食管胃底靜脈曲張出血PPT課件

1、內(nèi) 容定義病因臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后第1頁(yè)/共43頁(yè)定 義 食管胃底靜脈曲張為門脈高壓癥主要臨床表現(xiàn)之一，食管胃底靜脈曲張為門脈高壓癥主要臨床表現(xiàn)之一，并為上消化道出血的常見(jiàn)病因。并為上消化道出血的常見(jiàn)病因。 肝硬化病例中，肝硬化病例中，12%12%85%85%有食管靜脈曲張；有食管靜脈曲張； 而門脈高壓癥患者發(fā)生胃腸道出血時(shí)，由曲張靜脈而門脈高壓癥患者發(fā)生胃腸道出血時(shí)，由曲張靜脈破裂而引起者約破裂而引起者約50%(41%50%(41%80%)80%)，其余病例由胃黏膜糜，其余病例由胃黏膜糜爛、炎癥或潰瘍等引起。爛、炎癥或潰瘍等引起。第2頁(yè)/共43頁(yè)食道胃底靜脈曲張第3頁(yè)/共43頁(yè)食道

2、胃底靜脈曲張 分級(jí)（型）（我國(guó)） 輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無(wú)紅色征。 中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無(wú)紅色征。 重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。第4頁(yè)/共43頁(yè)食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varicesgastroesophageal varices，GOVGOV） 1型（GOV1）沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2-5 cm，處置方法與食管靜脈曲張類似。 2型（GOV2）靜脈曲張沿胃底大彎延伸，更長(zhǎng)、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣

3、隆起。 3型（GOV3）靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸。第5頁(yè)/共43頁(yè)病 因門靜脈阻力增加（肝竇狹窄、順應(yīng)性減少、肝竇及其流出道門靜脈阻力增加（肝竇狹窄、順應(yīng)性減少、肝竇及其流出道受阻）、門靜脈血流量增加受阻）、門靜脈血流量增加側(cè)支循環(huán)形成側(cè)支循環(huán)形成當(dāng)當(dāng)HVPGHVPG10mmHg10mmHg，產(chǎn)生靜脈曲張，當(dāng)，產(chǎn)生靜脈曲張，當(dāng)HVPGHVPG12mmHg12mmHg，可能發(fā)生出血。，可能發(fā)生出血。第6頁(yè)/共43頁(yè)病 因肝前型肝前型：肝外門靜脈血栓形成、原發(fā)性肝肝外門靜脈血栓形成、原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓、先天性畸形、各種原癌伴門靜脈主干癌栓、先天性畸形、各種原因引起的外在壓迫因引

4、起的外在壓迫肝后型肝后型：Budd-Chiari綜合癥、右心衰、心綜合癥、右心衰、心包炎包炎肝內(nèi)型肝內(nèi)型竇前型：血吸蟲(chóng)性肝硬化竇前型：血吸蟲(chóng)性肝硬化竇型竇型竇后型竇后型肝硬化（肝炎、肝硬化（肝炎、酒精等）酒精等）第7頁(yè)/共43頁(yè)Child-PughChild-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：分級(jí)： A級(jí)：級(jí)：56分分 B級(jí)：級(jí)：79分分 C級(jí)：級(jí)：10分分(包括包括10分）分） 食管胃靜脈曲張與肝病嚴(yán)重程食管胃靜脈曲張與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約度密切相關(guān)，約40的的Child-Pugh B級(jí)患者和級(jí)患者和85的的C級(jí)患級(jí)患者發(fā)生靜脈曲張。者發(fā)生靜脈曲張。 第8頁(yè)/共43頁(yè)病 因肝臟功能儲(chǔ)備及肝靜脈壓力梯

5、度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素 離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大、受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著食道、胃交界處食管，靜脈位于固有層，發(fā)生曲張后使覆蓋的粘膜變薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蝕所損傷惡心、嘔吐、咳嗽、腹腔內(nèi)壓突然升高、門靜脈壓力也突然升高，易導(dǎo)致曲張靜脈的破裂出血 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing

6、ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.第9頁(yè)/共43頁(yè)臨床表現(xiàn)常為上消化道大出血（食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血，一般很急，來(lái)勢(shì)很猛，一次出血量常達(dá)500-1000ml，可引起休克。）p 嘔血、黑便p 失血性周圍循環(huán)衰竭（頭昏、肢體冷感、心率加快、血壓降低）p 貧血p 發(fā)熱p 氮質(zhì)血癥第10頁(yè)/共43頁(yè)診斷及鑒別診斷食管胃靜脈曲張出血與再出血的診斷出血48h內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血惟一可靠的方法 提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。6h內(nèi)輸血4個(gè)單位以上，生命體征不穩(wěn)

7、定收縮壓70mmHg，心率100次/min或心率增加20次/min間斷嘔血或便血，收縮壓降低20mmHg以上或心率增加20次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒(méi)有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing ipsum dolor sit amet, consectetur

8、 adipisicing elit.第11頁(yè)/共43頁(yè)診斷及鑒別診斷鑒別診斷：各種原因引起的上消化道出血（包括食管，胃，十二指腸，胰腺，膽道的出血，胃空腸吻合術(shù)后上段空腸的出血）第12頁(yè)/共43頁(yè)治 療預(yù)防再出血預(yù)防再出血防止進(jìn)展防止進(jìn)展預(yù)防出血預(yù)防出血控制出血控制出血防止再出血防止再出血第13頁(yè)/共43頁(yè)治 療GOV出血的一級(jí)預(yù)防控制活動(dòng)性急性出血GOV出血的二級(jí)預(yù)防第14頁(yè)/共43頁(yè) 每12 年行胃鏡檢查1 次； 失代償期肝硬化每年檢查1 次 若出血風(fēng)險(xiǎn)大（Child-Pugh B、C 級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性 受體阻滯劑預(yù)防出血。 一級(jí)預(yù)防：輕度靜脈曲張一級(jí)預(yù)防：輕度靜脈曲張第

9、15頁(yè)/共43頁(yè) 推薦非選擇性受體阻滯劑 出血風(fēng)險(xiǎn)大: : 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVLEVL） 有受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮EVL EVL 治療 有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EISEIS）一級(jí)預(yù)防：中、重度一級(jí)預(yù)防：中、重度靜脈曲張從未出血靜脈曲張從未出血第16頁(yè)/共43頁(yè)一級(jí)預(yù)防：藥物選擇非選擇性非選擇性-受體阻滯劑：受體阻滯劑：普萘洛爾普萘洛爾起始劑量起始劑量10 mg bid10 mg bid，漸增至最大耐受劑量，漸增至最大耐受劑量禁忌證：禁忌證：竇性心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、竇性心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室

10、傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能外周血管病變、肝功能Child-Pugh CChild-Pugh C級(jí)、急性出血期級(jí)、急性出血期。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：HVPGHVPG下降至下降至12 mmHg12 mmHg以下或較基線水平下降以下或較基線水平下降2020。靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的7575或靜息心率達(dá)或靜息心率達(dá)5050- -6060次次/min/min。非選擇性阻斷劑降低心輸出量?jī)?nèi)臟血管收縮減少門脈血流量降低門脈壓力 第17頁(yè)/共43頁(yè)一級(jí)預(yù)防：藥物選擇 硝酸酯類藥物：硝酸酯類藥物：二硝酸異山梨醇酯

11、起始劑量二硝酸異山梨醇酯起始劑量10 mg tid10 mg tid，逐漸增至，逐漸增至80 mg qd80 mg qd5-5-單硝酸異山梨醇酯單硝酸異山梨醇酯10 mg bid10 mg bid，逐漸增至，逐漸增至80 mg qd80 mg qdAASLDAASLD認(rèn)為肝硬化患者不應(yīng)該單獨(dú)應(yīng)用硝酸鹽類認(rèn)為肝硬化患者不應(yīng)該單獨(dú)應(yīng)用硝酸鹽類 5- 5-單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血時(shí)單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血時(shí)雖死亡率無(wú)明顯差異，但作用較弱，且不良反應(yīng)較多，因此雖死亡率無(wú)明顯差異，但作用較弱，且不良反應(yīng)較多，因此不推薦單獨(dú)不推薦單獨(dú)使用使用

12、。第18頁(yè)/共43頁(yè)一級(jí)預(yù)防：藥物選擇 非選擇性非選擇性-受體阻滯劑受體阻滯劑+ +硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)更多，因此不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)更多，因此不推薦常規(guī)使用，但對(duì)非選擇性不推薦常規(guī)使用，但對(duì)非選擇性-受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸酯類藥物。酯類藥物。其他可降低門靜脈壓力的藥物其他可降低門靜脈壓力的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等，但尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。鈣離子拮抗劑、螺

13、內(nèi)酯等，但尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。第19頁(yè)/共43頁(yè)控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療重癥監(jiān)護(hù)：備血、建立靜脈通道 危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。快速補(bǔ)液、輸血糾正休克 恢復(fù)血容量使Hb在80 g/L 以上嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象 記錄嘔血、黑便和便血的頻度次數(shù)和總量 定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮等 觀察意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing ipsum dolor sit amet, consectetur

14、adipisicing ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.第20頁(yè)/共43頁(yè)控制活動(dòng)性急性出血：藥物治療控制活動(dòng)性急性出血：藥物治療垂體后葉素垂體后葉素最強(qiáng)的內(nèi)臟血管收縮劑，但副作用多，只能在最高有效劑量下持續(xù)應(yīng)用最強(qiáng)的內(nèi)臟血管收縮劑，但副作用多，只能在最高有效劑量下持續(xù)應(yīng)用最多最多2424小時(shí)小時(shí)血管加壓素血管加壓素特利加壓素特利加壓素合成的垂體后葉素類似物，其生物活性時(shí)間更長(zhǎng)，副作用明顯更少，可有效控制合成的垂體后葉素類似物，其生物

15、活性時(shí)間更長(zhǎng)，副作用明顯更少，可有效控制急性靜脈曲張出血，并且可以降低死亡率急性靜脈曲張出血，并且可以降低死亡率血管加壓素及其類似物血管加壓素及其類似物第21頁(yè)/共43頁(yè)控制活動(dòng)性急性出血：藥物治療控制活動(dòng)性急性出血：藥物治療14 肽生長(zhǎng)抑素肽生長(zhǎng)抑素8 肽生長(zhǎng)抑素類似物肽生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽奧曲肽）伐普肽伐普肽（人工合成、未上市）生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素及其類似物抗菌藥物抗菌藥物可減少再出血及感染，提高存活率可減少再出血及感染，提高存活率H2H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑第22頁(yè)/共43頁(yè)控制活動(dòng)性急性出血：氣囊壓迫止血控制活動(dòng)性急性出血：氣囊壓迫止血?dú)饽覊浩瓤墒钩?/p>

16、血得到有效控制（大于80%），但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無(wú)效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過(guò)渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情8-24h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24h，一般先放氣觀察24h若仍無(wú)出血即可拔管。第23頁(yè)/共43頁(yè)內(nèi)鏡治療： 經(jīng)過(guò)抗休克和藥物治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)立即送去做急癥內(nèi)鏡檢查，以明確上消化道出血原因及部位。p若僅有食管靜脈曲張，還在活動(dòng)性出血，可內(nèi)鏡下注射硬化劑若僅有食管靜脈曲張，還在活動(dòng)性出血，可內(nèi)鏡下注射硬化劑止血止血p若食管中下段曲張的靜脈無(wú)活動(dòng)性出血，可用皮圈進(jìn)行套扎。若食管中下段曲張的靜脈無(wú)活動(dòng)性出血，可用皮圈進(jìn)行套扎。p胃靜脈出血

17、，宜注射組織粘合劑。胃靜脈出血，宜注射組織粘合劑?？刂苹顒?dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療第24頁(yè)/共43頁(yè) 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療(EVL)(EVL) 硬化劑治療(EIS)(EIS) 組織黏合劑治療 控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療第25頁(yè)/共43頁(yè)適應(yīng)證急性食管靜脈曲張出血無(wú)出血史但有出血傾向（一級(jí)預(yù)防）有出血史（二級(jí)預(yù)防）外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)療程：多次套扎直至靜脈曲張消失或基本消失。間隔101014 d 14 d 。術(shù)后處理：術(shù)后一般禁食24 h24 h，觀察有無(wú)出血、發(fā)熱等。復(fù)查胃鏡：療程結(jié)束后1 1 個(gè)月，然后每隔3 3 個(gè)月復(fù)查

18、第2 2、3 3 次；以后間隔6 612 12 個(gè)月，如有復(fù)發(fā)則追加治療?？刂苹顒?dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EVL第26頁(yè)/共43頁(yè)控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EVL第27頁(yè)/共43頁(yè) 適應(yīng)證：同EVLEVL 禁忌證：出血性休克；肝性腦病期；伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、大量腹水或根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院情況而定。 療程：多次直至靜脈曲張消失或基本消失，間隔時(shí)間為1 1 周。復(fù)查胃鏡同EVLEVL。 術(shù)后處理：禁食6 68 h 8 h 后可進(jìn)流食；適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染；酌情應(yīng)用降門靜脈壓力藥物；嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等。

19、控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EIS第28頁(yè)/共43頁(yè)食管靜脈曲張活動(dòng)出血食管靜脈曲張活動(dòng)出血硬化治療后即刻止血硬化治療后即刻止血控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EIS第29頁(yè)/共43頁(yè) 適應(yīng)證：急性胃靜脈曲張出血；二級(jí)預(yù)防 方法：“三明治”夾心法。總量根據(jù)胃曲張靜脈的大小進(jìn)行估計(jì)，最好一次將曲張靜脈閉塞。 術(shù)后處理：同EISEIS 治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥。 1 1 周、1 1 個(gè)月、3 3 個(gè)月及6 6個(gè)月時(shí)復(fù)查胃鏡?？芍貜?fù)治療直至胃靜脈閉塞控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織

20、黏合劑治療組織黏合劑治療第30頁(yè)/共43頁(yè)胃底靜脈曲張活動(dòng)出血胃底靜脈曲張活動(dòng)出血組織膠注射后即刻止血組織膠注射后即刻止血控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織黏合劑治療組織黏合劑治療第31頁(yè)/共43頁(yè)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門- -體靜脈支架分流術(shù)（TIPSTIPS）n對(duì)急診止血成功率達(dá)90909999n中遠(yuǎn)期（1 1 年）療效尚不滿意n影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞， 主要發(fā)生在術(shù)后6 6- -12 12 個(gè)月。適應(yīng)證n食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳；n外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血； n終末期肝病等待肝移植控制活動(dòng)性急性出血：

21、介入治療控制活動(dòng)性急性出血：介入治療（TIPSTIPS）第32頁(yè)/共43頁(yè)控制活動(dòng)性急性出血：介入治療控制活動(dòng)性急性出血：介入治療（TIPSTIPS）第33頁(yè)/共43頁(yè)控制活動(dòng)性急性出血：介入治療控制活動(dòng)性急性出血：介入治療（TIPSTIPS）第34頁(yè)/共43頁(yè) Child-Pugh A Child-Pugh A 級(jí)：急診分流手術(shù)有可能挽救生命 Child-Pugh B Child-Pugh B 級(jí)：多急診斷流手術(shù)； Child-Pugh C Child-Pugh C 級(jí)：應(yīng)極為慎重（病死率5050） 外科分流手術(shù)：降低再出血非常有效，但增加肝性腦病的發(fā)生率， 且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率 肝移植是可考慮的理想選擇?？刂苹顒?dòng)性急性出血：手術(shù)治療控制活動(dòng)性急性出血：手術(shù)