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文檔簡介
1、高齡與房顫:流行病學房顫患病率隨齡增加 55歲:0.1% 80歲:10% 已診斷房顫的患者中45%是 75歲的高齡老年患者,到2050年約有一半的房顫患者超過80歲中風和其它系統(tǒng)的血栓是房顫主要并發(fā)癥 房顫相關中風: 50-59歲:6.7% 80-89歲:36.2%Sinnaeve, J Intern Med,2012第1頁/共38頁房顫患病率隨齡增加 Rotterdam study: 房顫患病率隨齡增加 (Eur Heart J,2006)第2頁/共38頁高齡房顫抗栓治療進展共識:正確評價中風及出血風險 抗凝降低中風風險爭議:阿司匹林在房顫抗栓中作用挑戰(zhàn):高齡房顫抗栓藥物進展第3頁/共38頁
2、一、共識:正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵第4頁/共38頁一、共識:正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵中風風險因子:臨床主要相關:高齡 既往中風臨床次要相關:高血壓 糖尿病 心衰 女性 血管疾?。–HA2DS2-VASC,ECS房顫管理指南,2010)第5頁/共38頁一、共識:正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵加拿大房顫Cohort房顫中風風險研究: 年齡大于等于65歲的老年房顫患者 39,398 男性(47.2%) 44,115 女性(52.8%) 老年房顫患者中女性發(fā)生中風的風險大于男性,在大于等于75歲以上的高齡老年患者中性別差異加大Avgil Ts
3、adok M, JAMA,2012第6頁/共38頁1234 房顫患者納入房顫患者納入2007年年10月至月至2010年年7月月最終納入分析患者:最終納入分析患者:1034例例未抗凝治療:未抗凝治療:885例例以前診斷陣發(fā)性,持續(xù)性及以前診斷陣發(fā)性,持續(xù)性及永久性房顫患者以及住院期永久性房顫患者以及住院期間新發(fā)生房顫患者間新發(fā)生房顫患者一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵:中國人群高齡老年房顫中風危中國人群高齡老年房顫中風危險因子險因子中國老年房顫調(diào)查,王玉堂等,2012平均隨訪平均隨訪1.91.9年,隨訪主要年,隨訪主要不良臨床事件:中風,血栓,不良臨床事件:中風,血栓,大出血,
4、死亡大出血,死亡排除:排除:200200例不完整隨訪例不完整隨訪患者患者第7頁/共38頁一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵:中國人群高齡老年房顫中風危中國人群高齡老年房顫中風危險因子險因子Patients1034Follow-up1.9 yearsMedian age75 years Female27.1%CHADS22(1-3)CHA2DS2-VAS3(2-5)HAS-BLED2(1-3)CAD: Coronary artery diseaseHF: Heart failure,TIA: Transient ischaemic attackPVD: Peripheral va
5、scular diseaseCo-morbidities in Chinese patients with AF 中國老年房顫調(diào)查,王玉堂等,2012第8頁/共38頁一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵:中國人群高齡老年房顫中風危中國人群高齡老年房顫中風危險因子險因子 TE event: Ischemic stroke, pulmonary embolism, or peripheral embolism Vascular disease: Coronary artery disease, peripheral vascular disease, or a previous th
6、romboembolism other than stroke/TIA. Cox regression analysis for TE event in AF Chinese patients without warfarin中國老年房顫調(diào)查,王玉堂等,2012第9頁/共38頁一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵:中國人群高齡老年房顫中風危中國人群高齡老年房顫中風危險因子險因子 老年未抗凝房顫患者中風風險評價(885例)中國老年房顫調(diào)查,王玉堂等,2012Net Reclassification Improvement (NRI) : 16.6% (95%CI 4%-29%, p
7、=0.009) Integrated Discrimination Improvement (IDI) : 1.1% (95% CI 0.3%-1.7%, p=0.002). 第10頁/共38頁一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵:中國人群老年房顫中風風險與中國人群老年房顫中風風險與北美、歐洲、日本人群比較北美、歐洲、日本人群比較中國老年房顫人群中風及血栓發(fā)生率高于歐洲心臟病調(diào)查及日本人群中國老年房顫調(diào)查,王玉堂等,2012第11頁/共38頁一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵:中國人群高齡老年房顫出血風中國人群高齡老年房顫出血風險險HAS-BLED score :
8、 c-statistic 0.61, 95% CI: 0.51-0.71, p=0.042中國老年房顫調(diào)查,王玉堂等,2012第12頁/共38頁一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵:中國人群高齡老年房顫生存分析使用CHADS2將老年房顫患者分為低,中及高?;颊?,三組間患者的累計生存率沒有差異(Log rank: p=0.060)中國老年房顫調(diào)查,王玉堂等,2012第13頁/共38頁一、正確評估中風及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵:中國人群高齡老年房顫生存分析CHA2DS2-VASC高危中風老年房顫患者累計生存率明顯低于低及中危組患者 (Log rank: p0.001)中國老年
9、房顫調(diào)查,王玉堂等,2012第14頁/共38頁一、共識:抗凝治療降低高齡老年中風及血栓風險Singer,Ann Intern Med,2009第15頁/共38頁 “Aspirin should not be used for stroke prevention in AF” -RCPE UK Consensus Conference , February 2012 “Stop aspirin, think OAC in AF patients at moderate to high risk for stroke” -SPAF conference, London, March 2012二、爭
10、議:阿司匹林在老年房顫抗栓治療的作用歐洲2012:低危不抗栓,中高危抗凝第16頁/共38頁二、爭議:阿司匹林在老年房顫抗栓治療的作用ACCP9, CHEST,2012北美2012:低危 (CHADS2=0) 不抗栓或阿司匹林抗栓 第17頁/共38頁Aspirin療效之爭:支持阿司匹林預防中風的依據(jù)阿司匹林降低中風風險:22%(95%CI,6%-35%) Meta分析(Hart, Ann Intern Med. 2007 )但但Hart 進一步在僅用阿司匹林的研究中進行進一步在僅用阿司匹林的研究中進行meta分析,阿司匹林出現(xiàn)非顯著的降低中風風分析,阿司匹林出現(xiàn)非顯著的降低中風風險險19% (9
11、5% CI,-1% to 35%),對死亡率沒有影),對死亡率沒有影響響 (14%, 95%CI, -7 to 31).第18頁/共38頁Aspirin安全之爭:阿司匹林增加出血風險.新的證據(jù) Aspirin 在心血管疾病風險10%-20%的患者中一級預防心血管病的獲益相當于其可能導致的胃腸道及大出血事件發(fā)生率。De Berardis, JAMA 2012,6“Primary-prevention patients is associated with an increased risk of major gastrointestinal bleeding and cerebral bleed
12、ing episodes”第19頁/共38頁Italian National Health Service low-dose aspirin(300mg);186 425 ptsThe overall IR of hemorrhagic events was higher in aspirin users vs nonusers (5.58 vs 3.60 per 1000 person-years; IRR, 1.55).Aspirin use was linked with a higher risk of gastrointestinal tract bleeding (IRR, 1.5
13、5) and intracranial bleeding (IRR, 1.54).De Berardis, JAMA 2012Aspirin安全之爭安全之爭:阿司匹林增加出血風險阿司匹林增加出血風險.新的證據(jù)新的證據(jù)第20頁/共38頁二、爭議:阿司匹林在老年房顫抗栓治療的療效和安全 療效? 阿司匹林抗栓療效不優(yōu)于華法林抗凝 安全? 在老年患者中可能增加消化道出血以及大出血風險第21頁/共38頁二、爭議:阿司匹林在房顫抗栓治療的療效和安全UK:1999年至2008年10年32,151例首次發(fā)生中風的患者調(diào)查表明,抗血小板治療與抗凝治療風險相比,房顫患者的血栓風險評分(CHADS2)增加UK st
14、roke incidence, mortality and cardiovascular risk management 1999-2008 BMJ,2011不同抗栓治療房顫患者血栓風險評分第22頁/共38頁二、爭議:阿司匹林在高齡老年房顫中綜合抗栓作用不優(yōu)于華法林 華法林治療 BAFTA研究: 973 例房顫患者,年齡75歲,平均年齡81.5歲 華法林治療組中風、其它系統(tǒng)血栓及顱內(nèi)出血發(fā)生率低于阿司匹林治療組 阿司匹林抗栓在高齡老年房顫患者中不比華法林有效,且不比華法林安全 (BAFTA,Lancent,2007)一級事件發(fā)生風險(中風,其它系統(tǒng)血栓及顱內(nèi)出血)第23頁/共38頁二、爭議:在
15、中國老年房顫阿司匹林未有效預防血栓 中國老年房顫患者不同抗栓治療血栓發(fā)生風險PatientsTE103478No antithrombotic 18610Aspirin37626Clopidogrel10810Aspirin +Clopidogrel21515warfarin14917中國老年房顫調(diào)查,王玉堂等,2012第24頁/共38頁二、爭議:在中國老年房顫阿司匹林未有效預防血栓PatientsMB103436No antithrombotic 1863Aspirin37612Clopidogrel1083Aspirin +Clopidogrel2159warfarin1499 中國老年房
16、顫患者不同抗栓治療大出血發(fā)生風險中國老年房顫調(diào)查,王玉堂等,2012第25頁/共38頁二、爭議:阿司匹林在老年房顫抗栓治療的療效和安全 房顫低中風風險亞洲患者使用阿司匹林安全有效嗎?A Japanese AF trial also showed no difference between aspirin and control for the primary endpoint of thromboembolism-related complications (cardiovascular death, symptomatic brain infarction, or transient isc
17、hemic attack), with a trend toward more major bleeding in aspirin-treated patientsSato H, Stroke. 2006第26頁/共38頁二、爭議:雙重抗血小板雙重抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷)優(yōu)于單獨阿司匹林預防中風,但同時增加大出血風險 相比華法林,阿司匹林加氯吡格雷仍有2%/年的低中風風險Connolly SJ,N Engl J Med,2009第27頁/共38頁三、挑戰(zhàn):VKA抗凝療效與出血Gersh, Rev Esp Cardiol, 2011第28頁/共38頁三、挑戰(zhàn):VKA抗凝增加大出血風險O
18、lesen, J Throm Haem, 2011第29頁/共38頁三、挑戰(zhàn):VKA抗凝增加顱內(nèi)出血風險VKA抗凝治療:顱內(nèi)出血風險隨齡增加Singer,Ann Intern Med,2009第30頁/共38頁三、挑戰(zhàn):新的口服抗凝藥物在高齡老年房顫患者中應用Dabigatran 不增加高齡老年房顫患者顱內(nèi)出血風險Sinnaeve, J Intern Med, 2012第31頁/共38頁Dabigatran 不增加高齡老年房顫患者顱內(nèi)出血風險RELY, Circulation, 2011三、挑戰(zhàn):新的口服抗凝藥物在高齡老年房顫患者中應用第32頁/共38頁Dabigatran 增加高齡老年房顫患者顱外出血風險RELY, Circulation, 2011三、挑戰(zhàn):Dabigatran在高齡老年房顫患者中應用第33頁/共38頁Sinnaeve, J Intern Med, 2012三、挑戰(zhàn):Dabigatran &華法林在高齡老年房顫患者中應用比較第34頁/共38頁EU和Canada 80歲 dabigatran 150mg bid 80歲 dabigatran 11
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