冠心病患者血壓管理,聚焦

1、冠心病患者血壓管理，聚焦CCB拜新同早期達標，更多獲益L.CN.MKT.GM.07.2015.3628講者醫(yī)院內(nèi)容提要冠心病患者血壓管理意義重大，早期達標尤為重要123冠心病患者高血壓管理，CCB占據(jù)重要地位優(yōu)化CCB選擇，使冠心病患者獲益更多2013年7月，世界衛(wèi)生組織更新引起死亡的10大原因，并與2000年的情況相比較。結(jié)果顯示，10年來，前六大死亡原因沒有變化，缺血性心臟病仍然是全球死亡的首要原因死亡原因-2000年死亡人數(shù)（百萬）死亡率（%）死亡原因-2011年死亡人數(shù)（百萬）死亡率（%）所有原因52.5100所有原因54.61001 缺血性心臟病5.911.21缺血性心臟病712.9

2、2 中風(fēng)5.610.62中風(fēng)6.211.43 下呼吸道感染3.56.73下呼吸道感染3.25.94 慢性阻塞性肺疾病35.84慢性阻塞性肺疾病35.45 腹瀉2.54.75腹瀉1.93.56 HIV/AIDS1.636HIV/AIDS1.62.9 Adapt from /mediacentre/factsheets/fs310/en/缺血性心臟病是全球死亡的首要原因今后20年我國冠心病死亡人數(shù)將持續(xù)上升BMC Public Health 2008, 8:3942000 2010 2020 203012000001000000800000600000400000

3、200000065-84歲CHD死亡35-64歲CHD死亡CHD年死亡人數(shù)近半數(shù)缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關(guān)45%的缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關(guān)WHO reports: global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks2009WHO全球健康風(fēng)險特定危險因素導(dǎo)致的全球死亡和疾病負擔報告：心臟病死亡高血壓相關(guān)死亡其他因素相關(guān)死亡指南推薦血壓管理是冠心病防治的重要部分2010中國高血壓防治指南1 2012ESC心血管病預(yù)防指南5高血壓指南1.中華心血管病雜志.2

4、011;39(7):579-616.2.Journal of Hypertension 2013, 31:128113573.中華心血管病雜志, 2007, 35(3):195-207.2013ESC/ESH高血壓指南22007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南32013ESC穩(wěn)定性冠心病指南4冠心病指南.高血壓是心血管事件的主要危險因素之一；血壓管理是冠心病防治的重要部分心血管事件預(yù)防指南2011中國心血管病預(yù)防指南64.European Heart Journal (2013) 34, 294930035.European Heart Journal (2012) 33, 16351701

5、6. 中華心血管病雜志.2010;39(1):3-23.L.CN.GM.02.2014.1602降壓目標一般應(yīng)該140/90mmHg，合并糖尿病患者，將血壓控制于140/85 mm Hg高血壓合并冠心病的患者： SBP140mmHg，DBP90mmHg1.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.2844273. Journal of Hypertension 2013, 31:12811357.60歲患者目標值：SBP150mmHg，DBP90mmHg；60歲患者目標值： SBP140mmHg，DBP90mmHg2013年ESH高血壓指南32013E

6、SC穩(wěn)定性冠心病指南4將血壓控制于140/90 mm Hg，合并糖尿病或慢性腎病，將血壓控制于130/80 mm Hg2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2合并冠心病的高血壓患者：血壓控制目標一般為140/90mmHg2.中華心血管病雜志. 2011; 39(7):579-6164.European Heart Journal (2013) 34, 29493003JNC8指南1推薦9如果一個月內(nèi)血壓不達標，需增加起始治療藥物的劑量或增加推薦級別中的另一種藥物JNC 82014中國高血壓基層管理指南達標時間治療中的患者需在2-4周內(nèi)復(fù)查；如果血壓達標，維持當前治療，如果血壓不達標，迅速調(diào)

7、整治療方案各國指南重視達標時間，推薦早期達標2013 AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明2014 Chinese guidelines for the management of hypertension (Community version) JAMA 2014;311:507520Hypertension. 2013;00:000000. 對2、3級高血壓病人推薦在2-4周評估血壓是否達標，若不達標則調(diào)整治療方案*早期降壓有效：轉(zhuǎn)到試驗治療后1個月時，既往治療過的患者血壓未升高或未治療過的患者SBP降幅10mmHg一項隨機、雙盲的臨床研究，15245名高心血管風(fēng)險的高血壓患者（患者

8、多有合并癥）入組。隨機分為CCB組和ARB組,早期降壓有效患者 9336例，非早期降壓有效患者n = 5663例。致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)Hazard Ratio早期降壓有效患者*與非早期有效患者相比不同終點事件的風(fēng)險比 * *1個月內(nèi)有效降壓顯著減少各項心血管事件ACTION研究回顧性分析：硝苯地平控釋片治療6周時SBP控制越好，終點事件越少 ACTION研究入組7665名穩(wěn)定性冠心病患者，其中3977

9、名合并高血壓，隨機接受硝苯地平控釋片和安慰劑治療，平均隨訪4.9年。Lancet 2004; 363: 204951European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011 *P 0.05; P 0.05*Eur Heart J. 1996; 17(1):96-103.*療效有顯著性多中心跨國雙盲研究納入608例患者，比較阿替洛爾50mg，bd、硝苯地平緩釋片20mg ，bd和二者聯(lián)合對慢性穩(wěn)定型心絞痛患者運動試驗及總體缺血負擔的療效。優(yōu)化CCB選擇，使冠心病患者獲益更多能否早期達標，盡早減輕心臟負荷是否反射性加快心率是否過度降低血壓短效CCB快速降壓，

10、帶來冠脈事件風(fēng)險國外醫(yī)學(xué).心血管疾病分冊. 2005,32(1):6-8Circulation 1995;92:1326-1331 短效CCB血壓快速下降動脈壓力反射激活交感神經(jīng)，血漿NE增加房室傳導(dǎo)加快，心率加快心血管死亡風(fēng)險增加1995年9月，F(xiàn)urburger教授發(fā)表對16項硝苯地平用于冠心病隨機二級預(yù)防試驗的薈萃分析，對CCB的安全性提出質(zhì)疑硝苯地平不同劑型對HR變化的影響Croom KF, Wellington K. Drugs. 2006;66(4):497-528.硝苯地平控釋片避免了短效CCB引起的反射性心動過速硝苯地平控釋片有效避免交感神經(jīng)的激活拜新同與硝苯地平普通片對交感活

11、性指標的影響安慰劑(n=10)拜新同60mg(n=10)硝苯地平普通片20mg(n=10)去甲腎上腺素(pg/ml)腎上腺素(pg/ml)腎素活性(ng/mi/h)50040030020010004030201002.01.51.00.50*P0.05，與安慰劑比較* * * *拜新同初次治療和長期應(yīng)用均不顯著增加交感活性Journal of Hypertension 1998;16:13571369拜新同（30/60mg,n=19)優(yōu)化CCB選擇，使冠心病患者獲益更多能否早期達標，盡早減輕心臟負荷是否反射性加快心率是否過度降低血壓J Am Coll Cardiol. 2014;64:588-

12、97 血壓達到 DBP 60-79 mm Hg 及 SBP 130-139 mm Hg的患者結(jié)局最佳 連續(xù)調(diào)整后的危險死亡率398419例高血壓患者，30%DM，Kaiser Permanents S CA血壓與并發(fā)癥風(fēng)險之間的J形曲線INVEST試驗表明，降壓過度增加心肌梗死風(fēng)險在INVEST試驗中，研究對象均為合并冠心病的高血壓患者，當舒張壓低于70mmHg時，心肌梗死風(fēng)險顯著升高，當舒張壓低于60 mmHg時，心肌梗死風(fēng)險成倍升高。主要終點風(fēng)險主要終點風(fēng)險主要終點：全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中Hypertension. 2010 Jan;55(1):48-53. 拜新同不過度

13、降壓的原因硝苯地平控釋片為二氫吡啶類CCB，其可選擇性抑制Ca2+經(jīng)細胞膜上的鈣通道進入細胞內(nèi)，具有擴張血管和負性肌力作用，松弛血管平滑肌，減少末梢血管阻力，從而降低血壓，但不影響腦及冠脈和腎血流量，并且因其只抑制過度開放的鈣通道，對正常開放的鈣通道無影響，因此不會引起過度降壓。來源：中華高血壓雜志2013年8月第21卷第8期“硝苯地平控釋片治療輕中度高血壓的療效”-27.74-4.10-12.76-19.96-26.74-33.56-46.900-10-20-30-40-50收縮壓的變化（mmHg） 總體起始收縮壓（mmHg） 180 130139 140149 150159 160169

14、170179 -14.07-7.45-9.85-13.56-16.44-21.23-26.540-10-20-30-40-50舒張壓的變化（mmHg） 總體起始舒張壓（mmHg） 110 8589 9094 9599 100104 105109 Clin Drug Investig 2011; doi: 10.2165拜新同的大型上市后觀察研究，入組了14509例來自中國、印度尼西亞、墨西哥、中東、摩洛哥、巴基斯坦及臺灣地區(qū)的高血壓患者。針對中重度高血壓患者，拜新同降壓效果更明顯。針對輕中度高血壓患者，拜新同并不會引起過度降壓。對不同基線水平的高血壓，拜新同均不過度降壓ACTION：基線血壓正

15、常的冠心病患者硝苯地平控釋片長期治療，血壓沒有明顯降低Lancet 2004;364:84957.SBP DBP基線血壓結(jié)束血壓ACTION研究入組7655名穩(wěn)定性冠心病患者，其中52合并高血壓，隨機接受硝苯地平控釋片和安慰劑治療，平均隨訪4.9年。硝苯地平控釋片早期血壓達標，有效緩解心肌缺血，帶來顯著臨床獲益-22%-29%-14%-18%-21%-8%-30-25-20-15-10-50致殘性卒中心衰頑固性心絞痛冠脈造影CABGPTCAACTION：硝苯地平控釋片顯著減少冠心病患者心腦血管事件變化百分比（%）*差異有統(tǒng)計學(xué)顯著性*Lancet. 2004; 364(9437): 849-8

16、57一級終點事件的聯(lián)合發(fā)生率減少11%第一個在冠心病患者中開展的大型CCB臨床終點研究*P0.05J Hypertens. 2005; 23(3): 641-648ACTION高血壓亞組：硝苯地平控釋片顯著減少冠心病合并高血壓患者心腦血管事件-38%-33%-28%-23%-16%-50-40-30-20-100新發(fā)心衰致殘性卒中任何卒中/TIA頑固性心絞痛冠脈造影變化百分比（%）*P0.05P0.01n=2,343新發(fā)心衰心血管事件死亡和操作致殘性 卒中冠脈造影頑固性心絞痛16%16%17%40%*01020304023%18%*一級主要終點Journal of Human Hypertension. 2010; 1-8ACTION試驗 ISH亞組：硝苯地平控釋片顯著減少冠心病合伴ISH患者終點事件小結(jié)高血壓是冠心病的重要危險因素，指南推薦冠心病患者進行血壓管理并早期達標冠心病患者高血壓管理，CCB占據(jù)重要地位優(yōu)化CCB選擇，使冠心病患者獲益更多 拜新同早期達標，盡早減輕心臟負