痛風(fēng)的規(guī)范化診療

1、痛風(fēng)的規(guī)范化診療1 痛風(fēng)概述2 痛風(fēng)的危害目錄CONTENTS3 痛風(fēng)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)4 指南推薦的治療方案5藥物的合理選擇（鎮(zhèn)痛藥物、降尿酸藥物）痛風(fēng)概述痛風(fēng)概述痛風(fēng)：既往史上的“帝王病”（kings disease)亞歷山大大帝亞歷山大大帝路易十四路易十四查爾斯五世查爾斯五世菲利普二世菲利普二世古代痛風(fēng)好發(fā)于帝王將相和達官顯貴,與他們的飲食生活習(xí)慣關(guān)系密切，多位皇帝因嚴重痛風(fēng)而不能執(zhí)政或在位數(shù)死于痛風(fēng)，因此被稱為“帝王病”。眾多名人有痛風(fēng)經(jīng)歷牛牛 頓頓達爾文達爾文富蘭克林富蘭克林隨著科學(xué)經(jīng)濟發(fā)展，痛風(fēng)在歐洲蔓延，眾多名人如科學(xué)家牛頓、達爾文，政治學(xué)家富蘭克林等均有痛風(fēng)的經(jīng)歷，痛風(fēng)成為常見病，是

2、“病中之王”（king of diseases）公元公元1313世紀，世紀，VielehardouinVielehardouin首先使首先使用用“GoutGout”一詞，來自于拉丁語一詞，來自于拉丁語 guttaguttaGuttaGutta：形容形容關(guān)節(jié)內(nèi)惡性液體堆積的關(guān)節(jié)內(nèi)惡性液體堆積的疾病疾病( (To referred to the To referred to the Hippocratic notion of one of Hippocratic notion of one of the “humors” dropping into the “humors” dropping in

3、to the the joint)joint)Gout（痛風(fēng)）：來自拉丁語gutta 痛風(fēng)是長期嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸增高、尿酸鹽晶體（MSU)沉積引起組織損傷的一種炎癥性疾病。 痛風(fēng)以反復(fù)發(fā)作的急慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形和劇烈疼痛為臨床特征，嚴重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，甚至引起尿酸性腎病。高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的根本原因痛風(fēng)流行病學(xué)痛風(fēng)流行病學(xué)痛風(fēng)見于世界各地區(qū)、各民族，患病率有所差異目前我國痛風(fēng)的發(fā)病率介于目前我國痛風(fēng)的發(fā)病率介于1-3%1-3%，已接近歐美發(fā)達國家水平1Smith EU, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):811-

4、27. 高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ) 無高尿酸血癥無痛風(fēng) 尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果 痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān) 1/3痛風(fēng)患者急性期血尿酸值不高，急性期過后復(fù)查尿酸普遍偏高高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)2.高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識2013，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會血尿酸越高，痛風(fēng)發(fā)病率越高痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)，當(dāng)血尿酸6mg/dL,發(fā)生痛風(fēng)的危險明顯升高；血尿酸8mg/dL時，痛風(fēng)累計發(fā)病率迅速上升。 3.Edward Roddy,et al . Roddy and Doherty Arthritis Research & Therapy 2010, 12

5、:223血尿酸越低，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率越低入選267例有過1次以上痛風(fēng)發(fā)作的患者，調(diào)查其血尿酸水平和痛風(fēng)復(fù)發(fā)率的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)：當(dāng)血尿酸大于9.0mg/dL時，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率大于78%；血尿酸低于5.0mg/dL時，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率不到10%4.arthritis rheum 2004;51(3);321-325.降尿酸治療可以溶解痛風(fēng)石降尿酸治療可以溶解痛風(fēng)石5.Int J Rheum Dis. 2015 Nov;18(8):880-5.入選：入選：44例例6個月個月治療治療12個月個月治療治療 24個個月治療月治療21例例16例例7例例AB降酸治療可以溶解痛風(fēng)石降酸治療可以溶解痛風(fēng)石l 最大晶體體積最大晶體體積

6、VmaxVmaxl 大晶體數(shù)量（大晶體數(shù)量（L L）：直徑長度）：直徑長度 3 mm 3 mm；l 小晶體數(shù)量（小晶體數(shù)量（S S）：）： 直徑長度直徑長度 2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進行降尿酸治療(1B)：降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性復(fù)發(fā)和痛風(fēng)石的形成，幫助痛風(fēng)石溶解。推薦意見九：痛風(fēng)患者在進行降尿酸治療時，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯促進尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆溴馬隆(2B(2B) )。14.2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11

7、) 892-899降尿酸藥物指南推薦意見2016中國痛風(fēng)指南推薦意見十：對合并慢性腎臟疾病的痛風(fēng)患者，建議先評估腎功能，再根據(jù)患者具體情況使用對腎功能影響小的降尿酸藥物，并在治療過程中密切監(jiān)測不良反應(yīng)(2C)：慢性腎功能受損會影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時間，對藥物代謝動力學(xué)產(chǎn)生影響，進而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。較高的血尿酸水平及尿酸鹽沉積會影響腎功能。抑制尿酸生成的藥物(別嘌醇和非布司他)和促進尿酸排泄的藥物(苯溴馬隆)均可降低腎小球尿酸負荷。14.2016年中國痛風(fēng)診治指南，中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會專家組,中華內(nèi)科雜志, 2016,55(11) 892-8992017年美國FDA發(fā)

8、布非布司他增加心血管事件風(fēng)險警報2017年11月15日 美國FDA官方發(fā)布非布司他增加患者心增加患者心血管事件血管事件的安全警報風(fēng)險：已有心血管疾病或已有心血管疾病或心血管危險因素的心血管危險因素的痛風(fēng)患者，慎用非痛風(fēng)患者，慎用非布司他。布司他。美國衛(wèi)生部網(wǎng)站2016年加拿大衛(wèi)生部通報警示非布司他可能增高心力衰竭風(fēng)險2016年4月，加拿大衛(wèi)加拿大衛(wèi)生部通報生部通報非布司他相關(guān)非布司他相關(guān)的心力衰竭風(fēng)險的心力衰竭風(fēng)險, ,要求要求生產(chǎn)商在生產(chǎn)商在說明書中進行說明書中進行聲明！聲明！加拿大衛(wèi)生部網(wǎng)站加拿大衛(wèi)生部評估非布司他相關(guān)的心力衰竭風(fēng)險加拿大衛(wèi)生部評估非布司他相關(guān)的心力衰竭風(fēng)險加拿大衛(wèi)生部進行

9、的安全性回顧分析顯示，截止至2015 年3 月1 日，在世界衛(wèi)生組織( WHO)全球個例安全性報告數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中共有32 例可疑與使用非布司他相關(guān)的病例報告，其中8 例死亡。非布司他對已有心血管疾病或心血管危險因素的患者，可能會增高心力衰竭風(fēng)險，需慎用！加拿大衛(wèi)生部網(wǎng)站非布司他歐洲說明書中，不推薦缺血性心臟病和充血非布司他歐洲說明書中，不推薦缺血性心臟病和充血性心衰患者使用性心衰患者使用19.非布司他歐洲說明書非布司他安全使用非布司他安全使用建議建議-有心血管危險因素的患者不推薦使用有心血管危險因素的患者不推薦使用美國衛(wèi)生部網(wǎng)站加拿大衛(wèi)生部網(wǎng)站非布司他說明書 美國FDA和中國CFDA在非布司他的

10、說明書中非布司他的適應(yīng)癥：適用于痛風(fēng)患者， 不推薦無癥狀高尿酸血癥患者使用，嚴格按照說明書用藥，對于無癥狀高尿酸血癥患 者，若確實需要使用，需充分評估其獲益和風(fēng)險； 非布司他對已有心血管疾病或心血管危險因素的患者，可能會增高心力衰竭風(fēng)險； 歐洲說明書中明確指明，不推薦非布司他用于缺血性心臟病和充血性心力衰竭患者； 痛風(fēng)患者在使用非布司他過程中應(yīng)按說明書要求，注意對心肌梗塞（MI）及中風(fēng)的體征和癥狀進行監(jiān)測； 中至重度腎功能損害者（腎小球濾過率低于30ml/min）無充分臨床數(shù)據(jù)，應(yīng)慎用。降尿酸藥物比較降尿酸藥物比較20 Schumacher HR,Rheumatology(Oxford)200

11、9 Feb ;48(2)21 Ming-Han H. Lee, Drug Safety 2008; 31 (8): 643-665 22 FDA非布司他說明書.名稱苯溴馬隆(爾同舒)非布司他別嘌醇適應(yīng)癥原發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期適用于痛風(fēng)癥狀患者高尿酸血癥的長期治療，不推薦用于無臨床癥狀的高尿酸血癥原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥不良反應(yīng)1.本品耐受性好，不良反應(yīng)一般為輕度2.偶有腹瀉、胃部不適、惡心、皮膚過敏癥，GOT、GPT及堿性磷酸酶升高3.罕見肝功能損害：1/100001.心血管風(fēng)險(2016年加拿大衛(wèi)生部和中國CFDA發(fā)文警示：非布司他可能會增

12、高心力衰竭風(fēng)險)2.常見肝損害：4.6%6.6%1.骨髓抑制2.致死性超敏反應(yīng)綜合征3.約5%患者不能耐受注意事項1、適用于腎小球濾過率20ml/min輕中度腎功能不全的患者2、多飲水，注意堿化尿液（pH在6.26.9）1、適用于腎小球濾過率30ml/min輕中度腎功能不全者2、患者使用中應(yīng)注意對心肌梗塞（MI）及中風(fēng)的體征和癥狀進行監(jiān)測1.明顯血細胞低下者禁用2.用藥前建議篩查HLAB5801基因，基因陽性者，發(fā)生致死性超敏反應(yīng)的幾率增加，不建議使用苯溴馬隆對腎功能不全患者降尿酸效果顯著入選1061例痛風(fēng)及高尿酸血癥患者，觀察苯溴馬隆對腎功能不全患者的降尿酸效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，eGFR30ml/

13、min患者，苯溴馬隆的降尿酸效果與腎功能正常者相同，降尿酸效果依然顯著。23.痛風(fēng)核酸代謝.2011;35(1):19-30.苯溴馬隆溶解痛風(fēng)石更快，療效更強6. arthritis rheumatism.2002:47(4):356-360051015202530苯溴馬隆組別嘌醇組痛痛風(fēng)風(fēng)石石平平均均溶溶解解時時間間（月月）00.811.21.4苯溴馬隆組別嘌醇組痛痛風(fēng)風(fēng)石石平平均均溶溶解解速速度度（m mm m/ /月月）P 0.01研究證實：苯溴馬隆降尿酸療效更好，溶解痛風(fēng)石更快苯溴馬?。?01 11mg/天）最快在7.7個月痛風(fēng)石全部溶解，平均時間為13.5個月。別嘌

14、醇（320 88mg/天）最快在20.8個月痛風(fēng)石全部溶解，平均時間為29.1個月。P 0.01苯溴馬隆治療費用低，性價比高為了規(guī)避藥物嚴重不良反應(yīng)風(fēng)險，2008年我國臺灣地區(qū)對于使用別嘌醇的患者實施HLA-B*5801基因的檢測，檢測費用（400-600元/次），結(jié)果陽性者不予使用。爾同舒月治療費用只需60元，不需做額外的檢測，相比于別嘌醇緩釋膠囊和非布司他，爾同舒不僅安全，有效，性價比也最爾同舒不僅安全，有效，性價比也最高，適用患者長期服用高，適用患者長期服用。爾同舒是國家醫(yī)保用藥爾同舒是國家醫(yī)保用藥：20122012年國家醫(yī)保目錄年國家醫(yī)保目錄乙乙類類 20102010年北京市醫(yī)保目錄年北京市醫(yī)保目錄甲甲類類總結(jié)高尿酸是引起痛風(fēng)的根本原因，無高尿酸血癥無痛風(fēng)痛風(fēng)除了關(guān)節(jié)損害外，同時也是高血壓、糖尿病，腎臟疾病、冠心病的高危因素痛風(fēng)除了關(guān)節(jié)損害外，同時也是高血壓、糖尿病，腎臟疾病、冠心病的高危因素開始降尿酸治療時用低劑量秋水仙堿或NSAIDs預(yù)防3-6個月，可降低尿酸波動導(dǎo)致的痛風(fēng)急性發(fā)作對于已經(jīng)發(fā)生痛風(fēng)的患者，在藥物治療同時結(jié)合飲食治療，將血尿酸長期控制在360um