神經源性膀胱科內講課

1、神經源性膀胱解剖l逼尿肌尿道括約肌l內括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i 隨膀胱儲尿量增加，內括約肌不斷增高壓力，隨膀胱儲尿量增加，內括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內壓力。從而使近端尿道壓力高于膀胱內壓力。 膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結構轉變?yōu)閳A形結構，阻力外牽拉，使其扁平結構轉變?yōu)閳A形結構，阻力下降。下降。l外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。 貯尿貯尿膀胱內低壓力膀胱內低壓力括約肌關閉括約肌關閉排尿排尿隨意啟動隨意啟動逼尿肌收縮逼尿肌收縮括約肌開放括約肌開放協(xié)同能力協(xié)同能力正常的膀胱正常的膀胱-尿道功能尿道功

2、能貯尿期貯尿期排尿期排尿期膀胱內壓膀胱內壓膀胱充盈膀胱充盈 第一次的第一次的膀胱充盈感膀胱充盈感 正常排尿感正常排尿感膀胱充盈膀胱充盈 排尿循環(huán)排尿循環(huán) 膀胱的神經支配膀胱的神經支配大腦皮質: 允許 & 注意力腦干: 開關和協(xié)調T11 - L1,2: 交感神經纖維：貯尿S2-4: 副交感神經纖維: 排尿S2-4: 陰部神經: 控制外括約肌膀胱體膀胱體膀胱基底部膀胱基底部前列腺前列腺外括約肌外括約肌A:A:交感神經激動交感神經激動受體，使膀胱基底部收縮受體，使膀胱基底部收縮B: B: 交感神經激動交感神經激動受體，使膀胱體舒張受體，使膀胱體舒張C:C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿膽堿能受體激動，出現(xiàn)

3、排尿ABC貯尿期貯尿期( 副交感神經纖維副交感神經纖維)(內括約肌內括約肌 )(外括約肌外括約肌 )(交感神經纖維交感神經纖維)(抑制副交感的效應抑制副交感的效應) Ach（軀體神經）（軀體神經）逼尿肌逼尿肌神經源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）l定義l一類由于神經系統(tǒng)病變導致膀胱和或尿道功能障礙（即儲尿和或排尿功能障礙），進而產生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。病因l外周神經病變l糖尿病、盆腔手術、感染性疾病、椎間盤疾病l中樞神經系統(tǒng)病變l神經脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）、老年性癡呆、基底節(jié)病變、腦血管病變、額葉腦腫瘤、脊髓損傷、脊髓S2-4損傷l下尿路的神經控制喪失

4、l逼尿肌松弛l尿道外括約肌松弛l膀胱頸機制存在l大膀胱l尿失禁逼尿肌-括約?。簝λ蚰液退堫^的關系尿失禁逼尿肌張力異常增高逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常括約肌張力正常副交感興奮副交感興奮逼尿肌張力正常逼尿肌張力正常括約肌張力降低括約肌張力降低 骶叢損傷骶叢損傷尿失禁逼尿肌張力增高逼尿肌張力增高括約肌張力降低括約肌張力降低骶叢損傷骶叢損傷+副交感興奮副交感興奮尿潴留逼尿肌張力正常逼尿肌張力正常括約肌張力增高括約肌張力增高交感興奮交感興奮逼尿肌張力降低逼尿肌張力降低括約肌張力增高括約肌張力增高交感興奮交感興奮+副交感抑制副交感抑制潴留+失禁逼尿肌張力增高逼尿肌張力增高括約肌張力增高括約肌張力增

5、高腎臟返流嚴重腎臟返流嚴重交感和副交交感和副交感均興奮感均興奮l神經源性膀胱 分類治療l首要目標l保護上尿路功能（保護腎臟功能）l確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內。l次要目標l恢復部分恢復下尿路功能l提高控尿排尿能力，減少殘余尿量l預防泌尿系感染，提高患者生活質量治療核心要素治療核心要素保持膀胱低壓保持膀胱低壓! ! 避免腎臟返流避免腎臟返流! !沒有感染沒有感染+ +沒有漏尿沒有漏尿 安全？安全？清潔導尿技術清潔導尿技術飲水制度飲水制度+ +膀胱訓練膀胱訓練藥物處理藥物處理神經源膀胱功能重塑核心措施l明確膀胱容量-壓力關系l確定儲尿/排尿的障礙l有的放矢,處理障礙保守治療方法l手法排

6、尿(特殊情況下可選)lCrede手法lValsalva排尿l扳機點排尿保守治療方法l康復訓練（推薦）l行為訓練l盆底肌功能訓練l盆底電刺激l生物反饋保守治療方法l口服藥物l治療神經源性逼尿肌過度活動的藥物 M受體阻斷劑(高度推薦)l治療逼尿肌收縮無力的藥物 對于無膀胱出口梗阻的逼尿肌無反射患者選擇使用氯貝膽堿（可選）l降低膀胱出口阻力的藥物 受體阻滯劑（推薦）l增加膀胱出口阻力的藥物 目前尚無有效藥物能夠治療神經源性尿道括約肌功能不全保守治療方法l導尿治療l間歇導尿（高度推薦）l留置導尿（急性期短期留置推薦，長期留置可選）l膀胱造瘺（可選）l外部集尿器（可選）l腔內藥物灌注治療（可選）l神經電

7、刺激 膀胱腔內電刺激（推薦） 脛神經電刺激（不推薦）手術治療l擴大膀胱容量的術式lA型肉毒毒素膀胱壁注射術（高度推薦）l自體膀胱擴大術（逼尿肌切除術）（推薦）l腸道膀胱擴大術（高度推薦）手術治療l增加尿道控尿能力的術式l尿道吊帶術（推薦）l人工尿道括約肌植入術（推薦）33l增加膀胱收縮力的術式 骶神經前根刺激術（SARS） （配合骶神經后根完全性切斷術） 逼尿肌成形術（可選）手術治療34l降低尿道阻力的術式 A型肉毒毒素尿道括約肌注射術 尿道外括約肌切斷術 膀胱頸切開術 尿道支架置入術手術治療35l同時治療儲尿和排尿功能障礙的術式 骶神經后根切斷+骶神經前根刺激術（SDAF+SARS） 骶神經

8、調節(jié)術手術治療膀胱再訓練l根據(jù)學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，減少下尿路功能障礙對機體的損害。l行為技巧l反射性排尿訓練l代償性排尿訓練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、l肛門牽張訓練l盆底肌訓練逼尿肌過度活動（DO）的治療策略l抑制DO的保守治療方法：行為訓練、盆底肌功能訓練、盆底電刺激、生物反饋、口服抗膽堿能藥物、膀胱腔內藥物灌注等。l在積極治療原發(fā)疾病的基礎上，推薦采用包括行為治療及藥物治療在內的聯(lián)合治療。高度推薦M受體阻斷劑為代表的抗膽堿能藥物治療神經源性DO。l對盆底肌及尿道括約肌不完全去神經化的患者，推薦使用盆底肌功能訓練、盆底電刺激、生物反饋等措施。l口服M受體阻斷劑治療無效可使用膀胱腔內灌注抗膽堿能藥物、RTX等。l經保守治療無效但膀胱壁尚未纖維化的患者高度推薦應用A型肉毒毒素（BTX-A）膀胱壁注射術、推薦應用自體膀胱擴大術。lDO合并膀胱順應性極差（膀胱壁嚴重纖維化、膀胱攣縮）的患者高度推薦應用腸道膀胱擴大術。l骶神經調節(jié)對部分神經源DO有效，可選擇使用。上述治療措施因抑制DO造成的殘余尿增多問題可以由間歇導尿解決。低順應性膀胱的治療策略l膀胱順應性降低是導致上尿路損毀的重要危險因素，所有治療措施均應以將膀胱壓力控制在安全范圍內