護(hù)理查房脾

1、2015急診急救?？谱o(hù)士第一組 2015.11.03人員分工人員分工 匯總及主持：匯總及主持：張黎黎張黎黎 收集及匯報(bào)病史：收集及匯報(bào)病史：唐安琴唐安琴 護(hù)理體檢：護(hù)理體檢：吳家旺吳家旺 護(hù)理診斷、護(hù)理措施：護(hù)理診斷、護(hù)理措施：張黎黎、陳婧張黎黎、陳婧 相關(guān)知識(shí)內(nèi)容：相關(guān)知識(shí)內(nèi)容：劉紅燕、魏新芬劉紅燕、魏新芬 新進(jìn)展內(nèi)容：新進(jìn)展內(nèi)容：張文靜張文靜人員分工人員分工 張黎黎：負(fù)責(zé)匯總及主持張黎黎：負(fù)責(zé)匯總及主持 唐安琴：負(fù)責(zé)收集及匯報(bào)病史唐安琴：負(fù)責(zé)收集及匯報(bào)病史 吳家旺：負(fù)責(zé)護(hù)理體檢吳家旺：負(fù)責(zé)護(hù)理體檢 張黎黎、陳婧：負(fù)責(zé)護(hù)理診斷、護(hù)理措施相關(guān)內(nèi)容張黎黎、陳婧：負(fù)責(zé)護(hù)理診斷、護(hù)理措施相關(guān)內(nèi)容 劉

2、紅燕、魏新芬：負(fù)責(zé)相關(guān)知識(shí)內(nèi)容劉紅燕、魏新芬：負(fù)責(zé)相關(guān)知識(shí)內(nèi)容 張文靜：負(fù)責(zé)新進(jìn)展內(nèi)容張文靜：負(fù)責(zé)新進(jìn)展內(nèi)容 了解多發(fā)傷護(hù)理進(jìn)展了解多發(fā)傷護(hù)理進(jìn)展 熟悉多發(fā)傷相關(guān)知識(shí)熟悉多發(fā)傷相關(guān)知識(shí) 掌握多發(fā)傷監(jiān)護(hù)措施掌握多發(fā)傷監(jiān)護(hù)措施查房目的查房目的查房?jī)?nèi)容查房?jī)?nèi)容病例匯報(bào)病例匯報(bào)體格檢查體格檢查護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施相關(guān)知識(shí)鏈接相關(guān)知識(shí)鏈接護(hù)理進(jìn)展護(hù)理進(jìn)展一般資料一般資料患者：黃廷道患者：黃廷道性別：男性別：男年齡年齡：74歲歲入院時(shí)間：入院時(shí)間：2015.10.28.00:50嚴(yán)重多發(fā)傷嚴(yán)重多發(fā)傷: : 失血性休克失血性休克 腹部閉合性損傷腹部閉合性損傷 彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎 創(chuàng)傷性脾破裂（

3、創(chuàng)傷性脾破裂（IVIV級(jí)）級(jí)） 胸部閉合性損傷胸部閉合性損傷 雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折 雙側(cè)血胸、雙肺挫傷雙側(cè)血胸、雙肺挫傷 皮膚軟組織挫裂傷皮膚軟組織挫裂傷 診診 斷斷既往史既往史患者既往體健患者既往體健無不良嗜好，已戒煙多年無不良嗜好，已戒煙多年曾行疝修補(bǔ)術(shù)曾行疝修補(bǔ)術(shù)心理社會(huì)支持系統(tǒng)心理社會(huì)支持系統(tǒng) 患者肥東人，農(nóng)民患者肥東人，農(nóng)民 配偶健在，不和老伴同住，育有二子四配偶健在，不和老伴同住，育有二子四女，子女孝順女，子女孝順 經(jīng)濟(jì)條件可經(jīng)濟(jì)條件可病史匯報(bào)病史匯報(bào) 2015.10.27因因“車禍致胸腹部外傷車禍致胸腹部外傷5小時(shí)小時(shí)”急診就診急診就診至肥東縣醫(yī)院，當(dāng)時(shí)至肥東縣醫(yī)院，

4、當(dāng)時(shí)B超考慮脾破裂，超考慮脾破裂，CT、X線示左線示左側(cè)第側(cè)第27、右側(cè)第、右側(cè)第37肋骨骨折，兩肺挫傷，雙側(cè)胸肋骨骨折，兩肺挫傷，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)肩胛骨骨折。為求進(jìn)一步治療，急轉(zhuǎn)入腔積液，左側(cè)肩胛骨骨折。為求進(jìn)一步治療，急轉(zhuǎn)入我院急診科。我院急診科。 我院急診我院急診B超示脾破裂，腹盆腔積液。于急診氣管插超示脾破裂，腹盆腔積液。于急診氣管插管全麻下行脾切除管全麻下行脾切除+胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)中探查見腹胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)中探查見腹腔內(nèi)暗紅色不凝血約腔內(nèi)暗紅色不凝血約1300ml，脾臟周圍大量血凝塊，脾臟周圍大量血凝塊，脾臟上極至脾門處脾臟上極至脾門處6cm裂傷，深度約裂傷，深度約3cm，見鮮

5、紅色，見鮮紅色活動(dòng)性出血，探查肝膽胰、小腸及結(jié)腸未見明顯異常，活動(dòng)性出血，探查肝膽胰、小腸及結(jié)腸未見明顯異常，腹膜后可見淡藍(lán)色，張力不大。術(shù)中予濃縮自體血回腹膜后可見淡藍(lán)色，張力不大。術(shù)中予濃縮自體血回輸輸450ml，去白紅細(xì)胞懸液，去白紅細(xì)胞懸液400ml輸入。輸入。 患者年齡較大，存在失血性休克，術(shù)后可能出現(xiàn)患者年齡較大，存在失血性休克，術(shù)后可能出現(xiàn)低血壓、休克、心功能不全甚至低血壓、休克、心功能不全甚至MODS，隱匿遲，隱匿遲發(fā)性病變等，術(shù)畢（發(fā)性病變等，術(shù)畢（2015.10.28.00:50）轉(zhuǎn)入我科）轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)治療。監(jiān)護(hù)治療。病例匯報(bào)病例匯報(bào)-入室情況 2015.10.28.00:

6、502015.10.28.00:50 全麻未醒，雙瞳孔等大等圓，全麻未醒，雙瞳孔等大等圓，3mm3mm，光敏。，光敏。 T36.0 HR 76T36.0 HR 76次次/ /分分 BP 152/92mmHg SPOBP 152/92mmHg SPO2 2100%100%， 自主呼吸存在，氣管插管，距門齒自主呼吸存在，氣管插管，距門齒23cm,23cm,測(cè)氣囊測(cè)氣囊壓壓31cmH31cmH2 2O,O,接呼吸機(jī)輔助通氣接呼吸機(jī)輔助通氣. .模式：模式：VC-ACVC-AC，VTVT：520ml,f520ml,f：1616次次/ /分，分，F(xiàn)IOFIO2 2 ：50%,PEEP50%,PEEP：5

7、cmH5cmH2 2O.O. 全身多處皮膚擦傷，以額部明顯。胸部護(hù)板、胸全身多處皮膚擦傷，以額部明顯。胸部護(hù)板、胸帶加壓包扎，胸腹部切口敷料外干燥。帶加壓包扎，胸腹部切口敷料外干燥。 帶入帶入5 5根引流管根引流管11、左側(cè)胸腔閉式引流接水、左側(cè)胸腔閉式引流接水封瓶，置管深度：封瓶，置管深度：18cm,18cm,引流出血性液體，水柱引流出血性液體，水柱波動(dòng)不明顯；波動(dòng)不明顯；2 2、脾窩雙套管，置管深度、脾窩雙套管，置管深度:16cm,:16cm,引流出少許血性液體；引流出少許血性液體；3 3、盆腔引流管，引流出、盆腔引流管，引流出少許血性液體；少許血性液體；4 4、胃管接負(fù)壓吸引器，引流出、

8、胃管接負(fù)壓吸引器，引流出少許暗褐色胃內(nèi)容；少許暗褐色胃內(nèi)容；5 5、保留導(dǎo)尿，引流出淡黃、保留導(dǎo)尿，引流出淡黃色尿液。色尿液。 帶入右橈動(dòng)脈置管一根，在位，通暢。帶入右橈動(dòng)脈置管一根，在位，通暢。 帶入右頸內(nèi)靜脈置管，暢。帶入右頸內(nèi)靜脈置管，暢。 BradenBraden評(píng)分：評(píng)分：1111分。管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：分。管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：2323分。分。病例匯報(bào)病例匯報(bào)-入室情況病例匯報(bào)病例匯報(bào)-病程進(jìn)展病程進(jìn)展10.28 10.28 （術(shù)后第一天）（術(shù)后第一天） 02:00 02:00 患者全麻初醒患者全麻初醒 07:00 07:00 入室后入量：入室后入量：1370ml1370ml 出量（尿量

9、：出量（尿量：1500ml,1500ml,盆腔引流液盆腔引流液:20ml,:20ml,脾窩引流脾窩引流液：液：200ml,200ml,胸腔引流液：胸腔引流液：300ml300ml） 07:20 07:20 患者主訴疼痛，醫(yī)囑加用舒芬太尼靜脈泵入；床患者主訴疼痛，醫(yī)囑加用舒芬太尼靜脈泵入；床邊胸片示雙側(cè)多發(fā)肋骨骨質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端對(duì)邊胸片示雙側(cè)多發(fā)肋骨骨質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端對(duì)位不良；可疑左肩胛骨骨折；雙肺滲出性病變，位不良；可疑左肩胛骨骨折；雙肺滲出性病變，考慮挫裂傷?？紤]挫裂傷。 肌紅蛋白定量：肌紅蛋白定量：1537ug/L1537ug/L 肌酸激酶：肌酸激酶：1351 IU/L1351 IU/

10、L 血常規(guī)血常規(guī):RBC:RBC 3.29 3.291012/L1012/L, , HbHb 104g/L, 104g/L, HCT HCT 0.297L/L 0.297L/L 白蛋白：白蛋白：23.7g/L23.7g/L 醫(yī)囑予人血白蛋白醫(yī)囑予人血白蛋白10g10g靜滴靜滴bid,bid,血漿血漿400ml400ml靜滴。靜滴。 15:30 15:30 拔除右橈動(dòng)脈置管拔除右橈動(dòng)脈置管 22:00 22:00 尿淀粉酶尿淀粉酶1027 IU/L1027 IU/L，考慮術(shù)中損傷胰尾，考慮術(shù)中損傷胰尾，醫(yī)囑加用生長(zhǎng)抑素醫(yī)囑加用生長(zhǎng)抑素4ml/h4ml/h靜脈泵入。靜脈泵入。10.2810.281

11、0.29 （術(shù)后第二天）（術(shù)后第二天）u 07:00 24h07:00 24h入量：入量：4220ml4220mlu出量（尿量：出量（尿量：1600ml,1600ml,胃液：胃液：50ml50ml，胸腔引流液：，胸腔引流液：110ml110ml，脾窩引流液：，脾窩引流液：20ml20ml，盆腔引流液，盆腔引流液80ml80ml）u患者神志清楚，生命體征穩(wěn)定，持續(xù)機(jī)械通氣，患者神志清楚，生命體征穩(wěn)定，持續(xù)機(jī)械通氣，左胸引管穿刺處見血性滲出，予換藥左胸引管穿刺處見血性滲出，予換藥. .各管引流各管引流通暢，在位。腹部膨隆。舒芬太尼持續(xù)應(yīng)用中。通暢，在位。腹部膨隆。舒芬太尼持續(xù)應(yīng)用中。u肌紅蛋白定量

12、：肌紅蛋白定量：483.2ug/L483.2ug/L，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量及，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量及腎功能，醫(yī)囑大量補(bǔ)液利尿，防治腎小管壞死。腎功能，醫(yī)囑大量補(bǔ)液利尿，防治腎小管壞死。uD-D-二聚體：二聚體：6.41ug/ml6.41ug/mlu血常規(guī)血常規(guī): :uRBCRBC2.582.581012/L1012/L,Hb,Hb81g/L,81g/L,HCTHCT0.247L/L0.247L/Lu尿常規(guī)：尿常規(guī)：隱血隱血3+3+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)97.497.4個(gè)個(gè)/ /ululu肌酸激酶：肌酸激酶：2177 IU/L2177 IU/Lu白蛋白：白蛋白：30.5g/L30.5g/Lu痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)+

13、 +藥敏結(jié)果無致病菌生長(zhǎng)藥敏結(jié)果無致病菌生長(zhǎng)。10.29 10.30 （術(shù)后第三天）（術(shù)后第三天） u07:00 07:00 u24h24h入量：入量：2680ml2680mlu出量（尿量：出量（尿量：1380ml,1380ml,胃液：胃液：20ml,20ml,脾窩引流液：脾窩引流液：20ml,20ml,盆腔引流液：盆腔引流液：1ml1ml，胸腔引流液：，胸腔引流液：40ml40ml）u患者神志清楚，生命體征穩(wěn)定，持續(xù)機(jī)械通氣，左胸患者神志清楚，生命體征穩(wěn)定，持續(xù)機(jī)械通氣，左胸引管穿刺處見血性滲出，予換藥引管穿刺處見血性滲出，予換藥. . 各管引流通暢，在各管引流通暢，在位。腹部膨隆。舒芬太尼

14、持續(xù)應(yīng)用中。位。腹部膨隆。舒芬太尼持續(xù)應(yīng)用中。u患者間斷躁動(dòng)，予丙泊酚患者間斷躁動(dòng)，予丙泊酚6ml/h6ml/h泵入，泵入，鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)靜評(píng)分4 4分。分。u心電圖：竇性心律心電圖：竇性心律u血常規(guī)血常規(guī):RBC2.52:RBC2.521012/L,Hb80g/L,HCT0.234L/L1012/L,Hb80g/L,HCT0.234L/Lu遵醫(yī)囑予去白紅細(xì)胞懸液遵醫(yī)囑予去白紅細(xì)胞懸液2U2U靜脈輸入。靜脈輸入。 10.3110.31（術(shù)后第四天）（術(shù)后第四天） u 07:00 07:00 u24h24h入量入量2580ml.2580ml.u出量（尿量：出量（尿量：1410ml,1410ml,胃液

15、：胃液：50ml50ml，胸腔引流液：，胸腔引流液：120ml120ml，脾窩引流液：，脾窩引流液：60ml60ml，盆腔引流液，盆腔引流液0ml0ml） u患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，舒芬太尼及丙泊酚持續(xù)泵入中。患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，舒芬太尼及丙泊酚持續(xù)泵入中。u生命體征穩(wěn)定，持續(xù)機(jī)械通氣，胸腹部敷料外干燥生命體征穩(wěn)定，持續(xù)機(jī)械通氣，胸腹部敷料外干燥. . 各管引流通暢，在位。腹部膨隆。各管引流通暢，在位。腹部膨隆。 11.01 11.01 （術(shù)后第五天）（術(shù)后第五天） u07:00 24h07:00 24h入量入量3539ml.3539ml.u出量出量（尿量：尿量：1200ml,1200ml,胃液：胃液：5

16、0ml50ml，胸腔引流液：，胸腔引流液：200ml200ml，脾窩引流液：脾窩引流液：50ml50ml，盆腔引流液，盆腔引流液0ml0ml） u患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，舒芬太尼及丙泊酚持續(xù)泵入中。生命患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，舒芬太尼及丙泊酚持續(xù)泵入中。生命體征穩(wěn)定，持續(xù)機(jī)械通氣，胸腹部敷料外干燥體征穩(wěn)定，持續(xù)機(jī)械通氣，胸腹部敷料外干燥. . 各管各管引流通暢，在位。腹部膨隆。肛門未排氣，仍禁食水。引流通暢，在位。腹部膨隆。肛門未排氣，仍禁食水。醫(yī)囑加用杜密克醫(yī)囑加用杜密克15ml15ml鼻飼鼻飼tidtid. .u床邊胸部床邊胸部X X線檢查示雙肺炎癥。線檢查示雙肺炎癥。 u19:00 T38.6 19:0

17、0 T38.6 物理降溫后物理降溫后T38.4T38.4u21:00 21:00 患者躁動(dòng)不安，在丙泊酚患者躁動(dòng)不安，在丙泊酚8ml/h8ml/h靜脈泵入下鎮(zhèn)靜靜脈泵入下鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)分1 1分，醫(yī)囑加用咪唑安定分，醫(yī)囑加用咪唑安定6ml/h6ml/h靜脈泵入。靜脈泵入。uT T波動(dòng)在波動(dòng)在37.3-38.637.3-38.6 11.0211.02（術(shù)后第六天）（術(shù)后第六天） u01:00 BP92/62mmHg01:00 BP92/62mmHg，遵醫(yī)囑調(diào)丙泊酚從，遵醫(yī)囑調(diào)丙泊酚從8ml/h8ml/h至至5ml/h5ml/h泵入。泵入。u03:00 T3903:00 T39, ,予物理降溫予物理降

18、溫u03:30 T38.703:30 T38.7, ,繼續(xù)繼續(xù)予以物理降溫予以物理降溫 BP85/56mmHg,HR88BP85/56mmHg,HR88次次/ /分，遵醫(yī)囑予以分，遵醫(yī)囑予以NS50ml+NS50ml+去甲腎上腺素去甲腎上腺素10mg 10mg 以以2ml/h 2ml/h 泵入。泵入。 u07:00 T38.307:00 T38.3 ， 24h24h入量入量3455ml.3455ml.u出量出量（尿量：尿量：2030ml,2030ml,胃液：胃液：450ml450ml，胸腔引流，胸腔引流液：液：120ml120ml，脾窩引流液：，脾窩引流液：5ml5ml，盆腔引流液，盆腔引流液

19、0ml0ml）u醫(yī)囑將頭孢唑肟改用舒普深及替考拉寧。醫(yī)囑將頭孢唑肟改用舒普深及替考拉寧。u患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評(píng)分患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評(píng)分4分，舒芬太尼及丙泊酚分，舒芬太尼及丙泊酚持續(xù)泵入中。在去甲腎上腺素應(yīng)用下血壓維持穩(wěn)定持續(xù)泵入中。在去甲腎上腺素應(yīng)用下血壓維持穩(wěn)定.u 持續(xù)機(jī)械通氣，醫(yī)囑改呼吸機(jī)模式為持續(xù)機(jī)械通氣，醫(yī)囑改呼吸機(jī)模式為PC-A/C模式。模式。u 胸腹部敷料外干燥胸腹部敷料外干燥. 各管引流通暢，在位。患者肛各管引流通暢，在位?；颊吒亻T已排氣，腹部平軟，仍胃腸減壓中。門已排氣，腹部平軟，仍胃腸減壓中。 u胸腹部胸腹部CT示兩肺裂傷可能，雙側(cè)胸腔積液，脾窩區(qū)示兩肺裂傷可能，雙側(cè)胸

20、腔積液，脾窩區(qū)積液，左肩胛及雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折。積液，左肩胛及雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折。11.0211.0211.03（術(shù)后第七天）（術(shù)后第七天） u 07:00 T3607:00 T36， 24h24h入量入量3490ml.3490ml.u出量出量（尿量：尿量：1800ml,1800ml,胃液：胃液：200ml200ml，胸腔引流液：，胸腔引流液：300ml300ml，脾窩引流液：，脾窩引流液：0ml0ml，盆腔引流液，盆腔引流液0ml0ml） u患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評(píng)分患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評(píng)分3 3分，舒芬太尼以分，舒芬太尼以5ml/h5ml/h泵入泵入中，丙泊酚以中，丙泊酚以6ml/h6ml/h泵

21、入中。去甲腎上腺素以泵入中。去甲腎上腺素以1ml/h1ml/h泵入泵入中，在去甲腎上腺素應(yīng)用下血壓維持穩(wěn)定中，在去甲腎上腺素應(yīng)用下血壓維持穩(wěn)定. . 持續(xù)械通氣，模式為持續(xù)械通氣，模式為vc-simvvc-simv模式。模式。 u胸部敷料少許滲出，腹部敷料外干燥胸部敷料少許滲出，腹部敷料外干燥. . 各管引流通暢，各管引流通暢，在位。在位。 日期日期項(xiàng)目項(xiàng)目10.2810.2910.3010.3111.1紅細(xì)胞紅細(xì)胞3.292.582.522.972.84血紅蛋白血紅蛋白10481809189白細(xì)胞白細(xì)胞8.0810.3110.338.399.99血小板血小板1138892111149中性粒細(xì)

22、胞中性粒細(xì)胞%89.986.185.970.672.9 化驗(yàn)值比較表化驗(yàn)值比較表-血常規(guī)血常規(guī) 化驗(yàn)值比較表化驗(yàn)值比較表-血生化血生化 日期日期項(xiàng)目項(xiàng)目10.2810.2910.3010.31肌紅蛋白肌紅蛋白1537483.2肌酸激酶肌酸激酶13512177尿素氮尿素氮8.69.1血糖血糖9.815.18總鈣總鈣1.842.212.04乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶957328白蛋白白蛋白23.732.730.5 日期日期出入量出入量10.2810.2910.3010.3111.111.2入量入量422026802580353934553490胸腔引流管（胸腔引流管（a） 110401202001203

23、00脾窩雙套管（脾窩雙套管（a） 2020605050盆腔引流管盆腔引流管（a）8010000胃腸減壓液胃腸減壓液50（d） 20（b） 50 （c）50 （c）45（c）200(d)尿量（尿量（b）160013801410120020301800 出入量情況一覽表出入量情況一覽表注：數(shù)值單位（ml） a、b、c、d代表引流液顏色 a：血性 b：黃色 c：淺黃色 d:暗褐色主要治療：主要治療：呼吸機(jī)輔助通氣呼吸機(jī)輔助通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗感染抗感染補(bǔ)液輸血、補(bǔ)充白蛋白、維持水電解質(zhì)平衡、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、補(bǔ)液輸血、補(bǔ)充白蛋白、維持水電解質(zhì)平衡、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、保證組織灌注、保護(hù)多臟器功能、支持治療。保證

24、組織灌注、保護(hù)多臟器功能、支持治療。完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷。完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷。病例匯報(bào)病例匯報(bào) 去白紅細(xì)胞懸液、血漿、白蛋白去白紅細(xì)胞懸液、血漿、白蛋白、氨基酸、氨基酸、頭頭孢唑肟孢唑肟、舒普深、替考拉寧、泮、舒普深、替考拉寧、泮托拉唑、托拉唑、埃索美拉唑、烏司他丁、參附、肌酸磷酸鈉、埃索美拉唑、烏司他丁、參附、肌酸磷酸鈉、生長(zhǎng)抑素、沐生長(zhǎng)抑素、沐舒坦、丙舒坦、丙泊酚泊酚、舒芬太尼、咪、舒芬太尼、咪唑安定、唑安定、去甲腎上腺素、去甲腎上腺素、主要用藥主要用藥病例匯報(bào)病例匯報(bào)特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理立即予呼吸機(jī)輔助通氣，加強(qiáng)氣道護(hù)理立即予呼吸機(jī)輔助通氣，加強(qiáng)氣道護(hù)理心電血壓血氧監(jiān)護(hù)心電

25、血壓血氧監(jiān)護(hù)妥善固定各引流管，保持有效引流妥善固定各引流管，保持有效引流禁止翻身、皮膚護(hù)理、氣壓治療禁止翻身、皮膚護(hù)理、氣壓治療bidbidq2hq2h記尿量記尿量監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)CVPCVP安全護(hù)理安全護(hù)理病例匯報(bào)病例匯報(bào) 護(hù)理要點(diǎn)：護(hù)理要點(diǎn)：護(hù)理體檢護(hù)理體檢神志、瞳孔神志、瞳孔生命體征生命體征頭面部頭面部軀干軀干四肢四肢皮膚皮膚各管道各管道心理社會(huì)情況心理社會(huì)情況該患者存在哪些護(hù)理問題呢？目標(biāo)目標(biāo)：在呼吸機(jī)支持下，滿足代謝需求，盡早脫機(jī)恢 復(fù)自主呼吸措施措施：1.遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)輔助通氣，正確處理報(bào)警， 做好相關(guān)護(hù)理 2.保持氣道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物 3.予胸帶外固定胸部，保持胸廓穩(wěn)定，保持

26、引 流通暢 4.做好胸腔閉式引流的護(hù)理，保持通暢，避免 打折、受壓、脫管，保證有效引流 5.床頭抬高3045評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：在機(jī)械通氣下，患者血?dú)夥治稣＃?1.3）P1 低效型呼吸形態(tài)低效型呼吸形態(tài) 與多根肋骨骨折導(dǎo)致的胸廓穩(wěn)與多根肋骨骨折導(dǎo)致的胸廓穩(wěn) 定性受損及肺挫傷有關(guān)（定性受損及肺挫傷有關(guān)（10.28）目標(biāo)目標(biāo)：組織灌注良好，生命體征平穩(wěn)措施措施：1.置休克臥位，注意保暖 2.遵醫(yī)囑予液體復(fù)蘇，保持出入量平衡 3.備血，及時(shí)輸入紅細(xì)胞、血漿、白蛋白 4.注意神志變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、 CVP,Q2h尿量，觀察各引流液顏色、量、性狀， 末梢血運(yùn)，體溫等評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：去甲，血壓，出入量 （11

27、.3）P2 組織灌注量不足組織灌注量不足 與創(chuàng)傷導(dǎo)致的出血，體與創(chuàng)傷導(dǎo)致的出血，體 液丟失過多有關(guān)液丟失過多有關(guān)(10.28)目標(biāo)目標(biāo)：氣道通暢措施措施：1.根據(jù)痰液的性質(zhì)調(diào)整呼吸機(jī)濕化罐的 溫度在32-36 2.遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛、祛痰藥物，觀察藥 物的療效 3.按需吸痰，及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物， 觀察痰夜的性狀及量 4.胸部外固定，保證胸廓穩(wěn)定性，保持 引流通暢 5.保持室溫在20-24，相對(duì)濕度50-60%評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：患者氣道暢通（11.3）P3 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與胸壁受損、疼痛、鎮(zhèn)靜有關(guān)與胸壁受損、疼痛、鎮(zhèn)靜有關(guān) （10.28）目標(biāo)目標(biāo)： 患者不適感減輕或者消退措施措施：1.遵醫(yī)

28、囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物 的效果 2.做好各管道的護(hù)理，避免牽拉、扭曲、受 壓、脫出，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)拔除 3.床頭抬高30-45，Q2h平托一次，保持肢 體功能位 4.保持床單位清潔干燥，口腔護(hù)理Q8h，會(huì)陰 護(hù)理Bid，床上擦浴Qd，及時(shí)更換病員服 5.保證病室光線、溫濕度適宜評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分3-4分，患者輕度間 斷煩躁，疼痛評(píng)分4-6分（11.3）P4 舒適的改變舒適的改變 與創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛、強(qiáng)迫臥位及身與創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛、強(qiáng)迫臥位及身 體留置各種管道有關(guān)（體留置各種管道有關(guān)（10.28）目標(biāo)目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)正?；虻玫礁纳拼胧┐胧?.保持出入量平衡，合理補(bǔ)

29、液 2.遵醫(yī)囑輸注血液及血液制品，胃腸道功 能允許時(shí)及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各生化指標(biāo)的變化，以及時(shí)調(diào) 整治療方案 4.觀察患者肌力、皮脂厚度的變化評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：患者血清白蛋白、出入量、HB、肌力?(?)P5 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與出血、體液與出血、體液 丟失、禁食有關(guān)丟失、禁食有關(guān)(10.28)目標(biāo)目標(biāo)：患者皮膚擦傷處愈合，未出現(xiàn)壓瘡措施措施：1.保持創(chuàng)面皮膚清潔干燥，給予碘伏 消毒，觀察創(chuàng)面愈合情況 2.Q2h平托一次，使用氣墊床、軟枕 3.保持床單位清潔干燥 4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 5.觀察受壓部位皮膚情況，班班交接評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：患者創(chuàng)面愈合，未發(fā)生

30、壓瘡(11.3)P6 皮膚完整性受損皮膚完整性受損與創(chuàng)傷致皮膚擦傷、長(zhǎng)期臥床、與創(chuàng)傷致皮膚擦傷、長(zhǎng)期臥床、 強(qiáng)迫體位有關(guān)強(qiáng)迫體位有關(guān)（10.28）目標(biāo)目標(biāo)：患者體溫維持在正常水平措施措施：1.遵醫(yī)囑予冰塊物理降溫,觀察降溫效果 2.密切監(jiān)測(cè)患者體溫及生命體征的動(dòng)態(tài)變化 3.遵醫(yī)囑使用藥物（舒普深+替考拉寧），監(jiān) 測(cè)血常規(guī)檢查結(jié)果 4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作制度，做好各引流管護(hù)理。 5.保持全身皮損處清潔干燥，避免感染 6.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加機(jī)體抵抗力 7.病室溫濕度適宜評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：患者體溫？（11.3）P7 體溫過高體溫過高 與手術(shù)、感染有關(guān)（與手術(shù)、感染有關(guān)（11.111.1）P8自理能力喪失自理能

31、力喪失 與使用機(jī)械通氣有關(guān)（與使用機(jī)械通氣有關(guān)（10.2810.28）目標(biāo)目標(biāo)：患者基本生理需求得到滿足措施措施：1.口腔護(hù)理Q8h，會(huì)陰擦洗Bid，床上擦浴qd， 2.床頭抬高30-45，Q2h平托一次，保持肢體 功能位 3.及時(shí)清理患者分泌物排泄物 4.保持床單位的清潔干凈，及時(shí)更換病員服評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：患者舒適、清潔、肢體功能位得到滿足（11.3）P9 9 焦慮恐懼焦慮恐懼 與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)（與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)（10.28）目標(biāo)目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療措施措施：1.加強(qiáng)心理護(hù)理,向患者適當(dāng)解釋本病的有關(guān)知識(shí), 及其預(yù)后,盡可能消除其焦慮恐心理 2.提供安靜、整潔

32、、舒適的病室環(huán)境,避免各種不 良刺激。 3.操作輕柔,避免在患者面前談?wù)摬∏榈膰?yán)重性。 4.遵醫(yī)囑合理鎮(zhèn)靜。 5.加強(qiáng)與患者非語言溝通評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：患者目前仍有間斷焦慮（11.3）目標(biāo)目標(biāo)：患者未發(fā)生再出血，或出血被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理措施措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、神志，觀察患 者腹部體征的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的 早期癥狀 2.觀察胸引液、痰液、脾窩引流液、盆腔引 流液、胃腸減壓的顏色、量、性狀等 3.監(jiān)測(cè)血常規(guī)等檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化 4.合理鎮(zhèn)靜，避免患者過度煩躁 5.禁止翻身，動(dòng)作輕柔 6.保持大便通暢，避免不必要的不良刺激 7.營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)組織修復(fù)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：患者暫未發(fā)生胸腹腔內(nèi)出血加重情

33、況（11.3）P10 10 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：再出血：再出血 （10.28）P11 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管 （10.2810.28）目標(biāo)目標(biāo)：各管道引流通暢，未發(fā)生脫管措施措施：1.妥善固定各引流管 2.保持引流通暢，避免牽拉、扭曲受 壓，定時(shí)擠捏 3.定時(shí)檢查各管留置的刻度，觀察各 管道引流液的顏色、量、性狀等 4.合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，觀察藥物的效果 5.告知管道的重要性，給予保護(hù)約束， 做好床邊看護(hù)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：各引流管在位通暢，未發(fā)生(11.3)目標(biāo)：目標(biāo)：患者未發(fā)生，或發(fā)生被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理措施措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)，發(fā)生異常時(shí)及 時(shí)匯報(bào)醫(yī)生 2.嚴(yán)密觀察

34、患者病情變化的動(dòng)態(tài)信息，注意凝血 生化等檢查結(jié)果，及時(shí)了解患者肝腎心等重要 臟器功能 3.準(zhǔn)確無誤的執(zhí)行醫(yī)囑，防止醫(yī)源性的損傷 4.嚴(yán)密觀察各引流管的顏色、性狀及量評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：患者在機(jī)械通氣下，呼吸12-20次/分，心肝腦腎、 凝血功能正常（11.3）P12 12 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：MODSMODS（10.2810.28）P13 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：DVT與創(chuàng)傷手術(shù)、長(zhǎng)期臥床有關(guān)與創(chuàng)傷手術(shù)、長(zhǎng)期臥床有關(guān) （10.28） 目標(biāo)目標(biāo)：未發(fā)生或發(fā)生時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)措施措施：1.遵醫(yī)囑給予氣壓治療 2.避免在下肢穿刺、輸液 3.保持大便通暢 4.指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者可在床上適當(dāng)活動(dòng) 雙下肢 5.觀察患者下肢周

35、徑，皮膚溫度 6.監(jiān)測(cè)患者凝血等生化檢查的動(dòng)態(tài)變化評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：患者凝血四項(xiàng)，D-二聚體正常，下肢活 動(dòng)正常，無腫脹(11.3)創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性脾破裂脾破裂相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)非手術(shù)指征:1.不伴有重度休克，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)液能迅速糾正者。2.脾蒂大血管未損傷，脾臟無廣泛性損傷。3.脾臟本身無病理改變。4.排除腹腔內(nèi)空腔臟器的破裂穿孔。5.有良好重癥監(jiān)護(hù)條件。6.隨時(shí)能夠中轉(zhuǎn)開腹的創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)。7.同時(shí)合并嚴(yán)重顱腦損傷和凝血功能不全患者除外。非手術(shù)治療：病情發(fā)展平穩(wěn)，無腹腔臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。 01創(chuàng)傷性脾破裂的治療 手術(shù)指征:1.腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。2.腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失

36、或出現(xiàn)明顯腹脹者。3.全身情況有惡化趨勢(shì)。4.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者。5.血壓由穩(wěn)轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者。6.腹腔穿刺抽出不凝血液。手術(shù)治療：根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時(shí)的條件，盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分地保留脾臟。 02創(chuàng)傷性脾破裂的治療 脾動(dòng)脈栓塞技術(shù)脾動(dòng)脈栓塞技術(shù) 隨著對(duì)脾臟功能和脾切除術(shù)后爆發(fā)性感染的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高的影響，以及腹部增強(qiáng)CT 對(duì)脾臟損傷級(jí)別的準(zhǔn)確判斷，血管介入技術(shù)、超聲介入技術(shù)的發(fā)展和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)開腹手術(shù)受到挑戰(zhàn)，有報(bào)道83% 95% 的脾破裂患者能夠通過非手術(shù)治療達(dá)到保命、保脾和微創(chuàng)

37、的三重目標(biāo)，易于被患者接受。裴正芬，金平，張軍憲，陳林軍，等.以脾動(dòng)脈栓塞為主非手術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂42 例體會(huì)J.中華全科醫(yī)學(xué), 2015 ,13 (1) :142-143.操作方法操作方法 符合微創(chuàng)治療條件嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)、保障靜脈通道通暢、備血等條件下醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)至DSA 室，局麻下行右股動(dòng)脈穿刺插管至脾動(dòng)脈，漏出造影劑形成白霧或棉絮狀影像者，即為脾破裂出血部位選用適度大小的明膠海綿顆?；旌显煊皠┗驈椈射撊?jīng)導(dǎo)管分次注入脾動(dòng)脈內(nèi)栓塞，觀察到腹腔內(nèi)無漏出造影劑形成棉絮狀影像時(shí)，證明栓塞成功，鞘管留置24 h。手術(shù)方式01適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。脾修補(bǔ)術(shù)脾修補(bǔ)術(shù)02適用于單純修補(bǔ)難

38、以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者。部分脾切除術(shù)部分脾切除術(shù)03適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者。全脾切除術(shù)全脾切除術(shù)脾切除術(shù)后監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度情況。部分脾切除患者體溫升高，常在38-40度， 2-3周左右，化驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，稱為“脾熱”。對(duì)脾熱的病人，按照高熱護(hù)理及時(shí)給予物理降溫，補(bǔ)充水和電解質(zhì)。 密切觀察生命體征變化密切觀察生命體征變化全麻術(shù)后應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，如清醒后血壓平穩(wěn)，病人情況允許可采取半臥位，以利于腹腔引流?；颊卟坏眠^早起床活動(dòng)。一般要臥床休息10-14天。 體位體位脾破裂術(shù)后監(jiān)

39、護(hù) 給予營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后保證病人有足夠的休息和睡眠，禁食期間補(bǔ)充水、電解質(zhì)，避免酸堿平衡失調(diào)，靜脈滴注復(fù)方氨基酸、脂肪乳、血制品等，腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證機(jī)體需要，促進(jìn)傷口愈合，減輕并發(fā)癥。 改善機(jī)體狀況改善機(jī)體狀況保持深靜脈留置管通暢，并保持無菌，定期消毒。保持胃管、導(dǎo)尿管及腹腔引流管通暢，妥善固定，防止脫出，注意引流液的量及性狀的變化。若短時(shí)間內(nèi)引流管引流出大量鮮紅的血性液體，提示有活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 管道護(hù)理管道護(hù)理脾破裂術(shù)后監(jiān)護(hù) 病情突發(fā)性、嚴(yán)重性，加上頻繁的診查和護(hù)理操作，患者和家屬易恐懼、焦慮，應(yīng)做好溝通交流，安慰患者情緒。 心理護(hù)

40、理心理護(hù)理由于手術(shù)創(chuàng)傷大, 大多數(shù)患者術(shù)后24h內(nèi)切口疼痛最為劇烈, 遵醫(yī)囑予芬太舒尼持續(xù)泵入止痛, 協(xié)助患者采取舒適的臥位, 與患者交談, 讓患者聽自己喜歡的音樂, 以分散其注意力。 疼痛的護(hù)理疼痛的護(hù)理Lorem ipsum dolor sit amet目的目的重建負(fù)壓，保持縱隔的正常位置重建負(fù)壓，保持縱隔的正常位置2促進(jìn)肺復(fù)張促進(jìn)肺復(fù)張3引流胸腔內(nèi)積氣、積血和積液引流胸腔內(nèi)積氣、積血和積液 11、保持管道的密閉和無菌：使用前檢查引流裝置是否密封，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。2、體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引

41、流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，使肺擴(kuò)張。護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)3、保持引流通暢：水封瓶應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60-100CM。定時(shí)擠壓引流管。4、妥善固定：運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。5、觀察記錄 ：觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍（正常上下波動(dòng)在4-6cm），并準(zhǔn)確記錄。護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)u開胸術(shù)后病人引流液的顏色變化為由血性轉(zhuǎn)為淡血性或血清樣，以后逐漸趨于淡黃色。引流液出現(xiàn)綠色或咖啡色懷疑有吻合口瘺；引流液出現(xiàn)乳糜樣改變（米湯樣）患者為乳糜胸u正常者術(shù)后5小時(shí)內(nèi)每小時(shí)少于100ml，24小時(shí)少于500ml。引流量100ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理6、拔管指征 ：引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，生命體征平穩(wěn)，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。7、拔管后觀察 ：病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀8、發(fā)生意外及時(shí)處理護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)水封瓶