淺談痰飲水濕病證治

1、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕病科廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕病科林昌松林昌松 教授教授引子u痰、飲、水、濕均是人體津液痰、飲、水、濕均是人體津液代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物和代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物和致病因素，在致病因素，在金匱要略金匱要略中中的相關疾病主要有的相關疾病主要有痰飲病痰飲病、水水氣病氣病、濕病濕病、咳嗽上氣病咳嗽上氣病等。等。 u痰、飲、水、濕之邪，異名而痰、飲、水、濕之邪，異名而同類，同類，在病理上都與肺脾腎三在病理上都與肺脾腎三焦功能失常密切相關焦功能失常密切相關，因此痰，因此痰飲水濕病在證治方面呈現(xiàn)出規(guī)飲水濕病在證治方面呈現(xiàn)出規(guī)律性的思路。律性的思路。 一、生理與病理一、生

2、理與病理u津液的生成、輸布和排泄津液的生成、輸布和排泄 素問素問經(jīng)脈別論經(jīng)脈別論說說: :“飲入于胃飲入于胃, ,游溢精氣游溢精氣, ,上上輸于脾輸于脾, ,脾氣散精脾氣散精, ,上歸于肺上歸于肺, ,通調(diào)水道通調(diào)水道, ,下輸膀下輸膀胱胱, ,水津四布水津四布, ,五經(jīng)并行。五經(jīng)并行?！?五經(jīng)五經(jīng): :五臟的經(jīng)脈。五臟的經(jīng)脈。津液的生成、輸布和排泄示意圖津液的生成、輸布和排泄示意圖飲飲食食胃、脾胃、脾腎陽暖脾腎陽暖脾腎腎氣化作用氣化作用膀胱膀胱尿尿肅降作用肅降作用氣化作用氣化作用肺肺吸吸呼呼宣發(fā)作用宣發(fā)作用全身全身汗汗精微上輸精微上輸病理：痰飲水濕的產(chǎn)生與肺脾腎密切相關 肺肺失宣降失宣降,

3、,肺失通調(diào)肺失通調(diào), ,可發(fā)生可發(fā)生溢飲、支飲、懸飲溢飲、支飲、懸飲或或者者風水風水； 脾脾不運化水液不運化水液, , 可發(fā)生可發(fā)生痰飲、懸飲、支飲、溢飲痰飲、懸飲、支飲、溢飲或為皮水或為皮水； 腎腎氣化無力氣化無力, ,可為可為痰飲、正水、石水痰飲、正水、石水； 可合并為病：可合并為?。禾碉嫛⑻禎?、水飲、水濕、濕飲、痰飲、痰濕、水飲、水濕、濕飲、濕痰等濕痰等 。 “脾為生痰之源、肺為貯痰之器脾為生痰之源、肺為貯痰之器” “肺為水之上源肺為水之上源”二、痰飲水濕之邪致病特點二、痰飲水濕之邪致病特點痰l 有形有形之痰與之痰與無形無形之痰。之痰。 l 有形之痰咳吐可見，無形之痰從癥測知。有形之痰咳

4、吐可見，無形之痰從癥測知。 l “百病皆由痰作祟百病皆由痰作祟” 。l 類證治裁類證治裁: :痰痰“在在肺肺則咳則咳, ,在在胃胃則嘔則嘔, ,在在心心則悸則悸, ,在在肝肝則眩則眩, ,在在腎腎則冷則冷, ,在在胸胸則痞則痞, ,在在脅脅則脹則脹, ,在在腸腸則則瀉瀉, ,在在經(jīng)絡經(jīng)絡則腫則腫, ,在在四肢四肢則痹則痹, ,變化百端變化百端”。 飲l 飲飲：常聚集于胸、腹、胃腸等管腔之中。：常聚集于胸、腹、胃腸等管腔之中。 l 根據(jù)飲邪停留部位的不同可分為四種：根據(jù)飲邪停留部位的不同可分為四種：痰飲、懸痰飲、懸飲、溢飲、支飲飲、溢飲、支飲。 l 根據(jù)水飲病邪的輕重、停蓄時間的長短、病位的根據(jù)

5、水飲病邪的輕重、停蓄時間的長短、病位的淺深，又有：淺深，又有：留飲、伏飲、微飲留飲、伏飲、微飲之分。之分。 痰與飲 l 景岳全書景岳全書痰飲痰飲: :“痰之與飲痰之與飲, ,雖曰同類雖曰同類, ,而實有而實有不同也不同也飲清沏飲清沏而而痰稠濁痰稠濁”。 l “飲惟停積腸胃而痰則無處不到飲惟停積腸胃而痰則無處不到。水谷不化停為。水谷不化停為飲者飲者, ,其病全由脾胃其病全由脾胃；無處不到而化為；無處不到而化為痰者痰者, ,凡五凡五臟之傷皆能致之臟之傷皆能致之”。l 飲證飲證常以咳喘、短氣、悶脹、浮腫為多見。常以咳喘、短氣、悶脹、浮腫為多見。l 痰證痰證多見嘈雜不食、納呆食少、喉中痰鳴、頭目多見嘈

6、雜不食、納呆食少、喉中痰鳴、頭目眩暈等。眩暈等。 水l 水：質(zhì)清，流動性大的液體，多流積于人體低下水：質(zhì)清，流動性大的液體，多流積于人體低下松馳部位。松馳部位。l 金匱金匱將水氣病分為將水氣病分為四水四水（風水、皮水、正水（風水、皮水、正水、石水），、石水），五臟水五臟水和和氣分、血分、水分氣分、血分、水分。l 前人總結水氣病的形成：前人總結水氣病的形成：“其本在腎，其標在肺其本在腎，其標在肺，其制在脾，其制在脾” 。景岳全書景岳全書謂謂: :“凡水腫等證凡水腫等證, ,乃肺、脾、腎三臟相干乃肺、脾、腎三臟相干之病之病, ,蓋水為至陰蓋水為至陰, ,故故其本在腎其本在腎；水化于氣；水化于氣,

7、,故故其標在肺其標在肺; ;水唯畏土水唯畏土, ,故故其制在脾其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水。今肺虛則氣不化精而化水, ,脾脾虛則土不制水而反克虛則土不制水而反克, ,腎虛則水無所主而妄行。腎虛則水無所主而妄行。” 醫(yī)宗金鑒醫(yī)宗金鑒中說中說: :“溢飲者溢飲者即今之風水水腫即今之風水水腫病也病也”。 溢飲溢飲, ,水泛肌表成腫水泛肌表成腫, ,無汗身體疼重。無汗身體疼重。 風水風水, ,可見汗出惡風之表虛證。可見汗出惡風之表虛證。 濕 濕濕：濕如霧露：濕如霧露, ,游行散漫游行散漫, ,上升外達上升外達, ,從外感受從外感受, ,常常客肌表客肌表, ,郁遏表陽而營衛(wèi)不和。郁遏表陽而營衛(wèi)不和。

8、 濕病特征濕病特征為發(fā)熱惡風為發(fā)熱惡風, ,發(fā)熱不揚發(fā)熱不揚, ,汗出熱不解肢體汗出熱不解肢體關節(jié)疼痛關節(jié)疼痛, ,汗出汗出, ,身重脈浮。身重脈浮。 濕易濕易困阻脾胃，見納呆便溏，舌苔白膩等。困阻脾胃，見納呆便溏，舌苔白膩等。 濕為濕為六淫之邪，傷人多兼挾風、寒等不同的邪氣六淫之邪，傷人多兼挾風、寒等不同的邪氣。 濕性濕性粘膩、重滯，濕為陰邪粘膩、重滯，濕為陰邪, , 易損傷陽氣，所病易損傷陽氣，所病纏綿難愈。纏綿難愈。 濕邪濕邪有內(nèi)濕、外濕之分。有內(nèi)濕、外濕之分。 外濕外濕多為久臥濕地，陰雨連綿，或汗出衣里濕冷多為久臥濕地，陰雨連綿，或汗出衣里濕冷，或汗出入水中浴，水從汗孔入得之。，或汗出

9、入水中浴，水從汗孔入得之。 內(nèi)濕內(nèi)濕則脾虛失運，水濕內(nèi)停。則脾虛失運，水濕內(nèi)停。 濕病的發(fā)生濕病的發(fā)生, ,多先有內(nèi)濕，后感外濕多先有內(nèi)濕，后感外濕, ,內(nèi)外合邪才內(nèi)外合邪才能發(fā)病。能發(fā)病。 內(nèi)濕可以招致外濕，外濕可以引動內(nèi)濕。內(nèi)濕可以招致外濕，外濕可以引動內(nèi)濕。 三、辨治思路三、辨治思路 1 1濕病濕病辨表里虛實辨表里虛實, ,治以治以因勢利導因勢利導2 2飲病飲病辨飲停部位辨飲停部位, ,治以治以標本兼顧標本兼顧3 3肺中停飲肺中停飲辨臟腑寒熱虛辨臟腑寒熱虛實緩急實緩急, ,治以開宣肺氣治以開宣肺氣4 4水氣病水氣病辨所主臟腑辨所主臟腑, ,以以先治其標為則先治其標為則1 1濕病辨表里虛實

10、濕病辨表里虛實, ,治以因勢利導治以因勢利導 l 濕邪在表濕邪在表：以發(fā)熱惡寒、身：以發(fā)熱惡寒、身重、骨節(jié)劇烈疼痛為特征。重、骨節(jié)劇烈疼痛為特征。l 濕停于里濕停于里：以小便不利：以小便不利, ,大便大便反快為特征反快為特征, ,還可見黃疸、痹還可見黃疸、痹痛、帶下等。痛、帶下等。l 在表在上在表在上者者, ,宜用汗法宜用汗法; ;在里在里在下在下者者, ,當利其小便。當利其小便。l “治濕不利小便治濕不利小便, ,非其治也非其治也”。 微汗法 金匱要略金匱要略濕病濕?。骸昂勾蟪稣吆勾蟪稣? ,但風氣去但風氣去, ,濕氣濕氣在在, ,是故不愈也。是故不愈也。若治風濕者若治風濕者, ,發(fā)其汗發(fā)其

11、汗, ,但微微似欲但微微似欲汗出者汗出者, ,風濕俱去也風濕俱去也“。 因濕乃重濁之邪因濕乃重濁之邪, ,不可驟去不可驟去, ,宜微汗宜微汗, ,緩圖而散之。緩圖而散之。 微汗又分表實與表虛之不同微汗又分表實與表虛之不同, ,輕、重、夾風、夾寒輕、重、夾風、夾寒之別。之別。 案例1患者患者, ,女女,16,16歲歲“四肢中小關節(jié)反四肢中小關節(jié)反復對稱性腫痛復對稱性腫痛2 2年年, ,加重加重1 1個月個月, ,多多方治療無效方治療無效”。接診。接診: :四肢、肩、四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指肘、腕、膝、踝、掌指、近端指間關節(jié)、下頜關節(jié)、胸鎖關節(jié)均間關節(jié)、下頜關節(jié)、胸鎖關節(jié)均疼痛疼痛,

12、 ,難于屈伸難于屈伸, ,雙側腕、膝、踝雙側腕、膝、踝、掌指、近端指間關節(jié)、掌指、近端指間關節(jié)2 2度腫脹度腫脹, ,晨僵超過晨僵超過2020小時小時, ,發(fā)熱發(fā)熱37.338.5,37.338.5,納呆納呆, ,睡眠不安睡眠不安, ,二二便少。前醫(yī)投予桂枝芍藥知母湯便少。前醫(yī)投予桂枝芍藥知母湯4 4劑劑, ,諸癥不減。問之諸癥不減。問之, ,雖發(fā)熱但無雖發(fā)熱但無汗汗, ,全身悶熱心煩全身悶熱心煩, ,舌淡紅苔白舌淡紅苔白, ,脈脈浮緊略數(shù)。浮緊略數(shù)。 此乃風濕表實證。此乃風濕表實證。金匱要略金匱要略云：云：“若治風濕若治風濕者者, ,發(fā)其汗發(fā)其汗, ,但微微似欲汗出者但微微似欲汗出者, ,風

13、濕俱去風濕俱去”。即投。即投麻黃加術湯發(fā)汗解表麻黃加術湯發(fā)汗解表, ,除濕通絡：麻黃、桂枝、杏除濕通絡：麻黃、桂枝、杏仁各仁各1212克克, ,甘草甘草6 6克克, ,白術白術1515克。當天下午服克。當天下午服1 1劑劑, ,至至晚上見微微汗出晚上見微微汗出, ,僵硬感減輕僵硬感減輕, ,當晚安睡當晚安睡, ,晨起體溫晨起體溫正常。服完正常。服完3 3劑劑, ,熱退熱退, ,關節(jié)疼痛緩解關節(jié)疼痛緩解, ,納增。安然納增。安然出院回校就讀。出院回校就讀。2飲病辨飲停部位,治以標本兼顧 飲停于胃飲停于胃者者, ,主癥以反復嘔吐清稀痰涎、口渴不欲主癥以反復嘔吐清稀痰涎、口渴不欲飲水飲水, ,或口渴

14、飲水與嘔吐交替出現(xiàn)為特征或口渴飲水與嘔吐交替出現(xiàn)為特征; ;亦可表亦可表現(xiàn)為心下堅滿現(xiàn)為心下堅滿, ,得利稍減得利稍減; ;或者是出現(xiàn)背寒冷如掌或者是出現(xiàn)背寒冷如掌大大; ;或者是胸脅部位支撐脹滿不舒或者是胸脅部位支撐脹滿不舒; ;或者是發(fā)為?；蛘呤前l(fā)為眩暈暈, ,如坐舟船如坐舟船, ,不能視物等。不能視物等。 飲停于腸飲停于腸者者, ,主癥可有腹?jié)M脹大主癥可有腹?jié)M脹大, ,二便不通二便不通; ;或為腹或為腹中腸鳴中腸鳴, ,瀝瀝作聲瀝瀝作聲; ;或為臍下動悸或為臍下動悸, ,狀若奔豚等。并狀若奔豚等。并可見體形素來豐盛可見體形素來豐盛, ,今卻日漸消瘦今卻日漸消瘦, ,口舌干燥口舌干燥, ,

15、心中心中悸動等。悸動等。 懸飲懸飲指肝肺氣機不舒指肝肺氣機不舒, ,飲停胸脅飲停胸脅, ,癥狀表現(xiàn)以脅下癥狀表現(xiàn)以脅下咳唾引痛為特征咳唾引痛為特征, ,并可痛引缺盆。并可痛引缺盆。 溢飲溢飲指肺衛(wèi)失宣指肺衛(wèi)失宣, ,飲溢肌膚飲溢肌膚, ,癥狀表現(xiàn)以不汗出、癥狀表現(xiàn)以不汗出、身體疼重為特征。身體疼重為特征。 支飲支飲指肺失宣降指肺失宣降, ,飲停于胸膈飲停于胸膈, ,癥狀如咳嗽、吐清癥狀如咳嗽、吐清稀泡沫痰或黃稠痰、氣喘、胸滿不能平臥稀泡沫痰或黃稠痰、氣喘、胸滿不能平臥, ,或喉中或喉中哮鳴音若水雞叫聲哮鳴音若水雞叫聲, ,若病程日久若病程日久, ,病情嚴重病情嚴重, ,影響其影響其他臟腑他臟腑

16、, ,可出現(xiàn)心下痞堅、面色黧黑、大便干結、可出現(xiàn)心下痞堅、面色黧黑、大便干結、面浮肢腫等癥。面浮肢腫等癥。 飲病治療大法“當以溫藥和之” 痰飲所成痰飲所成，陽氣不運為其本。，陽氣不運為其本。若陽能運化，飲亦自消。若陽能運化，飲亦自消。 飲屬陰邪飲屬陰邪，遇寒則凝，得溫則，遇寒則凝，得溫則行。飲成之后，最易傷陽。行。飲成之后，最易傷陽。 溫藥溫藥有振奮陽氣、開發(fā)腠理、有振奮陽氣、開發(fā)腠理、通行水道的功能。通行水道的功能。 “和之和之”：溫而不可太過，并：溫而不可太過，并非專于溫補，寓有溫藥調(diào)和之非專于溫補，寓有溫藥調(diào)和之意。須治本與治標相結合。意。須治本與治標相結合。 “夫短氣有微飲,當從小便去

17、之,苓桂術甘湯主之,腎氣丸亦主之” 類別類別苓桂術甘湯證苓桂術甘湯證腎氣丸證腎氣丸證主證主證短氣，小便不利短氣，小便不利+心下心下悸，胸脅支滿，目眩悸，胸脅支滿，目眩（16、17）短氣，小便不利短氣，小便不利+畏寒畏寒足冷，腰痠腿軟，少腹足冷，腰痠腿軟，少腹拘急不仁等拘急不仁等病機病機脾陽虛不能運化水濕脾陽虛不能運化水濕，水飲停于胃中，上，水飲停于胃中，上逆犯肺凌心逆犯肺凌心腎陽虛不能化氣利水，腎陽虛不能化氣利水，水飲上泛于心或腎不納水飲上泛于心或腎不納氣氣治法治法健脾利水健脾利水溫腎化飲溫腎化飲 “祛濕是治標祛濕是治標, ,調(diào)理臟腑功能才是治本調(diào)理臟腑功能才是治本, ,標本并圖標本并圖已成一

18、般祛濕方法的配伍常規(guī)。臨證之際已成一般祛濕方法的配伍常規(guī)。臨證之際, ,或以治或以治標為主標為主, ,或以治本為主或以治本為主, ,全在醫(yī)者權衡全在醫(yī)者權衡, ,殊無定法殊無定法”。（陳潮祖。（陳潮祖中醫(yī)病機治法學中醫(yī)病機治法學）3肺中停飲辨臟腑寒熱虛實緩急,治以開宣肺氣 u肺脹肺脹 肺脹肺脹是一種宿飲內(nèi)停是一種宿飲內(nèi)停, ,復感風寒復感風寒, ,觸動內(nèi)飲觸動內(nèi)飲, ,飲飲郁化熱的病證郁化熱的病證, ,以咳而上氣、煩躁而喘、目如以咳而上氣、煩躁而喘、目如脫狀、脈浮大為特征。脫狀、脈浮大為特征。 肺脹肺脹以標急為主以標急為主, ,病機中有熱的因素，治療多病機中有熱的因素，治療多采用急則治標的方法

19、采用急則治標的方法 類別類別越婢加半夏湯證越婢加半夏湯證 小青龍加石膏湯證小青龍加石膏湯證 原文原文咳而上氣，此爲肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。(13)肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。(14)病機病機飲熱郁肺，熱重于飲熱郁肺，熱重于飲飲外寒里飲挾熱，飲重于外寒里飲挾熱，飲重于熱熱方藥方藥麻黃與石膏相配麻黃與石膏相配 （麻黃六兩、石膏（麻黃六兩、石膏半斤），重用石膏半斤），重用石膏。麻黃與石膏相配（麻黃麻黃與石膏相配（麻黃三兩、石膏二兩），石三兩、石膏二兩），石膏用量輕膏用量輕, ,并配伍細辛并配伍細辛、干姜。、干姜。 u支飲支飲 寒飲郁肺寒

20、飲郁肺, ,用用小青龍湯小青龍湯 濁痰壅肺濁痰壅肺, ,肺氣閉郁肺氣閉郁, , 用用葶葶藶大棗瀉肺湯、皂莢丸藶大棗瀉肺湯、皂莢丸, , 或或厚樸大黃湯厚樸大黃湯。 膈間支飲膈間支飲, ,化熱正虛者化熱正虛者, ,以以木木防己湯防己湯。若水濕較盛。若水濕較盛, ,則加則加茯苓茯苓, ,配芒硝前后分消、逐配芒硝前后分消、逐水下行。（己膏桂參）水下行。（己膏桂參） 在辨證方面：在辨證方面： 一辨臟腑一辨臟腑, , 辨其他臟腑的參與情況辨其他臟腑的參與情況; ; 二辨寒熱二辨寒熱, ,辨痰飲化熱與否辨痰飲化熱與否; ; 三辨虛實三辨虛實, ,辨正氣的虛損情況辨正氣的虛損情況; ; 四辨病勢緩急四辨病勢

21、緩急, ,辨病勢病情的標本緩急。辨病勢病情的標本緩急。 治療：急則治標，緩時標本兼顧。治療：急則治標，緩時標本兼顧。 根據(jù)痰飲之寒熱根據(jù)痰飲之寒熱, ,可用可用 清宣肺氣：麻黃配石膏清宣肺氣：麻黃配石膏 溫化痰飲：麻黃配細辛、干姜溫化痰飲：麻黃配細辛、干姜 瀉肺逐痰：葶藶子或皂莢瀉肺逐痰：葶藶子或皂莢 蕩滌腸胃以開宣肺氣：承氣類方蕩滌腸胃以開宣肺氣：承氣類方 停飲擴展到其他臟腑時停飲擴展到其他臟腑時, ,可結合通陽利尿或通導腸可結合通陽利尿或通導腸腑的方法腑的方法 4水氣病辨所主臟腑,以先治其標為則 分類：分類：風水、皮水、正水、石水風水、皮水、正水、石水 辨證：辨證： 風水風水是以頭面部腫為

22、主是以頭面部腫為主, ,或腫從頭面開始或腫從頭面開始, ,繼而泛及全繼而泛及全身身, ,并有肺衛(wèi)不宣的脈浮、骨節(jié)疼痛、惡風惡寒、發(fā)熱并有肺衛(wèi)不宣的脈浮、骨節(jié)疼痛、惡風惡寒、發(fā)熱等癥狀。等癥狀。 皮水皮水包括有脾失健運、脾氣虛、脾陽虛等多個階段包括有脾失健運、脾氣虛、脾陽虛等多個階段, ,其其腫可以是周身浮腫腫可以是周身浮腫, ,按之沒指按之沒指, ,或為下肢浮腫或為下肢浮腫, ,按之凹陷按之凹陷不易恢復不易恢復, ,小便短少小便短少, ,并有脾病身體困重、脘腹脹悶、并有脾病身體困重、脘腹脹悶、納減便溏、神倦肢冷等表現(xiàn)。納減便溏、神倦肢冷等表現(xiàn)。 正水正水以下肢浮腫為主以下肢浮腫為主, ,按之凹

23、陷不起按之凹陷不起, ,小便短少小便短少, ,并有腎并有腎陽不足陽不足, ,腰部酸重腰部酸重, ,四肢厥冷四肢厥冷, ,面色蒼白或灰滯面色蒼白或灰滯, ,畏寒神畏寒神疲疲, ,舌質(zhì)淡胖苔白滑舌質(zhì)淡胖苔白滑, ,脈沉細或沉遲無力。脈沉細或沉遲無力。 石水石水其癥是脈自沉其癥是脈自沉, ,外證腹?jié)M不喘。外證腹?jié)M不喘。 治法：腰以下腫治法：腰以下腫, ,當利小便當利小便; ;腰以上腫腰以上腫, ,當發(fā)其汗當發(fā)其汗; ;水濕壅盛水濕壅盛時攻逐水濕。時攻逐水濕。 痰飲病也用汗、下法痰飲病也用汗、下法：大、小青龍湯發(fā)汗治療溢飲；甘遂：大、小青龍湯發(fā)汗治療溢飲；甘遂半夏湯、己椒藶黃丸、十棗湯、厚樸大黃湯等攻

24、逐飲邪。半夏湯、己椒藶黃丸、十棗湯、厚樸大黃湯等攻逐飲邪。 里濕壅盛時里濕壅盛時, ,亦可用汗、下、利的方法。亦可用汗、下、利的方法。 案例2 患者患者, ,女女,50,50歲?；碱愶L濕關節(jié)炎歲?；碱愶L濕關節(jié)炎4 4年年, ,加重加重4 4月月, ,雙雙小腿以下浮腫小腿以下浮腫, ,按之凹陷不起按之凹陷不起, ,當?shù)鼐弥萎數(shù)鼐弥? ,水腫不退水腫不退。癥見。癥見: :雙手小關節(jié)變形雙手小關節(jié)變形, ,四肢不溫四肢不溫, ,面色少華面色少華, ,舌舌偏淡偏淡, ,苔白，脈弦細略緊。苔白，脈弦細略緊。 金匱要略金匱要略水氣病水氣病篇篇云：云：“諸有水者諸有水者, ,腰以下腫腰以下腫, ,當利小便當

25、利小便; ;腰以上腰以上腫腫, ,當發(fā)汗乃愈當發(fā)汗乃愈”。徑投。徑投五苓散五苓散：桂枝：桂枝1212克，白術克，白術1515克，茯苓皮克，茯苓皮3030克，澤瀉克，澤瀉1212克，豬苓克，豬苓2020克。水煎克。水煎服服, ,每天每天1 1劑劑,7,7劑服完。劑服完。 復診：雙下肢浮腫未減復診：雙下肢浮腫未減, ,余癥同前，問之無汗。前余癥同前，問之無汗。前人云：水腫的產(chǎn)生人云：水腫的產(chǎn)生, ,其本在腎其本在腎, ,其標在肺其標在肺, ,其治在脾其治在脾。肺主通調(diào)水道也。肺主通調(diào)水道也, ,當微汗發(fā)表以宣肺當微汗發(fā)表以宣肺, ,遂于前方遂于前方中加麻黃中加麻黃1010克克, ,再服再服7 7劑

26、劑, ,水腫退盡水腫退盡, ,久未復發(fā)。久未復發(fā)。 “祛除水濕祛除水濕, ,當為水濕尋求出路。當為水濕尋求出路。導邪外出之路有導邪外出之路有三三濕在表者濕在表者, ,可用祛風勝濕藥物可用祛風勝濕藥物濕在腠理濕在腠理三焦三焦, ,可用淡滲利水藥物可用淡滲利水藥物, ,導濕從前陰而出導濕從前陰而出水水飲內(nèi)停胸腹飲內(nèi)停胸腹, ,邪盛而實邪盛而實, ,滲濕之品鞭長莫及滲濕之品鞭長莫及, ,則非峻則非峻瀉不為功瀉不為功, ,可用瀉下逐水藥物使從后竅而下可用瀉下逐水藥物使從后竅而下” （陳潮祖陳潮祖中醫(yī)病機治法學中醫(yī)病機治法學）四、方證述要1、濕病方證述要 表濕阻肺表濕阻肺, ,身痛發(fā)熱身痛發(fā)熱, ,氣喘

27、鼻塞氣喘鼻塞心煩者心煩者, ,可可納藥鼻中納藥鼻中宣泄宣泄, ,后世后世多用多用辛荑消風散辛荑消風散； 表濕夾寒表濕夾寒, ,身疼無汗者身疼無汗者, ,用用麻黃麻黃加術湯加術湯； 表濕化熱表濕化熱, ,日晡諸癥加劇日晡諸癥加劇, ,用用麻麻杏苡甘湯杏苡甘湯; ; 表濕兼衛(wèi)陽虛弱表濕兼衛(wèi)陽虛弱, ,汗出惡風者汗出惡風者, ,用用防己黃芪湯防己黃芪湯； 濕兼風邪犯表濕兼風邪犯表, ,身痛不能轉(zhuǎn)側身痛不能轉(zhuǎn)側, ,小便不利小便不利, ,大便溏薄大便溏薄, ,濕盛陽微濕盛陽微者者, ,用用桂枝附子湯桂枝附子湯; ; 案例3 郝某某，女，郝某某，女，2727歲。產(chǎn)后半月。兩天前左髖關節(jié)歲。產(chǎn)后半月。兩天

28、前左髖關節(jié)開始疼痛麻木，屈伸不利，揉按熱熨后稍得緩解開始疼痛麻木，屈伸不利，揉按熱熨后稍得緩解。昨日疼痛加劇，宛如錐刺，不能行走。痛急交。昨日疼痛加劇，宛如錐刺，不能行走。痛急交加，啼哭不止。汗出惡風，痛處無紅腫灼熱之征加，啼哭不止。汗出惡風，痛處無紅腫灼熱之征，舌淡苔白，脈弦緊。，舌淡苔白，脈弦緊。 此系產(chǎn)后氣血俱虛，復感外邪，寒邪獨盛，留滯此系產(chǎn)后氣血俱虛，復感外邪，寒邪獨盛，留滯經(jīng)絡，瘀阻不通所致。經(jīng)絡，瘀阻不通所致。 治以溫經(jīng)散寒，益氣養(yǎng)血。治以溫經(jīng)散寒，益氣養(yǎng)血。桂枝附子湯。桂枝附子湯。 桂枝、淡附片桂枝、淡附片、白芍、當歸、雞血藤各、白芍、當歸、雞血藤各20g20g，仙靈，仙靈脾、

29、脾、炙甘草炙甘草各各10g10g，蜂房，蜂房15g15g，黃芪，黃芪30g30g，制乳沒、，制乳沒、獨活各獨活各10g10g，生姜生姜3 3片，大棗片，大棗6 6枚枚。煎服。煎服3 3劑，疼痛劑，疼痛消，為鞏固療效，原方續(xù)服消，為鞏固療效，原方續(xù)服2 2劑。半年后隨訪未再劑。半年后隨訪未再復發(fā)。復發(fā)。 服藥后陽通濕減服藥后陽通濕減, ,小便通小便通, ,大便硬結者大便硬結者, ,本方去桂枝本方去桂枝加白術健脾行濕加白術健脾行濕; ; 風濕深入關節(jié)風濕深入關節(jié), ,骨節(jié)疼煩掣痛骨節(jié)疼煩掣痛, ,不得屈伸不得屈伸, ,近之則痛近之則痛劇劇, ,汗出短氣汗出短氣, ,小便不利小便不利, ,惡風身腫惡

30、風身腫, ,表里陽氣俱虛表里陽氣俱虛者者, ,用用甘草附子湯甘草附子湯溫經(jīng)除濕溫經(jīng)除濕; ; 寒濕侵及關節(jié)寒濕侵及關節(jié), ,歷節(jié)疼痛不可屈伸者歷節(jié)疼痛不可屈伸者, ,用用烏頭湯烏頭湯; ; 風濕歷節(jié)日久風濕歷節(jié)日久, ,正氣大衰正氣大衰, ,身體身體尪尪贏贏, ,腳腫如脫腳腫如脫, ,頭頭眩短氣眩短氣, ,溫溫欲吐者溫溫欲吐者, ,用用桂枝芍藥知母湯桂枝芍藥知母湯。 案例4 汪某，女，汪某，女，5656歲?；碱愶L濕性關節(jié)炎歲?；碱愶L濕性關節(jié)炎1616年，面部年，面部及下肢浮腫，全身骨節(jié)疼痛，手足關節(jié)畸形，左及下肢浮腫，全身骨節(jié)疼痛，手足關節(jié)畸形，左上肢不能活動，腋下潰爛，舌體微胖，苔白，脈上肢

31、不能活動，腋下潰爛，舌體微胖，苔白，脈沉滑。沉滑。 病為感受風寒濕邪日久，濕邪不能外達，寒濕凝病為感受風寒濕邪日久，濕邪不能外達，寒濕凝滯筋骨，痹阻關節(jié)，累及臟腑。滯筋骨，痹阻關節(jié)，累及臟腑。 法當溫經(jīng)散寒，除濕消腫止痛。法當溫經(jīng)散寒，除濕消腫止痛。 選用選用甘草附子湯甘草附子湯。藥用。藥用甘草、附子、白術甘草、附子、白術各各15g15g，桂枝桂枝30g30g、秦艽、防己各、秦艽、防己各20g20g。服。服2 2劑后，全身微微劑后，全身微微汗出，手腳掌出汗如珠，腫退，疼痛稍減。上方汗出，手腳掌出汗如珠，腫退，疼痛稍減。上方去防己、秦艽，加尋骨風、松節(jié)各去防己、秦艽，加尋骨風、松節(jié)各20g20g

32、，紅活麻根，紅活麻根30g30g。8 8劑后諸癥大減，左上肢可活動，去木瓜，劑后諸癥大減，左上肢可活動，去木瓜，加淫羊藿、巴戟、黃芪、當歸各加淫羊藿、巴戟、黃芪、當歸各20g20g。連服。連服1616劑后劑后，患者已無不適，服至，患者已無不適，服至6 6個月，畸形關節(jié)功能明顯個月，畸形關節(jié)功能明顯改善，能做一般農(nóng)活。改善，能做一般農(nóng)活。 2、痰飲水氣病方證述要 痰水停滯上焦，主要影響心肺功能痰水停滯上焦，主要影響心肺功能, ,治以宣散治以宣散, ,卑卑肺氣通調(diào)肺氣通調(diào), ,水濕布散流通。水濕布散流通。 水滯中焦水滯中焦, ,主要阻礙脾胃陽氣主要阻礙脾胃陽氣, ,致升降失常致升降失常, ,治以溫

33、治以溫化，重點在健脾運化，重點在健脾運, ,間或溫腎陽。間或溫腎陽。 水流下焦水流下焦, ,主要影響腎陽蒸化主要影響腎陽蒸化, ,膀胱開闔失度膀胱開闔失度, ,治以治以通陽利水。通陽利水。 痰水停滯上焦 水犯上焦水犯上焦, ,肺氣郁閉肺氣郁閉, ,水泛肌膚水泛肌膚, ,身面四肢皆腫身面四肢皆腫, ,按按之凹陷不起之凹陷不起, ,表寒邪輕用表寒邪輕用甘草麻黃湯甘草麻黃湯; ; 無汗脈浮緊用無汗脈浮緊用小青龍湯小青龍湯; ; 兼衛(wèi)陽郁熱，煩躁用兼衛(wèi)陽郁熱，煩躁用大青龍湯大青龍湯發(fā)表散水發(fā)表散水; ; 脈沉者脈沉者( (水氣在表，而病本在腎),),用用麻黃附子湯麻黃附子湯溫溫腎發(fā)汗，祛水平喘腎發(fā)汗，

34、祛水平喘; ; 肺胃郁熱肺胃郁熱, ,口渴脈浮口渴脈浮, ,續(xù)自汗出，無大熱續(xù)自汗出，無大熱, ,用用杏子湯杏子湯或越婢湯或越婢湯; 四肢腫勢較甚四肢腫勢較甚, ,肌肉輕度跳動肌肉輕度跳動, ,用用防己茯苓湯防己茯苓湯（芪（芪桂草）桂草）; ; 水飲停蓄胸膈水飲停蓄胸膈, ,肺失肅降肺失肅降, ,咳逆倚息不得臥咳逆倚息不得臥, ,有表證有表證者者, ,用用小青龍湯小青龍湯; ;無表證則用無表證則用葶藶大棗瀉肺湯葶藶大棗瀉肺湯; ; 水停膈間水停膈間, ,阻遏少陽阻遏少陽, ,咳唾引胸脅痛咳唾引胸脅痛, ,體壯者用體壯者用十棗十棗湯湯； 飲停心下飲停心下, ,抑遏心陽抑遏心陽, ,短氣短氣, ,頭目眩頭目眩, ,胸脅支滿胸脅支滿, ,用用苓苓桂術甘湯或用腎氣丸桂術甘湯或用腎氣丸; ; 飲阻胃陽飲阻胃陽, ,清氣不升清氣不升, ,濁陰上冒而頭眩濁陰上