)理與影響因素電解質(zhì)電解質(zhì)毒性物質(zhì)毒性物質(zhì)解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常缺血缺血 缺氧缺氧 機(jī)械牽拉機(jī)械牽拉 自主神經(jīng)自主神經(jīng)體液因素體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物藥物(抗心律失常藥等、抗腫瘤藥等抗心律失常藥等、抗腫瘤藥等)VT/VF心室電風(fēng)暴n心室電風(fēng)暴(ventricular electrical storm，V

3、ES)n2004年已有人提出這個(gè)概念n2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南首次對(duì)VES做出明確的定義。 24 h24 h內(nèi)自發(fā)內(nèi)自發(fā)2 2次的伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的次的伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速和/ /或心室顫動(dòng)，間隔竇性心律或心室顫動(dòng)，間隔竇性心律，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群。候群。電風(fēng)暴的基礎(chǔ)疾病n=50基礎(chǔ)疾病n=50誘發(fā)因素n=50預(yù)警信號(hào)n=50電風(fēng)暴發(fā)作形式n=50臨床轉(zhuǎn)歸n=50器質(zhì)性心臟疾病 心肌細(xì)胞刺激、損傷、破壞 心肌重構(gòu) 心肌細(xì)胞不應(yīng)期的差別 心肌易發(fā)生缺血、纖維化

4、和灶性壞死 電不穩(wěn)定 易形成異位激動(dòng)點(diǎn)和折返環(huán) 器質(zhì)性心臟疾病與電風(fēng)暴器質(zhì)性心臟疾病與電風(fēng)暴急性心肌缺血發(fā)作ES 的首要促發(fā)因素：n內(nèi)膜下冠脈血流減少引起傳導(dǎo)速度和復(fù)極發(fā)生變化n心肌缺血引起心肌細(xì)胞膜電生理性質(zhì)不穩(wěn)定，降低VF 閾值，容易形成折返n缺血促進(jìn)纖維細(xì)胞增生 心肌與纖維組織之間的關(guān)系改變 不同部位電生理特性改變 產(chǎn)生異位節(jié)律灶電風(fēng)暴的誘發(fā)因素 惡性心律失常的治療目標(biāo)積極終止發(fā)作，從而換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能使發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)而造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化。終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激。治療目標(biāo)治療目標(biāo)終止發(fā)作終止發(fā)作預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作惡性心律失常的急診處理

5、程序和原則病人的評(píng)價(jià) 病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過(guò)150次/分。 不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)注意q在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是為后期的預(yù)防打下基礎(chǔ)。q藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待其預(yù)防作用的出現(xiàn)。（口服或靜注？）。（口服或靜注？）q在這一過(guò)程中，要

6、強(qiáng)調(diào)病因病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能維持內(nèi)環(huán)境的平衡，如糾正電解質(zhì)紊亂。室顫/無(wú)脈搏室速處理程序CO2波形圖：確認(rèn)和檢測(cè)氣管插管位置。穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉(zhuǎn)復(fù)EF單形室速注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù)心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉(zhuǎn)復(fù)-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常QT病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長(zhǎng)QT糾正電解質(zhì)多形室速評(píng)價(jià)有無(wú)QT延長(zhǎng)穩(wěn)定室速室撲、室顫1.QRS及及ST-T無(wú)從分辨無(wú)從分辨2.室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動(dòng)，頻率約室撲，勻齊、連續(xù)粗大波動(dòng)，頻率約150250 bpm3.室顫，混亂波動(dòng)，頻率約室顫，混亂

7、波動(dòng)，頻率約250500bpm尖端扭轉(zhuǎn)型室速1.QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔310個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；個(gè)心搏環(huán)等電位線扭轉(zhuǎn)；2.發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)QRS頻率頻率160 280bpm；3.基礎(chǔ)心率時(shí)大多有基礎(chǔ)心率時(shí)大多有QT間期延長(zhǎng)傾向間期延長(zhǎng)傾向多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類(lèi)） 臨時(shí)起搏 （未確定類(lèi)） 異丙腎上腺素（未確定類(lèi)） 利多卡因（未確定類(lèi)）多形性室速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多

8、卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐?，按室上速處理在無(wú)法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）房室內(nèi)差異性傳導(dǎo)阻滯房室內(nèi)差異性傳導(dǎo)阻滯n分為

9、時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與非時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)兩類(lèi)。（1）時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖特征如下：n激動(dòng)的起源為室上性，一般是房性或竇性；nQRS波群提前出現(xiàn)，提前越早，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)越顯著；nQRS波群輕度增寬，多呈右束支阻滯圖形，V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波群常呈三相（rSR 或rSr）；nQRS起始部向量與竇性心室波群相同；n額面QRS電軸0+100。（2）非時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖特征如下：n主要表現(xiàn)為房室交界性逸搏或逸搏心律的QRS波群增寬畸形；n其發(fā)生與起搏點(diǎn)位置異常以及其傳導(dǎo)徑路與正常不同有關(guān)；此類(lèi)較少見(jiàn)。 Ashman現(xiàn)像 心房顫動(dòng)伴時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)呈不同程度的右束支阻滯圖形 A-WP

10、W綜合征并房顫心室率快而不規(guī)則，心室率快而不規(guī)則，常達(dá)常達(dá)200 bpm以上，以上，QRS波群寬大畸形波群寬大畸形預(yù)激并房顫者n心房激動(dòng)沿房室旁道前傳心房激動(dòng)沿房室旁道前傳，心室率快而不規(guī)則，常達(dá)200bpm以上，QRS波群異常。n當(dāng)平均預(yù)激性RR間期250ms或最短預(yù)激性RR間期180ms時(shí)，患者易發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變或蛻變?yōu)槭翌?，稱(chēng)為高危預(yù)激綜合征。高危預(yù)激綜合征。n治療：抑制旁道傳到，控制室率；改變心房肌不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度，終止房顫預(yù)激并房顫者n藥物 普魯帕酮 普魯卡因酰胺 胺碘酮n高危預(yù)激綜合征和藥物治療不佳者，直流電復(fù)律病態(tài)竇房結(jié)綜合征q心電圖檢查n持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（50次/

11、分以下）且并非由藥物引起。n竇性停搏與竇房阻滯n心動(dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速綜合征。是指心動(dòng)過(guò)緩與房性快速心律失常交替發(fā)作。n在沒(méi)有抗心律失常藥物下，心房顫動(dòng)的心室率過(guò)慢。q電生理檢查n竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間測(cè)定。n傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定。病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征-慢快綜合征完全性房室阻滯房室房室無(wú)傳導(dǎo)無(wú)傳導(dǎo)，逸搏心率比房率慢，逸搏心率比房率慢阻滯發(fā)生在房室結(jié)時(shí)，逸搏頻率為阻滯發(fā)生在房室結(jié)時(shí)，逸搏頻率為40406060次次/ /分；阻滯發(fā)生在結(jié)下，逸搏頻率分；阻滯發(fā)生在結(jié)下，逸搏頻率小于小于4040次次/ /分，分，逸搏點(diǎn)在希氏束分叉以上，為窄逸搏點(diǎn)在希氏束分叉以上，為窄QRSQRS波群，逸波群，逸搏點(diǎn)在希氏束分

12、叉以下時(shí)為寬搏點(diǎn)在希氏束分叉以下時(shí)為寬QRSQRS波群波群完全性房室阻滯完全性房室阻滯n研究發(fā)現(xiàn)，SSS 和高度AVB 的患者，QT 間期延長(zhǎng)者隨著心率減慢，QT 間期增加的量明顯大于QT 間期正常者，認(rèn)為其更易發(fā)生室性心律失常和猝死n心動(dòng)過(guò)緩患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT 間期延長(zhǎng)者早搏更易落于易損期而誘發(fā)惡性心律失常 心動(dòng)過(guò)緩疾?。何ｋU(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足！ 緩慢型惡性心律失常治療 永久性起搏器植入關(guān)于抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)及應(yīng)用利多卡因 n傳統(tǒng)曾多選用利多卡因，因?yàn)椋?醫(yī)生十分熟悉 應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單n近年來(lái)對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： 認(rèn)為在終止心動(dòng)過(guò)速方面療效相對(duì)不好 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作

13、用的可能性很大 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道n目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降n(從2005年-2010年CPR指南都未推薦)胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來(lái)說(shuō)不太好 主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無(wú)效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次快速靜注）口服明

14、確有效但因維持量過(guò)小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷胺碘酮胺碘酮不宜用于沒(méi)有器質(zhì)性心臟病沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘以上緩慢靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.53mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開(kāi)始，開(kāi)始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過(guò)34天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑