回眸產(chǎn)科指南及新進展

1、2021/3/231 回顧2014年產(chǎn)科指南 美國 英國 加拿大 中國2021/3/232四、中國孕前及孕期保健指南（第一版2010）妊娠合并糖尿病診治指南 (2014)產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南（2014）剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)2021/3/233孕前及孕期保健指南（第一版2010）2021/3/234一、孕前健康教育及指導(dǎo)一、孕前健康教育及指導(dǎo) 補充葉酸補充葉酸0.40.40.8mg/d0.8mg/d, ,或經(jīng)循證醫(yī)學(xué)或經(jīng)循證

2、醫(yī)學(xué)驗證的含葉酸的復(fù)合維生素。既往發(fā)驗證的含葉酸的復(fù)合維生素。既往發(fā)生過神經(jīng)管缺陷（生過神經(jīng)管缺陷（NTDNTD）的孕婦）的孕婦, ,則需則需每天補充葉酸每天補充葉酸4mg4mg。2021/3/235孕前必查項目孕前必查項目: : 包括以下項目包括以下項目: : （1 1）血常規(guī)）血常規(guī); ; （2 2）尿常規(guī)）尿常規(guī); ; （3 3）血型（）血型（ABOABO和和RhRh）; ; （4 4）肝功能）肝功能; ; （5 5）腎功能）腎功能; ;2021/3/236孕前必查項目孕前必查項目 （6 6）空腹血糖）空腹血糖; ; （7 7）HBsAgHBsAg; ; （8 8）梅素螺旋體）梅素螺旋體

3、; ; （9 9）HIVHIV篩查篩查; ; （1010）宮頸細胞學(xué)檢查（）宮頸細胞學(xué)檢查（1 1年內(nèi)未查年內(nèi)未查者）。者）。2021/3/237備查項目備查項目 （1 1）弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒和單）弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒和單純皰疹病毒（純皰疹病毒（TORCHTORCH）篩查。）篩查。 （2 2）宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常）宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體）。規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體）。 （3 3）甲狀腺功能檢測。）甲狀腺功能檢測。 （4 4）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。湖南、湖北、

4、四川、重慶等地）。2021/3/238備查項目備查項目 （5 5）75g75g口服葡萄糖耐量試驗（口服葡萄糖耐量試驗（OGTT;OGTT;針對高危婦女）。針對高危婦女）。 （6 6）血脂檢查。）血脂檢查。 （7 7）婦科超聲檢查。）婦科超聲檢查。 （8 8）心電圖檢查。）心電圖檢查。 （9 9）胸部）胸部X X線檢查。線檢查。2021/3/239一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周 針對發(fā)展中國家無合并癥的孕婦針對發(fā)展中國家無合并癥的孕婦,WHO,WHO（20062006年）建議至少需要年）建議至少需要4 4次產(chǎn)前檢查次產(chǎn)前檢查, ,孕周分別為妊娠孕周分別為妊娠1616周周,24-

5、28,24-28周、周、30-3230-32周和周和36-3836-38周周66。2021/3/2310一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周 根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項目的需要項目的需要, ,本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是: :妊娠妊娠6-136-13周周+6,14-19+6,14-19周周+6,20-24+6,20-24周周,24-28,24-28周周,30-,30-3232周周,33-36,33-36周周,37-41,37-41周。周。有高危因素者有高危因素者, ,酌情增加酌情增加次數(shù)。次數(shù)。2021

6、/3/2311產(chǎn)前檢查的內(nèi)容產(chǎn)前檢查的內(nèi)容 妊娠妊娠6-136-13周周+6+6必查項目必查項目: : 血常規(guī)血常規(guī); ; 尿常規(guī)尿常規(guī); ; 血型（血型（ABOABO和和RhRh）; ; 肝功能肝功能; ; 腎功能腎功能; ;3 3、必查項目、必查項目: : 空腹血糖空腹血糖; ; HbsAg32-35;HbsAg32-35; 梅毒螺旋體梅毒螺旋體33-35;33-35; HIVHIV篩查篩查1-51-5、34-3534-35。 （注（注: :孕前孕前6 6個月已查的項目個月已查的項目, ,可以不重復(fù)檢查）可以不重復(fù)檢查）2021/3/2312產(chǎn)前檢查的內(nèi)容產(chǎn)前檢查的內(nèi)容 妊娠妊娠6-136

7、-13周周+6+6備查項目備查項目: :1.1.丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV）篩查。）篩查。2.2.抗抗D D滴度檢查（滴度檢查（RhRh陰性者）。陰性者）。3.3.75gOGTT75gOGTT（高危孕婦或有癥狀者）。（高危孕婦或有癥狀者）。4.4.地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。北、四川、重慶等地）。5.5.甲狀腺功能檢測。甲狀腺功能檢測。6.6.血清鐵蛋白（血紅蛋白血清鐵蛋白（血紅蛋白105g/L7.0mmolL。(2)75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),服糖后2 h血糖11.1mmol/L。(3)伴有

8、典型的高血糖癥狀或高血糖危象,同時隨機血糖11.1 mmolL。(4)糖化血紅蛋白(HbAlc)6.5,但不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進行糖尿病篩查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一級親屬患2型糖尿病(T2DM)、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性等。四、(孕前糖尿病)PGDM2021/3/2318 75g OGTT方法: 禁食至少8 h,試驗前連續(xù)3 d正常飲食,即每日進食碳水化合物不少于150g,檢查期間靜坐、禁煙。檢查時,5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 ml,分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2 h的靜脈血(從開始飲用葡萄糖水計算時間)

9、,放人含有氟化鈉的試管中,采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。2021/3/2319 尿糖的監(jiān)測: 由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血糖水平,不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。2021/3/2320 咨詢與建議 有GDM史者再次妊娠時發(fā)生GDM的可能性為3050,因此,產(chǎn)后1年以上計劃妊娠者,最好在計劃妊娠前行OGTT,或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常,也仍需在妊娠2428周再行OGTT(B級證據(jù))。2021/3/2321 2021/3/2322 分娩時機及方式1無需胰島素治療而血糖控制達標的GDM孕婦,如無母兒并發(fā)癥,在嚴密監(jiān)測下可待預(yù)產(chǎn)期,到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者,可引產(chǎn)終止妊娠。2

10、PGDM及胰島素治療的GDM孕婦,如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥,在嚴密監(jiān)測下,妊娠39周后可終止妊娠;血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥,應(yīng)及時收入院觀察,根據(jù)病情決定終止妊娠時機。3糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者,需嚴密監(jiān)護,終止妊娠時機應(yīng)個體化。2021/3/2323 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014) 2021/3/2324 是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血,需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。 難治性產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血2021/3/2325 評估很重要評估很重要 診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計,錯誤低估將會喪失搶救時機。202

11、1/3/2326兇險性前置胎盤兇險性前置胎盤 即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤,常常合并有胎盤植入,出血量大。此處將其單獨列出以引起重視。 2021/3/2327 止血復(fù)蘇: 止血復(fù)蘇(hemostatic resuscitation)強調(diào)在大量輸注紅細胞時,早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果）,而限制早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過2 000 ml膠體液不超過1500 ml）,允許在控制性低壓的條件下進行復(fù)蘇。過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”,甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血;過量的晶體液往

12、往積聚于第3間隙中,可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。 2021/3/2328 產(chǎn)科大量輸血: 處理嚴重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視,應(yīng)用也越來越多,但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(massive transfusion protocol,MTP),按照國內(nèi)外常用的推薦方案,建議紅細胞:血漿:血小板以1:1:1的比例（如10 U紅細胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1U機采血小板）輸注。如果條件允許,還可以考慮及早應(yīng)用rFa。 2021/3/2329 早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2014）2021/3/2330 2.妊娠24周前陰道超聲測量CL25 mm:強調(diào)標準化測量CL

13、的方法:（1）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查;（2）探頭置于陰道前穹隆,避免過度用力;（3）標準矢狀面,將圖像放大到全屏的75%以上,測量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離,連續(xù)測量3次后取其最短值。宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測敏感性（級1）。鑒于我國國情以及尚不清楚對早產(chǎn)低風(fēng)險人群常規(guī)篩查CL是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)原則,故目前不推薦對早產(chǎn)低風(fēng)險人群常規(guī)篩查CL。 早產(chǎn)的早產(chǎn)的預(yù)測預(yù)測方法方法1.前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史: :但不包括治療性晚期流產(chǎn)或但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。早產(chǎn)。2021/3/2331 宮頸環(huán)扎術(shù) （1）宮頸機能不全,既往有宮頸機能不全妊娠丟失病史,此次妊娠1214周

14、行宮頸環(huán)扎術(shù)對預(yù)防早產(chǎn)有效。（2）對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠,妊娠24周前CL25 mm,無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀、也無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證,推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。 但對子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后,宮頸環(huán)扎術(shù)無預(yù)防早產(chǎn)作用;而對雙胎妊娠,宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險,上述情況均不推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。最近有研究報道,對妊娠1822周,CL 25 mm 者,使用特殊的子宮頸托（cervicalpessary）能明顯減少孕34周前早產(chǎn)的風(fēng)險。2021/3/2332 宮縮抑制劑 宮縮抑制劑只應(yīng)用于延長孕周對母兒有益者,故死胎、嚴

15、重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑。因90%有先兆早產(chǎn)癥狀的孕婦不會在7 d 內(nèi)分娩,其中75%的孕婦會足月分娩。 因此,在有監(jiān)測條件的醫(yī)療機構(gòu),對有規(guī)律宮縮的孕婦可根據(jù)宮頸長度確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑:陰道超聲測量CL20 mm,用宮縮抑制劑,否則可根據(jù)動態(tài)監(jiān)測CL變化的結(jié)果用藥（級）。2021/3/2333 療程 宮縮抑制劑給藥療程:宮縮抑制劑持續(xù)應(yīng)用48 h（級A）。因超過48 h的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率,但明顯增加藥物不良反應(yīng),故不推薦48 h后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。2021/3/2334 硫酸鎂的應(yīng)用 推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)

16、系統(tǒng)保護劑治療（級A）。2021/3/2335 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 所有妊娠2834+6周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給予個療程的糖皮質(zhì)激素。2021/3/2336 產(chǎn)時處理與分娩方式 不提倡常規(guī)會陰側(cè)切,也不支持沒有指征的產(chǎn)鉗應(yīng)用;對臀位特別是足先露者應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卦绠a(chǎn)兒治療護理條件權(quán)衡剖宮產(chǎn)利弊,因地制宜選擇分娩方式。早產(chǎn)兒出生后適當(dāng)延長30120 s后斷臍帶,可減少新生兒輸血的需要,大約可減少50%的新生兒腦室內(nèi)出血。2021/3/2337 妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）2021/3/2338 足月妊娠胎膜早破2 h以上未臨產(chǎn)者。 仔細核對引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期2021/3/23392021/3/23

17、40 米索前列醇 如需加用縮宮素,應(yīng)該在最后1次放置米索前列醇后4 h以上,并行陰道檢查證實米索前列醇已經(jīng)吸收（-B）才可以加用。2021/3/2341 米索前列醇 （1）孕28周內(nèi)胎死宮內(nèi)、胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦,可以予（200400）g/（612）h劑量的米索前列醇引產(chǎn),并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率（-2）,但尚需進一步研究來評價其療效、安全性、最佳給藥途徑及劑量。 （2）有剖宮產(chǎn)術(shù)史或子宮大手術(shù)史的孕周28 周的孕婦,使用米索前列醇等前列腺素制劑可能增加子宮破裂的風(fēng)險,因此,妊娠晚期應(yīng)避免使用（）。2021/3/2342 縮宮素 達到最大滴速,仍不出現(xiàn)有效宮縮時可增加縮宮素濃度。增加濃度的

18、方法是以乳酸鈉林格注射液500 ml中加5 U縮宮素變成1縮宮素濃度,先將滴速減半,再根據(jù)宮縮情況進行調(diào)整,增加濃度后,最大增至每分鐘40滴（26.4 mU）,原則上不再增加滴數(shù)和縮宮素濃度。2021/3/2343 新產(chǎn)程標準及臨床處理的專家共識（2014）2021/3/2344 （1）以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志。 （2）活躍期停滯的診斷標準:當(dāng)破膜且宮口擴張6 cm后,如宮縮正常,則宮口停止擴張4 h可診斷活躍期停滯;如宮縮欠佳,則宮口停止擴張6 h可診斷?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。 （3）第二產(chǎn)程延長的標準:采用分娩鎮(zhèn)痛時,初產(chǎn)婦4小時,經(jīng)產(chǎn)婦3小時;未行鎮(zhèn)痛分娩時,初產(chǎn)婦3小

19、時,經(jīng)產(chǎn)婦2小時。 (4) 潛伏期延長（初產(chǎn)婦20 h,經(jīng)產(chǎn)婦14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征。 (5)引產(chǎn)失敗:破膜后且至少給予縮宮素滴注1218 h,方可診斷。 （6）在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下,緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。 （7）正常情況下,活躍期宮口擴張速度可低至0.5 cm/h。2021/3/2345 妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南（2014）2021/3/2346推 薦 妊娠合并貧血是指妊娠期Hb濃度110 g/L。 小細胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗,治療2周后Hb升高,則提示為IDA。鐵劑治療無效者應(yīng)進行鑒別診斷(推薦級

20、別-B)。 鐵劑治療無效者,應(yīng)進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況,并轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機構(gòu)(推薦級別-A)。 廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū),應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血。 有條件的醫(yī)療機構(gòu)對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。 患血紅蛋白病的孕婦,應(yīng)檢測血清鐵蛋白(推薦級別- B)。 檢測C反應(yīng)蛋白有助于鑒別診斷因感染造成的血清鐵蛋白增高(推薦級別-B)。2021/3/2347推 薦 所有孕婦應(yīng)給予飲食指導(dǎo),以最大限度地提高鐵攝入和吸收(- A)。 一旦儲存鐵耗盡,僅僅通過食物難以補充足夠的鐵,通常需要補充鐵劑(推薦級別 -A)。 診斷明確的

21、IDA孕婦應(yīng)補充元素鐵100-200 mg/d,治療2周后復(fù)查Hb評估療效(推薦級別-B)。 治療至Hb恢復(fù)正常后,應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3-6個月或至產(chǎn)后3個月(推薦級別-A)。 非貧血孕婦如果血清鐵蛋白30ug/L,應(yīng)攝入元素鐵60 mg/d,治療8周后評估療效(推薦級別-B)。 患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白30ug/L,可予口服鐵劑。 建議進食前1 h口服鐵劑,與維生素C共同服用增加吸收率,避免與其他藥物同時服用(推薦級別- A)。2021/3/2348推 薦 有明顯貧血癥狀,或Hb70 g/L,或妊娠滿34周,或口服鐵劑無效者,均應(yīng)轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機構(gòu)(推薦級別-B)。 不能耐受口服鐵劑、

22、依從性不確定或口服鐵劑無效者,妊娠中期以后可選擇注射鐵劑(推薦級別 -A)。 注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb水平,目標是使Hb達到110 g/L(推薦級別- B)。 注射鐵劑應(yīng)在有處理過敏反應(yīng)設(shè)施的醫(yī)院,由有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員操作。2021/3/2349推 薦 Hb70 g/L,建議輸注濃縮紅細胞。 Hb在70-100 g/L之間,根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素,決定是否需要輸注濃縮紅細胞;輸血同時可口服或注射鐵劑。 患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時,應(yīng)采取積極措施,最大限度地減少分娩過程中失血(推薦級別-B)。 對產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者,在產(chǎn)后48 h復(fù)查Hb。 對Hb100 g/L的無癥