呼吸系統(tǒng)疾病藥學(xué)培訓(xùn)

1、呼吸系統(tǒng)疾病藥學(xué)培訓(xùn)2/10/20222內(nèi)內(nèi) 容容 呼吸系統(tǒng)常見疾病概述呼吸系統(tǒng)常見疾病概述 呼吸系統(tǒng)疾病的常用藥物類別呼吸系統(tǒng)疾病的常用藥物類別 鎮(zhèn)咳藥的臨床應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥的臨床應(yīng)用 祛痰藥的臨床應(yīng)用祛痰藥的臨床應(yīng)用 平喘藥的臨床應(yīng)用平喘藥的臨床應(yīng)用 抗菌藥的臨床應(yīng)用抗菌藥的臨床應(yīng)用 呼吸興奮藥的臨床應(yīng)用呼吸興奮藥的臨床應(yīng)用2/10/20223呼吸系統(tǒng)常見疾病呼吸系統(tǒng)常見疾病 上呼吸道常見疾?。ǜ腥荆┥虾粑莱Ｒ娂膊。ǜ腥荆?普通感冒、流行性感冒、咽炎、喉炎 下呼吸道常見疾病下呼吸道常見疾病u 急性氣管支氣管炎u(yù) 慢性支氣管炎u(yù) 支氣管擴(kuò)張癥u 肺炎（細(xì)菌性）u 慢性阻塞性肺疾病u 支氣管哮喘2

2、/10/20224呼吸系統(tǒng)疾病常見共同呼吸系統(tǒng)疾病常見共同癥狀癥狀 咳嗽：咳嗽：呼吸道分泌物刺激 咳痰咳痰 喘息：喘息：呼吸道平滑肌痙攣、分泌物增加、 黏膜水腫所致小氣道阻塞小氣道阻塞 感染性炎癥感染性炎癥 呼吸衰竭呼吸衰竭2/10/20225呼吸系統(tǒng)常見疾病的治療藥物呼吸系統(tǒng)常見疾病的治療藥物類別類別 鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥 祛痰藥?kù)钐邓?平喘藥平喘藥 抗感染藥（抗細(xì)菌藥）抗感染藥（抗細(xì)菌藥） 呼吸興奮藥：呼吸興奮藥：尼可剎米、多沙普侖、二甲弗林、洛貝林、阿米三嗪2/10/20226鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥 鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥(antitussive drugs) 作用于咳嗽反射弧的不同環(huán)節(jié)，抑制咳嗽產(chǎn)生的藥物。 分為

3、：中樞性鎮(zhèn)咳藥分為：中樞性鎮(zhèn)咳藥 外周性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥 部分藥物兼有中樞和外周作用。部分藥物兼有中樞和外周作用。 2/10/20227物物理理化化學(xué)學(xué)刺刺激激感受器感受器(刺激感受器、牽張感受器等刺激感受器、牽張感受器等)傳入神經(jīng)（迷走、喉上神經(jīng)）傳入神經(jīng)（迷走、喉上神經(jīng)）咳嗽中樞（延髓）咳嗽中樞（延髓）傳出神經(jīng)（迷走、喉返、膈神經(jīng)）傳出神經(jīng)（迷走、喉返、膈神經(jīng)）效應(yīng)器（聲門、呼氣?。┬?yīng)器（聲門、呼氣?。┛人苑瓷淇人苑瓷?/10/20228鎮(zhèn)咳藥分類鎮(zhèn)咳藥分類 中樞性鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥u成癮性鎮(zhèn)咳藥：成癮性鎮(zhèn)咳藥：可待因(甲基嗎啡)，福爾可定（嗎 啉嗎啡）u非成癮性鎮(zhèn)咳藥：非成癮性鎮(zhèn)咳藥

4、：右美沙芬、噴托維林(咳必清)、 福米諾苯p外周性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥：苯丙哌林(強(qiáng)效）、苯佐那酯、 普諾地嗪2/10/20229鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥藥p作用機(jī)制作用機(jī)制：抑制延髓的咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng) p成癮性鎮(zhèn)咳藥：成癮性鎮(zhèn)咳藥：可待因，福爾可定u鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速?gòu)?qiáng)而迅速，主要用于各種原因引起的劇烈干劇烈干咳咳，如晚期支氣管肺癌、主動(dòng)脈瘤、急性肺梗死、急性左心衰引起的，尤適用于胸膜炎干咳伴胸痛者u不良反應(yīng)：主要是成癮性，呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘及眩暈。u 本品使痰粘稠不易咳出，故痰粘稠且量多者不宜使用。2/10/202210鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥藥 非成癮性中樞鎮(zhèn)

5、咳藥：非成癮性中樞鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬、噴托維林、福米諾苯 適用于無痰干咳及頻繁劇烈的咳嗽無痰干咳及頻繁劇烈的咳嗽，對(duì)上呼吸道炎癥、急性支氣管炎引起的干咳和百日咳等咳嗽療效顯著。 避免用于痰多、痰液粘稠的咳嗽病人，臨床多與祛痰藥合用。 治療量不抑制呼吸，反復(fù)應(yīng)用無成癮性，可見口干、便秘等。2/10/202211鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥咳藥 外周性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥：苯丙哌林(強(qiáng)效）、苯佐那酯 具有局麻樣局麻樣作用，通過抑制咳嗽反射弧中的肺及胸膜牽張感受器的傳入神經(jīng)沖動(dòng)而鎮(zhèn)咳 主要用于支氣管炎、肺炎、胸膜炎等引起的咳嗽；也用于支氣管鏡、喉鏡或支氣管造影前預(yù)防預(yù)防咳嗽。對(duì)刺激性干咳刺激性干咳效

6、果好。 不抑制呼吸，無成癮性。 有輕度頭暈、頭痛、嗜睡、口干等不良反應(yīng)2/10/202212鎮(zhèn)咳藥使用原則鎮(zhèn)咳藥使用原則 咳嗽為一種防御性反射活動(dòng)，有利咳除呼吸道分泌物。 輕度咳嗽有利于排痰，輕度咳嗽有利于排痰，不需要進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療 嚴(yán)重咳嗽嚴(yán)重咳嗽，如劇烈干咳或頻繁咳嗽影響生活、休息和睡眠時(shí)；或可能引起手術(shù)創(chuàng)口裂開、氣胸等并發(fā)癥，則可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療，同時(shí)進(jìn)行對(duì)因進(jìn)行對(duì)因治療。2/10/202213祛痰藥?kù)钐邓?祛痰藥?kù)钐邓?expectorants) 通過增加呼吸道分泌而使痰液稀釋、或降低痰的粘稠度、或促進(jìn)黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)而改善痰液轉(zhuǎn)運(yùn)，使痰易于咳出的一類藥。 作用作用：減少對(duì)呼吸道

7、黏膜的刺激，間接起到鎮(zhèn)咳、平喘的作用，也有利于控制繼發(fā)感染。 分為痰液稀釋藥痰液稀釋藥、粘痰溶解藥粘痰溶解藥、黏液稀釋劑黏液稀釋劑三三類2/10/202214 痰液分泌量減少 痰液中粘多糖分泌增多 痰液中粘蛋白增多 痰液中DNA含量增多（感染時(shí)） 呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)受損痰液黏稠不易咳出原因痰液黏稠不易咳出原因2/10/202215祛痰藥?kù)钐邓幪狄合♂屘狄合♂屗幩?痰液稀釋藥痰液稀釋藥分：惡心性祛痰藥惡心性祛痰藥、刺激性祛痰藥刺激性祛痰藥 惡心性祛痰藥惡心性祛痰藥，常用藥為氯化銨氯化銨，口服后刺激胃黏膜，反射性促進(jìn)呼吸道腺體分泌增加，使痰液稀釋。 刺激性祛痰藥刺激性祛痰藥，常用藥為愈創(chuàng)甘油醚愈創(chuàng)

8、甘油醚，直接刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液稀釋。 痰液稀釋藥不單用不單用，常用作復(fù)方鎮(zhèn)咳祛痰藥組成成分。2/10/202216 高滲碳酸氫鈉溶液高滲碳酸氫鈉溶液(2%-5%) 吸入后，通過高滲作用，吸收水分使黏痰液化；使呼吸道腔呈堿性，降低黏性痰的吸附力；增加內(nèi)源性蛋白酶的活性，促進(jìn)黏蛋白解聚，從而產(chǎn)生祛痰作用。 用于黏痰阻塞病例，霧化吸入或急性患者氣管插管內(nèi)滴注。祛痰藥?kù)钐邓幪狄合♂屘狄合♂屗幩?/10/202217粘痰溶解藥粘痰溶解藥 常用粘痰溶解藥常用粘痰溶解藥：乙酰半胱氨酸、美司鈉、去氧核糖核酸酶、糜蛋白酶 乙酰半胱氨酸及美司鈉乙酰半胱氨酸及美司鈉與白色粘痰白色粘痰中粘蛋白粘蛋白

9、的雙硫鍵結(jié)合，使之?dāng)嗔?，粘痰液化、粘稠度降低；還能使膿性痰膿性痰中DNA鏈斷裂，不僅溶解白色粘痰，且溶溶解白色粘痰，且溶解膿性粘痰解膿性粘痰。 用于粘痰阻塞氣道，咳痰困難粘痰阻塞氣道，咳痰困難者。常用霧化吸入、口服，緊急時(shí)氣管內(nèi)滴入，可迅速降低痰的粘稠度，便于吸引排痰，對(duì)經(jīng)氣管插管祛除痰阻塞特別有效。2/10/202218粘痰溶解藥粘痰溶解藥 去氧核糖核酸酶去氧核糖核酸酶，為核酸內(nèi)切酶，使膿痰膿痰中DNA鏈水解，解除了DNA對(duì)蛋白酶的抑制作用，產(chǎn)生繼發(fā)性粘蛋白粘蛋白裂解作用，膿性痰液膿性痰液粘稠度降低，易于咳出。 適用于膿痰引流不暢膿痰引流不暢的患者，對(duì)肺心病急性加重期、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、

10、囊性纖維化癥有較好療效。 給藥方式：氣霧吸入和氣管內(nèi)滴入 2/10/202219粘痰溶解藥粘痰溶解藥 糜蛋白酶糜蛋白酶，自牛胰臟中提取的一種蛋白分解酶。 能促進(jìn)血凝塊、膿性分泌物和壞死組織等的液化清除。糜蛋白酶具有肽鏈內(nèi)切酶具有肽鏈內(nèi)切酶，可將蛋白質(zhì)分子中肽鏈切斷，成為分子量較小的肽，或使蛋白肽鏈末端氨基酸解離出，使膿性或非膿性痰液中纖維蛋白和黏蛋白等水解為多肽或氨基酸，使黏痰液化，便于咳出。 對(duì)膿性或非膿性痰都有效對(duì)膿性或非膿性痰都有效，用于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫的治療。常制成0.05%溶液霧化霧化吸入吸入。2/10/202220黏液稀釋或調(diào)節(jié)藥黏液稀釋或調(diào)節(jié)藥 常用黏液稀釋藥有：

11、溴已新(bromhexine)、桃金娘油、羧甲司坦、氨溴索氨溴索(ambroxol，為溴已新的活性代謝產(chǎn)物) 可直接作用于支氣管黏液產(chǎn)生細(xì)胞，抑制黏液中酸性酸性粘多糖粘多糖的合成，使痰的粘稠度降低；促使粘液生成細(xì)胞中溶酶體釋出，裂解痰中的粘蛋白；促進(jìn)黏膜上纖纖毛運(yùn)動(dòng)毛運(yùn)動(dòng)，使痰易于咳出。 臨床用于有白色粘痰白色粘痰難以咳出的呼吸道疾病。給藥途徑有口服、霧化吸入、靜脈。2/10/202221平喘藥平喘藥 平喘藥平喘藥（antiasthmatic drugs）是一類作用于喘息發(fā)病的不同環(huán)節(jié)，能緩解和預(yù)防氣流受限產(chǎn)生喘息癥狀的藥物。 分兩大類 支氣管擴(kuò)張藥支氣管擴(kuò)張藥（氣道擴(kuò)張藥） 抗炎平喘藥抗炎平

12、喘藥2/10/202222哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的相互作用遺傳因素環(huán)境因素神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、氣道平滑肌功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘平滑肌痙攣2/10/202223平喘藥平喘藥 支氣管擴(kuò)張藥支氣管擴(kuò)張藥(氣道擴(kuò)張藥氣道擴(kuò)張藥)： 受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑：非選擇性受體激動(dòng)劑、選擇性選擇性2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 茶堿類：茶堿類： M膽堿受體阻斷藥（抗膽堿藥）膽堿受體阻斷藥（抗膽堿藥）： 抗炎平喘藥：抗炎平喘藥： 糖皮質(zhì)激素類糖皮質(zhì)激素類： 抗過敏平喘藥：抗過敏平喘藥：過敏介質(zhì)阻釋藥(肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥)、抗組胺藥 抗白三烯類藥抗白三烯類藥: 白三烯受體拮抗劑 白三烯合成酶（

13、5-脂氧酶）抑制劑2/10/202224平喘藥臨床應(yīng)用平喘藥臨床應(yīng)用趨勢(shì)趨勢(shì) 多制成吸入制劑吸入制劑 或配伍制成復(fù)方制復(fù)方制劑 目的：增強(qiáng)呼吸道局部作用，減少全身用藥的不良反應(yīng)。2/10/202225支氣管擴(kuò)張藥非選擇性非選擇性受體激受體激動(dòng)劑動(dòng)劑 常用品種有：異丙腎上腺素、腎上腺素、麻黃堿 對(duì)1、2受體選擇性低，作用短暫，不良反應(yīng)多見 目前臨床應(yīng)用少，只用于控制哮喘急性發(fā)作2/10/202226支氣管擴(kuò)張藥選擇性選擇性22受體激受體激動(dòng)劑動(dòng)劑 常用劑型有：口服制劑和口服制劑和吸入制劑吸入制劑 常用的選擇性2受體激動(dòng)劑2/10/202227支氣管擴(kuò)張藥選擇性支氣管擴(kuò)張藥選擇性2受體受體激動(dòng)劑激

14、動(dòng)劑 作用機(jī)制作用機(jī)制：激動(dòng)氣道平滑肌細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞膜表面的2受體，舒張氣道平滑肌、減少炎癥細(xì)胞的脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、促進(jìn)氣道上皮纖毛的擺動(dòng)加速粘液的轉(zhuǎn)運(yùn)等，產(chǎn)生平喘作用。擴(kuò)張支氣管作用強(qiáng)和迅速擴(kuò)張支氣管作用強(qiáng)和迅速。 主要用于主要用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、COPD等喘息的急性發(fā)作和控制癥狀 長(zhǎng)期應(yīng)用敏感性下降敏感性下降2/10/202228選擇性選擇性22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑吸入吸入型型 吸入的劑型有氣霧劑、干粉劑和溶液等 常用的吸入2受體激動(dòng)劑2/10/202229 福莫特羅福莫特羅(formoterol)、沙美特羅、沙美特羅(salmeterol)

15、，為一新型長(zhǎng)效長(zhǎng)效選擇性2受體激動(dòng)藥。 作用強(qiáng)而持久作用強(qiáng)而持久，哮喘患者吸人后約2分鐘起效，2小時(shí)達(dá)高峰，作用持續(xù)12小時(shí)左右?？诜?0分鐘起效，并有持久的作用。 還有明顯的抗炎和抑制過敏介質(zhì)釋放作用還有明顯的抗炎和抑制過敏介質(zhì)釋放作用，可明顯抑制抗原和過敏介質(zhì)誘發(fā)的炎癥細(xì)胞聚集與浸潤(rùn)、血管通透性增高以及組胺、白三烯等介質(zhì)釋放反應(yīng)。這是其他選擇性2受體激動(dòng)藥所沒有的。長(zhǎng)效選擇性長(zhǎng)效選擇性2受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥福莫特羅與沙福莫特羅與沙美特羅美特羅2/10/202230長(zhǎng)效選擇性長(zhǎng)效選擇性2受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥福莫特羅與福莫特羅與沙美特羅沙美特羅 主要用于慢性哮喘與慢性阻塞性肺疾慢性哮喘與慢性

16、阻塞性肺疾患，有效率在70100。尤適用于哮喘夜間發(fā)作患者，能有效地預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘的發(fā)作。 不良反應(yīng)似其他2受體激動(dòng)藥。2/10/202231吸入型吸入型2受體激動(dòng)劑的作用特受體激動(dòng)劑的作用特點(diǎn)點(diǎn) 吸入給藥松馳氣道平滑肌作用強(qiáng)、通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，全身不良反應(yīng)少。 是緩解輕中度急性哮喘發(fā)作輕中度急性哮喘發(fā)作的首選藥物，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防。 吸入的短效短效2受體激動(dòng)劑應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單一使用，也不宜過量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等嚴(yán)重不良反應(yīng)。 長(zhǎng)期、單一應(yīng)用產(chǎn)生臨床耐藥現(xiàn)象臨床耐藥現(xiàn)象2/10/202232吸入型吸入型長(zhǎng)效長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑受體

17、激動(dòng)劑 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：用于支氣管哮喘（尤其是夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘）的預(yù)防和治療。福莫特羅福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療 近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)受體激動(dòng)劑劑治療哮喘。 聯(lián)合吸入劑治療具有協(xié)同的抗炎和平喘協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）應(yīng)用加倍劑量吸入型糖皮質(zhì)激素時(shí)的療效，并可增加患者依從性、減少較大劑量糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)，尤適合中重度持續(xù)哮尤適合中重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療喘患者的長(zhǎng)期治療2/10/202233口服選擇性口服選擇性2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 常用的選擇性選擇性2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑口服藥口服藥：沙

18、丁胺醇、特布他林、氯丙那林、克倫特羅、丙卡特羅、班布特羅、福莫班布特羅、福莫特羅、沙美特羅特羅、沙美特羅等 用于慢性哮喘控制癥狀和預(yù)防發(fā)作，用于慢性哮喘控制癥狀和預(yù)防發(fā)作，使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。 緩釋和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間可達(dá)8h，班布特羅班布特羅的作用可維持24h，可減少用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘的預(yù)防和治療。 長(zhǎng)期、單一應(yīng)用2受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜2受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，應(yīng)與其他平喘藥交替使臨床耐藥現(xiàn)象，應(yīng)與其他平喘藥交替使用。用。 2/10/202234選擇性選擇性2受體激動(dòng)劑的主要不良反受體激動(dòng)劑的主要不良反應(yīng)應(yīng) 心臟反應(yīng)：引起心

19、率加速，特別是原有心律失常的病例 肌肉震顫：激動(dòng)骨骼肌慢收縮纖維的2受體，收縮融合分離，導(dǎo)致小震顫。好發(fā)部位為四肢、面頸部。 血鉀降低 敏感性降低2/10/202235支氣管擴(kuò)張類平喘藥支氣管擴(kuò)張類平喘藥茶堿類茶堿類(黃嘌黃嘌呤類呤類) 又稱又稱磷酸二酯酶抑制劑，磷酸二酯酶抑制劑，常用藥常用藥：氨茶堿、茶堿控(緩)釋劑、多索茶堿、雙羥丙茶堿 平喘機(jī)制平喘機(jī)制：抑制細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶磷酸二酯酶；促進(jìn)內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素的釋放；阻斷腺苷受體，舒舒張支氣管平滑肌張支氣管平滑肌。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。增強(qiáng)呼吸肌增強(qiáng)呼吸肌(膈肌和肋間?。╇跫『屠唛g?。┦湛s力，收縮力，消除

20、呼吸肌疲勞。 松馳氣道平滑肌作用強(qiáng)度不如受體興奮藥2/10/202236支氣管擴(kuò)張類平喘藥支氣管擴(kuò)張類平喘藥茶堿類茶堿類 口服給藥：口服給藥：氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕中度慢性哮喘發(fā)作和維持治療?？蒯屝脱帩舛绕椒€(wěn)，作用可維持1224h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制 靜脈給藥?kù)o脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人 2/10/202237支氣管擴(kuò)張類平喘藥支氣管擴(kuò)張類平喘藥茶堿茶堿類類 茶堿與糖皮質(zhì)激素和抗膽堿藥物聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用，具有協(xié)同作用 茶堿與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)易于誘發(fā)心律失常易于誘發(fā)心律失常，應(yīng)

21、慎用，并適當(dāng)減少劑量 不良反應(yīng)與其血藥濃度密切相關(guān)與其血藥濃度密切相關(guān)：茶堿的生物可用度與消除個(gè)體差異較大，導(dǎo)致血藥濃度變化大；影響氨茶堿代謝因素較多；茶堿的“治療窗”窄，易于引起心律失常，血壓下降，應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度，制定個(gè)體化給藥方案。2/10/202238支氣管擴(kuò)張類平喘藥支氣管擴(kuò)張類平喘藥抗膽堿抗膽堿類類 常用吸入吸入抗膽堿藥有：異丙托溴銨、 噻托溴銨(長(zhǎng)效，對(duì)M3受體具有選擇性作用) 臨床上使用有氣霧劑和霧化溶液兩種吸入劑型 阻斷迷走神經(jīng)支配的呼吸道平滑肌、黏膜腺體、血管內(nèi)皮細(xì)胞等效應(yīng)器上亢進(jìn)的亢進(jìn)的m型膽堿受體型膽堿受體，松弛支氣管平滑肌、抑制黏液大量分泌、降低血管通透性，發(fā)揮平喘作

22、用2/10/202239支氣管擴(kuò)張類平喘藥支氣管擴(kuò)張類平喘藥抗膽抗膽堿類堿類 主要特點(diǎn)：主要特點(diǎn)：對(duì)支氣管平滑肌選擇性作用高，擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對(duì)老年人的療效不低于年輕人。 本品與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。 對(duì)伴有迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)的喘息患者療效較好，對(duì)吸煙史的老年哮喘及COPD患者尤為適宜；用作對(duì)2受體激動(dòng)劑不能耐受或療效不滿意的替代藥。 對(duì)妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。2/10/202240抗炎平喘藥抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激糖皮質(zhì)激素類素類作用機(jī)制作用機(jī)制：抑制參與哮喘發(fā)病的炎癥細(xì)胞及免疫細(xì)胞功能；抑制細(xì)胞因子和炎癥介

23、質(zhì)的產(chǎn)生；抑制氣道高反應(yīng)性；增強(qiáng)支氣管和血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性；減少微血管滲漏； 從而緩解支氣管痙攣、黏膜炎癥緩解支氣管痙攣、黏膜炎癥和氣道高反應(yīng)性，產(chǎn)生抗炎平喘作用。2/10/202241抗炎平喘藥抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素類糖皮質(zhì)激素類 給藥途徑：給藥途徑：局部吸入，口服、靜脈應(yīng)用 臨床應(yīng)用 吸入給藥吸入給藥，為主要給藥途徑，用于支氣管擴(kuò)張藥療效不滿意的慢性哮喘的維持治療和預(yù)防發(fā)作，不能用于急性發(fā)作 口服或靜脈給藥，口服或靜脈給藥，用于其他藥無效的重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)，因抗炎作用有一潛伏期，不能立即湊不能立即湊效效，與速效平喘藥聯(lián)用。2/10/202242 吸入給藥吸入給藥的糖皮質(zhì)激素有

24、：二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德 吸入給藥劑型：氣霧劑、干粉吸入劑 吸入給藥優(yōu)點(diǎn)吸入給藥優(yōu)點(diǎn)：直接作用于呼吸道，局部作用強(qiáng)，所需劑量較少；進(jìn)入血液藥物少，全身性不良反應(yīng)輕微，對(duì)皮質(zhì)軸無明顯抑制作用。 吸入給藥的不良反應(yīng)：主要為局部反應(yīng)局部反應(yīng)，如聲音嘶啞、咽部不適和口咽部念珠菌感染；全身反應(yīng)輕微。 抗炎平喘藥抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素類類2/10/202243 口服給藥口服給藥，一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強(qiáng)龍等 口服給藥適應(yīng)癥：重癥哮喘的急性發(fā)作急性發(fā)作，重度持續(xù)哮喘吸入大劑量激素治療無效吸入大劑量激素治療無效患者 非激素依賴型哮喘，可常規(guī)給藥；對(duì)激素依

25、賴型哮喘，采用每日或隔日清晨頓服給藥 抗炎平喘藥抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素類類2/10/202244 靜脈用靜脈用糖皮質(zhì)激素：琥珀酸氫化可的松、甲基潑尼松龍 靜脈用藥適應(yīng)癥：嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作急性發(fā)作時(shí) 用藥療程用藥療程：無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，用35天停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間；控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量抗炎平喘藥抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素類類2/10/202245抗炎平喘藥抗炎平喘藥抗抗白三烯類藥白三烯類藥 包括白三烯受體拮抗劑和白三烯合成抑制劑白三烯合成抑制劑白三烯合成抑制劑：齊留通，通過選擇性抑制5-脂氧酶白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑代表藥有：扎

26、魯司特、孟魯司特 通過拮抗氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體白三烯受體的，抑制白三烯的致喘和致炎作用 用于慢性哮喘的預(yù)防和輔助治療，作為糖皮質(zhì)激素的替換用藥的替換用藥，可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘惡化 作用弱，不如吸入型糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合治療可減少哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素及2受體激動(dòng)劑的劑量，提高其臨床療效 2/10/202246抗炎平喘藥抗炎平喘藥抗過敏平喘藥抗過敏平喘藥 包括過敏介質(zhì)阻釋藥過敏介質(zhì)阻釋藥和抗組胺抗組胺，由于起效慢，主要用于過敏性哮喘過敏性哮喘發(fā)作的預(yù)防預(yù)防 過敏介質(zhì)阻釋藥過敏介質(zhì)阻釋藥色甘酸鈉、酮替酚、曲尼司特和奈多羅米鈉 抑制肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞中炎癥介質(zhì)

27、的釋放。適用于輕度持續(xù)哮喘長(zhǎng)期治療，可預(yù)防哮喘的發(fā)作，減輕哮喘癥狀加重。 第二代抗組胺藥第二代抗組胺藥如氯雷他定，用于伴有過敏性鼻炎的哮喘患者的治療2/10/202247來源于中藥的祛痰鎮(zhèn)咳平喘藥及復(fù)方來源于中藥的祛痰鎮(zhèn)咳平喘藥及復(fù)方制劑制劑 桔梗 遠(yuǎn)志 甘草 滿山紅油 川貝、枇杷 杏仁 鮮竹瀝液 桂龍 蛇膽2/10/202248常用抗菌藥物的分類常用抗菌藥物的分類 抗生素抗生素u內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)菌素類、含內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑u大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類u氨基糖苷類u四環(huán)素類、氯霉素類、利福霉素類u糖肽類 合成抗菌藥合成抗菌藥：氟喹諾酮

28、類氟喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類2/10/202249各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制2/10/202250各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制2/10/202251各類抗菌藥的作用部位及機(jī)各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制制2/10/202252各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制各類抗菌藥的作用部位及機(jī)制細(xì)胞核內(nèi)酰胺類、糖肽類、磷霉內(nèi)酰胺類、糖肽類、磷霉素類素類抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成 多粘菌素多粘菌素 增加細(xì)胞膜通透性增加細(xì)胞膜通透性喹諾酮類、利福霉素類、硝基喹諾酮類、利福霉素類、硝基咪唑類、呋喃類、磺胺類咪唑類、呋喃類、磺胺類 抑制核酸合成抑制核酸合成

29、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類類、氨基糖苷類 阻止蛋白質(zhì)合成阻止蛋白質(zhì)合成核糖體核糖體細(xì)胞壁細(xì)胞膜2/10/202253有關(guān)細(xì)菌感染藥物治療方法介紹有關(guān)細(xì)菌感染藥物治療方法介紹p初始經(jīng)驗(yàn)治療初始經(jīng)驗(yàn)治療 根據(jù)患者臨床情況，結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w流行病學(xué)分布和抗菌藥耐藥特點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥進(jìn)行治療。p病原治療病原治療(目標(biāo)治療）目標(biāo)治療） 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，針對(duì)性選用抗菌藥進(jìn)行治療p降階梯治療降階梯治療 由廣譜高效抗菌藥轉(zhuǎn)為窄譜有效抗菌藥的治療，給藥途徑不變。p序貫治療：序貫治療：由靜脈途徑抗菌治療換為口服途徑抗菌治療2/10/202

30、254呼吸系統(tǒng)感染常見病原微生物呼吸系統(tǒng)感染常見病原微生物p上呼吸道感染常見病原菌上呼吸道感染常見病原菌：溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌 p下呼吸道感染常見病原菌：下呼吸道感染常見病原菌：u青壯年或無基礎(chǔ)疾病患者：青壯年或無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等u老年或有基礎(chǔ)疾病患者：老年或有基礎(chǔ)疾病患者：上述病原體上述病原體肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌等。2/10/202255呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥選擇 感染性疾?。焊腥拘约膊。荷虾粑栏腥炯跋潞粑栏腥?(不需

31、住院，青壯年、無基礎(chǔ)疾病) 抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇：口服，單用口服，單用 青霉素類(青霉素V鉀、阿莫西林等)； 大環(huán)內(nèi)酯類； 第1或2代頭孢菌素； 呼吸喹諾酮類； 多西環(huán)素2/10/202256呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥選擇 感染性疾?。焊腥拘约膊。合潞粑栏腥?(需要住院治療，但不需進(jìn)需要住院治療，但不需進(jìn)ICU患者患者) 抗菌藥物選擇：抗菌藥物選擇：靜脈注射靜脈注射u 第2代頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類；u 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，大環(huán)內(nèi)酯類；u 頭孢噻肟或頭孢曲松， 大環(huán)內(nèi)酯類。u 靜脈注射呼吸喹諾酮類；u 青霉素或第1代頭孢菌素喹諾酮類或氨基糖苷類。2/

32、10/202257呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥選擇 感染性疾?。焊腥拘约膊。合潞粑栏腥?(重癥患者，需入重癥患者，需入ICU) 抗菌藥物選擇：靜脈注射抗菌藥物選擇：靜脈注射u頭孢噻肟或頭孢曲松大環(huán)內(nèi)酯類；u內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑大環(huán)內(nèi)酯類。u碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類。u呼吸喹諾酮類(青霉素過敏者)氨基糖苷類。有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)u具抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類u具抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類呼吸喹諾酮類2/10/202258臨床初始經(jīng)驗(yàn)性治療考慮的綜合因素臨床初始經(jīng)驗(yàn)性治療考慮的綜合因素 病變部位 當(dāng)?shù)?、?dāng)時(shí)病原菌流行情況及抗菌藥耐藥特

33、點(diǎn) 根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌 病情的輕重 考慮有無基礎(chǔ)疾病 抗菌藥的抗菌譜、抗菌活性及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)2/10/202259 初始治療48-72 h，有效治療有效治療首先首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀體征改善。 白細(xì)胞恢復(fù)正常、胸片肺部病灶吸收，一般出現(xiàn)較遲。 呼吸道癥狀體征顯著改善，由靜脈給藥改為同類或抗菌譜相近的口服藥物口服藥物。 重癥肺炎除重拳重拳有效抗感染有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。經(jīng)驗(yàn)性治療療效評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性治療療效評(píng)估2/10/202260呼吸興奮藥呼吸興奮藥 通過直接或間接興奮延髓呼吸中樞，增強(qiáng)呼吸、提高動(dòng)脈血中氧分壓和降低CO2分壓，改善肺泡通氣，從而改善呼吸功能。 直接或間接興奮呼吸中樞藥：直接或間接興奮呼吸中樞藥： 常用藥：尼可剎米、多沙普侖、二甲弗林 小劑量小劑量通過刺激化學(xué)感受器發(fā)射而興奮呼吸中樞，大劑量大劑量直接興奮呼吸中樞 間接興奮呼吸中樞藥間接興奮呼吸中樞藥(外周化學(xué)感受器激動(dòng)藥)： 洛貝林、阿米三嗪2/10/2022