老年人低舒張壓的高血壓

1、老年人低舒張壓的高血壓王華1945定義 老年人高血壓主要表現(xiàn)為收縮期血壓增高更為明顯，甚至只有收縮期血壓增高，故稱為老年收縮期高血壓。其中，如果舒張壓低于70mmHg者為其亞型的單純性收縮期高血壓，又稱為兩極分化型高血壓，即收縮壓大于140mmHg，而舒張壓低于70mmHg。 危險(xiǎn)性 老年高血壓為高血壓病一種特殊類型，老年人高血壓在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后等方面均具有獨(dú)立的特征。國(guó)內(nèi)外研究表明，高血壓能加速動(dòng)脈粥樣硬化或增加動(dòng)脈粥樣硬化的易感性，并能引起腦、心、腎等臟器的損害，并引起相關(guān)疾病的發(fā)生，尤其重要的是增加腦卒中的危險(xiǎn)性。關(guān)注脈壓 在高血壓的研究及治療中, 舒張壓得到廣泛重視，并

2、成為診斷與治療的重要依據(jù)。近年研究表明，脈壓增大是老年人發(fā)生心腦血管疾病的獨(dú)立影響因子，是老年人致殘、致死的主要原因之一。而舒張壓的高低直接影響到脈壓的變化，尤其是老年人舒張壓的變化與中青年不同,常與心血管事件呈負(fù)相關(guān)。因此，舒張壓對(duì)老年高血壓患者的影響及預(yù)后意義再次引起人們的關(guān)注。 關(guān)注脈壓脈壓是老年患者心血管事件的預(yù)測(cè)因素是老年患者心血管事件的預(yù)測(cè)因素2013歐洲高血壓管理指南歐洲高血壓管理指南,中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南2010 均強(qiáng)調(diào)：均強(qiáng)調(diào)：脈壓升高成為較強(qiáng)的冠心病事件預(yù)測(cè)因子。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。 在“綜合心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”中“無癥狀靶器官損害”項(xiàng)

3、下，新增加老年人“脈壓60mmHg”。即脈壓60是心血管事件危險(xiǎn)因素之一。發(fā)病機(jī)制 老年人低舒張壓的收縮期高血壓發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為，老年高血壓患者舒張壓下降與年齡相關(guān)的血管功能及結(jié)構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌改變和自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。與心血管危險(xiǎn)因素有關(guān) 現(xiàn)在認(rèn)為,隨著年齡增長(zhǎng)以及各種心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、血脂異常、血糖升高、吸煙、高同型半胱氨酸血癥等）存在，使氧自由基產(chǎn)生增加, 氧化應(yīng)激反應(yīng)使一氧化氮生物活性受損,引起血管結(jié)構(gòu)與功能的改變。使管壁硬度逐漸增高;血管壁功能改變表現(xiàn)為：主要是大動(dòng)脈彈性減退,脈搏波傳導(dǎo)速度增快,反射波抵達(dá)中心大動(dòng)脈的時(shí)相從舒張期提前到收縮期,出現(xiàn)收縮期延遲壓力波峰,從而導(dǎo)致

4、收縮壓升高,舒張壓降低,脈壓增大。與血管活性物質(zhì)失衡有關(guān)。 平滑肌張力受許多循環(huán)或局部的血管活性物質(zhì)的影響,肌性動(dòng)脈有豐富的交感神經(jīng)分布,兒茶酚胺類物質(zhì)可改變平滑肌張力；血管內(nèi)皮釋放許多介質(zhì)來影響血管平滑肌張力,如一氧化氮、內(nèi)皮素-1、C 型鈉肽等對(duì)管壁硬度均起調(diào)控作用,這些因子之間的功能失衡,特別是一氧化氮產(chǎn)生的減少,將增加管壁硬度。與環(huán)境和遺傳因素的有關(guān)。 低鹽飲食的人群比高鹽飲食的人群隨年齡增長(zhǎng)脈搏波傳導(dǎo)速度增加的幅度要小;年齡對(duì)脈搏波傳導(dǎo)速度的作用因血管緊張素II 型受體(A T1) 基因型的不同而異,提示遺傳因素也影響年齡對(duì)管壁硬度的作用。 血管壁硬度增加的后果 老年高血壓患者血管壁

5、硬度增加的后果是使大動(dòng)脈僵硬度增加和彈性減低，其結(jié)果引起收縮壓的進(jìn)一步升高,舒張壓降低，導(dǎo)致壓增大。目前認(rèn)為，脈壓增大的原因可能是：(1) 收縮期大動(dòng)脈擴(kuò)張減弱,對(duì)血壓升高的緩沖作用降低，使收縮壓升高;（2）大動(dòng)脈彈性回縮加快,由原來主要發(fā)生在舒張期提前到主要發(fā)生在收縮期,使收縮壓進(jìn)一步升高;(3) 大動(dòng)脈彈性回縮減弱和彈性回縮時(shí)間提前,使舒張壓降低。 低舒張壓的高血壓治療對(duì)策 近年來，在高血壓藥物治療學(xué)領(lǐng)域提出了“關(guān)注降壓外效應(yīng)”的問題，即抗高血壓治療不應(yīng)局限于降低血壓，還要兼顧降低動(dòng)脈僵硬度、改善大動(dòng)脈彈性的措施。這是目前治療低舒張壓的收縮期高血壓的新策略。治療目標(biāo)是選擇性地降低升高的收縮

6、壓、不降低甚至適當(dāng)提高過低的舒張壓，從而縮小脈壓差,確立治療老年舒張壓過低的的新策略與新途徑。目前認(rèn)為既有降壓作用，又能改善動(dòng)脈彈性的藥物主要有以下幾類。 硝酸酯類藥物硝酸酯在體內(nèi)巰基的作用下可形成外源性一氧化氮 ,直接舒張大動(dòng)脈血管平滑肌,增強(qiáng)動(dòng)脈壁的舒張功能和改善大動(dòng)脈彈性,降低收縮壓的作用大于降低舒張壓，且發(fā)揮作用較快。已有研究表明,口服硝酸酯治療減慢脈搏波傳導(dǎo)速度,降低收縮期壓力反射波增強(qiáng)指數(shù)，收縮壓和脈壓下降,縮小脈壓差，對(duì)舒張壓過低的老年高血壓患者尤為適用。他汀類藥物 他汀類不僅能調(diào)節(jié)血脂,而且具有改善動(dòng)脈彈性的作用,這是因?yàn)樗☆惒粌H能上調(diào)內(nèi)皮源性一氧化氮合酶表達(dá)、增加一氧化氮合

7、成和釋放，還減少氧自由基產(chǎn)生，長(zhǎng)期治療可能延緩或逆轉(zhuǎn)粥樣硬化病變。已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀短期治療后明顯改善高脂血癥患者的小動(dòng)脈彈性指數(shù)；在血脂正常的老年收縮期高血壓患者治療6月,也得到類似結(jié)果,并且脈壓顯著縮小。鈣拮抗劑 鈣拮抗劑通過減少平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度和鈣調(diào)蛋白，使血管平滑肌舒張、血壓下降、動(dòng)脈管徑擴(kuò)張。應(yīng)用高分辨超聲發(fā)現(xiàn)，氨氯地平在有效降低收縮壓及脈壓的同時(shí)，能明顯改善血管內(nèi)皮依賴性舒張功能，逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，延緩粥樣斑塊形成。硝苯地平控釋片也能明顯增加大動(dòng)脈的順應(yīng)性和擴(kuò)張性，阻止或逆轉(zhuǎn)大動(dòng)脈肥厚，增加動(dòng)脈彈性。利尿劑 在高血壓轉(zhuǎn)基因鼠中發(fā)現(xiàn)，鈉可誘導(dǎo)動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的改變，鈉

8、攝入過量，可影響動(dòng)脈的擴(kuò)張性及順應(yīng)性，并使動(dòng)脈壁厚度及間質(zhì)膠原顯著增加。小劑量的利尿劑可預(yù)防膠原聚集并緩解動(dòng)脈僵硬度。眾多大型臨床試驗(yàn)已證實(shí)，利尿劑在降低血壓的同時(shí)，能夠明顯減少心腦血管的患病率。目前已將利尿劑作為老年單純收縮期高血壓的首選藥，但宜小劑量聯(lián)合用藥效果較好。 醛固酮拮抗劑 醛固酮也可促進(jìn)動(dòng)脈內(nèi)膜和動(dòng)脈血管間質(zhì)纖維化、中層膠原增生，使血管和心肌的僵硬度增加?？谷┕掏委熆擅黠@減低血漿型膠原N-端肽活性。小劑量螺內(nèi)酯并用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可降低體內(nèi)較高的醛固酮活性，控制膠原更新。在高血壓治療中抑制血管緊張素和醛固酮作用對(duì)于改善動(dòng)脈壁的重構(gòu)可能占有重要地位。 降低高同型半胱氨酸血

9、癥的藥物流行病學(xué)調(diào)查表明，血漿同型半胱氨酸升高與動(dòng)脈粥樣硬化和老年收縮期高血壓發(fā)生有密切關(guān)系。高同型半胱氨酸血癥明顯損害血管內(nèi)皮功能。同型半胱氨酸可減少內(nèi)皮源性一氧化氮的生物利用度,同型半胱氨酸水平升高可使一氧化氮介導(dǎo)的血管松弛作用減弱,平滑肌細(xì)胞增生,促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞fos核內(nèi)癌基因表達(dá),誘導(dǎo)細(xì)胞周期誘導(dǎo)蛋白CDC和CDK表達(dá)。同型半胱氨酸水平升高還可刺激動(dòng)脈壁的彈性蛋白水解。因此,長(zhǎng)期補(bǔ)充葉酸和維生素B6有可能降低血漿同型半胱氨酸,從而改善動(dòng)脈彈性。 其他 糾正各種危險(xiǎn)因素也能延緩動(dòng)脈硬化的發(fā)展，如對(duì)血糖增高者給予胰島素增敏劑改善胰島素抵抗，亦可改善動(dòng)脈順應(yīng)性。許多非藥物療法，如改變生活方式、戒煙、減少壓力、有氧鍛煉、飲食控制、食譜包含增加不飽和脂肪酸的攝入、減少鹽的攝入等也能延緩動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展。 小結(jié) 大多數(shù)降壓藥物在降低收縮壓的同時(shí)也降低舒張壓。因此，舒張壓過低的高血壓患者必須與改