心電圖知識培訓(xùn)

1、臨床心電圖基礎(chǔ)知識培訓(xùn)臨床心電圖基礎(chǔ)知識培訓(xùn) 第一部分第一部分 心電圖的產(chǎn)生及導(dǎo)聯(lián)體系心電圖的產(chǎn)生及導(dǎo)聯(lián)體系1.1.心電圖檢查的意義心電圖檢查的意義定義定義心肌在機械收縮之前,首先產(chǎn)生電興奮,即生物電流，并分布到體表各個部位;將任意兩點電位變化通過心電圖機記錄并描記成一連續(xù)曲線，即稱心電圖臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1. 是分析各種心律失常的基本工具2. 也是診斷心肌缺血或心肌梗死的有用工具3. 對心房或心室肥大也有幫助心電圖形成原理心電圖形成原理2.2.心肌細胞的除極與復(fù)極心肌細胞的除極與復(fù)極心肌細胞的極化排列心肌細胞的極化排列心肌細胞在靜息狀態(tài)下，細胞膜具有選擇性通透作用，它容許鉀離子自由出入細胞膜，

2、而不容許其他離子出入細胞膜，當(dāng)鉀粒子向膜外滲透時陰離子也隨之外滲，但它不能透過細胞膜，這樣就形成了膜外為正，膜內(nèi)為負的排列方式，呈極化排列，亦稱極化狀態(tài)心肌細胞的除極過程心肌細胞的除極過程當(dāng)心肌細胞膜的一端受到激動時，該處細胞膜的通透性即發(fā)生改變膜外的鈉離子及鈣離子隨之內(nèi)流使膜內(nèi)的電位漸升高，當(dāng)達到閾值電位時即發(fā)生除極，使該處電位差消失，而附近尚未除極的細胞膜外仍為陽離子，于是形成兩處間的電位差，物理學(xué)中把電位高的一端稱為正極（即電源）電位低的一端稱為負極（即電穴），電源和電穴合稱為電偶，嗣后，電源處由于接受了電穴部位的動作電流，亦隨之發(fā)生除極于是其本身又轉(zhuǎn)為電穴；如此擴展造成電偶的不斷移動，

3、形成除極電流，直至除極結(jié)束，上述過程即為心肌細胞的除極過程；除極的前方為正，后方為負。+ + + + + + + I I 去極化狀態(tài)除極結(jié)束后，心肌細胞通過代謝完成能量的積蓄，細胞膜上的鈉鉀泵開始運轉(zhuǎn)，把進入細胞內(nèi)的鈉離子泵出細胞外，并把鉀離子泵入細胞內(nèi)，然后由于細胞膜的選擇性通透作用，鉀離子隨之外流，又形成外正內(nèi)復(fù)的極化排列，這一過程稱為復(fù)極；復(fù)極的前方為負，后方為正心肌細胞的復(fù)極過程心肌細胞的復(fù)極過程小結(jié)：心肌細胞的復(fù)極過程+ + + + + + + I I + + + + + + + + + + + + + + + I I I I 1）心肌細胞除極時，除極的前方為正，后方為負2）心肌細胞

4、復(fù)極時，復(fù)極的前方為負，后方為正3）面對正極，描出向上的波4）面對負極，描出向下的波心肌細胞除極、復(fù)極與波形的關(guān)系*復(fù)極波與除極主波方向一致其原因有二1、溫度差： 外膜內(nèi)膜2、壓力差： 內(nèi)膜外膜3.3.正常心電圖波形及命名正常心電圖波形及命名P波：代表心房除極波QRS波：代表心室除極波T波：代表心室復(fù)極波U波：后繼電位的影響P-R間期：自心房除極開始到心室除極開始之前的時間QRS間期：代表心室除極所需時間Q-T間期：代表心室除極和心室復(fù)極全過程所需時間S-T段：代表心室除極結(jié)束到復(fù)極開始之前的一段時間（此段時間心室肌處于去極化狀態(tài)，可反映心室的供血狀態(tài)）RQSPTPQRSTUP-R間期間期Q-

5、S間期間期Q-T間期間期P-R段段S-T段段qRsqRRsQrQSrSrsR4.4.心電向量與心電向量環(huán)心電向量與心電向量環(huán) 心電向量心電向量：是由心肌細胞除極時生物電流所產(chǎn)生的瞬間綜合量，故稱心電向量 心電向量環(huán)心電向量環(huán)：心肌除極時并非兩個細胞同時除極，而是一大群細胞同時瞬間除極；為了便于理解，依據(jù)心臟傳導(dǎo)路的分布特點，我們把心室除極人為的分成四個階段，即室間隔除極、左右心室同時除極、左室大部分除極、左室底部除極；心室除極過程模式圖QRS向量環(huán)QRS向量環(huán) 心室除極（最先從室間隔開始、心室除極（最先從室間隔開始、HisHis束及其分枝束及其分枝以及以及 Purkinjehe Purkinj

6、ehe 纖維網(wǎng)到達心室?。┊a(chǎn)生一個向纖維網(wǎng)到達心室肌）產(chǎn)生一個向左、向下、向前的左、向下、向前的QRSQRS波。波。心臟電活動傳導(dǎo)心臟表面的電流非常微弱，需要在體心臟電活動傳導(dǎo)心臟表面的電流非常微弱，需要在體表安裝表安裝至少至少2 2個電極板，個電極板，并連接心電圖機加以放大記并連接心電圖機加以放大記錄出錄出心電圖，心電圖，這種具體按放電極板并如何連接在電流計這種具體按放電極板并如何連接在電流計的陰極和陽極端，稱為的陰極和陽極端，稱為導(dǎo)聯(lián)（導(dǎo)聯(lián)（LeadLead）心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系包括心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系包括標準導(dǎo)聯(lián)標準導(dǎo)聯(lián)胸壁導(dǎo)聯(lián)胸壁導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)橫向和額面的導(dǎo)聯(lián)橫向和額面的導(dǎo)聯(lián)5.

7、5.導(dǎo)聯(lián)體系導(dǎo)聯(lián)體系標準導(dǎo)聯(lián)（標準導(dǎo)聯(lián)（Standard Lead） 最早期使用的三個肢體導(dǎo)聯(lián)，根據(jù)使用的時間先后命名最早期使用的三個肢體導(dǎo)聯(lián)，根據(jù)使用的時間先后命名為（為（I I、II II、III III）導(dǎo)聯(lián)，至今仍在應(yīng)用，）導(dǎo)聯(lián)，至今仍在應(yīng)用，稱為稱為“標準導(dǎo)聯(lián)標準導(dǎo)聯(lián)” I I導(dǎo)聯(lián)左手（）與右手（）相連導(dǎo)聯(lián)左手（）與右手（）相連 II II導(dǎo)聯(lián)左足（）與右手（）相連導(dǎo)聯(lián)左足（）與右手（）相連 III III導(dǎo)聯(lián)左足（）與左手（）相連導(dǎo)聯(lián)左足（）與左手（）相連 本世紀初到本世紀初到40405050年代，多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院僅有三個導(dǎo)年代，多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院僅有三個導(dǎo)聯(lián)的心電圖機，由于聯(lián)的心電

8、圖機，由于II II導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P P波明顯有助于心律失常的診波明顯有助于心律失常的診斷。斷。左足左足IIIIII右手右手+3 3個標準導(dǎo)聯(lián)個標準導(dǎo)聯(lián)QRSQRS主波如何？主波如何？+左手左手+胸壁導(dǎo)聯(lián)胸壁導(dǎo)聯(lián)1919世紀世紀3030年代末到年代末到4040年代初，年代初，WilsonWilson等發(fā)現(xiàn)左、右手和左下肢的等發(fā)現(xiàn)左、右手和左下肢的電極板連在一起，其綜合電位電極板連在一起，其綜合電位幾乎等于零，幾乎等于零，這個綜合電極稱為這個綜合電極稱為“中心電端中心電端”以以“中心電端中心電端”連于心電圖機陰極端，另外用一個連于心電圖機陰極端，另外用一個“探查電極探查電極”放在身體的不同部位，記錄放

9、在身體的不同部位，記錄“單極導(dǎo)聯(lián)心電圖單極導(dǎo)聯(lián)心電圖”（與標準導(dǎo)聯(lián)雙（與標準導(dǎo)聯(lián)雙極心電圖相區(qū)別）極心電圖相區(qū)別）WilsonWilson開始在動物心外膜記錄心電活動的波型，然后移動電極到開始在動物心外膜記錄心電活動的波型，然后移動電極到胸壁相應(yīng)的位置，記錄與心外膜相似波形。胸壁相應(yīng)的位置，記錄與心外膜相似波形。19421942年年WilsonWilson發(fā)表了標題為發(fā)表了標題為“胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)”的文章（美國心臟學(xué)雜的文章（美國心臟學(xué)雜志）被認為是志）被認為是劃時代的創(chuàng)舉，劃時代的創(chuàng)舉，5050年代被美國各大醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院采年代被美國各大醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院采用。用。左足左足右手右手左手左手中心電端中

10、心電端V1胸骨右緣第胸骨右緣第4肋間；肋間；V2胸骨左緣第胸骨左緣第4肋間；肋間；V3介于介于V2和和V4之間；之間；V4鎖骨鎖骨中線第中線第5肋間；肋間；V5腋前線與腋前線與V4同一水平；同一水平；V6腋中線與腋中線與V4同一水平同一水平右胸導(dǎo)聯(lián)右胸導(dǎo)聯(lián)V3R、V4R、V5R、V6R導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRS主波如何？主波如何？單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián) Wilson以以“中心電端中心電端”為陰極，為陰極，“探測電極探測電極”分別放在左、分別放在左、右上肢和左下肢，記錄出右上肢和左下肢，記錄出vR、vL和和vF； 因為因為中心電端中心電端包括了肢體一部分電位，電位之間相互包括了肢體一部分電位，

11、電位之間相互抵消心電圖波形，不易識別；抵消心電圖波形，不易識別； 加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：記錄右上肢電極導(dǎo)聯(lián)時，去掉加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：記錄右上肢電極導(dǎo)聯(lián)時，去掉中心電端中心電端右上肢，實際上右上肢為極、左手和左足為極右上肢，實際上右上肢為極、左手和左足為極 記錄的圖形放大了記錄的圖形放大了50，稱為加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)，稱為加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)（augmented unipolar limb lead) 這樣便記錄出這樣便記錄出avR、avF和和avL（a代表加壓、代表加壓、v代表單極）代表單極）avFavRavL中心電端中心電端各導(dǎo)聯(lián)的垂直和水平面觀各導(dǎo)聯(lián)的垂直和水平面觀：肢體導(dǎo)聯(lián)從垂直：肢體導(dǎo)聯(lián)從垂直面觀察心臟

12、，胸導(dǎo)聯(lián)從水平面觀察心臟面觀察心臟，胸導(dǎo)聯(lián)從水平面觀察心臟 avRavLavFQRRsRsrSQrqRsQRSQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影橫面向量環(huán)在胸前導(dǎo)聯(lián)的投影V1V3V5rSRSRsV7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)主波如何？導(dǎo)聯(lián)主波如何？ 心電軸心電軸一般指的平均一般指的平均QRSQRS電軸（電軸（Mean QRS Axis），它是），它是心室除極過程中心室除極過程中全部瞬間向量的綜合（平均全部瞬間向量的綜合（平均QRSQRS向量），向量），代表了心室除極過程這一總的時間內(nèi)的平均電勢方向和強代表了心室除極過程這一總的時間內(nèi)的平均電勢方向和強度。度。 一般采用平均電軸與一般采用平

13、均電軸與I I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)之間的角度來表示平均心電軸的偏導(dǎo)聯(lián)正側(cè)之間的角度來表示平均心電軸的偏離方向。離方向。 理論上心臟電軸可以位于理論上心臟電軸可以位于180180和和180180的任何地方；心臟電軸的的任何地方；心臟電軸的正常范圍為正常范圍為 30 30 和和 90 90之間；之間； 3030被稱為電軸左偏，被稱為電軸左偏， 90 90 被稱為電軸右偏。被稱為電軸右偏。 6.6.心電軸心電軸左偏00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800正常右偏六軸系統(tǒng)（額面的六軸系統(tǒng)（額面的6 6個導(dǎo)聯(lián)透影）顯示心臟各個導(dǎo)聯(lián)角度個導(dǎo)聯(lián)透影）顯示心臟各個導(dǎo)聯(lián)角度00-

14、300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5+8-4=+4心電軸心電軸正常00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7心電軸心電軸左偏00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7心電軸心電軸右偏心臟電軸對下列情況有幫助心臟電軸對下列情況有幫助 傳導(dǎo)阻滯如左前分支阻滯傳導(dǎo)阻滯如左前分支阻滯 心室擴大如右室肥厚心室擴大如右室肥厚 寬寬QRS波心動過速如電軸異常提示室性心動過速波心動過速如電軸異常提示室性心動過速 先天

15、性心臟病如房間隔缺損先天性心臟病如房間隔缺損 旁道前向傳導(dǎo)如旁道前向傳導(dǎo)如Wolff-Parkinson-White 綜合征綜合征（也稱預(yù)激綜合征）（也稱預(yù)激綜合征） 肺栓塞肺栓塞附附1.1.標準標準1212導(dǎo)聯(lián)心電圖各導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系導(dǎo)聯(lián)心電圖各導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系 II、III、avF： 心臟下壁或膈面 V1 to V4：心臟的前壁 I、avL、V5 和 V6：心臟外側(cè)壁 V1 和 avR：右房和右室腔avRavLavFqRRsRsrSrQRRs附附2 2：P P向量環(huán)與向量環(huán)與P P波的關(guān)系波的關(guān)系心房除極產(chǎn)生一個向左、向下、向后心房除極產(chǎn)生一個向左、向下、向后P波波你認識這份心電圖嗎？你認識這

16、份心電圖嗎？ 第二部分第二部分 正常和異常體表心電圖1.1.心電圖測量和閱讀心電圖測量和閱讀0.1mV0.04s心電圖紙的記錄單位心電圖波的測量方法閱讀心電圖順序 第一：頻率和節(jié)律（心室率和心房率）第一：頻率和節(jié)律（心室率和心房率） 第二：第二：P P波和波和QRSQRS波的關(guān)系波的關(guān)系 第三：第三：QRSQRS波等各種波的間期波等各種波的間期第一：分析頻率和節(jié)律第一：分析頻率和節(jié)律R-RR-R或或P-PP-P間期為間期為0.40.4s s，心率為心率為60/0.4=15060/0.4=150bpmbpmR-RR-R或或P-PP-P間期為間期為0.0.9s9s，心率為心率為60/0.60/0.

17、9=68bpm9=68bpm心律不齊：心律不齊：10秒內(nèi)的秒內(nèi)的RR間期數(shù)目乘間期數(shù)目乘6或或6秒內(nèi)秒內(nèi)RR間期數(shù)目乘間期數(shù)目乘10=126bpm(621)1 1）方向：）方向：P P、QRSQRS和和T T波方向基本一致波方向基本一致2 2）振幅：）振幅：P P波波 0.250.25mvmv，胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)R R波波 2.5 2.5mvmv，肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)R R 2.0 2.0mvmv，T T波波 同導(dǎo)聯(lián)同導(dǎo)聯(lián)R R的的1/81/8，QQ波波 同導(dǎo)聯(lián)同導(dǎo)聯(lián)R R的的1/41/43 3）時相：）時相：P P波和波和QRSQRS波波0.12s0.12s，QQ波波0.04s100次/分）竇性心

18、動過緩（竇性心律HR60次/分）竇性心律不齊竇性心律R-R間期相差0.12s）竇性靜止（或停搏）較長時間無P波出現(xiàn)（或P和QRS波均不出現(xiàn)）長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系竇房阻滯：竇房阻滯：其特征表現(xiàn)為短陣性脈沖不能傳到心房肌、其特征表現(xiàn)為短陣性脈沖不能傳到心房肌、引起引起P波之間的停搏。停搏與波之間的停搏。停搏與P-P 間期呈倍數(shù)關(guān)系。間期呈倍數(shù)關(guān)系。竇房阻滯（停搏時間為P-P間期的 2倍）病態(tài)竇房結(jié)綜合癥非藥物所致的持續(xù)而顯著的心動過緩（50此/min）竇性停搏與竇房阻滯明顯的竇性心動過緩?fù)瑫r伴有室上性快速心律失常發(fā)作，稱慢-快綜合癥如病變同時累及房室交界區(qū)，則不出現(xiàn)交界區(qū)

19、性逸搏，或同時出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者，稱雙結(jié)病變定義：心肌細胞屬于非自律性細胞，當(dāng)受損時，可使興奮性升高，出現(xiàn)自律性而導(dǎo)致早搏的出現(xiàn)。其特點有：出現(xiàn)在竇房結(jié)興奮到達之前，控制心肌除極，故常干擾下一心動周期的正常節(jié)律而出現(xiàn)較長的代償間隙；少數(shù)可不出現(xiàn)代常間隙，稱插入行早搏；早搏5次/分，稱頻發(fā)性早搏，屬病理性；5此/分，為偶發(fā)性，多屬生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分別稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律；在同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)兩個或兩個以上形態(tài)的早搏，且各有其節(jié)律性，稱多源性早搏；2.早搏房性早搏提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)略不同于正常，其后的QRS波同正常；P-R間期0.12s；代償間隙不完全；SAA-VVSA

20、A-VV提前出現(xiàn)的QRS波,形態(tài)同正常;其前可無P波；若有P波，屬逆行P波，可出現(xiàn)在QRS波前，但P-R間期0.12s，亦可出現(xiàn)在QRS波后，R-P間期0.20s；代償間隙完全；SAA-VVSAA-VV=交界區(qū)性早搏提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波,QRS間期0.12s;其前無P波，T波與主波方向相反；代償間隙完全；SAA-VV=SAA-VV=室性早搏3.陣發(fā)性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速連續(xù)出現(xiàn)3次房性（或交界區(qū)性）早搏頻率160-220次/分R-R間期絕對規(guī)則陣發(fā)性室性心動過速連續(xù)出現(xiàn)3次室性早搏頻率150-200次/分R-R間期略不規(guī)則如出現(xiàn)心室奪獲波或室性融合波有利于鑒別非陣發(fā)性心動過速：

21、由稱加速性自主心律，有房性、交界區(qū)性（HR 70-130次/分）和室性（頻率 60-100次/分）三種。一般無突然發(fā)作與終止的特點單形性和多形性室性心動過速單形性和多形性室性心動過速扭轉(zhuǎn)型室性心動過速發(fā)作時室性早搏波延時間軸呈180度翻轉(zhuǎn)變化頻率常200次/分常在十幾秒內(nèi)自行停止，時間過長可引起室顫4.撲動與顫動心房撲動P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距一致的F波頻率為250-350次/分固定比例下傳時，心律規(guī)則；反之，心律不規(guī)則心房顫動P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不一的f波頻率為350-600次/分QRS波呈室上性，R-R間期絕對不規(guī)則心室撲動與顫動P-QRS-T波消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而

22、相對規(guī)則的心室撲動波頻率為200-250次/分若出現(xiàn)大小、形態(tài)、距離不等的波及為室顫波，頻率200-500此/分；此為最嚴重的心律失常；5.心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯-11)1)度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯 P-R間期0.20s R-R間期慢而規(guī)則可見于生理性和病理性房室傳導(dǎo)阻滯-22)2)度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯 型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波，脫落后的第一個P-R間期又恢復(fù)正常，而后漸延長，直至又脫落QRS波，如此循環(huán)往復(fù)的過程，稱文氏現(xiàn)象。主要見于房室結(jié)輕度缺血。0房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯-32)2)度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)

23、阻滯0 0型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，規(guī)律性的出現(xiàn)QRS波脫落；每兩個P波，有一個P波未下傳，稱2：1傳導(dǎo)阻滯；每3個P波有一個未下傳，稱3：2傳導(dǎo)阻滯，依此類推；主要見于房室結(jié)嚴重缺血。0SAA-VV=3)度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯-4束枝傳導(dǎo)阻滯-11)1)右束枝傳導(dǎo)阻滯（右束枝傳導(dǎo)阻滯（RBBB)RBBB) V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR或M型、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬有切跡，時限0.04sQRS間期0.12s稱完全性右束枝傳導(dǎo)滯,R、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形；SS,電軸左偏-30 ； =avRavLavF04)4)左后分支傳導(dǎo)阻滯左后分支傳導(dǎo)阻滯 、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS 圖形，、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR圖形，RR電軸右偏 +110QRS間期0.12s =avRavLavF0束枝傳導(dǎo)阻滯束枝傳導(dǎo)阻滯-46.預(yù)激癥候群 WPW綜合癥 P-R間期0.11sQRS波起始部有預(yù)激波依據(jù)QRS波方向不同可分為A型:V1-V6主波均向上B型:V1、V2主波向下，V5、V6主波向上C型:V1、V2主波向上，V5、V6主波向