水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療1ppt

1、水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)的治療馬承祥 水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡是正常代謝及維持生命必需的條件。 當(dāng)這些平衡被打破，機(jī)體又不能調(diào)節(jié)及代償時(shí)，即出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡失常或酸堿平衡紊亂，可危及生命。 水是生命之源，人體的生命活動(dòng)隨時(shí)需要水的參與。n臨床上，水電解質(zhì)平衡失常和酸堿平衡紊亂多混合存在。但這往往是許多疾病的病理生理過(guò)程，而不是一個(gè)獨(dú)立的疾病。治療水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂對(duì)治療原發(fā)病甚為重要。 正常水電解質(zhì)的代謝正常水電解質(zhì)的代謝一、正常水電解質(zhì)的代謝一、正常水電解質(zhì)的代謝 n水 （一）正常體液分布（一）正常體液分布 一、正常水電解質(zhì)的代謝一、正常水電解質(zhì)的代謝 表1細(xì)胞內(nèi)、外液中主要電解質(zhì)含量

2、血漿（mmol/L） 細(xì)胞間液（mmol/L）細(xì)胞內(nèi)液（mmol/L）Na+14013410K+4.54.5160Cl 1041123Ca2+2.42.40Mg2+1.51.435HCO3-242410HPO42-1170（二）體液中的電解質(zhì)含量（二）體液中的電解質(zhì)含量 一、正常水電解質(zhì)的代謝一、正常水電解質(zhì)的代謝 表2水的攝入量與排出量 攝入量（ml）排出量（ml）飲水1200尿量1500食物含水1000呼吸道蒸發(fā)350機(jī)體內(nèi)生水300皮膚出汗500 糞便含水150合計(jì)25002500（三）（三） 水的攝入、排出和平衡水的攝入、排出和平衡 一、正常水電解質(zhì)的代謝一、正常水電解質(zhì)的代謝 滲透壓

3、是溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)物質(zhì)對(duì)水的吸引力。 滲透壓以毫滲分子量升（mOsmL）計(jì)算。 （五）血漿滲透壓（五）血漿滲透壓（BOP） 一、正常水電解質(zhì)的代謝一、正常水電解質(zhì)的代謝 腎臟的濃縮稀釋功能腎臟的濃縮稀釋功能是維持滲透壓穩(wěn)定的重要作用是維持滲透壓穩(wěn)定的重要作用 Glu(mg/dl) BUN（mg/dl） 18 2.8血漿滲透壓(mOsm/L)2（Na+K+） + BOP的正常范圍是280320mOsm/L。BOP320mOsm/L為高滲，BOP145mmol/L(當(dāng)Na+150mmol/L時(shí)，要分析是濃縮性高鈉血癥，還是Na+總量的升高。3.實(shí)驗(yàn)室檢查n（2）血漿滲透壓（BOP）310mO

4、smL。 n（3）尿比重增高。n（4）紅細(xì)胞壓積（MCV）減小、HGb、RBC升高。 4.處理要點(diǎn) n（1）祛除病因，積極治療原發(fā)病 n（2）根據(jù)所判斷失水程度補(bǔ)充水量。 n（3）補(bǔ)充途徑：胃腸功能的調(diào)節(jié)作用，靜脈補(bǔ)液。 4.處理要點(diǎn)n（4）補(bǔ)液量 n補(bǔ)液總量包括已丟失量、每日生理需要量（約1500ml）及當(dāng)天額外丟失量。 60Kg60%（60Kg60）需補(bǔ)液量=患者體重Kg60（患者Kg60）n例如：患者原有體重60kg，失水后血Na+為150mmolL ，需要補(bǔ)充液體量？正常血清Na+患者血清Na+ 140 15036Kg33.6Kg2.4Kg(2400ml)（5）補(bǔ)液種類(lèi)n以5%10%的

5、葡萄糖液為宜，葡萄糖可迅速代謝為水和CO2，實(shí)際上在補(bǔ)充了水的同時(shí)又補(bǔ)充了熱量。 n當(dāng)癥狀糾正、血Na+正常后可補(bǔ)充生理鹽水并糾正其他電解質(zhì)的紊亂如補(bǔ)K+及酸堿平衡紊亂。 （二）低滲性脫水（低鈉血癥）（二）低滲性脫水（低鈉血癥） n缺鈉缺水。因而造Na+及其伴隨陰離子的降低而處于低滲狀態(tài)。 n當(dāng)Na+低于135mmol/L時(shí)，常伴有BOP的下降（臨床又稱(chēng)為低鈉低滲綜合癥），水會(huì)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引發(fā)腦水腫，可危及生命。 溶液 （mOsm/L）Na+Cl-K+ mmol/LCa2+Mg2+乳酸根葡萄糖(g/L)5%葡萄糖280500.9氯化鈉3101541540.6%氯化鈉2031020.45%氯化

6、鈉15577775糖鹽水56115415450林格氏液309147156422.5乳酸林格27513010941.5283氯化鈉10255135135氯化鈉1710855855（5）補(bǔ)液種類(lèi) 表3常用靜脈輸液滲透壓及電解質(zhì)含量 滲透壓表4 缺鈉性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥的鑒別 缺鈉性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥病史嘔吐、腹瀉、腸瘺等慢性心、肝、腎病史體重減輕加重組織充盈差好水腫無(wú)多有尿比重低高尿鈉減少正常BOP低不定血細(xì)胞壓積增高降低2.臨床表現(xiàn) n無(wú)口渴感！ n1，輕度缺鈉：疲乏/頭暈/手足麻木，尿中鈉減少，鈉小于135，缺NaCl 0.5g/kgn2，除上述癥狀，尚有惡心嘔吐脈搏及血壓改變，靜脈

7、萎縮，尿中幾乎不含鈉，小于130，0.5-0.75n3重度：神志改變，抽搐，神經(jīng)反射消失，休克，120以下，0.75-1.252.臨床表現(xiàn)n臨床癥狀常與失鈉的速度和血Na+降低的程度有密切關(guān)系。 n嚴(yán)重的低鈉血癥患者可出現(xiàn)脫髓鞘腦病，迅速出現(xiàn)下肢輕癱或四肢癱，發(fā)育障礙及吞咽困難。3.實(shí)驗(yàn)室檢查 n(1)血Na+135mmol/L。 n(2)尿鈉減少或正常。 n(3)血液濃縮，RBC、WBC、HGb均可升高，血細(xì)胞壓積增高，BOP降低。 n(4)血尿素氮可增高，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒常合并有低K+ 血癥。 4.處理要點(diǎn) n（1）糾正晶體滲透壓，減輕細(xì)胞水腫，腦水腫，積極治療原發(fā)病。 n （2）

8、缺鈉性失水補(bǔ)鈉是絕對(duì)適應(yīng)癥。輕度者只給生理鹽水，中度以上者先糾正血容量，快速補(bǔ)充等張氯化鈉溶液，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體溶液（代血漿、白蛋白等） (3)根據(jù)機(jī)體缺Na+的量按下述公式計(jì)算： n例如：體重60kg的男性嘔吐伴腹瀉患者，血Na+為125mmol/L 需補(bǔ)充量(mmol/L)： Na+缺少量（mmol/L）=患者體重Kg60%(142患者血Na+)女性55 =60kg60%(142125) =3617 =612(mmol/L)相當(dāng)于補(bǔ)充氯化鈉36g，約合0.9%生理鹽水4000ml。 (4)嚴(yán)重性低滲失水 n（血Na+115mmol/L會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害，甚至死亡）n應(yīng)及時(shí)將血Na

9、+提高到125mmol/L（近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此值為安全水平）n但糾正的速度以每小時(shí)升高血Na+ 12mmol 為宜，24小時(shí)內(nèi)血Na+升高濃度應(yīng)不超過(guò)12mmol。 因高張鹽水可使細(xì)胞內(nèi)液大量向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，急驟增加血容量，可誘發(fā)心力衰竭，因此輸入速度不宜過(guò)多過(guò)快（3%鹽水100ml可抽出細(xì)胞內(nèi)水分約350ml）（5）部分嚴(yán)重病例合并代謝性酸中毒，應(yīng)根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)給予堿性液體（5%NaHCO3）。視血K+的濃度而糾正K+的失衡。 （三）等滲性失水 n兼有失水及失Na+。臨床上存在低滲失水、高滲失水的特點(diǎn)。 n好發(fā)于缺鹽性失水而糾正不及時(shí)者，除丟失等張液（胃腸液）或低張液（汗、唾液）而失鹽及失水外

10、，且不斷由腎、肺及皮膚的失水。 n因此，一般失水多于失Na+，患者不僅有細(xì)胞外液缺失而導(dǎo)致血容量下降的癥狀，多還伴有口渴、尿少等脫水的臨床表現(xiàn)。 n（1）補(bǔ)液途徑：根據(jù)輕重不同可選用口服或靜脈輸入。 n（2）補(bǔ)液種類(lèi)：生理鹽水、5%葡萄糖鹽水，也可使用706代血漿等。 n（3）補(bǔ)液速度：宜先快后慢，逐步調(diào)整入量速度，必要是可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。 水中毒鉀代謝失調(diào)鉀代謝失調(diào) （一）低鉀血癥 n人體鉀總量為30004000mmol。絕大部分存在于細(xì)胞內(nèi)。n正常血K+濃度3.55.5mmol/L。n當(dāng)K+3.5mmol/L時(shí)為低鉀血癥。n 輕度/中度/重度區(qū)分1.診斷要點(diǎn) n(1)攝入不足 n(2)失鉀

11、過(guò)多：胃腸道失鉀 ；尿路失鉀 ；反復(fù)大量放腹水及大面積燒傷等。n(3)分布異常：稀釋性低鉀 ；轉(zhuǎn)移性低鉀 ；代謝性酸中毒時(shí) 。有引起低鉀血癥的病因存在： 2臨床表現(xiàn) n(1)神經(jīng)肌肉癥狀 ：無(wú)力/癱軟/抽搐/呼吸肌麻痹n(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng) n(3)循環(huán)系統(tǒng) n(4)消化系統(tǒng) n(5)泌尿系統(tǒng) 取決于血鉀下降的程度及缺鉀發(fā)生的速度和期限。 3實(shí)驗(yàn)室檢查 n(1)血鉀40mmol/L，同時(shí)可有蛋白尿，管型尿及低比重尿。 3實(shí)驗(yàn)室檢查n(3)低鉀可影響胰島素釋放導(dǎo)致糖耐量實(shí)驗(yàn)減低。 n(4)心電圖表現(xiàn)。 n(5)腦電圖 可見(jiàn)彌漫性慢波型。 4.處理要點(diǎn) n輕度低鉀：血鉀在3.03.5mmol/L水平

12、，可補(bǔ)充鉀100mmol（約氯化鉀8.0g）n中度低鉀：血鉀在2.53.0mmol/L 水平，可補(bǔ)充鉀300mmol（約氯化鉀24g）n重度低鉀：血鉀30ml/h，700ml/24h視為補(bǔ)鉀安全的重要指標(biāo)，無(wú)尿不能補(bǔ)鉀。n邊查邊補(bǔ)，邊補(bǔ)邊查。每日最大不超過(guò)9-12g。嚴(yán)禁靜脈推注！n用鉀的濃度不得高于0.3%。對(duì)難治性低鉀血癥需要注意有無(wú)酸堿平衡失調(diào)、低鎂、低鈣血癥的存在并同時(shí)給予糾正。 (3)靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：n在靜脈補(bǔ)充鉀24h后，如果血鉀達(dá)3.5mmol/L，仍表示體內(nèi)缺鉀10%左右，仍要補(bǔ)充46天，嚴(yán)重低血鉀者可在監(jiān)測(cè)血鉀濃度下補(bǔ)充12周。補(bǔ)鉀時(shí)不可與保鉀性利尿劑合用，否則會(huì)出現(xiàn)高鉀血

13、癥。 （二）高鉀血癥 n血K5.5mmol/L稱(chēng)為高鉀血癥。 n高鉀血癥的危害比低鉀血癥更為嚴(yán)重，屬急重癥 。1.診斷要點(diǎn) n(1)鉀的攝入量增加 n(2) 鉀排出減少 2.臨床表現(xiàn) n(1)神經(jīng)肌肉癥狀 n(2)循環(huán)系統(tǒng) n(3)原發(fā)病的表現(xiàn) 通常掩蓋在復(fù)雜的原發(fā)病當(dāng)中，主要是肌無(wú)力和心律失常，這與鉀的上升速度及時(shí)間有關(guān)。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查 n(1)血K5.5mmol/L，常伴有二氧化碳結(jié)合力的降低，血pH78mmol/L時(shí)QRS 逐漸增寬，R波振幅降低，S波加深，ST 段壓低，P波扁平或消失。當(dāng)血K9mmol/L時(shí)增寬的QRS波可與T波融合呈正弦波或QRST 融合波，出現(xiàn)心室顫動(dòng)或停搏。心電

14、圖變化和血鉀增高程度的關(guān)系不是絕對(duì)的，高血鎂、低血鈣、低血鈉及酸中毒等可加重高鉀心電圖的表現(xiàn)，因此要綜合分析。 4.處理要點(diǎn) n(1)包括病因性疾病的治療和糾正高鉀血癥的措施。n(2)停用含鉀、保鉀藥物，限制富含鉀的食物攝入。n(3)靜脈補(bǔ)鈣對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性。 n(4)應(yīng)用堿性藥物，造成藥物堿血癥，促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，對(duì)有酸中毒者尤為適用，注意復(fù)查血?dú)狻?n(5)胰島素和葡萄糖可促進(jìn)血鉀向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移。n (6)經(jīng)腎排鉀。4.處理要點(diǎn)n(7)經(jīng)腸道排鉀 陽(yáng)離子交換樹(shù)脂可在腸道與鉀交換清除體內(nèi)的鉀。常用降鉀樹(shù)脂15g 3次日，餐前服用，并口服25%山梨醇20ml導(dǎo)瀉。 n(8)沙丁醇（舒喘寧

15、）噴霧吸入，該藥為2受體激動(dòng)劑能增強(qiáng)腎外清除鉀負(fù)荷，每日4次。 n(9)透析療法 。酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào) 一、維持酸堿平衡的機(jī)制一、維持酸堿平衡的機(jī)制 n人體所有細(xì)胞的功能均在酶的作用下進(jìn)行，而酶的結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)與體內(nèi)的pH密切相關(guān)，即使是輕度的pH變化，細(xì)胞的正常生命活動(dòng)都會(huì)受到影響，因此，機(jī)體酸堿平衡必須維持在穩(wěn)定的狀態(tài)。 1、碳酸氫鹽系統(tǒng)2、磷酸鹽系統(tǒng)3、血紅蛋白系統(tǒng)4、H蛋白質(zhì)/B蛋白質(zhì)的緩沖作用最弱。（二）肺：肺借呼出CO2 調(diào)節(jié)酸堿平衡。（三）腎臟：腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡的機(jī)制有四（一）緩沖系統(tǒng)主要有四組二、二、 酸堿平衡的測(cè)定指標(biāo)酸堿平衡的測(cè)定指標(biāo) n血?dú)夥治鍪桥R床可靠而常用的酸堿

16、平衡的判斷方法。主要有三個(gè)指標(biāo)：即pH 、HCO3 和PCO2 。 三、血?dú)夥治鋈?、血?dú)夥治?n1pH值：是溶于液體中氫離子濃度的表示方法。正常值7.357.45之間。酸堿平衡失調(diào)時(shí)，機(jī)體代償，在pH的正常范圍內(nèi)，稱(chēng)為代償期酸中毒或堿中毒。當(dāng)pH 7.35時(shí)稱(chēng)酸血癥，pH7.45時(shí)稱(chēng)堿血癥。n2. 二氧化碳分壓（ PCO2）： 為動(dòng)脈血中溶解CO2所產(chǎn)生的壓力。正常值：3545mmHg，PCO2 45mmHg 提示肺通氣不足(CO2積畜)呼酸， PCO235mmHg提示肺通氣過(guò)度呼堿。 三、血?dú)夥治鋈?、血?dú)夥治?n3. 氧分壓（PO2）為溶解于動(dòng)脈中的O2 所產(chǎn)生的壓力。正常值：80100mm

17、Hg。n4. 二氧化碳結(jié)合力 （CO2CP ） 三、血?dú)夥治鋈?、血?dú)夥治?5.碳酸氫鹽：反映酸堿平衡中代謝性因素。 (1) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）正常值24 mmol/L （2227 mmol/L）。SB反映了體內(nèi)HCO3儲(chǔ)留量的多少。SB減少為代謝性酸中毒，SB增加為代謝性堿中毒。(2) 實(shí)際碳酸氫鹽（AB）其結(jié)果受到呼吸因素的影響，即PCO2 增加，AB也隨著增加。如ABSB，表示CO2 儲(chǔ)留，若 ABSB，則表示CO2 排出增加。 三、血?dú)夥治鋈⒀獨(dú)夥治?n(3) 堿剩余（BE）正常值為2.5 mmol/L。 是觀察代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。 BE2.5mmol/L 說(shuō)明堿缺少即代酸，BE+

18、2.5 mmol/L時(shí)，提示堿過(guò)多即代堿。n(4) 緩沖堿（BB）:血中起緩沖作用的全部堿量（HCO3、Hb、HPO4和血漿蛋白），正常值為4555 mmol/L。代酸時(shí)BB減少，代堿時(shí)BB增加。 5.碳酸氫鹽：反映酸堿平衡中代謝性因素。 三、血?dú)夥治鋈?、血?dú)夥治?6. 陰離子間隙(AG): nAG=Na+(HCO3+Cl) 是計(jì)算所得并非是血?dú)夥治鰣?bào)告的直接結(jié)果。當(dāng)這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多或堆積，必定要取代HCO3，使之下降，稱(chēng)之為高AG代酸。僅憑AG升高即可診斷高AG代酸。AG正常范圍是 816，AG16時(shí)代酸存在。 三、血?dú)夥治鋈?、血?dú)夥治?7. 潛在HCO3：根據(jù)血?dú)夥治龅膱?bào)告結(jié)

19、果計(jì)算所得。 在“三重酸堿失調(diào)”的病人在計(jì)算AG后再求算潛在HCO3，計(jì)算方法是： 潛在HCO3實(shí)測(cè)HCO3AG 。n注：AG（陰離子間隙增高值）實(shí)測(cè)AG12。 三、血?dú)夥治鋈?、血?dú)夥治?酸堿平衡失調(diào)的診斷酸堿平衡失調(diào)的診斷 n（1）產(chǎn)酸過(guò)多n（2）排酸困難n（3）攝入酸性物質(zhì)過(guò)多n（4）堿缺失1診斷要點(diǎn) （一）代謝性酸中毒 急癥表現(xiàn)n1.疲乏 眩暈 嗜睡，感覺(jué)遲鈍n2.呼吸深快（最突出）。呼出氣帶酮味。n3.面部潮紅 心率快 血壓低 神志改變。n4.肌力減退 反射消失 心律失常 休克 急性腎功能不全3血?dú)夥治?n（1）原發(fā)性HCO3減少稱(chēng)為代酸。pH值降低、HCO3下降、PCO2代償性降低。

20、n（2）PCO2正?；蛏邥r(shí)，HCO320mmol/L。n（3）根據(jù)AG是否增高將代酸又分為高AG型和正常AG型（高氯型）代酸。n（4）BE：代酸時(shí)BE2.5 mmol/L, pH7.35，但是有混合性酸堿平衡失調(diào)時(shí)pH變化不定。n（5）CO2CP:代酸、呼堿時(shí)CO2CP均降低。 表1酸堿平衡失償?shù)拇鷥斨涤?jì)算公式 PCO2=40(24HCO3)1. 221224小時(shí)代酸PCO2=40（HCO324）0.951224小時(shí)急性HCO324（PCO240）0.071.5幾分鐘呼酸 慢性HCO3=24（PCO240）0.4335天急性HCO3=24（40PCO2）0.22.5幾分鐘呼堿 慢性HCO3=

21、24（40PCO2）0.52.5234治療原則 n（1）對(duì)原發(fā)病的治療糾正水電解質(zhì)紊亂非常重要。n（2）補(bǔ)堿的原則如果pH正?；蚧菊r(shí)，不要因存在代酸而盲目補(bǔ)充堿性液體，腎源性酸中毒，血漿HCO318mmol/L時(shí)可口服碳酸氫鈉1g，3次日。嚴(yán)重代酸（pH7.45，SB、BB增加，BE正值增大，可確立診斷。n(3)血Cl血K常常降低，血清Na正?；蛏?。n(4)尿多呈酸性，尿Cl20mmol/L。4.治療原則 n(1)堿中毒對(duì)生命危害較大n(2)對(duì)氯有反應(yīng)性堿中毒可以補(bǔ)Cl為主，每日補(bǔ)充生理鹽水10002000ml或更多，（對(duì)氯無(wú)反映性堿中毒，氯化鈉治療無(wú)效）。n(3)CO2CP40mmo

22、l/L，可靜脈補(bǔ)充酸性藥物：按每公斤體重降低CO2CP 0.45mmol/L 需2%氯化胺溶液1ml計(jì)算，用5%葡萄糖稀釋成0.9%等滲液后靜點(diǎn)，開(kāi)始先給計(jì)算量的1/21/3，34小時(shí)滴完。不能用氯化胺者可用鹽酸精氨酸靜點(diǎn)。難治性代謝性堿中毒可用透析療法。在低血鉀時(shí)，補(bǔ)充氯化鉀。 4.治療原則 n(4)輕度、中度代謝性堿中毒：口服氯化胺12g，每日3次。伴有血容量不足者可口服或靜脈補(bǔ)充生理鹽水。低氯、低鉀者補(bǔ)充氯化鉀溶液；有手足搐溺者可口服氯化鈣或葡萄糖酸鈣。 鹽酸精氨酸應(yīng)用4.治療原則 (5)注意事項(xiàng) n(1)靜點(diǎn)氯化胺可引起失鉀、失鈉，過(guò)量可引起酸中毒，使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，有肝病或心功能不全

23、者不能用氯化氨，可用精氨酸代替。n(2)對(duì)含氯的藥物治療無(wú)反應(yīng)的堿中毒，應(yīng)積極治療原發(fā)病。n(3)對(duì)于血pH值升高，要除外呼吸性堿中毒。 （三）呼吸酸中毒n各種原因引起肺通氣功能障礙使肺泡換氣減少，致血中CO2積蓄、升高、PCO2增加所致的酸中毒，稱(chēng)為呼吸性酸中毒。 1.診斷要點(diǎn) n(1)病因多以呼吸中樞抑制。n(2)肺部疾患。n(3)呼吸肌麻痹。 2.臨床表現(xiàn) n(1)急性呼吸性酸中毒n 紫紺 氣促 躁動(dòng) 不規(guī)則或潮式呼吸n腦缺氧一系列表現(xiàn) 乳酸性酸中毒和高血鉀 室顫n(2)慢性呼吸性酸中毒 n 肺性腦病3.血?dú)夥治黾捌渌麢z查 n(1)原發(fā)性PCO2升高稱(chēng)為呼酸。n(2)急性呼酸時(shí)腎臟未能代償。n(3)慢性呼酸時(shí)腎臟代償多在3天以上。n(4)尿pH下降。n(5)血K+升高，血Cl降低。