道路危險貨物運(yùn)輸申請表-經(jīng)營許可證號：

1、 經(jīng)營許可證號：天津市道路危險貨物運(yùn)輸申 請 表單位名稱： 注冊地址： 法人代表負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系 ： 電子郵箱： 天津市道路運(yùn)輸管理處制道路貨物運(yùn)輸表2 第1頁，共7頁受理申請機(jī)關(guān)專用天津市道路危險貨物運(yùn)輸申請表 說明 1.本表根據(jù)?道路危險貨物運(yùn)輸管理規(guī)定?制作，申請使用自備車輛從事為本單 位效勞的非經(jīng)營性道路危險貨物運(yùn)輸應(yīng)當(dāng)向所在地設(shè)區(qū)的市級道路運(yùn)輸管理機(jī) 構(gòu)提出申請，填寫本表，并同時提交其它相關(guān)材料材料要求見第6頁。 2.本表可向道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)免費(fèi)索取，也可自行從交通運(yùn)輸部網(wǎng)站 ) 或天津市道路運(yùn)輸管理處網(wǎng)站 /ygc下載打印。 3.本表需用鋼筆填寫或者

2、計算機(jī)打印，請用正楷，要求字跡工整。申請人根本信息單位名稱要求填寫企業(yè)公司全稱或企業(yè)預(yù)先核準(zhǔn)全稱負(fù)責(zé)人姓名經(jīng)辦人姓名辦公地址 電 子 郵 箱申請許可內(nèi)容首次申請道路危險貨物運(yùn)輸?shù)奶顚?一、類別 第1類 第2類 第3類 第4類 第5類 第6類 第8類 第9類 劇毒化學(xué)品 醫(yī)療廢物 危險廢物二、項別 劇毒化學(xué)品除外1.1 項 1.2 項 1.3 項 1.4 項1.5 項 1.6 項 2.1 項 2.2 項2.3 項 4.1 項 4.2 項 4.3 項5.1 項 5.2 項 6.1 項 6.2 項 三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號標(biāo)注“劇毒，例如“液氯劇毒】 注：1、勾選某類經(jīng)營范圍的，不必

3、再勾選該類內(nèi)的項別，反之亦然；按品名申請的，不必勾選該品名對應(yīng)的類別或項別下同。2、如許可內(nèi)容沒有劇毒化學(xué)品，要在?道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證?經(jīng)營范圍內(nèi)標(biāo)注“劇毒化學(xué)品除外。道路貨物運(yùn)輸表2 第頁，共7頁申請許可內(nèi)容申請擴(kuò)大道路危險貨物運(yùn)輸范圍的填寫 1.現(xiàn)從事的道路危險貨物運(yùn)輸范圍 一、類別 第1類 第2類 第3類 第4類 第5類 第6類 第8類 第9類 劇毒化學(xué)品 醫(yī)療廢物 危險廢物二、項別 劇毒化學(xué)品除外1.1 項 1.2 項 1.3 項 1.4 項1.5 項 1.6 項 2.1 項 2.2 項2.3 項 4.1 項 4.2 項 4.3 項5.1 項 5.2 項 6.1 項 6.2 項 三、品

4、名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號標(biāo)注“劇毒，例如“液氯劇毒】 2.擬申請的道路危險貨物運(yùn)輸范圍 一、類別 第1類 第2類 第3類 第4類 第5類 第6類 第8類 第9類 劇毒化學(xué)品 醫(yī)療廢物 危險廢物二、項別劇毒化學(xué)品除外 1.1 項 1.2 項 1.3 項 1.4 項1.5 項 1.6 項 2.1 項 2.2 項2.3 項 4.1 項 4.2 項 4.3 項5.1 項 5.2 項 6.1 項 6.2 項 三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號標(biāo)注“劇毒，例如“液氯劇毒】 道路貨物運(yùn)輸表2 第3頁，共7頁危險貨物運(yùn)輸車輛信息已購置危險貨物運(yùn)輸車輛情況序號廠牌型號數(shù)量車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)

5、量噸核定載質(zhì)量噸車軸數(shù)車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車輛運(yùn)輸?shù)奈ｋU貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置12345表格不夠，可另附表填寫擬購置危險貨物運(yùn)輸車輛情況序號廠牌型號數(shù)量車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量噸核定載質(zhì)量噸車軸數(shù)車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車輛運(yùn)輸?shù)奈ｋU貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置12345表格不夠，可另附表填寫道路貨物運(yùn)輸表2 第4頁，共7頁如申請擴(kuò)大經(jīng)營范圍，請?zhí)顚憽艾F(xiàn)有危險貨物運(yùn)輸車輛情況表。現(xiàn)有危險貨物運(yùn)輸車輛情況序號道路運(yùn)輸證號廠牌型號車牌號車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量噸核定載質(zhì)量噸車軸數(shù)車輛外

6、廓長寬高罐體容積擬用罐式車輛運(yùn)輸?shù)奈ｋU貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置12345 表格不夠，可另附表填寫設(shè)備情況配備情況名稱及數(shù)量所有權(quán)現(xiàn)場核查情況此欄由受理申請機(jī)關(guān)填寫環(huán)境保護(hù)設(shè)備12消防設(shè)備平安防護(hù)設(shè)備1234 “平安防護(hù)設(shè)備欄內(nèi)填寫與車輛有關(guān)的平安設(shè)備停車場地情況停車場地地址停車場地面積所有權(quán)自有，租借：期限 擬投入車輛數(shù)量劇毒化學(xué)品專用車輛爆炸品專用車輛罐式專用車輛其它合計現(xiàn)場核查情況此欄由受理申請機(jī)關(guān)填寫道路貨物運(yùn)輸表2 第5頁，共7頁擬聘用專職平安管理人員和從業(yè)人員情況序號姓名性別年齡崗位工種取得相應(yīng)駕駛證時間從業(yè)資格證號從業(yè)資格證類型123

7、45678910111213141516171819202122232425 表格不夠，可另附表填寫 注：非駕駛?cè)藛T不填寫“取得相應(yīng)駕駛證時間欄道路貨物運(yùn)輸表2 第6頁，共7頁申請材料核對表 請在所提供的申請材料后內(nèi)用“填注 1.?道路危險貨物運(yùn)輸申請表?本表 2.以下形式之一的單位根本情況證明：1省級以上平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門頒發(fā)的危險化學(xué)品生產(chǎn)、使用許可證明材料；2能證明科研、軍工等企事業(yè)單位性質(zhì)或者業(yè)務(wù)范圍的有關(guān)材料 3.特殊運(yùn)輸需求的說明材料 4.經(jīng)辦人的身份證明及其復(fù)印件，所在單位的委托書 5.未購置專用車輛、設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)提交擬投入專用車輛、設(shè)備承諾書，承諾期限不得超過1年。承諾書內(nèi)容

8、應(yīng)當(dāng)包括車輛數(shù)量、類型、技術(shù)等級、總質(zhì)量、準(zhǔn)牽引質(zhì)量或者核定載質(zhì)量、車軸數(shù)以及車輛外廓尺寸，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備，罐式專用車輛的罐體容積，罐式專用車輛罐體載貨后的總質(zhì)量與車輛核定載質(zhì)量相匹配情況，運(yùn)輸劇毒化學(xué)品、爆炸品、易制爆危險化學(xué)品的專用車輛核定載質(zhì)量等有關(guān)情況。已購置專用車輛、設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)提供車輛行駛證、車輛技術(shù)等級證明或者車輛綜合性能檢測技術(shù)合格證明，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備，罐式專用車輛的罐體檢測合格證或者檢測報告及復(fù)印件等有關(guān)材料 6.擬聘用專職平安管理人員、駕駛?cè)藛T、裝卸管理人員、押運(yùn)人員的，應(yīng)當(dāng) 提交擬聘用承諾書，承諾期限不得超過1年；已聘用的應(yīng)當(dāng)提交從業(yè)資格 證及其復(fù)

9、印件以及駕駛證及其復(fù)印件 7.自有或租借期限3年以上的停車場地的土地使用證、租借合同、場地平面圖等材料 8.與申請運(yùn)輸?shù)奈ｋU貨物性質(zhì)相適應(yīng)的平安防護(hù)、環(huán)境保護(hù)、消防設(shè)施設(shè)備的配備情況清單 9.有關(guān)平安生產(chǎn)管理制度、運(yùn)輸事故應(yīng)急救援預(yù)案、平安生產(chǎn)操作規(guī)程文本10.事業(yè)單位法人證書或企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照11.經(jīng)營辦公場地、停車場地經(jīng)公安、消防、環(huán)保部門平安驗(yàn)收合格的證明材料12.與對口醫(yī)院簽訂從業(yè)人員定期體檢的協(xié)議只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理。聲明 我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實(shí)可靠。 我知悉如此表中有成心填寫的虛假信息，我取得的道路危險貨物運(yùn)輸經(jīng)營許可將被撤銷。我承諾將遵守?中華人民共和國道路運(yùn)輸條例?及其它有關(guān)道路運(yùn)輸法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。負(fù)責(zé)人簽名 日期 負(fù)責(zé)人職位 道路貨物運(yùn)輸表2 第7頁，共7頁經(jīng)濟(jì)類型工商執(zhí)照號 或事業(yè)單位組織機(jī)構(gòu)代碼號注冊資金稅務(wù)登記證號運(yùn)輸車輛總數(shù)