脾切除護(hù)理查房資料講解

1、脾切除護(hù)理查房 癥狀及體征癥狀及體征 輔助檢查輔助檢查 治療治療病史匯報(bào)T36.7，P91次/分，R21次/分，BP103/58mmHg，神志清，GCS評(píng)分15分，對(duì)答切題。全腹壓痛反跳痛，左上腹部壓痛最嚴(yán)重，腸鳴音弱。 血紅蛋白：113 g/L白細(xì)胞H：14.3 10e9/L肌鈣蛋白L： 0.000 ng/ml 葡萄糖H： 8.65mmol/LB超提示：脾臟破裂CT ：1、完成以下檢查：即抽血查血常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功能，凝血四項(xiàng)、心肌酶、心電圖等檢查。2、給予開(kāi)放靜脈通道，血凝酶止血，補(bǔ)液、抗休克等治療。3、觀察病人血壓、心率、呼吸情況，必要時(shí)給予輸血處理。4、禁食處理。 病史匯報(bào)l主管醫(yī)生

2、予腹腔穿刺抽出10ml不凝血，做好術(shù)前準(zhǔn)備，即送手術(shù)室在氣管插管全麻下行剖腹探查脾切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)脾臟下部廣泛破裂，有5處裂口，約23cm長(zhǎng)，深約2cm，活動(dòng)性出血。腹腔內(nèi)積血約2200ml。術(shù)中診斷：外傷性脾破裂（IV級(jí)）并出血；左腰腹部皮膚軟組織挫傷。予輸注紅細(xì)胞3個(gè)單位。術(shù)后l予低流量吸氧晃心電監(jiān)護(hù)，予 停止吸氧及心電監(jiān)護(hù)。l停留胃管及尿管，尿管于29虛拔除，自解小便順暢。l脾窩引流引流管及盆腔引流管第一天暗紅色引流液，現(xiàn)引出淡黃色引流液。l29號(hào)予開(kāi)塞露塞肛，解黃色軟便一次，現(xiàn) 肛門排氣。l現(xiàn)患者在家屬協(xié)助下能下床活動(dòng)l 護(hù)理問(wèn)題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)一 焦慮、恐懼 與自身健

3、康受到威脅、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)患者發(fā)病急，相關(guān)知識(shí)缺乏。1、主動(dòng)關(guān)心患者及家屬，鼓勵(lì)患者及家屬積極面對(duì)疾病。2、治療護(hù)理時(shí)要有條不紊、沉著冷靜、細(xì)致認(rèn)真，給患者及家屬信心。3、鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受和自我放松的方法患者及家屬能順利應(yīng)對(duì)疾病?；颊咔榫w基本穩(wěn)定。l 護(hù)理問(wèn)題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)二 疼痛 與疾病、手術(shù)應(yīng)激有關(guān)訴傷口疼痛，腹痛1、術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵。2、術(shù)后麻醉清醒后取半坐臥位 ，減少切口縫合處張力 減輕疼痛和不適 。3、指導(dǎo)使用放松術(shù)。4、為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境 ，保證病人充足的休息和睡眠 。5、遵囑止痛處理?；颊咛弁淳徑饣蛳О纬?zhèn)痛泵，患者訴活動(dòng)傷口輕度疼痛，能忍受

4、。l 護(hù)理問(wèn)題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)三 排尿型態(tài)改變：與手術(shù)、留置尿管有關(guān)留置尿管 1、會(huì)陰抹洗QD。2、定時(shí)夾閉尿管鍛煉膀胱功能。3、做好心理護(hù)理。患者術(shù)后能拔除尿管，自解小便。29號(hào)拔除尿管，自解小便。l 護(hù)理問(wèn)題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)四 活動(dòng)無(wú)耐力 與失血、手術(shù)、禁食有關(guān)初期下床頭暈、乏力不適、疲倦1、早期可臥床休息，指導(dǎo)床上活動(dòng)及翻身。2、扶持患者床邊活動(dòng)，落實(shí)防跌倒措施。3、積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。4、關(guān)注患者的檢驗(yàn)結(jié)果?；颊咦≡浩陂g無(wú)虛脫或跌倒發(fā)生?；颊呒凹覍倌苷莆障麓不顒?dòng)的方法，無(wú)跌倒發(fā)生。l 護(hù)理問(wèn)題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)五 清理呼吸道無(wú)效 與痰液粘稠

5、和 留置胃管有關(guān)患者咳嗽，能自行咳出較多白色粘痰。1 教會(huì)患者有效的深呼吸功能鍛煉。 2 霧化吸入 3 協(xié)助做好口腔護(hù)理 病人呼吸道通暢 呼吸平穩(wěn)患者呼吸道通暢 呼吸平穩(wěn)l 護(hù)理問(wèn)題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)六 自理能力缺陷 與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食有關(guān)臥床、乏力、疼痛1、協(xié)助患者床上翻身及活動(dòng)四肢。2、協(xié)助患者生活護(hù)理。3、協(xié)助患者床邊活動(dòng)。患者住院期間生活護(hù)理落實(shí)到位，患者出院前能自理。30號(hào)患者在家屬協(xié)助下能自行洗漱、床邊活動(dòng)。l 護(hù)理問(wèn)題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)七 知識(shí)缺乏與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)家屬及患者詢問(wèn)疾病相關(guān)知識(shí)及治療、護(hù)理方案。1、予疾病相關(guān)知識(shí)宣教。2、治療、

6、護(hù)理前做好解釋及宣教。3、鼓勵(lì)患者及家屬遇到不明白的問(wèn)題可及時(shí)詢問(wèn)。4、對(duì)于患者及家屬的疑問(wèn)及時(shí)給予解答。患者及家屬能了解相關(guān)知識(shí)，積極配合治療、護(hù)理?；颊呒凹覍賹?duì)于飲食及疾病相關(guān)知識(shí)了解。l 護(hù)理問(wèn)題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)八 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管引流、長(zhǎng)期禁食有關(guān)乏力、白蛋白低、手術(shù)消耗1. 積極靜脈營(yíng)養(yǎng)，合理安排補(bǔ)液。2.定期復(fù)查血象。3.根據(jù)醫(yī)囑給與病人 脂肪乳等，保證病人的營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)在加強(qiáng)相應(yīng)的護(hù)理 4、進(jìn)食全流飲食?；颊咦≡浩陂g營(yíng)養(yǎng)合理，蛋白恢復(fù)正常。病人體液基本保持平衡，營(yíng)養(yǎng)得到支持28日早復(fù)查： 患者電解質(zhì)，蛋白正常。l 護(hù)理問(wèn)題癥狀、體征護(hù)

7、理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)九 有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管有關(guān)WBC高，留置管道多1、注意觀察體溫變化。2、注意白細(xì)胞情況。3、清醒后取半臥位，以利于腹腔液體集聚于盆腔最低位和引流，同時(shí)也減少毒素的吸收。4、遵囑嚴(yán)格使用抗生素。5、保持腹腔及盆腔內(nèi)引流通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作。住院期間感染能控制患者術(shù)后有低燒，36.3-37.5.。27號(hào) 37.5， 號(hào)復(fù)查WBCl 護(hù)理問(wèn)題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)十 睡眠形態(tài)改變與疼痛、舒適的改變、環(huán)境有關(guān) 夜間常因疼痛、環(huán)境睡眠差。1、提供良好睡眠環(huán)境。2、治療護(hù)理盡量其中一時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行。3、出現(xiàn)疼痛及時(shí)給予止痛處理。患者住院期間睡眠充足，失眠時(shí)能及

8、時(shí)處理?；颊咚吡己谩 護(hù)理問(wèn)題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)十一 有休克、體液不足的危險(xiǎn)與術(shù)前大出血、手術(shù)創(chuàng)傷、引流管引流、禁食有關(guān) 禁食、引流液、術(shù)中出血多、27號(hào)及28號(hào)尿量較多。 1、觀察病情變化： 嚴(yán)密觀察血壓 脈搏 呼吸 尿量及引流量的情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量顏色 和性質(zhì)。2 靜脈輸液 根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水 電解質(zhì)和酸堿平衡.患者生命體征正常，無(wú)低血容量休克出現(xiàn)。病人體液基本保持平衡l 護(hù)理問(wèn)題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)十二 潛在并發(fā)癥：腸麻痹、腸梗阻與手術(shù)、腸道水腫有關(guān)無(wú)排氣、排便，腸鳴音弱。1、注意觀察腹部及肛門排

9、氣、排便情況。2、保持胃管引流通暢，胃管注入石蠟油促進(jìn)腸功能恢復(fù)。3、開(kāi)塞露塞肛。4、肌注B1。5、指導(dǎo)床上活動(dòng)。6、29號(hào)指導(dǎo)床邊活動(dòng)。無(wú)腸麻痹、腸梗阻出現(xiàn)。29號(hào)患者塞開(kāi)塞露后解黃色軟便。 肛 門排氣，現(xiàn)自覺(jué)無(wú)腹脹。l 護(hù)理問(wèn)題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)十三 潛在并發(fā)癥：出血 與手術(shù)創(chuàng)傷、吻合口出血有關(guān)引流液淡黃色，每日少于100ml。1、避免劇烈變換體位，避免腹部用力。2、密切觀察生命體征。3、密切觀察術(shù)口敷料、引流液及尿量情況。4、注意患者腹部情況，觀察腹部有無(wú)突然腹脹。5、按病情需要給予止血藥?；颊咝g(shù)后無(wú)出血，或出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。無(wú)明顯出血，HGB正常。l 護(hù)理問(wèn)題癥狀、體征護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)效果評(píng)價(jià)十四 潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎予臥床、留置胃管有關(guān)咳嗽、留置胃管喉