無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證

1、 無創(chuàng)機械通氣（無創(chuàng)機械通氣（NIVNIV）的定義）的定義 指不需要建立有創(chuàng)人工氣道而經(jīng)口（鼻）指不需要建立有創(chuàng)人工氣道而經(jīng)口（鼻）面罩進行的輔助機械通氣。面罩進行的輔助機械通氣。 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣 （non-invasive non-invasive ventilationventilation， NIV）是近十年來呼吸）是近十年來呼吸和重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最重要的進展之一和重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最重要的進展之一 無創(chuàng)機械通氣的類型無創(chuàng)機械通氣的類型 體外負(fù)壓通氣體外負(fù)壓通氣 高頻通氣高頻通氣 體外膈肌起搏通氣體外膈肌起搏通氣 胸壁震蕩通氣胸壁震蕩通氣 無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣（non-i

2、nvasive positive ventilation，NIPPV） Why the interest in NIPPV?(1)Why the interest in NIPPV?(1) 有創(chuàng)機械通氣可能引起許多并發(fā)癥：有創(chuàng)機械通氣可能引起許多并發(fā)癥： 胃內(nèi)容物誤吸胃內(nèi)容物誤吸 損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織 出血出血 喪失上呼吸道保護功能喪失上呼吸道保護功能 損害氣道自我清潔功能損害氣道自我清潔功能 聲音嘶啞、咽喉疼痛、咯血等聲音嘶啞、咽喉疼痛、咯血等Why the interest in NIPPV?(2)Why the interest in NI

3、PPV?(2)有創(chuàng)機械通氣時有創(chuàng)機械通氣時病人因不能經(jīng)口進食和講話交流病人因不能經(jīng)口進食和講話交流而感到孤獨、無助和焦慮而感到孤獨、無助和焦慮Why the interest in Why the interest in NPPV?(3)NPPV?(3)無創(chuàng)通氣能做到：無創(chuàng)通氣能做到：保留氣道自我清潔能力保留氣道自我清潔能力允許病人經(jīng)口進食、講話、咳痰允許病人經(jīng)口進食、講話、咳痰降低感染并發(fā)癥降低感染并發(fā)癥 降低費用降低費用呼吸肌肉疲勞恢復(fù)呼吸肌肉疲勞恢復(fù)恢復(fù)中樞化學(xué)感受器敏感度恢復(fù)中樞化學(xué)感受器敏感度改善肺順應(yīng)性改善肺順應(yīng)性提高病人提高病人自主呼吸能力自主呼吸能力 提高生活質(zhì)量 改善睡眠質(zhì)量

4、增大肺泡通氣量 糾正血氣異常 降低呼吸功耗改善自主呼吸主要方面 NIPPV的臨床效果的臨床效果鼻竇炎鼻竇炎肺炎肺炎 局部直接損傷局部直接損傷維持氣道防御、維持氣道防御、講話及吞咽功能講話及吞咽功能避免院內(nèi)感染的危險性避免院內(nèi)感染的危險性氣囊壓迫、潰瘍氣囊壓迫、潰瘍出血等出血等避免氣管插管及氣管切開的并發(fā)癥NIPPV的益處的益處NIPPVICU康復(fù)治療康復(fù)治療無創(chuàng)通氣的適用范圍無創(chuàng)通氣的適用范圍圍手術(shù)期圍手術(shù)期(外科、麻外科、麻醉科醉科)急診科急診科內(nèi)科各?？苾?nèi)科各?？萍彝?、社區(qū)家庭、社區(qū)應(yīng)用應(yīng)用NIPPV的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥正確選擇病人正確選擇病人急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭

5、穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留肺泡纖維化肺泡纖維化混合性睡眠呼吸暫?；旌闲运吆粑鼤和?低通氣低通氣肺移植患者肺移植患者胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲勞疲勞何時進行何時進行無創(chuàng)通氣？無創(chuàng)通氣？Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”進行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致的呼吸衰竭進行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致的呼吸衰竭一、一、NIPPV在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用在急性呼吸衰

6、竭中的應(yīng)用NIPPV在各類呼吸衰竭中均有應(yīng)用（表在各類呼吸衰竭中均有應(yīng)用（表1）.在慢性阻塞性肺病在慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期急性加重期及及急急性低氧性呼吸衰竭性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用則更為普遍。中的應(yīng)用則更為普遍。表表1 NIPPV在在急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭中的應(yīng)用范圍中的應(yīng)用范圍 阻塞性肺病阻塞性肺病 肺實質(zhì)病變肺實質(zhì)病變 COPD急性加重急性加重 ARDS 哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作 肺炎肺炎 囊性纖維化囊性纖維化 心源性肺水腫心源性肺水腫 上氣道阻塞上氣道阻塞 撤除有創(chuàng)通氣后撤除有創(chuàng)通氣后 限制性肺病限制性肺病 序貫撤機序貫撤機 胸廓畸形胸廓畸形 神經(jīng)神經(jīng)-肌肉疾病肌肉疾病

7、肥胖肥胖在各類急性呼吸衰竭中，在各類急性呼吸衰竭中，NIPPV對對COPD急性急性加重期的治療最為成功加重期的治療最為成功，取得的經(jīng)驗最多。，取得的經(jīng)驗最多。多項隨機對照試驗證實，對經(jīng)過選擇的多項隨機對照試驗證實，對經(jīng)過選擇的COPD早早期急性呼吸衰竭患者，期急性呼吸衰竭患者，NIPPV治療組的后期接受治療組的后期接受有創(chuàng)通氣次數(shù)、住有創(chuàng)通氣次數(shù)、住ICU及普通病房時間、住院死及普通病房時間、住院死亡率均低于僅行常規(guī)治療的對照組亡率均低于僅行常規(guī)治療的對照組。一般在行一般在行NIPPV治療治療1-2小時后，患者的小時后，患者的血氣分血氣分析、呼吸困難癥狀析、呼吸困難癥狀即可得到明顯改善。即可得

8、到明顯改善。NIPPV一方面通過正壓通氣幫助患者一方面通過正壓通氣幫助患者克服氣克服氣道阻力道阻力，另一方面通過，另一方面通過提供外加的提供外加的PEEP來對來對抗抗PEEPi而減少吸氣作功，使呼吸肌疲勞得而減少吸氣作功，使呼吸肌疲勞得到緩解到緩解。COPD早期急性加重患者，如果肺部感染不早期急性加重患者，如果肺部感染不嚴(yán)重，給予嚴(yán)重，給予NIPPV可通過緩解呼吸肌疲勞而可通過緩解呼吸肌疲勞而有效地改善通氣，為進一步控制病情創(chuàng)造條有效地改善通氣，為進一步控制病情創(chuàng)造條件。件。COPD急性加重期患者行急性加重期患者行有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣時，當(dāng)呼吸時，當(dāng)呼吸衰竭得到一定程度的緩解但衰竭得到一定程度的緩

9、解但尚未達到傳統(tǒng)的撤尚未達到傳統(tǒng)的撤機標(biāo)準(zhǔn)時予以撤機，代之以機標(biāo)準(zhǔn)時予以撤機，代之以NPPV，可減少患，可減少患者行有創(chuàng)通氣的時間，即稱者行有創(chuàng)通氣的時間，即稱序貫撤機序貫撤機。序貫撤機，序貫撤機，可以可以減少有創(chuàng)通氣時間減少有創(chuàng)通氣時間及相關(guān)及相關(guān)并發(fā)并發(fā)癥癥，并，并減少住院時間減少住院時間。其。其關(guān)鍵是把握有創(chuàng)通氣關(guān)鍵是把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點在國外，多以呼吸力學(xué)試驗為依據(jù)在國外，多以呼吸力學(xué)試驗為依據(jù)，對呼吸力，對呼吸力學(xué)狀況有所改善但學(xué)狀況有所改善但T管撤機試驗失敗的患者行管撤機試驗失敗的患者行序貫撤機。序貫撤機。在國內(nèi)，在國內(nèi)，支氣管支氣管-肺部感染是肺部

10、感染是COPD急性發(fā)作急性發(fā)作的主要誘因。此時感染導(dǎo)致的氣道分泌物增多的主要誘因。此時感染導(dǎo)致的氣道分泌物增多和呼吸肌疲勞是通氣狀況惡化的兩個主要原因，和呼吸肌疲勞是通氣狀況惡化的兩個主要原因，經(jīng)人工氣道行有創(chuàng)通氣可以有效引流痰液，改經(jīng)人工氣道行有創(chuàng)通氣可以有效引流痰液，改善通氣，有利于迅速控制感染善通氣，有利于迅速控制感染 當(dāng)臨床出現(xiàn)以支氣管當(dāng)臨床出現(xiàn)以支氣管-肺部感染影明顯吸收，痰肺部感染影明顯吸收，痰量減少、粘度下降，量減少、粘度下降，呼吸力學(xué)指標(biāo)有所改善為主呼吸力學(xué)指標(biāo)有所改善為主要標(biāo)志的要標(biāo)志的“肺部感染控制窗肺部感染控制窗”時，即行序貫撤機。時，即行序貫撤機。以以“肺部感染控制窗肺

11、部感染控制窗”為切換點進行序貫撤機為切換點進行序貫撤機，是行之有效的，并已作為是行之有效的，并已作為COPD機械通氣的常規(guī)機械通氣的常規(guī)方法。最近在擴大觀察例數(shù)，以多中心隨機對照方法。最近在擴大觀察例數(shù)，以多中心隨機對照試驗進一步證實其有效性。試驗進一步證實其有效性。目前尚無目前尚無NPPV治療支氣管哮喘急性發(fā)作的隨治療支氣管哮喘急性發(fā)作的隨機對照試驗，機對照試驗，為數(shù)不多的描述性研究對為數(shù)不多的描述性研究對NIPPV的療效持肯定態(tài)度。的療效持肯定態(tài)度。由于藥物治療由于藥物治療輕輕-中度哮喘中度哮喘急性發(fā)作大多療效急性發(fā)作大多療效較好，因此較好，因此NIPPV對這類患者的療效需要由設(shè)對這類患者

12、的療效需要由設(shè)計良好的隨機對照試驗進行評價。計良好的隨機對照試驗進行評價。出現(xiàn)神態(tài)改變的出現(xiàn)神態(tài)改變的重度哮喘重度哮喘患者則更適于行有創(chuàng)患者則更適于行有創(chuàng)通氣通氣。NIPPV治療急性低氧性呼吸衰竭（如治療急性低氧性呼吸衰竭（如ARDS，急性肺炎）是否有效尚存在爭議。但大多數(shù)試急性肺炎）是否有效尚存在爭議。但大多數(shù)試驗得出的結(jié)論是肯定的。驗得出的結(jié)論是肯定的。與常規(guī)方法相比，與常規(guī)方法相比，NIPPV可以減少急性低氧性可以減少急性低氧性呼吸衰竭患者的有創(chuàng)通氣次數(shù)。與有創(chuàng)通氣相呼吸衰竭患者的有創(chuàng)通氣次數(shù)。與有創(chuàng)通氣相比比NIPPV同樣可改善患者氧合，并減少與機械同樣可改善患者氧合，并減少與機械通氣

13、相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生通氣相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是，值得注意的是，一項在急診室進行的隨機對照一項在急診室進行的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，試驗發(fā)現(xiàn)，NIPPV組低氧性呼吸衰竭患者有創(chuàng)組低氧性呼吸衰竭患者有創(chuàng)通氣次數(shù)并沒有減少，死亡率反而有上升的趨通氣次數(shù)并沒有減少，死亡率反而有上升的趨勢。勢。其原因可能是延誤了插管時機導(dǎo)致死亡率其原因可能是延誤了插管時機導(dǎo)致死亡率上升。上升。因此因此NIPPV治療急性低氧性呼吸衰竭的效果在治療急性低氧性呼吸衰竭的效果在不同情況下可能會有差別。不同情況下可能會有差別。重癥支氣管哮喘急性發(fā)作和急性低氧性呼吸衰重癥支氣管哮喘急性發(fā)作和急性低氧性呼吸衰竭的臨床特點是發(fā)生、發(fā)

14、展快，但若給予及時竭的臨床特點是發(fā)生、發(fā)展快，但若給予及時有效的治療多可使病情迅速逆轉(zhuǎn)。因此，在這有效的治療多可使病情迅速逆轉(zhuǎn)。因此，在這種情況下，種情況下，不應(yīng)拘泥于從無創(chuàng)至有創(chuàng)通氣的治不應(yīng)拘泥于從無創(chuàng)至有創(chuàng)通氣的治療順序療順序，而應(yīng)根據(jù)具體病情和本單位的經(jīng)驗選，而應(yīng)根據(jù)具體病情和本單位的經(jīng)驗選擇治療方式。擇治療方式。急 性 心 源 性 肺 水 腫 患 者 對 持 續(xù) 氣 道 正 壓急 性 心 源 性 肺 水 腫 患 者 對 持 續(xù) 氣 道 正 壓（CPAP）通氣有良好反應(yīng)，氧合得到改善。）通氣有良好反應(yīng)，氧合得到改善。目前尚缺乏目前尚缺乏NIPPV治療治療限制性肺病引起的急性限制性肺病引起

15、的急性呼吸衰竭呼吸衰竭的經(jīng)驗。的經(jīng)驗。NIPPV在急性呼吸衰竭中應(yīng)用的病理生理指征在急性呼吸衰竭中應(yīng)用的病理生理指征歸納如下（表歸納如下（表2）。）。表表2 NIPPV在急性呼衰應(yīng)用中在急性呼衰應(yīng)用中的病理生理學(xué)指征的病理生理學(xué)指征1、急性呼吸窘迫的癥狀和體征、急性呼吸窘迫的癥狀和體征 2、氣體交換異常、氣體交換異常 中中-重度呼吸困難或呼吸困難重度呼吸困難或呼吸困難 a. PaCO245mmHg， 程度較平時嚴(yán)重程度較平時嚴(yán)重 pH 24次次/分，分， b. PaO2/FiO2 200 使用輔助呼吸肌，使用輔助呼吸肌， 出現(xiàn)矛盾呼吸出現(xiàn)矛盾呼吸 3、無、無NIPPV的禁忌癥的禁忌癥 研究發(fā)現(xiàn)

16、，研究發(fā)現(xiàn)，NIPPV治療成功的急性呼吸衰竭治療成功的急性呼吸衰竭患者具有某些生理和病理生理上的共同特點患者具有某些生理和病理生理上的共同特點（表（表3）。）。 這些特點有助于我們預(yù)測這些特點有助于我們預(yù)測NPPV的療效，并的療效，并更好地掌握無創(chuàng)更好地掌握無創(chuàng)-有創(chuàng)通氣的切換點。有創(chuàng)通氣的切換點。表表3 以以NPPV治療成功的急性呼衰患者的臨床特點治療成功的急性呼衰患者的臨床特點 年齡較小年齡較小 病情較輕病情較輕 * 能配合治療，神志較清能配合治療，神志較清 自主呼吸能與呼吸機配合自主呼吸能與呼吸機配合 面罩漏氣少，牙齒完整面罩漏氣少，牙齒完整 不十分嚴(yán)重的不十分嚴(yán)重的CO2潴留（潴留（4

17、5mmHgPaCO292mmHg） 不十分嚴(yán)重的酸中毒（不十分嚴(yán)重的酸中毒（7.10pH 45mmHg或或 夜間夜間 SaO2 90%并持續(xù)并持續(xù)5分鐘以上分鐘以上 表表6 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD患者長期應(yīng)用患者長期應(yīng)用NPPV的指征的指征1、癥狀、癥狀 和和 有疲勞、嗜睡、呼吸困難等有疲勞、嗜睡、呼吸困難等 3、其他治療效果不佳、其他治療效果不佳 和和 足量支氣管擴張劑和足量支氣管擴張劑和/或激素或激素2、氣體交換障礙、氣體交換障礙 氧療氧療 PaCO2 55mmHg或或 4、 合并中重度合并中重度OSA而而CPAP效效 50mmHg PaCO2 54mmHg 果不佳果不佳 2 個月后個月后對

18、對NIPPV療效進行療效進行5、伴、伴SaO210% 再評價再評價 若患者依從性良好（通氣若患者依從性良好（通氣 時間時間 4h/天天 并取得滿意療效）并取得滿意療效） 則繼續(xù)則繼續(xù)NIPPV 三、三、NIPPV的禁忌證的禁忌證傳統(tǒng)上認(rèn)為的對有創(chuàng)通氣為數(shù)不多的禁忌證傳統(tǒng)上認(rèn)為的對有創(chuàng)通氣為數(shù)不多的禁忌證（肺大泡和肺囊腫、氣胸和縱隔氣腫、氣管食（肺大泡和肺囊腫、氣胸和縱隔氣腫、氣管食管瘺、咯血）均為相對禁忌證，而與此形成鮮管瘺、咯血）均為相對禁忌證，而與此形成鮮明對比的是，明對比的是，NIPPV的禁忌證不僅較多，而且的禁忌證不僅較多，而且更為絕對。更為絕對。嚴(yán)重的臟器功能衰竭嚴(yán)重的臟器功能衰竭，

19、不適應(yīng)口不適應(yīng)口-鼻面罩鼻面罩，氣氣道分泌物過多道分泌物過多及及排痰不利排痰不利是限制是限制NIPPV應(yīng)用的應(yīng)用的主要問題（表主要問題（表7）。）。NIPPVNIPPV禁忌癥禁忌癥 心跳或呼吸停止心跳或呼吸停止 其他重要器官功能衰竭其他重要器官功能衰竭嚴(yán)重腦病嚴(yán)重腦病 嚴(yán)重上消化道出血嚴(yán)重上消化道出血血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常 面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形 近期食道、鼻咽部或胃部手術(shù)近期食道、鼻咽部或胃部手術(shù) 上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞 氣道防御保護性機制喪失或失去自潔能力氣道防御保護性機制喪失或失去自潔能力 有高度誤吸危險有高度誤吸危險NIPPVN

20、IPPV有效指標(biāo)有效指標(biāo) 早期應(yīng)用早期應(yīng)用 醫(yī)護人員訓(xùn)練有素醫(yī)護人員訓(xùn)練有素 應(yīng)用應(yīng)用 30min30min2h2h后后 PaCOPaCO2 2改善改善 呼吸頻率降低呼吸頻率降低 潮氣量增加潮氣量增加 病人感到舒適病人感到舒適Respiratory Care 1997; 42:364-367NIPPVNIPPV無效指標(biāo)無效指標(biāo) 腦病或煩躁進行性加重腦病或煩躁進行性加重 氣道分泌物不能排出氣道分泌物不能排出 不能接受連接方式不能接受連接方式 進行性低氧進行性低氧 進行性高碳酸血癥進行性高碳酸血癥 Respiratory Care 1997;42:364-367Respiratory Care 1997;42:364-3671818例例COPDCOPD急性加重期呼吸衰竭病人急性加重期呼吸衰竭病人 一般情況：一般情況：平均年齡平均年齡68.268.2歲歲平均應(yīng)用平均應(yīng)用NPPV 7NPPV 7天，天，IPAP/EPAP (10IPAP/EPAP (1020/420/46 6 cmHcmH2 2O)O)平均應(yīng)用平均應(yīng)用52.452.4小時小時 結(jié)果結(jié)果1515例病人治療成功例病人治療成功( (成