[醫(yī)學(xué)]重癥胰腺炎CRRT作用ppt課件

1、在重癥急性胰腺炎治療中的作用在重癥急性胰腺炎治療中的作用CRRT上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 SICU 湯耀卿湯耀卿SAP SAP 非常特殊的疾病非常特殊的疾病 無特效的藥物無特效的藥物 無成熟的治療方案無成熟的治療方案SAP SAP 定義定義 伴壞死、假囊腫或胰腺膿腫等部分并發(fā)癥；伴壞死、假囊腫或胰腺膿腫等部分并發(fā)癥； 伴休克、肺功能妨礙、腎功能妨礙、消化道大出伴休克、肺功能妨礙、腎功能妨礙、消化道大出血等一個或一個以上器官功能妨礙；血等一個或一個以上器官功能妨礙； Ransons Ransons 評分至少評分至少 3 3分；分； APACHE IIAPACH

2、E II積分至少積分至少 8 8分。分。 Bradley EL III. 1992. Arch Surg. 1993;128:586-590. SAP具有 SIRS的典型臨床表現(xiàn)，是一種典型的重癥急性炎癥性疾病 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55. 急性反響期急性反響期休克休克腎衰腎衰呼衰呼衰腦病腦病全身感染期全身感染期細(xì)菌感染細(xì)菌感染深部真菌感染或雙重感染深部真菌感染或雙重感染剩余感染期剩余感染期 病程病程 2 2 3 3 月以月以后后消化道漏消化道漏全身營養(yǎng)不良全身營養(yǎng)不良病癥開場病癥開場重癥急性

3、胰腺炎重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitissevere acute pancreatitisSAP SAP 2周左右周左右2周周-2月左右月左右2月左右以后月左右以后后腹膜大量滲出后腹膜大量滲出過度炎癥反響過度炎癥反響胰腺感染胰腺感染Sepsis/Severe sepsis后腹膜殘腔感染引流不暢后腹膜殘腔感染引流不暢積極的擴(kuò)展手術(shù)積極的擴(kuò)展手術(shù)并發(fā)癥處置并發(fā)癥處置 上世紀(jì)上世紀(jì)9090年代中期外科治療年代中期外科治療觀念才趨于一致：觀念才趨于一致： 手術(shù)時機(jī)不主張?jiān)缙谑中g(shù)手術(shù)時機(jī)不主張?jiān)缙谑中g(shù) 手術(shù)方法不主張過分手術(shù)手術(shù)方法不主張過分手術(shù) 手術(shù)指征感染手術(shù)指征感染不

4、再是不再是“不治之癥不治之癥80%患者可成活患者可成活部分患者的病情加重趨部分患者的病情加重趨勢無法遏制勢無法遏制壞死范圍不斷擴(kuò)展壞死范圍不斷擴(kuò)展 遠(yuǎn)隔臟器受損遠(yuǎn)隔臟器受損急急 性性 反反 應(yīng)應(yīng) 期期全身感染期全身感染期剩余感染期剩余感染期多臟器功能支持多臟器功能支持為為TPN 發(fā)明條件發(fā)明條件大量復(fù)蘇時，防治間質(zhì)水腫大量復(fù)蘇時，防治間質(zhì)水腫替代受損的腎功能替代受損的腎功能嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療各階段的血液凈化各階段的血液凈化SAPSevere sepsis迸發(fā)性急性胰腺炎迸發(fā)性急性胰腺炎病因未去除病因未去除延遲復(fù)蘇延遲復(fù)蘇SIRS峰值濃度假說峰值濃度假說Pe

5、ak Concentration HypothesisRoncoi, C, et.al. Artificial Organs 2003; 27:792801急急 性性 反反 應(yīng)應(yīng) 期期全身感染期全身感染期剩余感染期剩余感染期多臟器功能支持多臟器功能支持為為TPN 發(fā)明條件發(fā)明條件 降低高脂血癥降低高脂血癥大量復(fù)蘇時，防治間質(zhì)水腫大量復(fù)蘇時，防治間質(zhì)水腫替代受損的腎功能替代受損的腎功能嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療各階段的血液凈化各階段的血液凈化SAP血液濾過血液濾過延續(xù)性方式延續(xù)性方式 治療目的治療目的 腎替代治療腎替代治療 維持水電、酸堿平衡，糾正氮質(zhì)血癥維持水電、

6、酸堿平衡，糾正氮質(zhì)血癥 去除緣由去除緣由 去除炎癥介質(zhì)去除炎癥介質(zhì) 去除藥物去除藥物/毒物毒物 時機(jī)時機(jī) 早期腎衰早期腎衰 方式和劑量方式和劑量 CVVH 不低于不低于35ml/kg/h急性腎性功能衰竭急性腎性功能衰竭復(fù)蘇后體液潴留的處置嚴(yán)重的電解質(zhì)及酸堿紊亂 治療目的 糾正重度高鈉血癥(血鈉160mmol/L) 糾正重度低鈉血癥(血鈉115mmol/L) 糾正高鉀血癥血鉀6.5mmol/L 糾正嚴(yán)重代謝性酸中毒pH7.1 慢性低鈉或高鈉血癥糾正不宜過快高脂血癥性胰腺炎高脂血癥性胰腺炎迅速將甘油三酯降低至平安血濃度迅速將甘油三酯降低至平安血濃度5.65-6.8mmol/L 5.65-6.8mm

7、ol/L 根據(jù)根據(jù) TG TG 正常范圍：正常范圍：0.5-1.7mmol/L ,0.5-1.7mmol/L , 5.65mmol/L 5.65mmol/L 不發(fā)生急性胰腺不發(fā)生急性胰腺炎炎 TG 11.3 mmol/L TG 11.3 mmol/L 易發(fā)生急性胰腺炎易發(fā)生急性胰腺炎 TG 56.5-67.8 mmol/L TG 56.5-67.8 mmol/L 發(fā)生猛烈腹痛發(fā)生猛烈腹痛常規(guī)措施常規(guī)措施停用致高血脂藥物停用致高血脂藥物, ,禁用脂肪乳劑禁用脂肪乳劑降脂藥物降脂藥物血漿置換或血脂分別法去除升高的甘油三酯血漿置換或血脂分別法去除升高的甘油三酯昂貴、不適宜重危昂貴、不適宜重危血濾，改

8、換血濾器法血濾，改換血濾器法難在短期內(nèi)到達(dá)治療要求難在短期內(nèi)到達(dá)治療要求急急 性性 反反 應(yīng)應(yīng) 期期全身感染期全身感染期剩余感染期剩余感染期阻斷過度炎癥反響阻斷過度炎癥反響多臟器功能支持多臟器功能支持為為TPN 發(fā)明條件發(fā)明條件大量復(fù)蘇時，防治間質(zhì)水腫大量復(fù)蘇時，防治間質(zhì)水腫替代受損的腎功能替代受損的腎功能嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿紊亂輔助治療各階段的血液凈化各階段的血液凈化SAP血液濾過血液濾過延續(xù)方式延續(xù)方式血液濾過血液濾過延續(xù)方式延續(xù)方式 翻譯后程度翻譯后程度 對抗已釋放的細(xì)胞因子抗體、可溶性受體對抗已釋放的細(xì)胞因子抗體、可溶性受體 阻斷細(xì)胞因子受體細(xì)胞因子受體拮抗劑阻

9、斷細(xì)胞因子受體細(xì)胞因子受體拮抗劑 去除已釋放的細(xì)胞因子血液凈化技術(shù)去除已釋放的細(xì)胞因子血液凈化技術(shù) 翻譯程度翻譯程度 從翻譯程度調(diào)控細(xì)胞因子合成四價烏苷腙從翻譯程度調(diào)控細(xì)胞因子合成四價烏苷腙 轉(zhuǎn)錄程度轉(zhuǎn)錄程度 抑制抑制NF-kB，從而防止細(xì)胞因子，從而防止細(xì)胞因子 mRNA 過度表過度表達(dá)達(dá) 調(diào)控多種促炎細(xì)胞因子的過度轉(zhuǎn)錄和表達(dá)調(diào)控多種促炎細(xì)胞因子的過度轉(zhuǎn)錄和表達(dá) 拮抗去除拮抗去除 針對過多的促炎細(xì)胞因針對過多的促炎細(xì)胞因子子 作用于翻譯后程度作用于翻譯后程度 調(diào)控合成調(diào)控合成 堅(jiān)持促、抗炎細(xì)胞因子動態(tài)平堅(jiān)持促、抗炎細(xì)胞因子動態(tài)平衡衡 在轉(zhuǎn)錄程度上在轉(zhuǎn)錄程度上 在翻譯程度上在翻譯程度上調(diào)控細(xì)胞

10、因子的合理方法調(diào)控細(xì)胞因子的合理方法拮抗去除與調(diào)控合成并舉拮抗去除與調(diào)控合成并舉 比較MAP與SAP組病人血清細(xì)胞因子濃度1996-1997 察看SAP動物模型促、抗炎細(xì)胞因子變化與胰腺病變嚴(yán)重度關(guān)系050100150200250TNF(u/ml)IL6IL8sIL-2RIL-2IL-10pg/mlMAPSAPP 0.05毛恩強(qiáng) 湯耀卿 張圣道 等 短時血液濾過對重癥胰腺炎的影響 中華外科雜志 1999；37(3)：141-143李磊，湯耀卿，毛恩強(qiáng)等 急性重癥胰腺炎血液濾過治療的機(jī)制 世界華人消化雜志2004；12(12): 2822-2855.促炎細(xì)胞因子過度釋放和促、抗炎細(xì)胞因子失衡起關(guān)

11、鍵作用促炎細(xì)胞因子過度釋放和促、抗炎細(xì)胞因子失衡起關(guān)鍵作用促炎癥反響抗炎癥反響TNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18, LTB4,GM-CSF, Chemokines,MIFIL-1ra, sTNFR, sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G -CSFantioxidants,IFN/炎癥反響的轉(zhuǎn)歸取決于促抗炎物質(zhì)生物活性的平衡關(guān)系炎癥反響的轉(zhuǎn)歸取決于促抗炎物質(zhì)生物活性的平衡關(guān)系炎癥介質(zhì)的炎癥介質(zhì)的“雙刃劍作用雙刃劍作用分分 子子 量量 （ K K D D ）濾濾 出出 液液 細(xì)細(xì) 胞胞 因因 子子 濃濃 度度 （

12、p pg g/ /m m l l）T T N N F F 1 17 7. .5 54 4. .8 8 9 9. .6 6I IL L - -1 11 17 7. .5 50 0. .2 26 6 0 0. .6 6I IL L - -2 21 15 5. .4 40 0. .5 55 5 0 0. .7 75 5I IL L - -6 62 26 61 10 00 0. .8 8 1 15 57 7. .2 2I IL L - -8 88 8. .4 45 5. .2 2 1 10 0. .6 6I IL L - -1 10 02 20 0 3 35 56 6. .6 6 1 15 5. .2

13、 2高通透量濾器可去除50KD以下物質(zhì)影響去除率的其他要素： 分子構(gòu)型、電荷、蛋白結(jié)合率及清疏水性等CRRT CRRT 既去除促炎，又去除抗炎細(xì)胞因子既去除促炎，又去除抗炎細(xì)胞因子CRRTCRRT治療的治療的“ “ 雙刃劍作用雙刃劍作用SIRS/CARSSIRS/CARS失衡情況缺乏可靠的評價方法失衡情況缺乏可靠的評價方法HLA-DR CD14+ 30% CARS HLA-DR CD14+ 1000pg/ml SIRS IL-61000pg/ml SIRS 擬抗炎治療擬抗炎治療病程后期不易掌握病程后期不易掌握調(diào)控方向有誤調(diào)控方向有誤調(diào)控程度過度調(diào)控程度過度CRRT治療的難點(diǎn)治療的難點(diǎn)順應(yīng)征 急

14、性反響期的初72小時內(nèi)越早越好治療的目的過度炎癥反響表現(xiàn)緩解 心率及呼吸率減慢HR90次/分，RR20次/分 濾器 高通量聚砜膜濾器治療劑量 置換量不低于 35 ml/kg/hSVVHSVVH治療急性胰腺炎治療急性胰腺炎PFPFAF1AF1AFEAFEAF24hAF24hAF48hAF48hAF10dAF10d腹 痛消逝時8.58.56.3 h6.3 h90.090.049.0 h49.0 h腹 脹緩解時63.463.436.0 h36.0 h16.916.95.2 h5.2 h0 02 24 46 68 81010H FH FN H FN H F10d CT10d CT積分積分10d APA

15、CHE10d APACHESVVHSVVH在在SAPSAP治療中的作用治療中的作用肝肺腎功能得以維護(hù)Time-course changs of TNFthrough SVVH020406080100PFAF1AFEAF24AF48AF10dHF goupNHF groupTime-course changs of IL-1 through SVVH0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0PFAF1AFEAF24AF48AF10dHF groupNHF groupTime-course changs of IL-6 through SVVH040801201602002

16、40PFAF1AFEAF24AF48AF10dHF groupNHF groupTime-coursre changs of IL-8 through SVVH0102030405060708090100PFAF1AFEAF24AF48AF10dHF groupNHF groupTime-course changs of IL-2 through SVVH0 02 20 04 40 06 60 08 80 01 10 00 0P PF FA AF F1 1A AF FE EA AF F2 24 4A AF F4 48 8A AF F1 10 0d dHF groupNHF groupTime-

17、course changs of IL-10 through SVVH04080120160200240280PFAF1AFEAF24AF48AF10dHF groupNHF groupIL-8IL-8IL-6IL-6IL-1IL-1TNFTNFIL-10IL-10IL-IL-促炎細(xì)胞因子降低抗炎細(xì)胞因子降低，堅(jiān)持至血濾終了后促炎細(xì)胞因子降低抗炎細(xì)胞因子降低，堅(jiān)持至血濾終了后10天天SVVH SVVH 阻斷病情加重機(jī)制的研討阻斷病情加重機(jī)制的研討0.040.080.0120.0160.0200.0TNFTNFIL-1IL-1IL-6IL-6IL-8IL-8Non-SIRSSIRS-HFSIRS

18、SVVHSVVH病人的促炎細(xì)胞因子濃度到達(dá)輕型急性胰腺炎程度病人的促炎細(xì)胞因子濃度到達(dá)輕型急性胰腺炎程度 0.00.040.040.080.080.0120.0120.0160.0160.0200.0200.0240.0240.0IL-10IL-10IL- 2IL- 2Non-SIRSNon-SIRSSIRS- H FSIRS- H FSIRSSIRSSVVHSVVH病人的抗炎細(xì)胞因子濃度到達(dá)輕型急性胰腺炎程度病人的抗炎細(xì)胞因子濃度到達(dá)輕型急性胰腺炎程度 短時血濾治療犬重癥急性胰腺炎短時血濾治療犬重癥急性胰腺炎肝素肝素500u/h魚精蛋白魚精蛋白3.5mg/h實(shí)驗(yàn)犬實(shí)驗(yàn)犬1010只隨機(jī)分為只隨

19、機(jī)分為模型組模型組5 5只只2.52.5?；悄懰徕c?；悄懰徕c+ +本身膽汁制模本身膽汁制模血濾組血濾組5 5只同樣方法制模只同樣方法制模2 2小小時開場血濾治療時開場血濾治療短時血濾治療機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研討短時血濾治療機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研討 察看目的察看目的 血清血清TNFTNF和和IL10IL10變化變化 重要臟器胰腺、肺、肝、小腸、重要臟器胰腺、肺、肝、小腸、脾脾 組織病理學(xué)變化組織病理學(xué)變化 RT-PCRRT-PCR檢測組織檢測組織IL10IL10和和TNFmRNATNFmRNA表表達(dá)達(dá) 細(xì)胞核內(nèi)細(xì)胞核內(nèi)NF-kBNF-kB檢測檢測 免疫組化免疫組化 Westen-blotWesten-blot肺、肝

20、組織細(xì)胞核肺、肝組織細(xì)胞核血清血清TNFTNF和和IL10IL10濃度濃度103.976.19100.048.43 *111.294.42127.6523.9831.435.7933.516.71* p 0.05Pg/ml108.972.30.8424.88 *125.1018.51116.3512.9338.829.5442.297.3* p 0.05.8424.88 *103.976.19100.048.43 *33.516.71116.3512.9342.297.3* p 0.05.8424.88 *胰腺病變及胰腺病變及NF-kBNF-kB胰腺病變?nèi)庋塾^胰腺病變?nèi)庋塾^模型組12h血濾組1

21、2h模型組模型組12 h12 h200倍倍200倍倍血濾組血濾組12 h12 h( ( 胰腺顯微鏡觀胰腺顯微鏡觀 ) ) 模型組模型組12 h12 h血濾組血濾組12 h12 h( ( 胰胰 NF NFKB )KB )血濾組12h模型組12h肉眼觀肉眼觀肺臟病變肺臟病變模型組模型組12 h12 h血濾組血濾組12 h12 h模型組模型組12 h12 h血濾組血濾組12 h12 h肺肺 NF-kB NF-kB肺鏡觀肺鏡觀Line 1 MLine 1 MLine 2 HLine 2 H 胰腺細(xì)胞核內(nèi)胰腺細(xì)胞核內(nèi)NFkBNFkB含含量量122肺細(xì)胞核內(nèi)肺細(xì)胞核內(nèi) NF kB NF kB 含量含量血血 濾濾 組組模型對照模型對照20.313.222.36.595.67.92.30.730.460.650.14.03.33.01.339.318.750.536.138.123.739.722.850.68.515.95.6ml/min短時血濾中濾液中細(xì)胞因子含量短時血濾中濾液中細(xì)胞因子含量IL10IL10是促炎細(xì)胞因子合成抑制因子是促炎細(xì)胞因子合成抑制因子可抑制單核巨噬細(xì)胞因子釋放可抑制單核巨噬細(xì)胞因子釋放中性粒細(xì)胞凋亡受抑制被逆轉(zhuǎn)中性粒細(xì)胞凋亡受抑制被逆轉(zhuǎn) Fanning Fanning TNF or endotoxinNF-kB free from IkbNF-kB