膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療教程文件

1、n膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療治療 人口老齡化 未來十年為“骨關(guān)節(jié)病十年” 骨性關(guān)節(jié)炎指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化，皸裂，潰瘍，脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥，創(chuàng)傷與遺傳因素有關(guān)。 病理特點為關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，滑膜增生，關(guān)節(jié)囊攣縮，韌帶松弛或攣縮，肌肉萎縮無力等。骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎診治指南 2007版分類原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性 創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性 先天性先天性 局限性：髖臼發(fā)育不良局限性：髖臼發(fā)育不良 全身性：粘多糖病全身性：粘多糖病 代謝性：痛風(fēng)、假性痛風(fēng)代謝性：痛風(fēng)、假性痛風(fēng) 骨壞死骨壞死 各種關(guān)節(jié)炎后遺癥：各種關(guān)節(jié)炎后遺癥：RA、A

2、S、SA、TB、化膿性、血友病等、化膿性、血友病等必需重視對骨關(guān)節(jié)炎的診療必需重視對骨關(guān)節(jié)炎的診療卒中卒中% 總致殘數(shù)總致殘數(shù)失明失明糖尿病糖尿病精神因素精神因素四肢僵直四肢僵直聾啞聾啞呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管心血管背、脊柱背、脊柱關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 0246810121416182.8%3.3%3.4%3.7%4.2%4.4%4.7%7.8%16.5%17.5%骨關(guān)節(jié)炎的危險因素骨關(guān)節(jié)炎的危險因素年齡年齡60歲歲肥胖肥胖關(guān)節(jié)松弛關(guān)節(jié)松弛增加關(guān)節(jié)負(fù)荷增加關(guān)節(jié)負(fù)荷創(chuàng)傷創(chuàng)傷女性女性遺傳遺傳解剖學(xué)解剖學(xué)性別性別50歲以上女性O(shè)A多見女性肌力不足女性膝內(nèi)翻，外翻松弛度比男性大與雌激素不足有關(guān)：HRT后低OA發(fā)

3、生率肥胖肥胖OA與體重指數(shù)有關(guān)。每增加10磅體重，OA發(fā)生率增加近40；減肥可以降低OA發(fā)生率BMI（身高體重指數(shù)）增加與WHR（腰臀比）有關(guān)系。從18歲時BMI可以預(yù)測以后的WHR 典型的關(guān)節(jié)是由兩塊或兩塊以典型的關(guān)節(jié)是由兩塊或兩塊以上骨結(jié)構(gòu)連接而成，具有關(guān)節(jié)面、上骨結(jié)構(gòu)連接而成，具有關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔及其支持穩(wěn)定組織關(guān)節(jié)腔及其支持穩(wěn)定組織關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊韌帶韌帶肌肉肌肉滑膜組織滑膜組織關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨 23mm23mm厚厚 穩(wěn)定的膠元結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的膠元結(jié)構(gòu) 局部可承受局部可承受 14mpa (15060014mpa (150600磅磅/ /吋吋2 2) ) 每年活動次數(shù)每年活動次數(shù) 約約2 2百萬次百

4、萬次 終生軟骨與軟骨下骨不分離終生軟骨與軟骨下骨不分離關(guān)節(jié)軟骨的基本結(jié)構(gòu)軟骨分為四層淺表面淺表面 分兩層分兩層 無細(xì)胞層無細(xì)胞層 扁平橢圓軟骨細(xì)胞扁平橢圓軟骨細(xì)胞中層（過渡層）中層（過渡層） 細(xì)胞圓形，細(xì)胞圓形， 蛋白多糖高蛋白多糖高 膠原粗大膠原粗大深層（放射層）深層（放射層） 軟骨呈圓狀、軟骨呈圓狀、 柱狀排列柱狀排列 膠原纖維最粗，膠原纖維最粗， 蛋白多糖最高蛋白多糖最高鈣化層鈣化層 軟骨細(xì)胞小，軟骨細(xì)胞小， 軟骨處于鈣化基質(zhì)中軟骨處于鈣化基質(zhì)中軟骨單位(Chondron) 細(xì)胞旁膠原纖維網(wǎng)細(xì)胞旁膠原纖維網(wǎng)+ +軟骨細(xì)胞軟骨細(xì)胞+ + 蛋白多糖復(fù)合物是基本力學(xué)單元蛋白多糖復(fù)合物是基本力學(xué)

5、單元和代謝單元和代謝單元II硫硫關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關(guān)節(jié)炎疼痛的主要原因疼痛也來自于關(guān)節(jié)囊內(nèi)及其周圍區(qū)域如滑膜、關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、關(guān)節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等全膝關(guān)節(jié)的概念緩慢緩慢 進(jìn)行性進(jìn)行性 反復(fù)發(fā)作疼痛反復(fù)發(fā)作疼痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)腫脹 變形變形n 關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬 活動受限活動受限伴繼發(fā)性滑膜炎伴繼發(fā)性滑膜炎膝關(guān)節(jié)癥狀膝關(guān)節(jié)疼痛、酸軟，以上下樓活動時明顯。晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限、肌肉萎縮關(guān)節(jié)腫大，膝內(nèi)外翻等畸形。髖關(guān)節(jié)腹股溝區(qū)，轉(zhuǎn)子區(qū)、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出現(xiàn)大腿遠(yuǎn)端或膝部疼痛早期無不適，內(nèi)旋和外展時疼痛加重關(guān)節(jié)障礙出現(xiàn)的先后順序為內(nèi)旋、外展、內(nèi)收和屈曲。伴有

6、股四頭肌的萎縮。站立時軀干向患側(cè)傾斜。男性多于女性單側(cè)多于雙側(cè)Heberden 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)纖維關(guān)節(jié)囊小遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)纖維關(guān)節(jié)囊小的膠樣囊腫，組織突出的膠樣囊腫，組織突出 多個關(guān)節(jié)可同時受累多個關(guān)節(jié)可同時受累 45歲后出現(xiàn) 女：男 10：1 女性為顯性遺傳 病理以軟骨過度增生為主。 近端指間關(guān)節(jié)Bouchahard結(jié)節(jié) 侵蝕炎癥性骨關(guān)節(jié)炎，累及遠(yuǎn)端和近端的指間關(guān)節(jié)，發(fā)作性疼痛。關(guān)節(jié)間隙消失，骨贅生成及軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)變形，晚期因關(guān)節(jié)強直而疼痛消失。第一腕掌關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)均常見關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部壓痛，嚴(yán)重時關(guān)節(jié)受阻。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1、近一個月反復(fù)

7、膝關(guān)節(jié)疼痛2、X線顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)端骨贅形成。3、關(guān)節(jié)液(至少2次)清涼粘稠，白細(xì)胞40歲5、晨僵15分鐘6、活動時有骨擦感1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以確診屈曲攣縮內(nèi)翻畸形屈曲攣縮內(nèi)翻畸形目的治療緩解疼痛緩解疼痛 減輕炎癥 延緩軟骨退化 改善功能改善功能 矯正畸形 減輕殘疾關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素/透明質(zhì)透明質(zhì)酸酸表面用止痛藥物表面用止痛藥物治療目前的治療方法非藥物治療 物理治療、有氧鍛煉、肌肉訓(xùn)練、延展活動、體重控制、輔助支具 藥物治療 改善癥狀藥物、改善結(jié)構(gòu)藥物 手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換治療結(jié)合HSS評分和X

8、線表現(xiàn)相對分為五級不同級別確定不同治療方案治療一級一級根據(jù)癥狀，主要選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委熖弁?HSS評分（80） 藥物治療目前常用的藥物治療方法改善癥狀的藥物 乙酰氨基酚 NSAIDs、擦劑類止痛藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松劑 改善結(jié)構(gòu)的藥物 雙醋瑞因，硫酸軟骨素、硫酸氨基葡萄糖 關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物 透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)范化治療慢性肌肉、骨骼疼痛的規(guī)范化治療Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 30級：級： 無痛無痛1級級(輕度輕度)：疼痛可忍受，睡眠不受干擾：疼痛可忍受，睡眠不受干擾2級級(中度中度)：疼痛不

9、能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾：疼痛不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級級(重度重度)：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾可伴有：劇烈疼痛，難以忍受，睡眠受到嚴(yán)重干擾可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位植物神經(jīng)紊亂或被動體位關(guān)注關(guān)注中度以上疼痛標(biāo)志：中度以上疼痛標(biāo)志：睡眠受到干擾睡眠受到干擾！水楊酸類阿司匹林苯胺類對乙酰氨基酚非那西林有機酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚類（酪酸）消炎痛舒林酸昔康類美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬布洛芬( (芬必得芬必得 ) )雙氯芬酸昔布類昔布類塞來西布塞來西布NSAIDs非選擇性非選擇性NSAIDs選擇性NSAIDs洛芬類洛索洛芬鈉n抑制COX-1和

10、COX-2 同功酶，從而抑制 前列腺素生成1n抗炎、止痛1n具有非麻醉品安全性1n有效減輕運動疼痛1n胃腸道反應(yīng)較嚴(yán)重和抗血小板凝集1n封頂效應(yīng)2n腎功能不全和/或重度脫水患者須謹(jǐn)慎使用2n心臟毒性3n補充軟骨基質(zhì) 減緩軟骨降解n減少分解代謝酶活性 (如基質(zhì)金屬蛋白酶）n促軟骨特異性型膠原合成n逆轉(zhuǎn)白細(xì)胞介素(IL-1)對軟骨代謝的不良影響n刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用n可阻止膝OA發(fā)展n不良反應(yīng)少n起效慢，需長期服用n治療劑量 1500mg/日n遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步研究n糖尿病患者及糖耐受性差的人應(yīng)慎用常用藥物： 硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖 鹽酸氨基葡萄糖鹽酸氨基葡萄糖 對乙酰氨基酚氨基葡

11、萄糖對乙酰氨基酚氨基葡萄糖改善結(jié)構(gòu)的藥物國外最新研究結(jié)果提示，連續(xù)服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙維持不變，而安慰劑對照組則顯著狹窄；同時WOMAC指數(shù)有明顯改善，治療效果在停藥后不會迅速消失，而是維持相當(dāng)長的一段時間。表明氨基葡萄糖能夠阻斷骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。l Reginster Y-J et al. Long-term effects of Glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled, clinical trial. The Lancet, Vol357

12、, Jan 27, 2001, P251-256.l Tim McAlindon. Glucosamine for Osteoarthritis: dawn of a new era. The Lancet, Vol357, Jan 27, 2001, P247n影響神經(jīng)肽物質(zhì)的釋放、合成和儲藏n鎮(zhèn)痛，抗炎，止癢n關(guān)節(jié)痛1周起效n可減少NSAIDs用量n聯(lián)合康復(fù)和非手術(shù)治療（透熱療法、針灸、經(jīng)皮電刺激、電磁脈沖等）n燒灼感 刺痛感n只用于完整皮膚n勿與眼睛粘膜接觸n不建議大面積使用和熱敷全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢全球治療骨性關(guān)節(jié)炎的用藥趨勢 國外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍

13、的使用方法國外在骨性關(guān)節(jié)炎治療中，外用劑型已成為一種較為普遍的使用方法UMMC Audit research ,2000.口服劑型與外用劑型的比例口服劑型與外用劑型的比例多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量降低每種鎮(zhèn)痛藥物劑量產(chǎn)生協(xié)同作用產(chǎn)生協(xié)同作用, ,增強對傷增強對傷害感受的抑制害感受的抑制減輕每種藥物的不良反應(yīng)減輕每種藥物的不良反應(yīng) Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056.Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203. 阿片類阿片類NSAIDs對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚辣椒堿辣

14、椒堿神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯作用增強作用增強n潤滑及緩沖應(yīng)力n充當(dāng)填充劑和擴(kuò)散屏障n清除功能n保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨n改善滑液功能 發(fā)揮潤滑作用 增加活動范圍n緩解關(guān)節(jié)疼痛n保護(hù)性屏障n癥狀緩解數(shù)周至數(shù)月n和病情程度有關(guān) (早期、輕型的骨關(guān)節(jié)炎)n遠(yuǎn)期療效存在爭論n抑制炎癥反應(yīng)n減輕紅腫熱痛Rheumatology Secrets, 2nd editionBy Sterling G. West, MD, FACP, FACR常用：常用：得寶松得寶松 去炎松去炎松 曲安奈德曲安奈德不明確原因關(guān)節(jié)軟骨的炎癥軟骨基質(zhì)的損害疼痛關(guān)節(jié)功能的喪失活動靈活緩沖關(guān)節(jié)變形NSAIDCOX-2透明質(zhì)酸納氨基葡聚糖（軟骨基質(zhì)的一部分

15、）安必丁安必丁作用方式從疾病源頭入手透明質(zhì)酸納治療癥狀嚴(yán)重、藥物治療無效或失效可考慮外科手術(shù)治療治療手術(shù)目的 清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒和磨損顆粒 矯正關(guān)節(jié)和肢體力線或畸形矯正關(guān)節(jié)和肢體力線或畸形 增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性增強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 修復(fù)關(guān)節(jié)缺損修復(fù)關(guān)節(jié)缺損 重建毀損關(guān)節(jié)重建毀損關(guān)節(jié)治療二級二級選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委煟P(guān)節(jié)鏡檢、關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)組織工程化軟骨移植應(yīng)用于臨床尚有較長的路要走疼痛 HSS評分（ 6080） 治療三級三級選擇適當(dāng)?shù)姆撬幬锖退幬镏委?，截骨術(shù)、單髁置換脛骨高位截骨優(yōu)良率2年97%、5年85%、10年63%疼痛 HSS評分（4070） X線表