mrsa肺炎的診治進展學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1mrsa肺炎的診治進展肺炎的診治進展第一頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第1頁/共61頁第二頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第2頁/共61頁第三頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。1：Clin Microbiol Infect. 2014 Apr;20 Suppl 4:3-18. 2：Clin Microbiol Infect. 2014 Apr;20 Suppl 4:19-36. 3：PLoS One. 2014 Feb 26;9(2):e89579.4:. BMC Infectious Diseases 2011, 11:3035: . PLoS ONE.2013; 8(1

2、1): e79716. 反復(fù)就診于醫(yī)療體系（包括醫(yī)院、長期護理、護士家庭、家庭護理、血透中心和醫(yī)生辦公室）氣管插管之前使用抗菌藥物治療(DDD)VAP發(fā)生前的機械通氣時間手術(shù)侵入性操作（如透析、中心靜脈導(dǎo)管 24h）注射用藥物使用腸道喂養(yǎng)糖皮質(zhì)激素治療宿主因素宿主因素醫(yī)療保健相關(guān)因素醫(yī)療保健相關(guān)因素第3頁/共61頁第四頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第4頁/共61頁第五頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S. aureus pneumonia: comp

3、arison of clinical and thin-section CT findings. The British Journal of Radiology, 2012: 85; e168e175第5頁/共61頁第六頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S. aureus pneumonia: comparison of clinical and thin-section CT findings. The British Journal of Radio

4、logy, 2012: 85; e168e175第6頁/共61頁第七頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。肺氣囊第7頁/共61頁第八頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第8頁/共61頁第九頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第9頁/共61頁第十頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第10頁/共61頁第十一頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第11頁/共61頁第十二頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第12頁/共61頁第十三頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)以毛玻璃征最常見。線表現(xiàn)以毛玻璃征最常見。其他依次為支氣管壁增厚、小葉中心結(jié)節(jié)（樹呀征或邊其他依次

5、為支氣管壁增厚、小葉中心結(jié)節(jié)（樹呀征或邊界不清的小結(jié)節(jié)）、實變、網(wǎng)狀斑塊、支氣管擴張、小界不清的小結(jié)節(jié)）、實變、網(wǎng)狀斑塊、支氣管擴張、小葉間隔增厚、空洞、結(jié)節(jié)和胸積液。葉間隔增厚、空洞、結(jié)節(jié)和胸積液。但最特征的影像學(xué)表現(xiàn)為肺氣囊。但最特征的影像學(xué)表現(xiàn)為肺氣囊。Meticillin-resistant Staphylococcus aureus and meticillinsusceptible S. aureus pneumonia: comparison of clinical and thin-section CT findings. The British Journal of Radi

6、ology, 2012: 85; e168e175第13頁/共61頁第十四頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第14頁/共61頁第十五頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。2012-9-25姓名：劉姓名：劉# 性別：男性別：男 年齡：年齡：28歲歲 職業(yè)：無業(yè)職業(yè)：無業(yè)入院時間：入院時間：2012-9-25 病案號：病案號：697941主訴：反復(fù)發(fā)熱伴腰痛、雙下肢浮腫主訴：反復(fù)發(fā)熱伴腰痛、雙下肢浮腫10日，氣促日，氣促1天。天。靜脈藥隱；左右手對稱部位血培養(yǎng)，支氣管分泌物培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌靜脈藥隱；左右手對稱部位血培養(yǎng)，支氣管分泌物培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌第15頁/共61頁第十六頁，編輯于星期

7、六：二十點 四十八分。第16頁/共61頁第十七頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。2012-10-72012-9-25第17頁/共61頁第十八頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第18頁/共61頁第十九頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第19頁/共61頁第二十頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第20頁/共61頁第二十一頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第21頁/共61頁第二十二頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第22頁/共61頁第二十三頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第23頁/共61頁第二十四頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第24頁/共61頁第二十五頁，編輯于星期六：二十點 四

8、十八分。第25頁/共61頁第二十六頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第26頁/共61頁第二十七頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第27頁/共61頁第二十八頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸毒素(超抗原)抗原呈遞細胞 T 細胞細胞因子小管間質(zhì)腎炎小管間質(zhì)腎炎過敏性紫癜過敏性紫癜B 細胞抗體形成抗原抗體復(fù)合物腎小球腎炎腎小球腎炎ANCA血管炎細胞膜抗原腎小球基底膜贅生物脫落血流感染腹主動脈營養(yǎng)血管受累腎動脈栓塞腎實質(zhì)膿腫壞死性動脈炎腎功能受損腎功能受損假性主動脈瘤腎動脈受累IgA腎病腎病第28頁/共61頁第二十九頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第29頁/共6

9、1頁第三十頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第30頁/共61頁第三十一頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。一個新研究Efficacy and Safety of Linezolid Compared with Vancomycin in a Randomized, Double-Blind Study of Febrile Neutropenic Patients with CancerClinical Infectious Diseases 2006; 42:597607 2006 by the Infectious Diseases Society of America. All rig

10、hts reserved.2000年年4月月18日：日：FDA批準利批準利奈唑胺上市奈唑胺上市第31頁/共61頁第三十二頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第32頁/共61頁第三十三頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。ME*MITT*單位：天Efficacy and Safety of Linezolid Compared with Vancomycin in a Randomized, Double-Blind Study of Febrile Neutropenic Patients with CancerClinical Infectious Diseases 2006; 42:5976

11、07 Clinical Infectious Diseases 2006; 42:597607 第33頁/共61頁第三十四頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2012; 56(4):1744-1748.時間：時間：2004年年1月月-2009年年4月；月；對象：對象：52例例MRSA所致膿毒癥并使用所致膿毒癥并使用LZD治療的患者治療的患者；發(fā)熱發(fā)熱定義：定義： 體溫大于體溫大于38；明顯退熱明顯退熱定義：定義：體溫下降超過體溫下降超過1。n 3天內(nèi)退熱天內(nèi)退熱l 3天內(nèi)未退熱天內(nèi)未退熱臨床回顧性

12、分析結(jié)果： 28例發(fā)熱患者中64%在3天內(nèi)退熱，退熱中位時間為3天； MRSA培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰中位時間為8天。日本：日本： 利奈唑胺治療利奈唑胺治療MRSA膿毒癥可早期退熱膿毒癥可早期退熱第34頁/共61頁第三十五頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第35頁/共61頁第三十六頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。利奈唑胺對利奈唑胺對MRSA的毒性抑制作用的毒性抑制作用 可能是其治療可能是其治療MRSA感染早期退熱的原因感染早期退熱的原因Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2012; 56(4):1744-1748.第36頁/共61頁第三十七頁

13、，編輯于星期六：二十點 四十八分。Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2012; 56(4):1744-1748.第一步：比較利奈唑胺與萬古霉素的抗菌作用第一步：比較利奈唑胺與萬古霉素的抗菌作用鼻腔接種MRSA懸液（106107 CFU/小鼠)6周齡雌性BALB/c小鼠6周齡雌性BALB/c小鼠利奈唑胺（LZD）0.4 mg/小鼠即12 mg/kg 體重萬古霉素VCM）1 mg/小鼠即40 mg/kg 體重 * 治療用藥途徑均為皮下注射； * 分別于MRSA感染后2小時、6小時獲得小鼠肺組織，進行細菌數(shù)測定。實驗結(jié)果實驗結(jié)果u MR

14、SA感染后2小時及6小時時肺內(nèi)細菌數(shù)在LZD組和VCM組間無差異。動物實驗動物實驗第37頁/共61頁第三十八頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2012; 56(4):1744-1748.第二步：證實利奈唑胺抑制第二步：證實利奈唑胺抑制MRSA肺炎細胞因子的產(chǎn)生肺炎細胞因子的產(chǎn)生鼻腔接種MRSA懸液（106107 CFU/小鼠)6周齡雌性BALB/c小鼠6周齡雌性BALB/c小鼠利奈唑胺（LZD）0.4 mg/小鼠即12 mg/kg 體重萬古霉素VCM）1 mg/小鼠即40 mg/kg 體重 *

15、治療用藥途徑均為皮下注射；* 分別于MRSA感染后2小時、6小時獲得小鼠肺組織，進行細胞因子檢測。實驗結(jié)果實驗結(jié)果動物實驗動物實驗第38頁/共61頁第三十九頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第三步：證實利奈唑胺抑制第三步：證實利奈唑胺抑制MRSA肺炎細胞因子產(chǎn)生的作用呈量效相關(guān)肺炎細胞因子產(chǎn)生的作用呈量效相關(guān)第39頁/共61頁第四十頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2012; 56(4):1744-1748.第三步：證實利奈唑胺抑制第三步：證實利奈唑胺抑制MRSA肺炎細胞因子產(chǎn)生的作用呈量效相

16、關(guān)肺炎細胞因子產(chǎn)生的作用呈量效相關(guān)實驗結(jié)果：不同組別實驗結(jié)果：不同組別TNF- 、IL-6水平比較水平比較u 利奈唑胺顯著抑制MRSA肺部感染后TNF-和 IL-6產(chǎn)生，且呈現(xiàn)劑量依賴性（* P ， P ）；u 不同治療組間肺內(nèi)細菌數(shù)無顯著性差異。* *動物實驗動物實驗第40頁/共61頁第四十一頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2012; 56(4):1744-1748.第三步：證實利奈唑胺抑制第三步：證實利奈唑胺抑制MRSA肺炎細胞因子產(chǎn)生的作用呈量效相關(guān)肺炎細胞因子產(chǎn)生的作用呈量效相關(guān)動物實

17、驗動物實驗第41頁/共61頁第四十二頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2012; 56(4):1744-1748.第四步：證實第四步：證實Sub-MICs利奈唑胺抑制利奈唑胺抑制MRSA產(chǎn)生毒素產(chǎn)生毒素動物實驗動物實驗第42頁/共61頁第四十三頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2012; 56(4):1744-1748.第四步：證實第四步：證實Sub-MICs利奈唑胺抑制利奈唑胺抑制MRSA產(chǎn)生毒

18、素產(chǎn)生毒素實驗設(shè)計實驗設(shè)計* 利奈唑胺MIC：2mg/L；0.5MIC=1g/ml，；* 進行細胞因子檢測。MRSA懸液MRSA+1倍MIC LZD（過夜孵化）MRSA+0.5倍MIC LZD（過夜孵化）MRSA+0.25倍MIC LZD（過夜孵化）MRSA+0.125倍MIC LZD（過夜孵化）MRSA懸液LZD s.c.感染前1h動物實驗動物實驗第43頁/共61頁第四十四頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2012; 56(4):1744-1748.第四步：證實第四步：證實Sub-MICs利奈

19、唑胺抑制利奈唑胺抑制MRSA產(chǎn)生毒素產(chǎn)生毒素實驗結(jié)果實驗結(jié)果u 亞抑菌濃度利奈唑胺能明顯抑制MRSA產(chǎn)生的IL-6，而感染前予以利奈唑胺并不未抑制IL-6的產(chǎn)生（* P ， P ） ；u （1/4MIC）組、（1/8MIC）組與對照組在細菌數(shù)量上無統(tǒng)計學(xué)差異。*動物實驗動物實驗第44頁/共61頁第四十五頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。研究重要推論研究重要推論The immunoregulatory activities of antimicrobial agents may, in addition to their antimicrobial effects, have a protec

20、tive effect against the destructive local inflammatory response in areas of infection. The present data suggest potent virulence factor-suppressing activity of LZD, which results in a reduction of inflammatory cytokine production. Since these effects were observed at LZD concentrations that are achi

21、evable in human serum with the conventional dosing, they may explain at least in part early defervescence observed in patients treated with LZD, despite the presence of positive cultures of MRSA from normally sterile sites.Yoshizawa S, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2012; 56(4):1744-1748.利奈唑胺有抗

22、感染和免疫調(diào)節(jié)作利奈唑胺有抗感染和免疫調(diào)節(jié)作用，對感染部位的局部破壞性炎用，對感染部位的局部破壞性炎癥反應(yīng)有保護作用。癥反應(yīng)有保護作用。利奈唑胺治療利奈唑胺治療MRSA感染的早感染的早期退熱作用可能與其抑制期退熱作用可能與其抑制MRSA毒性因子的產(chǎn)生有關(guān)毒性因子的產(chǎn)生有關(guān)第45頁/共61頁第四十六頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。利奈唑胺減輕利奈唑胺減輕MRSA肺炎中性粒細胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)同時避免相關(guān)肺損肺炎中性粒細胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)同時避免相關(guān)肺損傷傷n 背景：利奈唑胺除了直接抗細菌作用外，還具有抑制毒素產(chǎn)生及毒力因子表背景：利奈唑胺除了直接抗細菌作用外，還具有抑制毒素產(chǎn)生及毒力因子表達的額

23、外效應(yīng)。達的額外效應(yīng)。n 目的：評價抗球菌藥物對目的：評價抗球菌藥物對MRSA感染的療效以及免疫相關(guān)肺損傷情況。感染的療效以及免疫相關(guān)肺損傷情況。Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014;210(5):814-23.第46頁/共61頁第四十七頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014;210(5):814-23.實驗設(shè)計實驗設(shè)計取材取材取材取材0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 (H

24、) 6周齡周齡RjOrl瑞士小鼠瑞士小鼠氣管注入氣管注入MRSA懸液懸液給藥給藥 第一次第一次 第二次第二次 第三次第三次 第四次第四次未治療組未治療組利奈唑胺組利奈唑胺組80mg/kg q12h s.c.萬古霉素組萬古霉素組110mg/kg q12h s.c.* 取材后測定炎癥因子TNF- 、IL-1、MIP-2及MPO活性，并進行組織學(xué)和免疫組化分析。第47頁/共61頁第四十八頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014;210(5):814-23.實驗結(jié)果實驗結(jié)果第48頁/共61頁第四十九頁，編輯于星期六：二十點 四十

25、八分。Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014;210(5):814-23.實驗結(jié)果實驗結(jié)果u 與對照組及萬古霉素組相比，利奈唑胺組在MRSA感染8小時后TNF- 水平顯著降低（ * P 0.05 ）。*第49頁/共61頁第五十頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014;210(5):814-23.實驗結(jié)果：利奈唑胺有效減輕實驗結(jié)果：利奈唑胺有效減輕MRSA所致肺損傷所致肺損傷未感染未治療未感染未治療感染未治療感染未治療利奈唑胺組利奈唑胺組萬古霉素組萬古霉素組不同組別MPO活性比較（s

26、ham 未感染未治療；未感染未治療；*P .001； *P .05 ）u 與對照組及萬古霉素組相比，利奈唑胺組在MRSA感染8小時、48小時后MPO活性顯著下降；u 相應(yīng)的，MRSA感染8小時后利奈唑胺組小鼠肺組織病理顯示中性粒細胞浸潤減少，提示免疫相關(guān)肺損傷減輕。第50頁/共61頁第五十一頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。Jacqueline C, et al. J Infect Dis. 2014;210(5):814-23.實驗結(jié)果：利奈唑胺有效減輕實驗結(jié)果：利奈唑胺有效減輕MRSA所致肺損傷所致肺損傷第51頁/共61頁第五十二頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。Jacqueline

27、C, et al. J Infect Dis. 2014;210(5):814-23.第52頁/共61頁第五十三頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。一個新研究The Journal of Infectious Diseases 2013;208:7582 The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America新西蘭大耳白兔麻醉后菌液通過兒科氣管內(nèi)導(dǎo)管直接注射含SF8300接種液入肺部（主支氣管上部1cm）。感染的兔子被隨機分為三組：

28、未治療對照組、萬古霉素組、利奈唑胺組。在接種、4、9小時后分別開始抗生素治療。每3小時監(jiān)測一次。存活下來的兔子36小時后安樂死。肺取出后切成0.5-cm 的塊。三塊肺在生理鹽水中混合均勻，通過分層的血瓊脂平板確定菌量。第53頁/共61頁第五十四頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。第54頁/共61頁第五十五頁，編輯于星期六：二十點 四十八分。*P*PEffects of Linezolid on Suppressing In Vivo Production of Staphylococcal Toxins and Improving Survival Outcomes in a Rabbit Model of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Necrotizing Pneumonia. Diep BA, et al.J Infect Dis. 2013 Jul