嘔血臨床診斷與思維

1、吳國偉吳國偉開化縣中醫(yī)院開化縣中醫(yī)院2012015 5- -1 1- -1515, , 浙江，衢州浙江，衢州v概述概述v嘔血病人診斷治療經(jīng)過嘔血病人診斷治療經(jīng)過v疾病的診斷和偵查懸案一樣，蘊涵復(fù)雜疾病的診斷和偵查懸案一樣，蘊涵復(fù)雜的思維過程，是從感性認(rèn)識上升到理性認(rèn)的思維過程，是從感性認(rèn)識上升到理性認(rèn)識的過程。由于每個人個體的差異，人患識的過程。由于每個人個體的差異，人患病后的表現(xiàn)是不盡相同的，有些病情表現(xiàn)病后的表現(xiàn)是不盡相同的，有些病情表現(xiàn)特別復(fù)雜、特殊或是隱蔽，給診斷帶來困特別復(fù)雜、特殊或是隱蔽，給診斷帶來困難。這就需要醫(yī)生不斷的思考，周密的觀難。這就需要醫(yī)生不斷的思考，周密的觀察，反復(fù)的

2、推敲。察，反復(fù)的推敲。v同是一種表現(xiàn)，卻是另一種疾病。這就是疾病同是一種表現(xiàn)，卻是另一種疾病。這就是疾病的復(fù)雜性，同樣也決定臨床醫(yī)師思維有別于其的復(fù)雜性，同樣也決定臨床醫(yī)師思維有別于其他能工巧匠。在撲朔迷離的亂象中，查找線索他能工巧匠。在撲朔迷離的亂象中，查找線索，真的是大海撈針，這無疑對醫(yī)務(wù)工作者是一，真的是大海撈針，這無疑對醫(yī)務(wù)工作者是一個挑戰(zhàn)。這就要求醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)，個挑戰(zhàn)。這就要求醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)，不斷提高。不斷提高。v概述概述v嘔血病人診斷治療經(jīng)過嘔血病人診斷治療經(jīng)過v嘔血嘔血1天。天。v患者，男性，患者，男性，43歲，于歲，于2009年年3月月24日入急診室日入急診室

3、。v(一）初步診斷思路及問診目的一）初步診斷思路及問診目的v嘔血是消化科急癥，處理不當(dāng)可能會導(dǎo)致病情延誤，嘔血是消化科急癥，處理不當(dāng)可能會導(dǎo)致病情延誤，輕者出現(xiàn)失血性休克和誤吸，重者則危及生命。輕者出現(xiàn)失血性休克和誤吸，重者則危及生命。v因此問診需要首先突出與治療有關(guān)的要點，最初應(yīng)簡因此問診需要首先突出與治療有關(guān)的要點，最初應(yīng)簡明扼要，為及時檢查治療提供依據(jù)明扼要，為及時檢查治療提供依據(jù)，在病情控制及生，在病情控制及生命征穩(wěn)定的情況下再進行詳細的問診和體格檢查。所命征穩(wěn)定的情況下再進行詳細的問診和體格檢查。所謂謂-先開槍后瞄準(zhǔn)先開槍后瞄準(zhǔn)v1、是不是、是不是消化道來源的嘔血消化道來源的嘔血 呼

4、吸道出血（咯血）和口腔、鼻腔出血也可表現(xiàn)為類呼吸道出血（咯血）和口腔、鼻腔出血也可表現(xiàn)為類似嘔血表現(xiàn)?？┭叨嘤谢A(chǔ)肺、心疾病史，如肺結(jié)似嘔血表現(xiàn)?？┭叨嘤谢A(chǔ)肺、心疾病史，如肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、心衰、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣核、支氣管擴張、肺癌、心衰、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等。狹窄等。咯血的特點為咳出，血液呈鮮紅色，或痰中帶血或有咯血的特點為咳出，血液呈鮮紅色，或痰中帶血或有氣泡和痰液，常呈堿性。氣泡和痰液，常呈堿性。 嘔血者多有消化道病史和癥狀，嘔血可呈咖啡色、暗嘔血者多有消化道病史和癥狀，嘔血可呈咖啡色、暗紅色，可混有食物，呈酸性。紅色，可混有食物，呈酸性。出血病因和出血病因和 部位的

5、診斷部位的診斷 假性黑便假性黑便 假性嘔血假性嘔血 嘔血與咯血的鑒別嘔血與咯血的鑒別 2、上、中或下、上、中或下出血部位的定位出血部位的定位v嘔血時出血部位應(yīng)在空腸屈氏韌帶以上。食管嘔血時出血部位應(yīng)在空腸屈氏韌帶以上。食管少量急性出血即可嘔鮮血。短時間內(nèi)胃內(nèi)積血少量急性出血即可嘔鮮血。短時間內(nèi)胃內(nèi)積血超過超過250ml就會出現(xiàn)嘔鮮血。假如出血后血液就會出現(xiàn)嘔鮮血。假如出血后血液在胃內(nèi)潴留時間較久，在胃酸作用下，血紅蛋在胃內(nèi)潴留時間較久，在胃酸作用下，血紅蛋白就會變成酸性血紅蛋白而呈現(xiàn)咖啡色白就會變成酸性血紅蛋白而呈現(xiàn)咖啡色病變分類病變分類常見病因或誘因常見病因或誘因潰瘍潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤

6、消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變急性胃黏膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機體應(yīng)激狀態(tài)非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機體應(yīng)激狀態(tài)食管胃靜脈曲張食管胃靜脈曲張肝硬化（門靜脈高壓）肝硬化（門靜脈高壓）腫瘤腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌、壺腹周圍癌炎癥炎癥胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍潰瘍損傷損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷血管異常血管異常胃血管瘤

7、、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂胃血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂鄰近器官或組織鄰近器官或組織疾病疾病膽道出血、胰腺疾病、主動脈瘤、縱隔腫瘤膽道出血、胰腺疾病、主動脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病全身性疾病出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥出血性疾病、過敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥3、重不重、重不重出血的嚴(yán)重程度的評估出血的嚴(yán)重程度的評估包括出血量的估計和是否存在周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。包括出血量的估計和是否存在周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。出血量的估計：出血量的估計：v成人出血成人出血510ml/d糞便潛血試驗出現(xiàn)陽性，出血量糞便潛血試驗出現(xiàn)陽性，出血量50100ml/d

8、可出現(xiàn)黑糞，可出現(xiàn)黑糞，v胃內(nèi)儲積血量在胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血，可引起嘔血，v出血量超過出血量超過400500ml，可出現(xiàn)全身癥狀。，可出現(xiàn)全身癥狀。v 短時間內(nèi)出血量超過短時間內(nèi)出血量超過1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。HGB每下降每下降lg，失血量約為，失血量約為400ml。 但在出血早期可但在出血早期可能有血液濃縮導(dǎo)致能有血液濃縮導(dǎo)致HGB下降程度與失血量不成比例的下降程度與失血量不成比例的可能可能。v輕度患者可有頭暈，血壓脈搏基本無變化，患輕度患者可有頭暈，血壓脈搏基本無變化，患者失血量者失血量 500ml。v中度患者出現(xiàn)門渴、心慌、煩躁、

9、尿少癥狀，中度患者出現(xiàn)門渴、心慌、煩躁、尿少癥狀，甚至可以一過性暈厥，血壓稍有下降，脈搏甚至可以一過性暈厥，血壓稍有下降，脈搏 100/min左右，失血左右，失血5001000mlv重度患者四肢濕冷，脈搏細速，神志改變，無重度患者四肢濕冷，脈搏細速，神志改變，無尿或少尿，收縮尿或少尿，收縮 壓壓 120/min，失血量，失血量 1000ml出血量的估計出血量的估計 糞便隱血試驗陽性糞便隱血試驗陽性 每日消化道出血每日消化道出血510ml 黑糞黑糞 50100ml 嘔血嘔血 250500ml 出現(xiàn)全身癥狀出現(xiàn)全身癥狀 400500ml 周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭 1000mlv 最有價值最有價值的

10、標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)v 動態(tài)觀察血壓和心率動態(tài)觀察血壓和心率分級分級年齡年齡( (歲歲) )伴發(fā)病伴發(fā)病失血量失血量(ml)(ml)血壓血壓(mmHg)(mmHg)脈搏脈搏( (次次/ /分分) )血紅蛋血紅蛋白白(g/L)(g/L)癥狀癥狀輕度輕度6060無無500500基本正常基本正常正常正常無變化無變化頭昏頭昏中度中度6060無無50050010001000下降下降1001007070100100暈厥、口渴暈厥、口渴、少尿、少尿重度重度6060有有15001500收縮壓收縮壓80801201207070肢冷、少尿肢冷、少尿、意識模糊、意識模糊變量變量評

11、分評分0 01 12 23 3年齡年齡( (歲歲) )6060606079798080休克休克無休克無休克* *心動過速心動過速低血壓低血壓伴發(fā)病伴發(fā)病無無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病病肝衰竭、腎衰竭和癌肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散腫播散內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查無病變無病變, ,食管賁門黏膜撕食管賁門黏膜撕裂綜合征裂綜合征潰瘍等其他潰瘍等其他病變病變上消化道惡性疾病上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征內(nèi)鏡下出血征象象無或有黑斑無或有黑斑上消化道血液潴留上消化道血液潴留, ,黏附血凝塊黏附血凝塊, ,血管顯露血管顯露或噴血或噴血積分積分5者為高危，者為高危，34分為中危

12、，分為中危，02分為低危分為低危 注：注：* 收縮壓收縮壓100mmHg，心率，心率100次次/分；分； 收縮壓收縮壓100mmHg，心率，心率100次次/分；分； 收縮壓收縮壓100mmHg，心率，心率100次次/分分4、出不出、出不出-判斷其是否還有活動性出判斷其是否還有活動性出血或再出血血或再出血v以下特征提示仍有活動性出血或再出血：以下特征提示仍有活動性出血或再出血：v反復(fù)嘔血或胃管引流出新鮮血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀反復(fù)嘔血或胃管引流出新鮮血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，色澤黑亮，伴有腸鳴音亢進；薄，色澤黑亮，伴有腸鳴音亢進；v周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或周圍循環(huán)

13、衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；v血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高；細胞計數(shù)持續(xù)增高；v補液與尿量足夠補液與尿量足夠 的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；v血化驗檢查提示有血小板減少、血白細胞增多、凝血機制血化驗檢查提示有血小板減少、血白細胞增多、凝血機制異常。異常。出血是否停止出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn): 反復(fù)嘔血或黑糞反復(fù)嘔血或黑糞 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動

14、 腸鳴音亢進腸鳴音亢進 HbRBC繼續(xù)下降繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高持續(xù)升高 補液與尿量足夠的情況下補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或血尿素氮持續(xù)或 再次升高再次升高 出血后出血后48小時以上未再繼續(xù)出血小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小時內(nèi)反復(fù)大量小時內(nèi)反復(fù)大量 出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動 脈硬化者脈硬化者,再出血可能性大再出血可能性大5、為什么、為什么病因評估病因評估v有慢性肝炎或長期飲酒病史、伴有肝掌、蜘蛛痣、腹有慢性肝炎或長期飲酒病史

15、、伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲壁靜脈曲 張、脾大、腹水等體征時，出現(xiàn)嘔血、黑便張、脾大、腹水等體征時，出現(xiàn)嘔血、黑便，多為食管靜脈曲張出血，多為食管靜脈曲張出血;v有長期規(guī)律性上腹痛、胃灼有長期規(guī)律性上腹痛、胃灼 熱或者荷消化性潰瘍史患熱或者荷消化性潰瘍史患者，在飲食不當(dāng)、精神緊張疲勞、服用非甾體類抗炎者，在飲食不當(dāng)、精神緊張疲勞、服用非甾體類抗炎藥（藥（NSAIDs)等誘因下出血，出血后疼痛緩解，多為消等誘因下出血，出血后疼痛緩解，多為消化道潰瘍出血；化道潰瘍出血；v嘔血前有飲酒后劇烈嘔吐史，要考慮賁門黏嘔血前有飲酒后劇烈嘔吐史，要考慮賁門黏 膜撕裂綜膜撕裂綜合征（合征（Malkry-Wei

16、ss Tear)；v有服用有服用NSAIDs、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物史或有嚴(yán)重創(chuàng)、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物史或有嚴(yán)重創(chuàng)傷、傷、 燒傷、感染、手術(shù)病史時，應(yīng)首先考慮應(yīng)激性潰燒傷、感染、手術(shù)病史時，應(yīng)首先考慮應(yīng)激性潰瘍和（或）急性胃黏膜病變出血；瘍和（或）急性胃黏膜病變出血；v中老年、慢性持續(xù)性便潛血（中老年、慢性持續(xù)性便潛血（+)伴缺鐵性貧血、納差、伴缺鐵性貧血、納差、消消痩痩時應(yīng)考慮胃癌。時應(yīng)考慮胃癌。6、基礎(chǔ)疾病、基礎(chǔ)疾病危險評估危險評估v年齡超過年齡超過70歲及合并有其他疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤歲及合并有其他疾病（如惡性腫瘤、肝衰竭、冠、肝衰竭、冠 心病、腎衰竭）的患者屬于高危心病、腎衰竭）的患者屬于高

17、危人群，死亡風(fēng)險高，需要特殊監(jiān)護，并及時向人群，死亡風(fēng)險高，需要特殊監(jiān)護，并及時向家屬交待病情。家屬交待病情。v另另 外患者是否存在肝病史的詢問非常重要，由外患者是否存在肝病史的詢問非常重要，由于靜脈曲張出血和非靜脈曲張出血的治療方案于靜脈曲張出血和非靜脈曲張出血的治療方案存存 在一定差異，比如是否使用三腔二囊管、內(nèi)在一定差異，比如是否使用三腔二囊管、內(nèi)鏡下硬化劑治療等。鏡下硬化劑治療等。病情和預(yù)病情和預(yù)后評估后評估活動性出活動性出血的判斷血的判斷 治療治療失血量失血量 評評 估估 7、是否接受過內(nèi)鏡檢查、是否接受過內(nèi)鏡檢查v內(nèi)鏡檢查是本類疾病診斷和鑒別內(nèi)鏡檢查是本類疾病診斷和鑒別沴沴斷最重要

18、的斷最重要的手段之一，了解手段之一，了解 外院檢查的結(jié)果對于明確診斷外院檢查的結(jié)果對于明確診斷有重要參考價值。有重要參考價值。8、入院前檢查治療情況及其效果、入院前檢查治療情況及其效果v了解外院的血常規(guī)結(jié)果、輸血及補液量可以協(xié)了解外院的血常規(guī)結(jié)果、輸血及補液量可以協(xié)助判斷助判斷 失血量，通過了解外院治療反應(yīng)能夠幫失血量，通過了解外院治療反應(yīng)能夠幫助評價病情的輕重并決定下一步檢查治療方案助評價病情的輕重并決定下一步檢查治療方案，尤其要，尤其要 了解重要的治療措施如血管活性藥物了解重要的治療措施如血管活性藥物的使用、輸血量、是否應(yīng)用三腔二囊管和內(nèi)鏡的使用、輸血量、是否應(yīng)用三腔二囊管和內(nèi)鏡下止血措施

19、等。下止血措施等。實驗室實驗室 放射及內(nèi)鏡放射及內(nèi)鏡血常規(guī)血常規(guī)血尿素氮血尿素氮隱血試驗隱血試驗其他其他X線檢查線檢查選擇性血管造影選擇性血管造影放射性核素顯像放射性核素顯像內(nèi)鏡內(nèi)鏡v患者長期大量飲酒患者長期大量飲酒20余年，余年，2003年年8月我院查體發(fā)現(xiàn)肝月我院查體發(fā)現(xiàn)肝酶異常，酶異常，B超考慮酒精性肝病，患超考慮酒精性肝病，患 者未規(guī)律用藥，仍繼者未規(guī)律用藥，仍繼續(xù)飲酒。續(xù)飲酒。2008年年4月間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，腹脹、腹圍月間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，腹脹、腹圍增加，伴乏力、納增加，伴乏力、納 差。差。v2009年年2月月9日因黃疸于我院住院治療，住院期間查：日因黃疸于我院住院治療，住院期間

20、查：血常規(guī)血常規(guī):WBC 2. 01xl09/L,HGB 100g/L，PLT 70 x 109/L；肝腎功能：；肝腎功能：TBil (總膽紅素）總膽紅素）464.0umol/L，DBil 301. 5umol/L, ALT 53U/L，Alb 22g/L；血氨；血氨 97. 7mol/L；凝血功能：凝血功能：PT 30 秒，秒，APTT 52. 4 秒；秒；AFP (甲胎蛋白甲胎蛋白) 5(Vg/L;腹部增強腹部增強CT:肝硬化，脾大、腹水；肝左葉不肝硬化，脾大、腹水；肝左葉不規(guī)則低密度影。胃鏡示食管靜脈曲張（重度），門靜規(guī)則低密度影。胃鏡示食管靜脈曲張（重度），門靜脈高壓胃病，幽門螺桿菌快

21、速尿素酶試驗（脈高壓胃病，幽門螺桿菌快速尿素酶試驗（Hp-RUT) ( -) 予患者間斷放腹水、利尿、予患者間斷放腹水、利尿、 輸血漿、補充白蛋白、輸血漿、補充白蛋白、保肝退黃等治療，癥狀緩解。保肝退黃等治療，癥狀緩解。v3天前患者進食蘇打餅干，后出現(xiàn)間斷黑便。昨日夜間天前患者進食蘇打餅干，后出現(xiàn)間斷黑便。昨日夜間突發(fā)嘔血，為鮮血含暗紅色血塊，突發(fā)嘔血，為鮮血含暗紅色血塊， 第一次約第一次約8001000ml，之后患者意識不清、暈倒在地，之后患者意識不清、暈倒在地，20分鐘后醒分鐘后醒來又嘔鮮血來又嘔鮮血200ml左右。左右。 送至我院急診。送至我院急診。v酒精性肝硬化診斷明確，肝功能為失代償

22、期，酒精性肝硬化診斷明確，肝功能為失代償期，存在門靜脈高壓癥，腹水，脾大及存在門靜脈高壓癥，腹水，脾大及 德功能亢進德功能亢進，內(nèi)鏡證實有重度食管靜脈曲張。，內(nèi)鏡證實有重度食管靜脈曲張。v嘔血是典型的上消化道出血癥狀。此次反復(fù)嘔嘔血是典型的上消化道出血癥狀。此次反復(fù)嘔血，出血量血，出血量1000ml，提示為上消化道，提示為上消化道 大出血大出血，病情危重。結(jié)合其嘔血前曾進硬質(zhì)食物和肝，病情危重。結(jié)合其嘔血前曾進硬質(zhì)食物和肝硬化病史，食管靜脈曲張破裂出血可硬化病史，食管靜脈曲張破裂出血可 能性最大能性最大。v鑒別診斷方面，患者家屬否認(rèn)患者嘔血前有劇鑒別診斷方面，患者家屬否認(rèn)患者嘔血前有劇烈嘔吐史

23、，賁門黏膜撕裂綜合征烈嘔吐史，賁門黏膜撕裂綜合征 (Maliory-Weiss Tear)不考慮。潰瘍病、急性胃黏膜病變不考慮。潰瘍病、急性胃黏膜病變和胃癌從病史上均無支持點，必要時可通過內(nèi)和胃癌從病史上均無支持點，必要時可通過內(nèi)鏡除外。即使患者明確有食管靜脈曲張，仍要鏡除外。即使患者明確有食管靜脈曲張，仍要考慮到有無肝硬化合并消化性潰瘍累及血管造考慮到有無肝硬化合并消化性潰瘍累及血管造成大出血的可能。成大出血的可能。v當(dāng)患者神志欠清或者難以詢問到準(zhǔn)確病史時，當(dāng)患者神志欠清或者難以詢問到準(zhǔn)確病史時，體格檢查是首要而可靠的信息來源，比如提示體格檢查是首要而可靠的信息來源，比如提示肝硬化的肝掌、蜘

24、蛛痣、肝脾大、腹水、腹壁肝硬化的肝掌、蜘蛛痣、肝脾大、腹水、腹壁靜脈曲張等。而當(dāng)患者病情危重時，簡單的病靜脈曲張等。而當(dāng)患者病情危重時，簡單的病史史 詢問與體格檢查可以同時進行以免延誤搶救詢問與體格檢查可以同時進行以免延誤搶救時機。時機。v為了充分估計失血量、評價血流動力學(xué)，查體為了充分估計失血量、評價血流動力學(xué)，查體重點是生命體征，尤其是血壓（急性出血患重點是生命體征，尤其是血壓（急性出血患 者者一定要詢問平時血壓）、心率、心律（房顫患一定要詢問平時血壓）、心率、心律（房顫患者的心律不齊可能干擾心率的測量，要注意）者的心律不齊可能干擾心率的測量，要注意）。同時也包括患者的意識（注意鑒別休克和

25、肝。同時也包括患者的意識（注意鑒別休克和肝性腦病）、皮膚干燥度、貧血程度、腸鳴音等性腦病）、皮膚干燥度、貧血程度、腸鳴音等。v患者嘔血后要警惕有無誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎患者嘔血后要警惕有無誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎、肺不張，查體可發(fā)現(xiàn)肺部叩診呈濁音，聽、肺不張，查體可發(fā)現(xiàn)肺部叩診呈濁音，聽 診診聞及羅音，呼吸音減低乃至消失。聞及羅音，呼吸音減低乃至消失。v注意皮膚黏膜瘀斑出現(xiàn)速度和面積、牙齦出血注意皮膚黏膜瘀斑出現(xiàn)速度和面積、牙齦出血程度，判斷其循環(huán)情況、出凝血功能。程度，判斷其循環(huán)情況、出凝血功能。v終末期肝病患者病情惡化常有多種誘因，因此在對患終末期肝病患者病情惡化常有多種誘因，因此在對患者進行系

26、統(tǒng)地、全面地檢查同時，應(yīng)者進行系統(tǒng)地、全面地檢查同時，應(yīng) 重點注意腹部體重點注意腹部體征，尤其是壓痛、反跳痛、肌緊張和腸鳴音，注意有征，尤其是壓痛、反跳痛、肌緊張和腸鳴音，注意有無自發(fā)性腹膜炎、急腹癥等。無自發(fā)性腹膜炎、急腹癥等。v肝硬化肝功能失代償?shù)幕颊咴谙来蟪鲅院蠼?jīng)常肝硬化肝功能失代償?shù)幕颊咴谙来蟪鲅院蠼?jīng)常會誘發(fā)肝性腦病，還應(yīng)注意亞臨床肝性腦病的可能，會誘發(fā)肝性腦病，還應(yīng)注意亞臨床肝性腦病的可能，要檢查患者的意識狀態(tài)，包括思維、反應(yīng)、情感、計要檢查患者的意識狀態(tài)，包括思維、反應(yīng)、情感、計算及定向力等方面。算及定向力等方面。vT 37.5，R 18 次次/分，分，P 110 次次

27、/分，分，BP 50/36mmHg(患患者平時者平時 BP 100/70mmHg) 。 慢性病容，中度貧血貌，慢性病容，中度貧血貌，反應(yīng)遲鈍，語速慢，計算力、定向力可。四肢濕冷，反應(yīng)遲鈍，語速慢，計算力、定向力可。四肢濕冷，全身皮膚黃染，無明顯出血點。肩、頸、胸部可見散全身皮膚黃染，無明顯出血點。肩、頸、胸部可見散在蜘蛛痣，可見肝掌，雙側(cè)乳腺發(fā)育，乳頭內(nèi)陷。心在蜘蛛痣，可見肝掌，雙側(cè)乳腺發(fā)育，乳頭內(nèi)陷。心律齊，雙肺呼吸音對律齊，雙肺呼吸音對 稱，未聞及稱，未聞及啰啰音。腹膨隆，腹圍音。腹膨隆，腹圍103cm，腹壁張力不高，肝、脾觸診不滿意，肝脾區(qū)叩，腹壁張力不高，肝、脾觸診不滿意，肝脾區(qū)叩痛（

28、痛（+)，移，移 動性濁音（動性濁音（+)，腸鳴音活躍，雙下肢有重，腸鳴音活躍，雙下肢有重度可凹性水腫。度可凹性水腫。v血壓下降，心率加快，四肢濕冷，均為典型的血壓下降，心率加快，四肢濕冷，均為典型的循環(huán)衰竭表現(xiàn)，患者存在失血性休克，評估屬循環(huán)衰竭表現(xiàn)，患者存在失血性休克，評估屬于重度失血，應(yīng)該盡早行循環(huán)復(fù)蘇治療。體格于重度失血，應(yīng)該盡早行循環(huán)復(fù)蘇治療。體格檢查結(jié)果進一步支持肝硬化、肝檢查結(jié)果進一步支持肝硬化、肝 功能失代償、功能失代償、門靜脈高壓癥的診斷，沒有發(fā)現(xiàn)肺炎和肺不張門靜脈高壓癥的診斷，沒有發(fā)現(xiàn)肺炎和肺不張。意識狀態(tài)的變化提示可能有。意識狀態(tài)的變化提示可能有 早期肝性腦病的早期肝性腦

29、病的可能，需要進一步檢查明確并及時給予相應(yīng)治可能，需要進一步檢查明確并及時給予相應(yīng)治療。療。v(一）初步檢查內(nèi)容及目的一）初步檢查內(nèi)容及目的v1、便常規(guī)和便潛血了解大便性狀，鏡檢是否有紅細胞、便常規(guī)和便潛血了解大便性狀，鏡檢是否有紅細胞、白細胞，潛血有無陽性。、白細胞，潛血有無陽性。v2. 血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白的水平有助于評估失血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白的水平有助于評估失血量，并鑒別其他原因?qū)е碌呢氀浚㈣b別其他原因?qū)е碌呢?血。檢測血紅蛋白及血。檢測血紅蛋白及網(wǎng)織紅細胞的變化可以反映治療的效果和有無再出血網(wǎng)織紅細胞的變化可以反映治療的效果和有無再出血。白細胞與血小板。白細胞與血小板

30、的降低程度可以反映出脾功能亢進的降低程度可以反映出脾功能亢進的程度。白細胞的異常升高往往提示可能合并感染。的程度。白細胞的異常升高往往提示可能合并感染。v3. 肝腎功能、電解質(zhì)了解是否存在基礎(chǔ)肝腎疾病、有肝腎功能、電解質(zhì)了解是否存在基礎(chǔ)肝腎疾病、有無急性肝功能損害加重、急性腎功無急性肝功能損害加重、急性腎功 能衰竭及電解質(zhì)紊能衰竭及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，有助于評估病情嚴(yán)重程度。血肌酐正常亂等并發(fā)癥，有助于評估病情嚴(yán)重程度。血肌酐正常而血尿素氮（而血尿素氮（BUN)的的 反彈性升高提示再出血的可能。反彈性升高提示再出血的可能。v4. 凝血功能是否存在凝血功能和凝血因子的異常。肝病患者凝血功能是否存

31、在凝血功能和凝血因子的異常。肝病患者的凝血功能反映的是肝的凝血功能反映的是肝 臟功能的變化。臟功能的變化。v5. 血型、血型、RH因子及感染相關(guān)指標(biāo)可用于緊急配血。因子及感染相關(guān)指標(biāo)可用于緊急配血。v6. 腹部超聲肝膽胰脾雙腎，可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)各臟器的異常，腹部超聲肝膽胰脾雙腎，可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)各臟器的異常，如肝硬化，脾大、門脈增寬等表現(xiàn)，此外還可能發(fā)現(xiàn)合并癥如肝硬化，脾大、門脈增寬等表現(xiàn)，此外還可能發(fā)現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥如腹水?；虿l(fā)癥如腹水。v7. CT除了具有較除了具有較B超更為優(yōu)異的腹腔內(nèi)臟器評估能力，超更為優(yōu)異的腹腔內(nèi)臟器評估能力，CT還可用于消化道出血的定還可用于消化道出血的定 位。但因為

32、位。但因為CT需要搬動，對于生需要搬動，對于生命體征不穩(wěn)定的消化道出血患者需要謹(jǐn)慎。命體征不穩(wěn)定的消化道出血患者需要謹(jǐn)慎。v8. 內(nèi)鏡檢查為消化道出血定位、定性診斷必須。生命體征平內(nèi)鏡檢查為消化道出血定位、定性診斷必須。生命體征平穩(wěn)后應(yīng)盡快進行，以明確穩(wěn)后應(yīng)盡快進行，以明確 診斷并有助于治療。診斷并有助于治療。v1、 便常規(guī)和便潛血黑色糊狀便，潛血（便常規(guī)和便潛血黑色糊狀便，潛血（+)。v2. 血常規(guī)血常規(guī)WBC 12. 50 x109/L,N 0. 82，HGB 76g/L;FLT 90 x109/Lov3. 肝腎功能和電解質(zhì)肝腎功能和電解質(zhì) 肝功能：肝功能：TBil14. 3xmol/L,

33、 ALT 95U/L, Alb 25g/L，腎功能：，腎功能：Cr 18IjjLmol/L,BUN 15. 24mmol/L。電解質(zhì)正常。電解質(zhì)正常。v4. 凝血功能凝血功能PT 15. 9 秒，秒，APTT 28. 7 秒秒;INR 1. 31 ；FBG 0. 97g/L。v5. 腹部超聲肝臟縮小，肝臟彌漫性病變，符合肝硬化。門脈增寬，腹部超聲肝臟縮小，肝臟彌漫性病變，符合肝硬化。門脈增寬，脾大，腹水。脾大，腹水。v6. 內(nèi)鏡急診胃鏡顯示重度食管胃底靜脈曲張，可見紅色征。內(nèi)鏡急診胃鏡顯示重度食管胃底靜脈曲張，可見紅色征。v食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致消化道出血診斷明確，目前失血量食管胃底靜脈曲張導(dǎo)致

34、消化道出血診斷明確，目前失血量1200m(嘔血量約嘔血量約 1200ml，H:GB較平時下降較平時下降3g/L，再考慮血液濃，再考慮血液濃縮的可能）。縮的可能）。v內(nèi)鏡下未見活動性出血，但紅內(nèi)鏡下未見活動性出血，但紅 色征（色征（+)提示近期內(nèi)還有再出血的提示近期內(nèi)還有再出血的風(fēng)險。風(fēng)險。v肝功能方面：膽紅素、白蛋白水平、腹水、凝血功能，按肝功能方面：膽紅素、白蛋白水平、腹水、凝血功能，按ChiM-Pngh分級，其肝功能分級當(dāng)屬分級，其肝功能分級當(dāng)屬C級，死亡率較高。級，死亡率較高。v該患者白細胞明顯升高，原因可能包括：血液濃縮；感染，該患者白細胞明顯升高，原因可能包括：血液濃縮；感染，可以在

35、充分補液情況下監(jiān)測其變化趨勢但通常情況可以在充分補液情況下監(jiān)測其變化趨勢但通常情況 下應(yīng)首先考下應(yīng)首先考慮感染并可以早期使用抗生素。慮感染并可以早期使用抗生素。v(一）方案一）方案v1. 循環(huán)復(fù)蘇并檢測生命體征開放深靜脈插管，補液、輸血循環(huán)復(fù)蘇并檢測生命體征開放深靜脈插管，補液、輸血4U，保持循環(huán)穩(wěn)定。，保持循環(huán)穩(wěn)定。v2. 止血生長抑素靜脈泵入，補充凝血因子或新鮮血漿止血生長抑素靜脈泵入，補充凝血因子或新鮮血漿400ml。v4. 抑酸質(zhì)子泵抑制劑或抑酸質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。受體拮抗劑。v5. 保守治療無效，患者反復(fù)嘔血時予以三腔二囊管壓迫止血。保守治療無效，患者反復(fù)嘔血時予以三腔二囊

36、管壓迫止血。v6. 抗生素治療頭孢曲松抗生素治療頭孢曲松2g，每日一次，靜脈滴注。監(jiān)測體溫及白細胞變化。，每日一次，靜脈滴注。監(jiān)測體溫及白細胞變化。v7. 病情平穩(wěn)后內(nèi)鏡檢查，幫助診斷并進行相關(guān)治療，以預(yù)防再次出血。病情平穩(wěn)后內(nèi)鏡檢查，幫助診斷并進行相關(guān)治療，以預(yù)防再次出血。v原發(fā)病治療慎用肝臟損害藥物，間斷放腹水、利尿，補充血漿和白蛋白，加用保原發(fā)病治療慎用肝臟損害藥物，間斷放腹水、利尿，補充血漿和白蛋白，加用保護肝護肝 臟并幫助膽紅素排泌的藥物等。可以加用乳果糖或者白醋灌腸以促進腸道內(nèi)臟并幫助膽紅素排泌的藥物等?？梢约佑萌楣腔蛘甙状坠嗄c以促進腸道內(nèi)積存毒物如陳舊積存毒物如陳舊 血的排出，

37、以利于肝性腦病的防治。血的排出，以利于肝性腦病的防治。v1. 綜合治療綜合治療對中等量及大量出血的早期治療對中等量及大量出血的早期治療措施主要是糾正低血容量性休克、止血、防止措施主要是糾正低血容量性休克、止血、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、監(jiān)測生命體征和尿量胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、監(jiān)測生命體征和尿量。 臥床，活動性出血期間暫禁食臥床，活動性出血期間暫禁食1 保持呼吸道通暢、吸氧保持呼吸道通暢、吸氧2 立即建立靜脈輸液通道立即建立靜脈輸液通道3 查血型交叉試驗和備血查血型交叉試驗和備血4 有意識障礙和排尿困難者需留置尿管有意識障礙和排尿困難者需留置尿管5補充血容量補充血容量控制活動控制活動性出血性出血

38、防治防治并發(fā)癥并發(fā)癥急性上消化道出血急性上消化道出血急診急診救治流程救治流程v(1)恢復(fù)血容量：恢復(fù)血容量：保持靜脈通暢，以便快速補液輸血。應(yīng)保持靜脈通暢，以便快速補液輸血。應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，根據(jù)出血程度盡早恢復(fù)血容量，根據(jù)出血程度 確定擴容量及液體性質(zhì)，以維持確定擴容量及液體性質(zhì)，以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在血流動力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在80g/L以上。需要以上。需要 強調(diào)的強調(diào)的是，對于曲張靜脈破裂出血患者，血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過度輸是，對于曲張靜脈破裂出血患者，血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過度輸血或輸液都可能導(dǎo)致繼血或輸液都可能導(dǎo)致繼 續(xù)或重新出血。避免僅用氯化鈉溶液補足續(xù)或

39、重新出血。避免僅用氯化鈉溶液補足液體，以免加重水鈉潴留導(dǎo)致腹水及水腫惡化。必要時應(yīng)及時補液體，以免加重水鈉潴留導(dǎo)致腹水及水腫惡化。必要時應(yīng)及時補充血漿、血小板等糾正凝血功能障礙。充血漿、血小板等糾正凝血功能障礙。v血容量充足的指征：血容量充足的指征：收縮壓收縮壓90 120mmHg。脈搏脈搏40m3/h、血、血Na+50%。外科分流手術(shù)在降低。外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可再出血率方面非常有效，但可 增加肝性腦病風(fēng)險，且與增加肝性腦病風(fēng)險，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率。肝移植是可考慮內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率。肝移植是可考慮的選擇。的選擇。v患者入院后予以充分補液，

40、股靜脈置管，輸入紅細胞患者入院后予以充分補液，股靜脈置管，輸入紅細胞4U、血漿、血漿400mi，并加用生長抑素、抑，并加用生長抑素、抑 酸、止血、補酸、止血、補液、抗感染等治療，仍間斷有嘔血，先后液、抗感染等治療，仍間斷有嘔血，先后3次，每次量次，每次量約約50ml，伴有血壓下降，遂予，伴有血壓下降，遂予 以三腔二囊管置入，之以三腔二囊管置入，之后未再嘔血，后曾解出后未再嘔血，后曾解出2次柏油樣黑便，共約次柏油樣黑便，共約500ml。復(fù)查復(fù)查BP 100 120/5060mmHg，ffii 100120次次/分，分，血常規(guī)血紅蛋白維持于血常規(guī)血紅蛋白維持于7077g/L，尿量約，尿量約1000

41、ml/d。 人院第人院第3天（活動性出血停止天（活動性出血停止48小時）后拔除三腔二囊小時）后拔除三腔二囊管。管。v入院第入院第5天患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，天患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，Tmax 38. 9C ,胸片胸片未見異常，診斷性腹穿檢查腹水常規(guī)未見異常，診斷性腹穿檢查腹水常規(guī) 正常。抽取外周正常。抽取外周血和導(dǎo)管血培養(yǎng)，血和導(dǎo)管血培養(yǎng)，6小時血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報：鮑曼小時血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報：鮑曼不動桿菌，藥敏：頭孢哌不動桿菌，藥敏：頭孢哌 酮酮/舒巴坦舒巴坦191、亞胺培南、亞胺培南151、阿米卡星、阿米卡星18S，余均耐藥?？紤]導(dǎo)管相關(guān)性感染不能，余均耐藥?？紤]導(dǎo)管相關(guān)性感染不能除夕卜，拔除除

42、夕卜，拔除 股靜脈插管，改為頸靜脈置管。換用亞股靜脈插管，改為頸靜脈置管。換用亞胺培南胺培南-西司他汀鈉（泰能）（西司他汀鈉（泰能）（0.5g，l次次/6h)以及阿米以及阿米卡卡 星星(0.4g，l次次/日）治療，并予以患者人血丙種球蛋白日）治療，并予以患者人血丙種球蛋白（lVIG)(10gx3d)輔助治療。患者體溫逐輔助治療?；颊唧w溫逐 漸恢復(fù)正常。漸恢復(fù)正常。v入院第入院第10天行胃鏡檢查，鏡下見食管靜脈重度天行胃鏡檢查，鏡下見食管靜脈重度曲張，可見紅色征，內(nèi)鏡下予以硬化劑注射曲張，可見紅色征，內(nèi)鏡下予以硬化劑注射 治治療。此后患者病情平穩(wěn)，未再嘔血、黑便，硬療。此后患者病情平穩(wěn)，未再嘔血

43、、黑便，硬化劑治療化劑治療4次后復(fù)查胃鏡見食管靜脈曲張程度次后復(fù)查胃鏡見食管靜脈曲張程度 明顯減輕，病情平穩(wěn)出院，門診隨診。明顯減輕，病情平穩(wěn)出院，門診隨診。v思維提示：嘔血患者的治療前提是區(qū)分靜脈曲思維提示：嘔血患者的治療前提是區(qū)分靜脈曲張出血和非靜脈曲張出血，這兩種嘔血治張出血和非靜脈曲張出血，這兩種嘔血治 療方療方案有一定的區(qū)別，本患者經(jīng)給予積極降低門靜案有一定的區(qū)別，本患者經(jīng)給予積極降低門靜脈壓力、三腔二囊管壓迫止血、以及內(nèi)脈壓力、三腔二囊管壓迫止血、以及內(nèi) 鏡下硬鏡下硬化劑治療后，治療反應(yīng)較好?；瘎┲委熀?，治療反應(yīng)較好。v食管靜脈曲張出血是消化科的常見急癥，與其食管靜脈曲張出血是消化

44、科的常見急癥，與其他非靜脈曲張的消化道出血不同的是，來勢兇他非靜脈曲張的消化道出血不同的是，來勢兇猛，并發(fā)癥多，再出血率高，預(yù)后不良，對本猛，并發(fā)癥多，再出血率高，預(yù)后不良，對本例患者的診治我們總結(jié)經(jīng)驗如下：例患者的診治我們總結(jié)經(jīng)驗如下：1.要重點突出要重點突出v問診和體檢、輔助檢查方面圍繞著：問診和體檢、輔助檢查方面圍繞著：“是不是、是不是、上或下、重不重、出不出、為什么上或下、重不重、出不出、為什么”這這5方面，一方面，一般就能抓住重點。治療方面般就能抓住重點。治療方面:糾正低血容量性休克糾正低血容量性休克、止血足中、大量消化道、止血足中、大量消化道 出血的首要治療。假如出血的首要治療。假如藥物止血療效不佳，應(yīng)該針對患者的病情和醫(yī)院藥物止血療效不佳，應(yīng)該針對患者的病情和醫(yī)院的醫(yī)療條件做出最有的醫(yī)療條件做出最有 效的個體化選擇，如內(nèi)鏡下效的個體化選擇，如內(nèi)鏡下止血、氣囊壓迫、介入和手術(shù)等。本例中，當(dāng)患止血、氣囊壓迫、介入和手術(shù)等。本例中，當(dāng)患者活動性大出血、生命體征不平穩(wěn)、不具備內(nèi)鏡者活動性大出血、生命體征不平穩(wěn)、不具備內(nèi)鏡檢查條件時，三腔二囊管也是一種有效止血措