胃腸外營養(yǎng)課件上課講義

1、解放軍第四十四醫(yī)院胃腸外營養(yǎng)課件解放軍第四十四醫(yī)院19921992年年4 4月月8 8日，歷史將記住這一天。日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。 解放軍第四十四醫(yī)院一.概況全胃腸外營養(yǎng)（TPN total parenteral nutrition）由美國Dudrick 和Wilmore在1967年提出，也稱全靜脈營養(yǎng)（TEN）其他：要素飲食、化學(xué)精確飲食、人工胃腸等。通過胃腸外途徑提供機(jī)體代謝過程所需全部營養(yǎng)的營養(yǎng)支持方法。目

2、前采用的主要途徑是經(jīng)靜脈內(nèi)輸給，故又稱靜脈營養(yǎng)。使病人在不進(jìn)食的狀況下可以維持良好的營養(yǎng)狀況，體重增加，創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。解放軍第四十四醫(yī)院目的： 是提供有效的營養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負(fù)荷與代謝紊亂 二、目的與原則解放軍第四十四醫(yī)院原則：支持的營養(yǎng)物質(zhì)由氨基酸、脂肪、糖、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水混合組成；減少葡萄糖負(fù)荷，30-50%的非蛋白能量由脂肪乳劑供給；每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；液體總量、非蛋白熱卡、總氮、熱氮比、滲透壓及pH值 二、目的與原則解放軍第四十四醫(yī)院三、臨床應(yīng)用適應(yīng)證: : 任何原因?qū)е碌?/p>

3、4-5天不能經(jīng)胃腸進(jìn)食的病人，如急性胰腺炎早期、短腸綜合征、腸梗阻、多發(fā)內(nèi)臟傷、炎性腸道疾病等相對(duì)禁忌證： 失血性休克、肝腎功能嚴(yán)重障礙、脂肪代謝障礙、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。解放軍第四十四醫(yī)院四.每日所需熱量的計(jì)算 一種方法是根據(jù)較經(jīng)典的Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure，BEE）值，又稱基礎(chǔ)代謝率（basal metabolic rate，BMR），所得為千卡，乘以4.18，可換算為千焦耳（kJ）。 男：BEE=66+5H+13.8W-6.8A 女：BEE=655+1.9H+9.6W-4.7A注：式中H為身高（cm），W為體重（kg

4、），A為年齡（歲） 解放軍第四十四醫(yī)院四.每日所需熱量的計(jì)算 按HB公式計(jì)算所得BEE是指人體處于安靜狀態(tài)，不受活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神等因素影響時(shí)的能量代謝率，與臨床不同狀態(tài)下病人的能量代謝消耗值相差極大。如：在長期禁食狀態(tài)下能量消耗將減少10%15%，而當(dāng)存在發(fā)熱、應(yīng)激、活動(dòng)等因素時(shí)，能量消耗將增加，稱之為實(shí)際能量消耗（actual energy expenditure，AEE）。 解放軍第四十四醫(yī)院實(shí)際能量消耗的計(jì)算：AEE=BMRAFIFTF AF（activity factor）為活動(dòng)因素：完全臥床時(shí)為1.1，臥床+活動(dòng)為1.2，正?；顒?dòng)為1.3。IF（injury factor）

5、為手術(shù)創(chuàng)傷、感染因素：根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷和感染程度不同，系數(shù)各異，如中等手術(shù)為1.1，敗血癥為1.3，腹膜炎為1.4等。TF（thermal factor）為發(fā)熱因素：在以正常體溫系數(shù)為1.0的基礎(chǔ)上，體溫每升高1 ，系數(shù)增加0.1。 四.每日所需熱量的計(jì)算解放軍第四十四醫(yī)院每日所需能量的粗略估算：基礎(chǔ)代謝：20kcal/kg（84kJ/kg）安靜基礎(chǔ)值： 2530kcal/kg（105126kJ/kg）輕活動(dòng)： 3040kcal/kg（126168kJ/kg）發(fā)熱或中等活動(dòng)： 3545kcal/kg（146188kJ/kg）四.每日所需熱量的計(jì)算解放軍第四十四醫(yī)院五.腸外營養(yǎng)成分Text腸外營養(yǎng)的

6、組成解放軍第四十四醫(yī)院腸外營養(yǎng)的組成-碳水化合物碳水化合物 是供能的基本物質(zhì)，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量?？晒╈o脈輸注的碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果糖），雙糖類（麥芽糖、蔗糖）及醇類（山梨醇、木糖醇、乙醇）。機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實(shí)際用量每天以300400g為宜，占總熱量的50%葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，正常機(jī)體胰島素分泌功能良好，對(duì)糖代謝能自動(dòng)調(diào)節(jié)，所以輸入糖不必補(bǔ)充外源性胰島素。但創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素，一般用量為810 g糖加1 unit胰島素。 外周靜注

7、葡萄糖不應(yīng)超過10%，若超過15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至2530%。若配成4050%，不很快廓清會(huì)引起細(xì)胞脫水。嚴(yán)格限液且需大量熱卡時(shí)濃度最高可至50%（滲透壓達(dá)2800 mOsm/L）。解放軍第四十四醫(yī)院其營養(yǎng)價(jià)值主要是供能，提供必需脂肪酸占總熱量30-50% 。臨床輸注安全，一般用量為每天12 g/kg。輸脂肪乳劑有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：供能量大，產(chǎn)熱量高達(dá)37.62 kj/g (9 kcal/g)；溶液等滲，對(duì)血管內(nèi)無損傷，可供周圍靜脈輸注； 促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，同時(shí)提供必需脂肪酸；在創(chuàng)傷應(yīng)激狀況下也可全部被機(jī)體利用；代謝后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能負(fù)擔(dān)；與葡萄糖合用有

8、更明顯的節(jié)氮效果。 腸外營養(yǎng)的組成-脂肪乳解放軍第四十四醫(yī)院腸外營養(yǎng)的組成-氨基酸氮源（合成蛋白質(zhì)）11.5g/Kg療效與其組成成分的多少不一定成正比。臨床應(yīng)根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況和具體病情來選擇合理的商品氨基酸。谷氨酰胺制劑（力肽）作為腸外營養(yǎng)的一個(gè)組成部分，是對(duì)氨基酸溶液的補(bǔ)充，它被用于那些需要補(bǔ)充谷氨酰胺的病人。解放軍第四十四醫(yī)院腸外營養(yǎng)的組成-維生素維持機(jī)體正常生理功能所不可缺少的營養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝 。維生素分為脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類型。 解放軍第四十四醫(yī)院維生素（單位）聯(lián)合國RDA（美國）美國醫(yī)學(xué)會(huì)脂溶維生素

9、注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000500033000.99mgD（IU）1002003002005gC（mg）3045100100E（IU）1215109.1mgB1（mg）1.01.41.01.533B2（mg）1.32.03.6B6（mg）1.62.04.04.0煙酸（mg）15.823.8204040泛酸（mg）5101515葉酸（g）200400400400B12（g）2.0355生物素（g）1503006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對(duì)羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑成人每日維生素建議用量及常用臨床

10、制劑解放軍第四十四醫(yī)院腸外營養(yǎng)的組成-微量元素 一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內(nèi)，對(duì)接受全腸外營養(yǎng)4周以上的病人必須供給微量元素。 雖然人體對(duì)微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應(yīng)予補(bǔ)充。最常用的復(fù)方微量元素制劑是安達(dá)美(Addamel N)，內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。 解放軍第四十四醫(yī)院腸外營養(yǎng)的組成-微量元素鐵，總量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100200mg，排泄13.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量1015mg/d硒，總量1421 mg錳，總量1220 g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量610m

11、g，血清濃度0.010.03g/L氟，總量2.6g鈷，總量1.11.3mg解放軍第四十四醫(yī)院安 達(dá) 美（成人推薦劑量為每日10ml（1安瓿 ） 氯化鉻(CrCl3 6H2O) 53.3g氯化銅(CuCl2 2H2O) 3.4mg氯化鐵(FeCl3 6H2O) 5.4mg 氯化錳(MnCl24H2O) 0.99mg鉬酸鈉(Na2MoO42H2O) 48.5g亞硒酸鈉(Na2SeO3 5H2O) 105g氯化鋅(ZnCl2) 13.6mg碘化鉀(KI) 166g氟化鈉(NaF) 2.1mg解放軍第四十四醫(yī)院腸外營養(yǎng)的組成-電解質(zhì) 電解質(zhì)主要用于維持水鹽代謝平衡和酸堿平衡，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定。每天靜

12、脈基本用量為鈉1.01.4mmol/kg、鉀0.70.9mmol/kg、鎂0.04mmol/kg、鈣0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.31.9mmol/kg。 解放軍第四十四醫(yī)院腸外營養(yǎng)的組成-水 水是人體的重要組成部分，占總體重的60%，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝，人體只能忍受短時(shí)間的失水狀態(tài)，缺水34天就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，當(dāng)脫水量超過體內(nèi)總水分量的40%時(shí)就不能維持生命。嬰幼兒100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d。 解放軍第四十四醫(yī)院六. 配制程序 TNA的配制要求在層流凈化工作臺(tái)上按無菌操作原則，按規(guī)定的混合順序進(jìn)行將電解質(zhì)、水溶性維生素、

13、微量元素、胰島素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。將磷制劑加入另一瓶氨基酸或葡萄糖液。脂溶性維生素加入脂肪乳劑。將含有各種添加物的氨基酸和葡萄糖液以三通路同時(shí)加入3L營養(yǎng)袋中;最后注入脂肪乳劑并且不斷翻動(dòng)3L袋，使其充分混勻。充袋完畢時(shí)盡量擠出袋中剩留空氣，然后將配液管在接頭處拔開，把連接輸液袋的管口封閉。 解放軍第四十四醫(yī)院七. 注意事項(xiàng)電解質(zhì)或未經(jīng)稀釋的葡萄糖液絕不可直接加入脂肪乳劑中。TPN的最終pH應(yīng)控制在56之間，在此pH范圍內(nèi)TPN的穩(wěn)定性最大。每種協(xié)定TPN處方均應(yīng)檢測(cè)實(shí)際的pH值，若pH低于5可用碳酸氫鈉調(diào)整。 不宜在AIO中加入其它藥物，除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過。 注意避光，配好

14、的營養(yǎng)液應(yīng)在24 h內(nèi)使用，暫不用時(shí)置于4保存。 解放軍第四十四醫(yī)院八. 腸外營養(yǎng)途徑的選擇中心靜脈周圍靜脈腸外營養(yǎng)途徑周圍靜脈周圍靜脈中心靜脈插管簡(jiǎn)便、安全、靜脈炎、反復(fù)穿刺流量小淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視 成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動(dòng) 容易移位輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥解放軍第四十四醫(yī)院解放軍第四十四醫(yī)院全合一輸入法“”型三通管輸入法普通輸液法九. TPN的給藥方法解放軍第四十四醫(yī)院十. 并發(fā)癥并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞等高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各種電解質(zhì)代謝紊亂酸堿平衡失調(diào)及各種微量元素缺乏癥淤膽、黃疸和轉(zhuǎn)氨酶增高解放軍第四十四醫(yī)院十一. 相關(guān)網(wǎng)站中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)http:/ /歐 洲 腸 外