腰椎間盤感染

1、椎間隙感染椎間隙感染濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科趙慶祥趙慶祥概述概述l 發(fā)生于椎間盤的一種較少見的感染性疾病發(fā)生于椎間盤的一種較少見的感染性疾病l 血供差，抗感染能力較弱，修復(fù)能力相對較弱血供差，抗感染能力較弱，修復(fù)能力相對較弱l 侵蝕上、下椎體骨緣，并不是只累及椎間盤侵蝕上、下椎體骨緣，并不是只累及椎間盤l 腰椎腰椎75%，頸椎，頸椎1020%，胸椎，胸椎10%分類分類椎間隙炎原發(fā)性45/血液的密度血液的密度非特異性急性時相蛋白非特異性急性時相蛋白l CRP值升高值升高 明顯升高，明顯升高，達峰值達峰值半衰期半衰期25/實驗室檢查實驗室檢查l 血液細菌培養(yǎng)：血液細菌培養(yǎng)：

2、陽性率陽性率l 經(jīng)皮穿刺椎間盤抽吸切割術(shù)經(jīng)皮穿刺椎間盤抽吸切割術(shù) 細菌培養(yǎng)診斷的敏感性、特異性：細菌培養(yǎng)診斷的敏感性、特異性：， 病理學(xué)診斷的敏感性、特異性：病理學(xué)診斷的敏感性、特異性： ，影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查l X線片： 受累椎體上、下邊緣模糊，椎體骨質(zhì)疏松和終板侵蝕受累椎體上、下邊緣模糊，椎體骨質(zhì)疏松和終板侵蝕性破壞性破壞 較晚期，感染部位的上、下椎體骨質(zhì)呈溶骨性破壞較晚期，感染部位的上、下椎體骨質(zhì)呈溶骨性破壞 后逐漸發(fā)生骨質(zhì)增生硬化、相鄰椎體骨性融合后逐漸發(fā)生骨質(zhì)增生硬化、相鄰椎體骨性融合影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查l CT 早期表現(xiàn)為相應(yīng)椎間隙有低密度軟組織影早期表現(xiàn)為相應(yīng)椎間隙有低密度軟組織

3、影 以后可顯示椎間隙變窄，椎體破壞與硬化以后可顯示椎間隙變窄，椎體破壞與硬化 腰大肌與椎體間脂肪間隙消失腰大肌與椎體間脂肪間隙消失影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查l MRI 早期診斷椎間盤炎的最佳檢查方法早期診斷椎間盤炎的最佳檢查方法 動物實驗表明：敏感性、特異性及準確性：動物實驗表明：敏感性、特異性及準確性：93，97，95 T1加權(quán)像椎間盤及臨近椎體加權(quán)像椎間盤及臨近椎體信號信號降低降低，T加權(quán)像椎間盤及臨近加權(quán)像椎間盤及臨近椎體椎體信號信號增強增強 軸位片可見椎管周圍組織界限不清，椎管內(nèi)有軟組織突入，層軸位片可見椎管周圍組織界限不清，椎管內(nèi)有軟組織突入，層次分界不清次分界不清 晚期晚期MRI則表現(xiàn)為

4、椎間隙變窄，椎體邊緣因硬化而呈低信號則表現(xiàn)為椎間隙變窄，椎體邊緣因硬化而呈低信號鑒別診斷鑒別診斷 發(fā)熱、盜汗和消瘦等全身癥狀發(fā)熱、盜汗和消瘦等全身癥狀 腹部可觸及寒性膿腫腹部可觸及寒性膿腫腰椎結(jié)核腰椎結(jié)核 WBC不高，淋巴細胞不高，淋巴細胞 ESRX線可見椎間隙變窄或椎體破壞，腰大肌陰線可見椎間隙變窄或椎體破壞，腰大肌陰影增寬影增寬鑒別診斷鑒別診斷腰痛以夜間為甚，臥床休息不緩解腰痛以夜間為甚，臥床休息不緩解X線可見椎弓根或椎體破壞線可見椎弓根或椎體破壞腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤絕大多數(shù)絕大多數(shù)不累及椎間盤不累及椎間盤鄰近椎體骨質(zhì)變化不對稱鄰近椎體骨質(zhì)變化不對稱嗜酸性粒細胞，堿性磷酸酶嗜酸性粒

5、細胞，堿性磷酸酶鑒別診斷鑒別診斷劇烈腰痛，腰椎活動受限劇烈腰痛，腰椎活動受限 高熱、畏寒高熱、畏寒脊椎化膿性骨髓炎脊椎化膿性骨髓炎WBC2.0*104 , N:90% X線片可見椎體破壞或骨密度線片可見椎體破壞或骨密度 有時可見死骨形成，椎間隙正常有時可見死骨形成，椎間隙正常治療治療保守治療保守治療嚴格臥床制動嚴格臥床制動抗生素治療抗生素治療理療、高壓氧理療、高壓氧對癥（止痛）對癥（止痛）保守治療保守治療早期、大量、廣譜、聯(lián)合、持久早期、大量、廣譜、聯(lián)合、持久l 頭孢唑啉、妥布霉素與克林霉素（針對金葡、頭孢唑啉、妥布霉素與克林霉素（針對金葡、G球菌）球菌）l 甘露醇甘露醇125ivgtt Bi

6、d 510天天l 癥狀嚴重者，可予地塞米松癥狀嚴重者，可予地塞米松10ivgtt 10D2W,后改用口服劑量逐減。后改用口服劑量逐減。l 同時使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥同時使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥2月月物理治療：物理治療： 超短波治療超短波治療無溫熱感，在溫熱感覺閾下無溫熱感，在溫熱感覺閾下l 無熱量無熱量(I級劑量）級劑量）急性炎癥早期、水腫早期、急性炎癥早期、水腫早期、血液循環(huán)障礙部位血液循環(huán)障礙部位 高壓氧高壓氧保守治療保守治療手術(shù)治療手術(shù)治療 有些主張早期手術(shù)可盡快盡早緩解患者病情，但可能使感有些主張早期手術(shù)可盡快盡早緩解患者病情，但可能使感染擴散染擴散保守治療保守治療23周控制不滿意周控制

7、不滿意 或椎體破壞超過或椎體破壞超過50或伴神經(jīng)受損癥狀或伴神經(jīng)受損癥狀前入路病灶清除和融合術(shù)、前入路病灶清除和融合術(shù)、 經(jīng)后路病變椎間盤切除術(shù)經(jīng)后路病變椎間盤切除術(shù)椎管探查沖洗、灌注、椎管探查沖洗、灌注、經(jīng)皮穿刺椎間盤病灶清除經(jīng)皮穿刺椎間盤病灶清除下床指征下床指征 癥狀變化：癥狀變化： 腰痛明顯減輕，腰痛明顯減輕，VAS評分表示應(yīng)不超過評分表示應(yīng)不超過3分，即疼痛分，即疼痛不影響睡眠，不影響睡眠， 不不需應(yīng)用止痛藥物（不包括多塞平）；需應(yīng)用止痛藥物（不包括多塞平）； 體征變化：體征變化： 仰臥挺腹實驗、挪臀實驗、震床實驗、局部壓、叩痛仰臥挺腹實驗、挪臀實驗、震床實驗、局部壓、叩痛 陰性（必須

8、的）；陰性（必須的）； 實驗室檢查變化：實驗室檢查變化： 血沉、血常規(guī)、血沉、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白正常，血沉檢查正常至少反應(yīng)蛋白正常，血沉檢查正常至少2次（間隔次（間隔1周周 以上檢查）；以上檢查）；主要依據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查、抗生素、激素的停藥時間而定主要依據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查、抗生素、激素的停藥時間而定下床指征下床指征 影像學(xué)變化影像學(xué)變化： 因椎間隙感染后影像學(xué)檢查因椎間隙感染后影像學(xué)檢查X片、片、CT、MRI改變時間較長，不作改變時間較長，不作 為下地指征參考為下地指征參考； 用藥用藥變化：變化： 抗生素由大劑量沖擊治療轉(zhuǎn)為預(yù)防性應(yīng)用（抗生素由大劑量沖擊治療轉(zhuǎn)為預(yù)防性應(yīng)用（2日日

9、/次或次或3日日/次），地次），地 塞米松由靜脈改為口服每日不超過塞米松由靜脈改為口服每日不超過0.75mg 下地必須佩帶胸腰支具、從診斷確立絕對臥床至少下地必須佩帶胸腰支具、從診斷確立絕對臥床至少30天。天。u椎間隙感染常表現(xiàn)為劇烈的腰痛，床上活動受限，其疼痛程度超過椎間隙感染常表現(xiàn)為劇烈的腰痛，床上活動受限，其疼痛程度超過 術(shù)前，患者極度的恐懼術(shù)前，患者極度的恐懼。u 護士要給予正確的疏導(dǎo)，使患者理解健康恢復(fù)的漸進性，使其對護士要給予正確的疏導(dǎo)，使患者理解健康恢復(fù)的漸進性，使其對疾病的恢復(fù)有一個客觀的認識；疾病的恢復(fù)有一個客觀的認識；u讓患者學(xué)會簡單的緩解不適和預(yù)防并發(fā)癥的方法，使其消除其

10、怨恨讓患者學(xué)會簡單的緩解不適和預(yù)防并發(fā)癥的方法，使其消除其怨恨情緒和不信任感，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療和護理工作。情緒和不信任感，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療和護理工作。護理護理-（1）心理護理）心理護理u指導(dǎo)患者家屬保持鎮(zhèn)靜，盡量減少如開關(guān)門窗，按摩腰部等可指導(dǎo)患者家屬保持鎮(zhèn)靜，盡量減少如開關(guān)門窗，按摩腰部等可 能引起疼痛的動作能引起疼痛的動作。u 指導(dǎo)其疼痛發(fā)作時做慢節(jié)律的深呼吸指導(dǎo)其疼痛發(fā)作時做慢節(jié)律的深呼吸1020次，放松緊張情緒次，放松緊張情緒。u遵醫(yī)囑予以有效的止痛劑，減輕患者的疼痛程度并防止成癮遵醫(yī)囑予以有效的止痛劑，減輕患者的疼痛程度并防止成癮，必要必要 時給予靜脈

11、止痛泵治療。時給予靜脈止痛泵治療。u當患者疼痛發(fā)作停止后，要在精神上予以安慰、鼓勵，使患者盡量當患者疼痛發(fā)作停止后，要在精神上予以安慰、鼓勵，使患者盡量保持安靜，減少疼痛發(fā)作的次數(shù)。保持安靜，減少疼痛發(fā)作的次數(shù)。護理護理-（2）疼痛護理）疼痛護理u患者呈強迫體位，翻身時常因疼痛而突然中止，應(yīng)在疼痛間歇期或患者呈強迫體位，翻身時常因疼痛而突然中止，應(yīng)在疼痛間歇期或使用止痛劑后給患者翻身使用止痛劑后給患者翻身。u 注意褥瘡的發(fā)生注意褥瘡的發(fā)生。u必要時戴腰圍，以保護腰部，保持腰部固定，不彎曲、不扭轉(zhuǎn)，要必要時戴腰圍，以保護腰部，保持腰部固定，不彎曲、不扭轉(zhuǎn)，要手扶住患者的肩胛部和髖部同時翻動，背部

12、可用軟枕頂住。手扶住患者的肩胛部和髖部同時翻動，背部可用軟枕頂住。u在疼痛間歇期做四肢的功能鍛煉，在疼痛間歇期做四肢的功能鍛煉，防止防止廢用性肌肉萎縮廢用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬及下肢靜脈血栓的形成。禁止進行腰部的鍛煉。及下肢靜脈血栓的形成。禁止進行腰部的鍛煉。護理護理-（3）體位護理）體位護理u采取少量多餐，合理搭配，以進食高熱量、高蛋白、高維生素的飲采取少量多餐，合理搭配，以進食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食食。u 多食水果，多飲水、保持大便通暢，防止便秘，避免排便用力而多食水果，多飲水、保持大便通暢，防止便秘，避免排便用力而引起疼痛引起疼痛。u個別患者出現(xiàn)腹脹時可給予四磨湯口服，番瀉葉泡茶飲或肛管排氣。個別患者出現(xiàn)腹脹時可給予四磨湯口服，番瀉葉泡茶飲或肛管排氣。護理護理-（4）飲食護理）飲食護理u交代患者不要飲濃茶、咖啡等影響睡眠交代患者不要飲濃茶、咖啡等影響睡眠。u 指導(dǎo)患者睡前喝牛奶及全身放松、聽柔和的音樂等有助于幫助睡指導(dǎo)患者睡前喝牛奶及全身放松、聽柔和的音樂等有助于幫助睡