肝癌介入治療-郝明志

1、原發(fā)性肝細(xì)胞癌綜合介入治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌綜合介入治療福建省腫瘤醫(yī)院介入治療科福建省腫瘤醫(yī)院介入治療科 郝明志郝明志 Who is me ?l安徽蕭縣人，中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)碩士，介入科主治醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)福建腫瘤學(xué)分會(huì)會(huì)員，中國(guó)抗癌福建省衛(wèi)生系統(tǒng)第四批學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人選(第三層次)。l長(zhǎng)期致力于肝癌的介入綜合治療方面的研究，在肝癌介入治療方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。l在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊發(fā)表肝癌相關(guān)研究論文10余篇，其中英文3篇，其中1篇為SCI收錄。l目前承擔(dān)多項(xiàng)科研課題及臨床研究課題。肝細(xì)胞癌的發(fā)病特點(diǎn)l多中心發(fā)病多中心發(fā)病 癌灶多中心發(fā)生，散在分布在不同肝葉內(nèi) 有些病灶隱匿，不被超聲、CT、

2、MRI等影像檢查發(fā)現(xiàn) 外科手術(shù)不能完全切除隱匿病灶，且術(shù)后機(jī)體免疫力下降使殘存病灶快速發(fā)展l與肝硬化的關(guān)系密切與肝硬化的關(guān)系密切 超過90%的中國(guó)肝癌病人同時(shí)合并肝硬化，肝功能代償能力差，部分 患者不能接受手術(shù)切除正常肝組織血供：正常肝組織血供：25%30%來自肝動(dòng)脈來自肝動(dòng)脈 70%75%來自門靜脈來自門靜脈 肝細(xì)胞癌血供：肝細(xì)胞癌血供： 95%99%來自肝動(dòng)脈來自肝動(dòng)脈肝臟與肝癌血供特點(diǎn)常用的肝癌介入治療方法常用的肝癌介入治療方法 TACE TAI 射頻消融射頻消融 微波消融微波消融 冷凍消融冷凍消融 酒精消融酒精消融 醋酸等醋酸等血管內(nèi)介入物理性消融化學(xué)性消融非血管介入 肝癌惡性程度很高

3、，肝癌惡性程度很高，就診時(shí)多為中、晚就診時(shí)多為中、晚期期, 90%已無外科手已無外科手術(shù)指征術(shù)指征 TACE被公認(rèn)為肝癌被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的首選非手術(shù)治療的首選方法方法 TACE原理1. 通過導(dǎo)管注入栓塞劑造成腫瘤血管栓塞和血供中斷，導(dǎo)致腫瘤缺血壞死2. 提高腫瘤組織中化療藥物濃度，同時(shí)減少化療藥物對(duì)人體正常器官的毒副作用seldingerTACE適應(yīng)癥適應(yīng)癥n肝癌手術(shù)切除前肝癌手術(shù)切除前（腫瘤縮小，明確有無子灶）（腫瘤縮小，明確有無子灶）n不能手術(shù)切除的中、晚期肝癌不能手術(shù)切除的中、晚期肝癌（無黃疸、無門脈完全阻塞，腫瘤大小占肝臟（無黃疸、無門脈完全阻塞，腫瘤大小占肝臟70%）n小肝癌小

4、肝癌（近大血管、肝硬化嚴(yán)重、年齡大、不愿手術(shù)）（近大血管、肝硬化嚴(yán)重、年齡大、不愿手術(shù)）n手術(shù)切除后復(fù)發(fā)手術(shù)切除后復(fù)發(fā) TACE的禁忌癥的禁忌癥n嚴(yán)重黃疸嚴(yán)重黃疸n中等量以上腹水中等量以上腹水n肝功嚴(yán)重受損（轉(zhuǎn)氨酶高，白蛋白低）肝功嚴(yán)重受損（轉(zhuǎn)氨酶高，白蛋白低）n門脈高壓伴逆肝血流，門脈主干完全阻塞門脈高壓伴逆肝血流，門脈主干完全阻塞n腫瘤占全肝腫瘤占全肝70%以上（相對(duì)禁忌）以上（相對(duì)禁忌）n感染，肝膿腫感染，肝膿腫TACE超選擇性超選擇性化療栓塞化療栓塞新三明治新三明治化療栓塞化療栓塞選擇性選擇性化療栓塞化療栓塞超選擇化療栓塞超選擇化療栓塞 超選擇插管嵌入腫瘤或肝段動(dòng)脈注入足量的碘油化療乳

5、劑，使腫瘤完全充填并逆行充填瘤周門脈小分支，稱水門汀療法水門汀療法。在此基礎(chǔ)上再注入細(xì)小顆粒性栓塞劑行細(xì)小動(dòng)脈水平栓塞，使局部肝段壞死，稱肝節(jié)肝節(jié)段性化療栓塞段性化療栓塞。 塊狀型和小肝癌的主要治療方法。塊狀型和小肝癌的主要治療方法。超選擇化療栓塞超選擇化療栓塞優(yōu)點(diǎn)：l不僅對(duì)主腫瘤，而且對(duì)門靜脈供血為主的子灶和包膜門外浸潤(rùn)等都有極強(qiáng)的區(qū)域栓塞化療作用l對(duì)非癌肝實(shí)質(zhì)損傷小，副作用輕 l TACE 2 TACE 2月后月后TACETACE后后6 6月隨訪檢查月隨訪檢查新三明治化療栓塞新三明治化療栓塞 對(duì)于巨塊型肝癌巨塊型肝癌，若行超選擇化療栓塞存在“血管門血管門”現(xiàn)象現(xiàn)象。本法先注入預(yù)計(jì)碘油化療乳

6、劑用量的2/3左右，然后注入PVA或明膠海綿顆粒，至血流明顯減慢，再注入剩余的乳劑。最后再用栓塞劑栓塞至腫瘤供血?jiǎng)用}主干的血流停滯。5-20分鐘后再造影復(fù)查，仍有血流則追加栓塞。選擇性化療栓塞選擇性化療栓塞l用于不能完成超選擇性插管或多發(fā)小結(jié)節(jié)型和彌漫型肝癌1. 肝局部組織藥物濃度肝局部組織藥物濃度可高達(dá)全身濃度的可高達(dá)全身濃度的100-400倍倍2. 瘤區(qū)藥物濃度瘤區(qū)藥物濃度高于正常肝組織的高于正常肝組織的520倍倍動(dòng)脈內(nèi)灌注化療動(dòng)脈內(nèi)灌注化療TAI肝動(dòng)脈化療（肝動(dòng)脈化療（TAI）適應(yīng)癥適應(yīng)癥n失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)n肝功能較差或未能超選擇插管n彌漫性病變無法作栓塞治療n肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后作預(yù)防性

7、TAI 經(jīng)泵肝動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)泵肝動(dòng)脈內(nèi)TAI-目前已少用目前已少用可經(jīng)鎖骨下可經(jīng)鎖骨下A或股或股A穿刺插管穿刺插管行肝動(dòng)脈造影，證實(shí)已失去栓塞治療機(jī)會(huì)行肝動(dòng)脈造影，證實(shí)已失去栓塞治療機(jī)會(huì)置化療泵置化療泵經(jīng)泵行連續(xù)性肝動(dòng)脈經(jīng)泵行連續(xù)性肝動(dòng)脈TAI 肝癌消融治療肝癌消融治療物理消融物理消融化學(xué)消融化學(xué)消融 射頻、微波、射頻、微波、冷凍、冷凍、激光、高頻熱消融激光、高頻熱消融無水酒精、醋酸、無水酒精、醋酸、高溫蒸餾水或鹽水、化療藥物高溫蒸餾水或鹽水、化療藥物肝癌射頻消融術(shù)肝癌射頻消融術(shù)RFA的作用機(jī)制l腫瘤組織一般血供較豐富，其耐熱能力比正常組織差。l腫瘤組織局部加溫至3940可致癌細(xì)胞停止分裂，4142

8、 后可引起DNA損傷而殺死癌細(xì)胞。l將射頻針穿刺到達(dá)瘤體，射頻針發(fā)出460kHz頻率的高頻電流，激發(fā)被燒灼組織細(xì)胞進(jìn)行離子振蕩，離子循著交流電方向的改變運(yùn)動(dòng)。離子間相互撞擊摩擦發(fā)熱，局部達(dá)到80100的高溫。l能快速有效地使局部組織脫水，癌組織凝固壞死，同時(shí)可使腫瘤組織與周圍正常組織間形成凝固帶，切斷腫瘤血供并防止腫瘤轉(zhuǎn)移。RFA電極的改進(jìn)l單極電極：普通的單極電極一次可毀損最大直徑約1.6cm的范圍，產(chǎn)生的毀損區(qū)多為圓柱狀。l多極電極：多電極射頻治療針(LeVeen針)，在腫瘤組織內(nèi)傘狀彈開后,一次可毀損直徑約5-7cm的病灶，對(duì)于瘤體直徑大于5cm的病灶，采用多方向、多點(diǎn)射頻治療，仍可達(dá)到

9、最佳治療效果。l冷循環(huán)電極：射頻針的針尖內(nèi)有循環(huán)冷卻系統(tǒng)，使針尖溫度保持在1620，避免針尖周圍組織炭化，擴(kuò)大了熱毀損范圍。冷循環(huán)集束電極將3根電極集合在一起，可以獲得直徑約7cm的損毀區(qū)域。The LeVeen RF electrode。12個(gè)放射狀電極，4cm直徑。Valleylab cool-tip RF electrodesRITA Starburst RF electrode。8個(gè)放射狀和1個(gè)直電極，4.5cm直徑。大病灶需要多點(diǎn)多處組合，才能完整破壞大病灶需要多點(diǎn)多處組合，才能完整破壞適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：n腫瘤直徑腫瘤直徑5cmn腫瘤有包膜者好腫瘤有包膜者好n離大血管離大血管2cmn位

10、 于 臟 器 包 膜 下位 于 臟 器 包 膜 下1cm禁忌證：病灶超過4個(gè)病灶位于肝門區(qū)彌漫性肝癌一般情況差, 不 能耐受治療者微波消融(Percutaneous Mirowave Coagulation Therapy，PMCT) 是在影象引導(dǎo)下，把微波天線植入腫瘤瘤體部位，組織內(nèi)的極性分子在微波場(chǎng)的作用下高速運(yùn)動(dòng)摩擦產(chǎn)生熱量，當(dāng)溫度升高到50以上時(shí)，腫瘤細(xì)胞的蛋白質(zhì)變性凝固，導(dǎo)致其不可逆壞死而達(dá)到治療效果。PMCT作用機(jī)理l微波是一種高頻電磁波，頻率為2450MH，當(dāng)微波進(jìn)入物質(zhì)分子時(shí)，以每秒億萬次的速度使微波折射，產(chǎn)生極性分子的循環(huán)運(yùn)動(dòng)、相互摩擦而產(chǎn)熱。l微波輻射可使含水量豐富，微血管

11、交換能力差的肝癌組織在極短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生高達(dá)65100度的高溫，使腫瘤組織凝固壞死，達(dá)到原位滅活或局部根治的目的。l近年來研究發(fā)現(xiàn)，微波具有抑制細(xì)胞生長(zhǎng)、降低細(xì)胞存活率和提高機(jī)體免疫細(xì)胞活性的功能。 冷凍滅活冷凍滅活（cryoablation ）對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷機(jī)制l 當(dāng)溫度降低接近0度，腫瘤細(xì)胞膜的離子通道功能發(fā)生障礙，通透性明顯增強(qiáng)。當(dāng)?shù)陀?0.56度時(shí),細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)形成冰晶，當(dāng)溫度降至-10-15度，冰晶開始在細(xì)胞內(nèi)形成。l引起細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)和滲透壓的改變導(dǎo)致細(xì)胞脫水，細(xì)胞膜的損傷，低溫及細(xì)胞內(nèi)外離子成分的變化引起一系列生理病理的改變，如Ca2+超載、Ca2+ATP酶活性下降、脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增

12、強(qiáng)、細(xì)胞器腫脹或消失、細(xì)胞核腫脹或溶解，最終導(dǎo)致細(xì)胞的變性、壞死。對(duì)腫瘤血管的損傷機(jī)制l當(dāng)溫度降至-40-100度時(shí)，微動(dòng)脈和微靜脈內(nèi)冰晶形成，血管內(nèi)膜及基底膜腫脹斷裂，進(jìn)一步加重組織缺氧，促進(jìn)組織壞死。l 氦氣加熱時(shí)，靶區(qū)形成的冰球溫度在60s內(nèi)迅速從-160度升高至30度，冰球迅速膨脹、崩解，導(dǎo)致細(xì)胞崩解和微血管的斷裂。無水酒精消融術(shù)(Percutaneous Ethanol Injection,PEI)機(jī)理：l血管痙攣、內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓栓塞、血管閉塞，腫瘤缺血壞死l蛋白質(zhì)變性和凝固性壞死，繼而纖維化PEI 適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證l特別適合小于3cm的腫瘤l有其他嚴(yán)重疾病不適合做其他治療l不

13、適合做介入栓塞和手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)禁忌證l大量腹水l肝功能衰竭，出血傾向l彌漫或巨大腫瘤，全身多處轉(zhuǎn)移l酒精過敏注射針、連接管和無水乙醇。多針同時(shí)注射，減少治療次數(shù)。放射性粒子組織間種植lr射線直接作用于增殖周期內(nèi)腫瘤細(xì)胞DNA分子鏈，使DNA分子單鏈或雙鏈斷裂，腫瘤細(xì)胞失去增殖能力。靜止期的腫瘤細(xì)胞對(duì)r射線相對(duì)不敏感。放射學(xué)粒子近距離治療的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、治療的劑量率較低，在連續(xù)的照射過程中，抑制細(xì)胞增殖。l目前常用的有125I利卡汀131I美妥昔單抗注射液美妥昔單抗注射液l131I可放出和射線，射線占99%，射線略占1%，射線的電離能是191.6keV，碘131I發(fā)射的射線總體能量較大，因此起到起主要治療作用。發(fā)射的粒子穿