《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》：前列腺炎診斷治療指南參考模板

1、2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南：前列腺炎診斷治療指南概述一、概念和分類前列腺炎是一組疾病，其概念和分類是一個密不可分的統(tǒng)一體，并隨著對其認識的深入而發(fā)生變化。1傳統(tǒng)的分類方法  Meares-Stamey的“四杯法”對前列腺炎進行分類是第一個規(guī)范的前列腺炎分類方法，通過比較初始尿液(voided bladder one，VBI)、中段尿液(voided bladder two，VB2)、前列腺按摩液( expressed  prostatic  secretion，EPS)、前列腺按摩后尿液( voided bladder three，VB3)“

2、四杯”標本中白細胞數(shù)量和細菌培養(yǎng)結果將前列腺炎劃分為：急性細菌性前列腺炎( acute bacterial prostatitis，ABP)、慢性細菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis，CBP)、慢性非細菌性前列腺炎(chronic  nonbacterial prostatitis，CNP)、前列腺痛(prostatodynia,PD)。該分類體現(xiàn)了過去以感染為前列腺炎主要病因的認識。2新的分類方法 1995年美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH)）根據(jù)當時對前列腺炎的基礎和臨床研究情況

3、，制定了一種新的分類方法：I型：相當于傳統(tǒng)分類方法中的ABP。起病急，可表現(xiàn)為突發(fā)的發(fā)熱性疾病，伴有持續(xù)和明顯的下尿路感染癥狀，尿液中白細胞數(shù)量升高，血液或（和）尿液中的細菌培養(yǎng)陽性。型：相當于傳統(tǒng)分類方法中的CBP，約占慢性前列腺炎的5%-8%。有反復發(fā)作的下尿路感染癥狀，持續(xù)時間超過3個月，EPS/精液/VB3中白細胞數(shù)量升高，細菌培養(yǎng)結果陽性。型：慢性前列腺炎，慢性骨盆疼痛綜合征 （chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes, CP/CPPS），相當于傳統(tǒng)分類方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常見的類型，約占慢性前列腺炎的90%以

4、上。主要表現(xiàn)為長期、反復的骨盆區(qū)域疼痛或不適，持續(xù)時間超過3個月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙，嚴重影響患者的生活質量；EPS/精液/VB3細菌培養(yǎng)結果陰性。根據(jù)EPS/精液/VB3常規(guī)顯微鏡檢結果，該型又可再分為A （炎癥性CPPS） 和B（非炎癥性CPPS）2種亞型：A型患者的EPS/精液/VB3中白細胞數(shù)量升高；B型患者的EPS精液/VB3中白細胞在正常范圍。A和B2種亞型各占50%左右。型：無癥狀性前列腺炎( asymptomatic inflammatory prostatitis，AIP）。無主觀癥狀，僅在有關前列腺方面的檢查（EPS、精液、前列腺組織活檢及前列腺切除標本的

5、病理檢查等）時發(fā)現(xiàn)炎癥證據(jù)。以上分類中的I型和型前列腺炎，即急性和慢性細菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病，病因、病理、臨床表現(xiàn)及轉歸明確，應看作獨立的疾病。以上分類方法將傳統(tǒng)分類方法中的CNP和PD合并為一類，體現(xiàn)了將慢性前列腺炎（型）作為臨床綜合征的新認識，故此型也稱為慢性骨盆疼痛綜合征(CPPS)，推薦用這一名詞取代“慢性前列腺炎”。盡管后者提示存在炎癥，但約50%的型前列腺炎患者中，臨床常規(guī)使用的檢驗方法不能發(fā)現(xiàn)炎癥的證據(jù)，故將型分為炎癥性(A)和非炎癥性(B)兩個亞類。由于區(qū)分亞類的依據(jù)從EPS擴大到EPS/精液/VB3的白細胞數(shù)量多寡，使這2個亞類并不與CNP和PD分別對等。對

6、慢性前列腺炎認識的轉變及隨之產生的新分類使其治療策略轉向以改善癥狀為主，且對不同亞類更有針對性。型前列腺炎（慢性前列腺炎，慢性骨盆疼痛綜合征）的發(fā)病機制、病理生理學改變還不十分清楚。目前認為，其可能是在病原體或（和）某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為一致特征，具有各自獨特病因、臨床特點和結局的一組疾病。NIH分類中增加了型前列腺炎（無癥狀性前列腺炎），有助于男性不育、血清PSA升高患者的鑒別診斷。根據(jù)國際前列腺炎合作網(wǎng)絡（lntemationalProstatitis Collaborative Network,IPCN）對NIH分類方法進行了3年的臨床應用后

7、，認為該分類方法較傳統(tǒng)的分類方法有很大的進步，在臨床應用中有一定的指導意義，但仍存在不足，有待進一步完善。二、流行病學前列腺炎是成年男性的常見疾病。有資料顯示約有50%的男性在一生中的某個時期會受到前列腺炎的影響。部分前列腺炎可能嚴重地影響患者的生活質量，并對公共衛(wèi)生事業(yè)造成巨大的經(jīng)濟負擔。1發(fā)病情況 前列腺炎患者占泌尿外科門診患者的8%25%。(1) 一般人群中的患病率：由于應用不同的流行病學調查方法以及所選擇調查人群結構的不同，造成不同文獻中報道的前列腺炎患病率有較大差異。在美洲，2079歲男性前列腺炎患病率為2.2%16.0%，在歐洲，2059歲男性前列腺炎患病率為14.2%，

8、在亞洲不同國家和地區(qū)，2079歲的男性中前列腺炎患病率為2.7%8.7%，在中國，1560歲男性報告前列腺炎癥狀的比例為8.4%。(2) 組織學炎癥的檢出率：近年來研究發(fā)現(xiàn)良性前列腺增生的穿刺或手術標本中組織學炎癥的檢出率達49.5%100%。根據(jù)尸檢報告，前列腺組織學炎癥的患病率為24.3%44.0%。研究發(fā)現(xiàn)，前列腺炎癥狀與組織學前列腺炎嚴重程度之間缺乏有臨床意義的相關性。2前列腺炎發(fā)病的影響困素 前列腺炎可以影響各個年齡段的成年男性。50歲以下的成年男性患病率較高。此外，前列腺炎發(fā)病也可能與季節(jié)、飲食、性活動、泌尿生殖道炎癥、良性前列腺增生或下尿路癥狀、職業(yè)、社會經(jīng)濟狀況以及精

9、神心理因素等有關。病因和發(fā)病指南（一）l型前列腺炎病原體感染為主要致病因素。由于機體抵抗力低下，毒力較強的細菌或其他病原體感染前列腺并迅速大量生長繁殖而引起，多為血行感染、經(jīng)尿道逆行感染。病原體主要為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌屬、金黃色葡萄球菌等，絕大多數(shù)為單一病原菌感染，先前有下尿路操作史前列腺炎的細菌毒力及耐藥性與自發(fā)感染者不同。（二）II型前列腺炎致病因素亦主要為病原體感染，但機體抵抗力較強或和病原體毒力較弱，以逆行感染為主，病原體主要為葡萄球菌屬，其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等。前列腺內尿液反流、生物膜、前列腺結石等可能是病原體持續(xù)存在和感染復發(fā)的重要

10、原因。（三）III型前列腺炎發(fā)病機制未明，病因學十分復雜，存在廣泛爭議：可能是由一個始動因素引起的，也可能一開始便是多因素的，其中一種或幾種起關鍵作用并相互影；也可能是許多難以鑒別的不同疾病，但具有相同或相似的臨床表現(xiàn)；甚至這些疾病已經(jīng)治愈，而它所造成的損害與病理改變仍然持續(xù)獨立起作用。多數(shù)學者認為其主要病因可能是病原體感染、炎癥和異鬻的盆底神經(jīng)肌肉活動和免疫、心理、神經(jīng)內分泌異常等共同作用結果。1病原體感染  本型患者雖然常規(guī)細菌檢查未能分離出病原體，但可能仍然與某些特殊病原體：如厭氧菌、L型變形菌、納米細菌(nanobacteria)、或沙眼衣原體、支原體等感染有關。有研究表明本

11、型患者局部原核生物DNA檢出率可高達77%；臨床某些以慢性炎癥為主、反復發(fā)作或加重的“無菌性”前列腺炎，可能與這些病原體有關。其他病原體如寄生蟲、真菌、病毒、滴蟲、結核分枝桿菌等也可能是該型的重要致病因素，但缺乏可靠證據(jù)，至今尚無統(tǒng)一意見。2排尿功能障礙  某些因素引起尿道括約肌過度收縮，導致膀胱出口梗阻與殘余尿形成，造成尿液反流人前列腺，不僅可將病原體帶入前列腺，也可直接刺激前列腺，誘發(fā)無菌的“化學性前列腺炎”，引起排尿異常和骨盆區(qū)域疼痛等。許多前列腺炎患者存在多種尿動力學改變，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌·尿道括約肌協(xié)同失調等。這些功能異常也許只是一

12、種臨床現(xiàn)象，其本質可能與潛在的各種致病因素有關。3精神心理因素研究  表明：經(jīng)久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明顯的精神心理因素和人格特征改變。如：焦慮、壓抑、疑病癥、癔病，甚至自殺傾向。這些精神、心理因素的變化可引起植物神經(jīng)功能紊亂，造成后尿道神經(jīng)肌肉功能失調，導致骨盆區(qū)域疼痛及排尿功能失調；或引起下丘腦一垂體一性腺軸功能變化麗影響性功能，進一步加重癥狀，消除精神緊張可使癥狀緩解或痊愈。但目前還不清楚精神心理改變是其直接原因，還是繼發(fā)表現(xiàn)。4神經(jīng)內分泌因素  前列腺痛患者往往容易發(fā)生心率和血壓的波動，表明可能與自主神經(jīng)反應有關，其疼痛具有內臟器官疼痛的特點，前列腺、尿道

13、的局部病理刺激，通過前列腺的傳入神經(jīng)觸發(fā)脊髓反射，激活腰、骶髓的星形膠質細胞，神經(jīng)沖動通過生殖股神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)傳出沖動，交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素、前列腺素、降鈣素基因相關肽、P物質等，引起膀胱尿道功能紊亂，并導致會陰、箍底肌肉異?；顒樱谇傲邢僖酝獾南鄳獏^(qū)域出現(xiàn)持續(xù)的疼痛和牽涉痛。5免疫反應異常  近年研究顯示免疫因素在型前列腺炎的發(fā)生發(fā)展和病程演變中發(fā)揮著非常重要的作用，患者的前列腺液和或精漿和或組織和或血液中可出現(xiàn)某些細胞因子水平的變化，如：IL-2、IL-6、IL-8、IL-IO、TNF-、MCP-1和MIP-I等，而且IL-10水平與型前列腺炎患者的疼痛癥狀呈正相關，

14、應用免疫抑制劑治療有一定效果。這表明型前列腺炎可能是一種過敏性炎癥反應或自身免疫性疾病，一種以細胞因子為中介產生的連鎖反應。炎癥在始動因素作用下，如：前列腺產生的某些精漿蛋白抗原如PSA等可以作為自身抗原性物質；病原體的殘余碎片或壞死組織也可作為抗原，進而導致機體產生促炎性細胞因子，這些細胞因子可以上調趨化因子的表達，表達產物通過各自的機制在前列腺局部發(fā)生免疫反應，對機體造成影響。6氧化應激學說  正常情況下，機體氧自由基的產生、利用、清除處于動態(tài)平衡狀態(tài)。前列腺炎患者氧自由基的產生過多或和自由基的清除體系作用相對降低，從而使機體抗氧化應激作用的反應能力降低、氧化應激作用產物或和副產

15、物增加，使神經(jīng)末梢致敏，也可能為發(fā)病機制之一。7盆腔相關疾病因素  部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周帶靜脈叢擴張、痔、精索靜脈曲張等，提示部分慢性前列腺炎患者的癥狀可能與盆腔靜脈充血，血液淤滯相關，這也可能是造成久治不愈的原因之一。8下尿路上皮功能障礙  多項研究發(fā)現(xiàn)CPPS與間質性膀胱炎（IC)在臨床表現(xiàn)、鉀敏感試驗和藥物治療等方面有諸多類似，推測兩者具有非常相似的發(fā)病機制，即下尿路上皮功能障礙。是由下尿路上皮潛在的保護因素和損害因素之間的平衡破壞所致。損害因素包括尿液中鉀離子和抗增殖因子(APF)等，保護因素有上皮細胞表面的糖蛋白(GP51)、表皮生長因子(ECF)、T

16、-H蛋白等。尿液中的陰、陽離子與保護因素和損害因素相互作用構成一個錯綜復雜的微環(huán)境，而膀胱、尿道和前列腺是這一病理過程的潛在靶器官。膀胱或前列腺的細菌和病毒感染、輻射、肥大細胞活化、神經(jīng)源性炎癥、精神緊張、先天性或尿路本身引起粘膜損傷等因素都可引起這一病理過程。（四）IV型前列腺炎因無臨床癥狀，常因其他相關疾病檢查時被發(fā)現(xiàn)，所以缺乏發(fā)病機制的相關研究資料，可能與型前列腺炎的部分病因與發(fā)病機制相同。（五）前列腺炎的誘發(fā)因素前列腺炎發(fā)病的重要誘因包括：吸煙、飲酒、嗜辛辣食品、不適當?shù)男曰顒泳米鹎傲邢匍L時間充血和盆底肌肉長期慢性擠壓、受涼、疲勞等導致機體抵抗力下降或特異體質等。診斷（一） 診斷原

17、則推薦按照NIH分型診斷前列腺炎。以患者臨床表現(xiàn)為診斷的起點，I型為急性病程，多具有典型臨床表現(xiàn)；II型和III型為慢性病程，臨床表現(xiàn)類似。I型：診斷主要依靠病史、體格檢查和血、尿的細菌培養(yǎng)結果。常規(guī)對患者進行直腸指檢，但禁忌進行前列腺按摩。在應用抗生素治療前，應進行中段尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)。經(jīng)36小時規(guī)范處理，患者病情未改善時，建議進行經(jīng)直腸B超等檢查，全面評估下尿路病變，明確有無前列腺膿腫。II型和III型（慢性前列腺炎）：須詳細詢問病史（尤其是反復下泌尿道感染史）、全面體格檢查（包括直腸指檢）、尿液和前列腺按摩液常規(guī)檢查。推薦應用NIH慢性前列腺炎癥狀評分（NIH chronic prosta

18、titis symptom index, NIH-CPSI）進行癥狀評分。臨床表現(xiàn)的UPOIINT(S)分型有助于進行以癥狀為導向的個體化綜合治療。推薦“兩杯法”或“四杯法”進行病原體定位試驗。詳見表161。為明確診斷需對類似癥狀的疾病進行鑒別。          表161 II型和III型前列腺炎診斷建議l 必需項目病史體格檢查（包括直腸指診）尿常規(guī)檢查前列腺按摩液常規(guī)檢查l 推薦項目NIH-CPSI下尿路病原體定位檢查：“四杯法”或“兩杯法”經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超（包括殘余尿測定）l 可選擇項目l 實驗室檢

19、查病原體檢查：沙眼衣原體、支原體、淋球菌、真菌等精液檢測尿細胞學PSA（年齡大于50歲為推薦）l 器械檢查尿流率尿動力學檢查（包括壓力流率測定或影像尿動力學）膀胱尿道鏡l 影像學檢查CT MRIl 前列腺穿刺活檢IV型：無臨床癥狀，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺組織活檢及前列腺切除標本的病理檢查時被發(fā)現(xiàn)。（二）診斷方法前列腺炎具體診斷方法包括：1臨床癥狀  診斷前列腺炎時，應詳細詢問病史，丁解發(fā)病原因或誘因；詢問疼痛性質、特點、部位、程度和排尿異常等癥狀；了解治療經(jīng)過和復發(fā)情況；評價疾病對生活質量的影響；了解既往史、個人史和性生活情況。I型：常突然發(fā)病，表現(xiàn)

20、為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲乏無力等全身癥狀，伴有會陰部和恥骨上疼痛，尿路刺激癥狀和排尿困難，甚至急性尿潴留。II和III型：臨床癥狀類似，多有疼痛和排尿異常等。II型可表現(xiàn)為反復發(fā)作的下尿路感染。III型主要表現(xiàn)為骨盆區(qū)域疼痛，可見于會陰、陰莖、肛周部、尿道、恥骨部或腰骶部等部位，尤以射精痛更為影響患者。排尿異常可表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活質量下降，并可能有性功能障礙、焦慮、抑郁、失眠、記憶力下降等。IV型：無臨床癥狀。慢性前列腺炎癥狀評分由于診斷慢性前列腺炎的客觀指標相對缺乏并存在諸多爭議。因此，推薦應用NIH-CPSI進行癥狀評估。NIH-CPSI主要包括3部

21、分內容，有9個問題(043分)。第一部分評估疼痛部位、頻率和嚴重程度，由問題14組成(021分)；第二部分為排尿癥狀，評估排尿不盡感和尿頻的嚴重程度，由問題56組成(010分)；第三部分評估對生活質量的影響，由問題79組成(012分)。目前已被翻譯成多種語言，廣泛應用于慢性前列腺炎的癥狀和療效評估。2體格檢查  診斷前列腺炎，應進行全面體格檢查，重點是泌尿生殖系統(tǒng)。檢查患者下腹部、腰骶部、會陰部、陰莖、尿道外口、睪丸、附睪和精索等有無異常，有助于進行診斷和鑒別診斷。直腸指檢對前列腺炎的診斷非常重要，且有助于鑒別會陰、直腸、神經(jīng)病變或前列腺其他疾病，同時通過前列腺按摩獲得EPS。I型：

22、體檢時可發(fā)現(xiàn)恥骨上壓痛、不適感，有尿潴留者可觸及恥骨上膨隆的膀胱。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺腫大、觸痛、局部溫度升高和外形不規(guī)則等。禁忌進行前列腺按摩。II型和III型：直腸指檢可了解前列腺大小、質地、有無結節(jié)、有無壓痛及其范圍與程度，盆底肌肉的緊張度、盆壁有無壓痛，按摩前列腺獲得EPS。直腸指檢前，建議留取尿液進行常規(guī)分析和尿液細菌培養(yǎng)。3實驗室檢查（1）EPS常規(guī)檢查：EPS常規(guī)檢查通常采用濕涂片法和血細胞計數(shù)板法鏡檢，后者具有更好的精確度。正常的EPS中白細胞<10個/HP，卵磷脂小體均勻分布于整個視野，pH 6.36.5，紅細胞和上皮細胞不存在或偶見。當白細胞>10個/HP，卵磷

23、脂小體數(shù)量減少，有診斷意義。白細胞的多少與癥狀的嚴重程度不相關。胞質內含有吞噬的卵磷脂小體或細胞碎片等成分的巨噬細胞，也是前列腺炎的特有表現(xiàn)。當前列腺有細菌、真菌及滴蟲等病原體感染時，可在EPS中檢測出這些病原體。此外，為了明確區(qū)分EPS中白細胞等成分，可對EPS采用革蘭染色等方法進行鑒別。如前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重復按摩，可讓患者留取前列腺按摩后尿液進行分析。（2）尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查：尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查是排除尿路感染、診斷前列腺炎的輔助方法。（3）細菌學檢查1）I型：應進行中段尿的染色鏡檢、細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，以及血培養(yǎng)與藥敏試驗。2）II型和III型：推薦“兩杯法”或

24、“四杯法”病原體定位試驗。A“四杯法”：1968年，Meares和Stamey提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分別進行分離培養(yǎng)的方法（簡稱“四杯法”），區(qū)分男性尿道、膀胱和前列腺感染（表162）。  表162  “四杯法”（MearesStamey試驗）診斷前列腺炎結果分析類型標本VB1VB2EPSVB3II型WBC-+/-+細菌培養(yǎng)-+/-+III A型WBC-+細菌培養(yǎng)-III B型WBC-細菌培養(yǎng)-B“兩杯法”：“四杯法”操作復雜、耗時、費用高，在實際臨床工作中推薦“兩杯法”?！皟杀ā笔峭ㄟ^獲取前列腺按摩前、后的尿液，進行顯微鏡檢查和細菌培

25、養(yǎng)（表163）。表163  “兩杯法”診斷前列腺炎結果分析類型標本按摩前尿液按摩后尿液II型WBC+/-+細菌培養(yǎng)+/-+III A型WBC-+細菌培養(yǎng)-III B型WBC-細菌培養(yǎng)-II型和III型患者如有淋病感染史，可選擇進行EPS淋球菌檢測。（4）其他病原體檢查1）沙眼衣原體：沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis, Ct）檢測方法有培養(yǎng)法、免疫熒光法、斑點金免疫滲濾法、聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction,PCR）和連接酶鏈反應（ligase chain reacton,LCR）等。培養(yǎng)法僅檢測活的Ct，且因費用、時間及技

26、術水平等原因，不推薦臨床應用。目前主要采用靈敏度高、特異性強的PCR和LCR技術檢測Ct的核酸成分。2）支原體：可能引起前列腺感染的支原體主要為溶脲脲原體（Ureaplasma urealyticum, Uu）和人型支原體（mycoplasma hominis, Mh）。培養(yǎng)法是Uu和Mh檢測的金標準，結合藥敏試驗可為臨床診斷與治療提供幫助；免疫學檢測和核酸擴增技術等也應用于支原體檢測。由于以上病原體也可能存在于男性尿道中，建議先取尿道拭子檢測，在排除尿道感染后，再進行EPS檢測，以進一步明確是否為前列腺感染。此外，對于EPS中其他病原體，如真菌的檢測方法主要為直接涂片染色鏡檢和分離培養(yǎng)；病毒

27、檢測通常采用前列腺組織培養(yǎng)或PCR技術。（5）其他實驗室檢查：前列腺炎患者可能出現(xiàn)精液質量異常，如白細胞增多、精液不液化、血精和精子活力下降等改變。有生育要求的前列腺炎患者可進行精液檢查。在部分慢性前列腺炎患者中也會出現(xiàn)PSA升高的情況。建議年齡>50歲的患者常規(guī)進行血清PSA檢測。尿細胞學檢查在與膀胱原位癌等鑒別方面具有一定價值。4. 器械檢查（1）尿流率：可以大致了解患者排尿狀況，有助于前列腺炎與排尿障礙相關疾病進行鑒別。（2）尿動力學檢查：研究表明，前列腺炎患者尿動力學檢查可以發(fā)現(xiàn)膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收縮力減退或逼尿肌無反射和逼尿肌不穩(wěn)定等膀胱尿道功能障礙。在臨

28、床懷疑有上述排尿功能障礙，或尿流率及殘余尿有明顯異常時，可選擇尿動力學檢查以明確診斷。（3）膀胱尿道鏡：為有創(chuàng)性檢查，不推薦前列腺炎患者常規(guī)進行此項檢查。在某些情況下，如患者有血尿，尿液分析明顯異常，其他檢查提示有膀胱尿道病變時可選擇膀胱尿道鏡檢查以明確診斷。5影像學檢查（1）B超：前列腺炎患者的前列腺超聲表現(xiàn)易出現(xiàn)前列腺結石或鈣化，且其大小與癥狀成正相關。且B超檢查還可以發(fā)現(xiàn)前列腺回聲不均、前列腺周圍靜脈叢擴張等表現(xiàn)，但各型之間無特異性表現(xiàn)，仍無法利用B超對前列腺炎進行分型。此外，B超可以較準確地了解前列腺炎患者腎臟、膀胱以及殘余尿等情況，對于除外尿路器質性病變有一定幫助。經(jīng)直腸B超對于鑒別

29、前列腺、精囊和射精管病變以及診斷和引流前列腺膿腫有價值。（2）CT和MRI：對除外泌尿系統(tǒng)其它器質性病變，鑒別精囊、射精管等盆腔器官病變有潛在應用價值，對于持續(xù)發(fā)熱或藥物治療效果不佳的前列腺炎患者，CT或MRI有助于診斷前列腺膿腫，但對于前列腺炎本身的診斷價值仍不清楚。（三）鑒別診斷    需要鑒別的疾病包括：良性前列腺增生、睪丸附睪和精索疾病、膀胱過度活動癥、神經(jīng)源性膀胱、間質性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、原位癌等膀胱腫瘤、前列腺癌、泌尿男生殖系結核、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)病變等。主要依靠詳細病史、體格檢查及選擇相應輔助檢查明確鑒別診斷。&#

30、160;   III型前列腺炎（尤其是III B型）缺乏客觀的、特異性的診斷依據(jù)，臨床診斷時應與可能導致骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常的疾病進行鑒別診斷。小  結I型前列腺炎的診斷主要依靠病史、體格檢查和血、尿的細菌培養(yǎng)結果推薦 III型前列腺炎可表現(xiàn)為反復發(fā)作的下泌尿道感染推薦 I慢性前列腺炎應用“兩杯法”或“四杯法”進行病原體定位試驗推薦 I慢性前列腺炎應用NIH-CPSI進行癥狀評分，并結合UPOINT(S)進行分類推薦 IEPS中白細胞>10個/HP，卵磷脂小體數(shù)量減少，有診斷意義推薦 IEPS中白細胞計數(shù)與主觀癥狀嚴重程度無關推薦 II有生育要求

31、的前列腺炎患者可進行精液檢查可選 II常見非細菌病原體檢測包括沙眼衣原體、支原體、真菌等可選 I年齡>50歲的患者常規(guī)進行血清PSA檢測推薦 I尿動力學檢測可了解患者排尿狀況可選 I膀胱鏡檢測有助于膀胱及尿道病變的鑒別可選 IB超、CT和MRI有助于除外其他泌尿系統(tǒng)器質性病變可選 IIIII型前列腺炎應與引起盆腔疼痛和排尿異常的疾病相鑒別推薦 I治療（一）治療原則前列腺炎應采取綜合及個體化治療。I型：主要是廣譜抗生素、對癥治療和支持治療。伴尿潴留者可采用細管導尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液，伴前列腺膿腫者可采取外科引流。II型：推薦以口服抗生素為主，選擇敏感藥物，療程為46周，其間應對患

32、者進行階段性的療效評價。療效不滿意者，可改用其他敏感抗生索。推薦使用受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛、植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑等改善癥狀。III A型：可先口服抗生索2-4周，然后根據(jù)其療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療。推薦使用受體阻滯劑、植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑等改善排尿癥狀和疼痛。III B型：推薦使用受體阻滯劑、植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑等藥物治療。IV型：一般無需治療。（二）治療方法     I型I型前列腺炎的抗生素治療是必要而緊迫的。一旦得到臨床診斷立即使用抗生素治療，治療前留取血尿標本進行菌培養(yǎng)，待培養(yǎng)結果

33、后，再選用敏感抗生素治療。推薦開始時經(jīng)靜脈應用抗生素，如：廣譜青霉素、三代頭孢菌素、氨基糖甙類或氟喹諾酮等。待患者的發(fā)熱等癥狀改善后，推薦使用口服藥物（如氟喹諾酮），療程至少4周。癥狀較輕的患者也應使用抗生素2-4周。急性細菌性前列腺炎伴尿潴留者可采用恥骨上膀胱穿刺造瘺引流尿液，也可采用細管導尿，但留置尿管時間不宜超過12小時（證據(jù)等級LE:3）。伴膿腫形成者可采取經(jīng)直腸超聲引導下細針穿刺引流、經(jīng)尿道切開前列腺膿腫引流或經(jīng)會陰穿刺引流（LE:4）。II型和III型慢性前列腺炎的臨床進展性不明確，不足以威脅患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治療。慢性前列腺炎的治療目標主要是緩解疼痛、改善

34、排尿癥狀和提高生活質量，療效評價應以癥狀改善為主。1一般治療  健康教育、心理和行為輔導有積極作用?；颊邞渚?，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加強體育鍛煉及規(guī)律的性生活有助于改善前列腺炎患者的癥狀。2藥物治療  最常用的藥物是抗生素、受體阻滯劑、植物制劑和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，其他藥物對緩解癥狀也有不同程度的療效。(1) 抗生素：目前，在治療前列腺炎的臨床實踐中，最常用的一線藥物是抗生素，但是只有約5%的慢性前列腺炎患者有明確的細菌感染。II型：根據(jù)細菌培養(yǎng)結果和藥物穿透前列腺的能力選擇抗生素。藥物穿透前列腺的能力取決于其離子化程度、脂溶牲、蛋白

35、結合率、相對分子質量及分子結構等。推薦可供選擇的抗生素有氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、大環(huán)內酯類（阿齊霉素和克拉霉素等）（LE:2b）、四環(huán)素類（如米諾環(huán)素等）(LE:3)和磺胺類（如復方磺胺甲噁唑）等藥物。前列腺炎確診后，抗生素治療程為4-6周，其間應對患者進行階段性的療效評價。療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素。III A型：抗生素治療大多為經(jīng)驗性治療，理論基礎是推測某些常規(guī)培養(yǎng)陰性的病原體導致了該型炎癥的發(fā)生。因此，推薦先口服氟喹諾酮等抗生素24周，然后根據(jù)療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療（LE: 1a）。只在患者的臨床癥狀確有減輕時，才建議繼續(xù)應用抗生素。推薦的總療程為46周。部

36、分此型患者可能存在沙眼衣原體、解脲脲原體或人型支原體等細胞內病原體感染，可以口服四環(huán)素類或大環(huán)內酯類等抗生素治療。III B型：不推薦使用抗生素治療。(2)  受體阻滯劑：受體阻滯劑能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛，因而成為治療II型/III型前列腺炎的基本藥物（LE:1a）。可根據(jù)患者的情況選擇不同的受體阻滯劑。推薦使用的受體阻滯劑主要有：多沙唑嗪(doxazosin)、萘哌地爾（naftopidil）、坦索羅辛( tamsulosin)、特拉唑嗪(terazosin)和賽洛多辛(silodosin)等，對照研究結果顯示上述藥物對患者的排尿癥狀、疼痛及生活質量

37、指數(shù)等有不同程度的改善。萘哌地爾對改善勃起功能有益（LE:1b）。治療中應注意該類藥物導致的眩暈和體位性低血壓等不良反應。研究提示，受體阻滯劑可能對未治療過或新診斷的前列腺炎患者療效優(yōu)于慢性、難治性患者，較長程（12周至24周）治療效果可能優(yōu)予較短程治療。受體阻滯劑的療程至少應在12周以上。受體阻滯劑可與抗生素合用治療III A型前列腺炎，合用療程應在6周以上。(3) 植物制劑：推薦植物制劑為II型和III型前列腺炎的治療藥物（LE:1a）。植物制劑主要指花粉類制劑與植物提取物，其藥理作用較為廣泛，如非特異性抗炎、抗水腫、促進膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌松弛等作用。推薦使用的植物制劑有：普適泰、沙巴棕及其浸膏等。由于品種較多，其用法用量需依據(jù)患者的具體病情而定，通常療程以月為單位。不良反應較小。最近完成的一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究結果顯示，普適泰可顯著減輕III A型前列腺炎患者的疼痛癥狀，提高生活質量。另一研究顯示，與安慰劑比較，普適泰長期（6個月）治療可以顯著減輕III型前列腺炎患者的疼痛和排尿癥狀。普適泰與左氧氟沙星合用治療III A型前列腺炎效果顯著優(yōu)于左氧氟沙星單一治療。(4) 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥是治療III