遺傳性心律失常PPT課件

1、一般概念與流行病學(xué)一般概念與流行病學(xué)LQTS，Brugada綜合征，兒茶酚胺多形性室速等是遺傳性心綜合征，兒茶酚胺多形性室速等是遺傳性心律失常性疾病。這類患者心臟結(jié)構(gòu)無異常，遺傳學(xué)上決定著律失常性疾病。這類患者心臟結(jié)構(gòu)無異常，遺傳學(xué)上決定著VT和和SCD發(fā)生的易感性。估計(jì)其發(fā)生的易感性。估計(jì)其發(fā)生率在發(fā)生率在5/萬以下萬以下，從定義上這，從定義上這些綜合征是罕見病些綜合征是罕見病第1頁/共103頁遺傳性室性心律失常遺傳性室性心律失常分類分類遺傳性室性心律失常可分為兩大類：遺傳性室性心律失?？煞譃閮纱箢悾?原發(fā)性心電疾病原發(fā)性心電疾病: : 指無器質(zhì)性心臟病的一類以心電紊指無器質(zhì)性心臟病的一類以

2、心電紊亂為主要特征的疾病，包括亂為主要特征的疾病，包括LQTS、Brugada Syndrome、兒茶酚胺敏感性多形性室速、兒茶酚胺敏感性多形性室速、 SQTS、遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯和嬰兒猝死綜合征遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯和嬰兒猝死綜合征等等致心律失常性心肌病致心律失常性心肌病: : 則是心肌病伴發(fā)心律失常，包則是心肌病伴發(fā)心律失常，包括致心律失常性右室心肌病括致心律失常性右室心肌病( (ARVC)、擴(kuò)張型心肌病、擴(kuò)張型心肌病( (DCM)、肥厚型心肌病、肥厚型心肌病( (HCM)第2頁/共103頁QT延長綜合征延長綜合征（LQTS）發(fā)病年齡多為發(fā)病年齡多為2115歲，女性多見歲，女性多見常有暈厥或猝

3、死家族史常有暈厥或猝死家族史ECG表現(xiàn)為表現(xiàn)為QT延長，異常的延長，異常的TU形態(tài)形態(tài)特征性特征性TdP部分基因型部分基因型TdP發(fā)作與運(yùn)動(dòng)有關(guān)發(fā)作與運(yùn)動(dòng)有關(guān)發(fā)作常呈間隙依賴性發(fā)作常呈間隙依賴性（多為成人多為成人）可分為先天遺傳性和后天獲得性 第3頁/共103頁先天遺傳性先天遺傳性LQTS常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳 (Romano-Ward-Syndrome，RWS)主要分為主要分為LQT1，LQT2，LQT3其它少見類型其它少見類型常染色體隱性遺傳常染色體隱性遺傳(Jervell and Lange-Nielsen Syndrome, JLNS)JLNS的的QT比比RWS長，易發(fā)生長，

4、易發(fā)生Syncope和和SCD第4頁/共103頁先天性遺傳性先天性遺傳性 LQTS分子遺傳學(xué)分子遺傳學(xué) 基因型基因型 基因基因 離子通道離子通道 復(fù)極延長原因復(fù)極延長原因 針對(duì)性針對(duì)性治療治療 LQT1 KVLQT1 Iks 外向鉀流減少外向鉀流減少 鉀通道鉀通道開放劑開放劑 LQT2 HERG Ikr 外向鉀流減少外向鉀流減少 補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀，-B Spironolactone LQT3 SCN5A 鈉通道鈉通道 持續(xù)性鈉內(nèi)流持續(xù)性鈉內(nèi)流 I類藥類藥物物 LQT4 Ankyrin-B IP3R 鈣內(nèi)流增加鈣內(nèi)流增加 鈣通道鈣通道阻滯劑阻滯劑 LQT5 KCNE1 Iks 減少鉀外流減少鉀外流 鉀

5、通道鉀通道開放劑開放劑 LQT6 KCNE2 Ikr 減少鉀外流減少鉀外流 補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀，-block LQT7 KCNJ2 PIP2結(jié)合區(qū)結(jié)合區(qū) 減少鉀外流減少鉀外流 鉀通道鉀通道開放劑開放劑 LQT8 Cavl.2 CACNAIC 鈣內(nèi)流增加鈣內(nèi)流增加 鈣通道鈣通道阻滯劑阻滯劑第5頁/共103頁獲得性獲得性LQTS藥物性藥物性 抗心律失常藥物抗心律失常藥物 抗組織胺抗組織胺 有機(jī)磷農(nóng)藥有機(jī)磷農(nóng)藥 口服降糖藥口服降糖藥 抗生素抗生素 抗真菌藥抗真菌藥 抗憂郁藥抗憂郁藥(三環(huán)類三環(huán)類) 抗精神病藥抗精神病藥電解質(zhì)異常電解質(zhì)異常 急性低血鉀急性低血鉀 慢性低血鈣慢性低血鈣 慢性低血慢性低血 慢性低

6、血鉀慢性低血鉀第6頁/共103頁后天獲得性后天獲得性 LQTS分子遺傳學(xué)分子遺傳學(xué)獲得性獲得性LQTS是否真的是是否真的是“獲得性獲得性”的的? 現(xiàn)在認(rèn)為，所謂獲得性現(xiàn)在認(rèn)為，所謂獲得性LQTS可能就是一些攜帶沉默突變的先天性可能就是一些攜帶沉默突變的先天性LQTS患者患者，他們?cè)跊]有觸發(fā)因素時(shí)無癥狀，直到某種藥物進(jìn)一步破，他們?cè)跊]有觸發(fā)因素時(shí)無癥狀，直到某種藥物進(jìn)一步破壞了復(fù)極才有外顯癥狀壞了復(fù)極才有外顯癥狀 第7頁/共103頁QT延長綜合征延長綜合征（LQTS）基因突變基因突變 心室復(fù)極異常心室復(fù)極異常藥物作用藥物作用 離子通道功能異常離子通道功能異常 早期后除極早期后除極代謝異常代謝異常

7、 觸發(fā)室性心律失常觸發(fā)室性心律失常第8頁/共103頁臨臨 床床 癥癥 狀狀不同基因表現(xiàn)型之間或同一基因表現(xiàn)型的臨床表不同基因表現(xiàn)型之間或同一基因表現(xiàn)型的臨床表現(xiàn)有明顯不同現(xiàn)有明顯不同絕大多數(shù)臨床表現(xiàn)來源于最常見的亞型絕大多數(shù)臨床表現(xiàn)來源于最常見的亞型(LQT1-2)60%基因攜帶者有癥狀基因攜帶者有癥狀最常見的癥狀是暈厥、抽搐和心臟猝死最常見的癥狀是暈厥、抽搐和心臟猝死85%心臟事件與體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)有關(guān)，心臟事件與體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)有關(guān)， 所謂的所謂的“3F”(fight,flight and fright)第9頁/共103頁臨臨 床床 癥癥 狀狀最近資料顯示：在有些基因型，心律失常與最近

8、資料顯示：在有些基因型，心律失常與緊張無關(guān)；在少數(shù)家系，心律失常僅于睡眠緊張無關(guān)；在少數(shù)家系，心律失常僅于睡眠時(shí)發(fā)生，這多見于女性患者?？赡茉?yàn)椋簳r(shí)發(fā)生，這多見于女性患者。可能原因?yàn)椋盒揎椈虻拇嬖?，致女性更宜出現(xiàn)癥狀；或修飾基因的存在，致女性更宜出現(xiàn)癥狀；或男性患者過早死亡男性患者過早死亡女性患者診斷率高女性患者診斷率高（女性女性QT間期往往較男間期往往較男性要長性要長）第10頁/共103頁心電圖特征心電圖特征QT間期延長間期延長QT離散度增加離散度增加T-U波異常和波異常和T波動(dòng)態(tài)變化波動(dòng)態(tài)變化心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩第11頁/共103頁正常QTLQT 1LQT 2LQT 3第12頁/共103頁

9、間隙依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室速間隙依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室速（LQTS）第13頁/共103頁LQTS 診斷診斷原發(fā)性原發(fā)性LQTS必須有分子生物學(xué)依據(jù)，目前靠臨床診斷必須有分子生物學(xué)依據(jù)，目前靠臨床診斷如患者如患者QTc0.46秒，并記錄到秒，并記錄到TdP則可診斷為則可診斷為LQTS，除外了繼發(fā)因素后可診斷為原發(fā)性除外了繼發(fā)因素后可診斷為原發(fā)性LQTS對(duì)無心律失常記錄及家族史的暈厥患者，其對(duì)無心律失常記錄及家族史的暈厥患者，其QT處于正處于正常上界，以下將有助于本病的診斷：常上界，以下將有助于本病的診斷：通過反復(fù)通過反復(fù)ECG檢查明確檢查明確QT逐漸變化的異常軌跡逐漸變化的異常軌跡重視重視QT間期長度及

10、注意間期長度及注意TU段的形態(tài)；段的形態(tài)； 左胸及肢體導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)兩左胸及肢體導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)兩種形態(tài)的種形態(tài)的T波或雙峰波或雙峰T波，尤其大于波，尤其大于1515歲且無高血壓和心臟病者歲且無高血壓和心臟病者常染色體遺傳者，觀察其它家族成員常染色體遺傳者，觀察其它家族成員ECG可發(fā)現(xiàn)異常可發(fā)現(xiàn)異常動(dòng)態(tài)心電圖雖不一定捕捉到動(dòng)態(tài)心電圖雖不一定捕捉到TDP，但可發(fā)現(xiàn)早搏后，但可發(fā)現(xiàn)早搏后T波改變波改變第14頁/共103頁LQTS 診斷診斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 對(duì)臨界對(duì)臨界QT間期患者診斷價(jià)值尚不能確間期患者診斷價(jià)值尚不能確定：定：1)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)對(duì)QT間期改變的影響，包間期改變的影響，包括在休

11、息狀態(tài)即括在休息狀態(tài)即QT間期延長的患者；間期延長的患者；2)QT間期的間期的改變隨基因型的不同而不同；改變隨基因型的不同而不同；3)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)很少能誘運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)很少能誘發(fā)心律失常發(fā)心律失常電生理檢查電生理檢查 目的僅為排除其它種類的心律失常目的僅為排除其它種類的心律失?；蚶锰厥鈱?dǎo)管來記錄或利用特殊導(dǎo)管來記錄EAD現(xiàn)象現(xiàn)象異丙腎上腺素異丙腎上腺素 誘發(fā)心律失常，但其診斷準(zhǔn)確性誘發(fā)心律失常，但其診斷準(zhǔn)確性還不太清楚還不太清楚第15頁/共103頁LQTS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)得分得分心電圖心電圖 QTc3 480ms2 460-470ms1 450 (men)1 尖端扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速2 T 波改變

12、波改變1 T 波切跡波切跡（三個(gè)導(dǎo)聯(lián)上）（三個(gè)導(dǎo)聯(lián)上）1 相對(duì)于年齡心動(dòng)過緩相對(duì)于年齡心動(dòng)過緩0.5臨床臨床 暈厥暈厥 與緊張有關(guān)與緊張有關(guān)2 與緊張無關(guān)與緊張無關(guān)1 先天性耳聾先天性耳聾0.5家族史家族史 家族成員確定有家族成員確定有 LQTS1 家族成員家族成員 30 歲前無法解釋猝死歲前無法解釋猝死0.5計(jì)分：計(jì)分： 1 分分=低度可能性；低度可能性；2-3 分分=中度可能性； 中度可能性； 4 分高度可能分高度可能 第16頁/共103頁LQTS治療治療治療方面迄今尚無長期隨機(jī)研究報(bào)告，所有治療方面迄今尚無長期隨機(jī)研究報(bào)告，所有推薦的原發(fā)性推薦的原發(fā)性 LQTS 治療方法均來源于臨床治療

13、方法均來源于臨床經(jīng)驗(yàn)和非對(duì)照性研究經(jīng)驗(yàn)和非對(duì)照性研究 受體阻滯劑受體阻滯劑基因?yàn)榛A(chǔ)的藥物治療基因?yàn)榛A(chǔ)的藥物治療LCSD起搏器起搏器ICD第17頁/共103頁 受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療仍是治療仍是治療LQTS第一線藥物第一線藥物明顯降低死亡率明顯降低死亡率(治療死亡率為治療死亡率為6%)仍有仍有25%病例發(fā)生暈厥等癥狀病例發(fā)生暈厥等癥狀治療后發(fā)生治療后發(fā)生SD的機(jī)率為的機(jī)率為10%/5年年劑量應(yīng)最大化劑量應(yīng)最大化(運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)HR 130次次/分分)所有所有均有效，心得安最常用均有效，心得安最常用不應(yīng)突然停藥不應(yīng)突然停藥心動(dòng)過緩或竇性靜止心動(dòng)過緩或竇性靜止+起搏治療起搏治療第18頁/

14、共103頁左側(cè)心臟交感神經(jīng)節(jié)阻斷左側(cè)心臟交感神經(jīng)節(jié)阻斷（LCSD）左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)、左側(cè)頸胸交感神經(jīng)節(jié)切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)、左側(cè)頸胸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)以及左側(cè)胸腔后部交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)術(shù)以及左側(cè)胸腔后部交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)對(duì)對(duì)阻滯劑耐藥的患者采用阻滯劑耐藥的患者采用LCSD可降低心律失常發(fā)可降低心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)性，但這類患者生的危險(xiǎn)性，但這類患者交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)后交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)后6年的年的猝死率仍為猝死率仍為8%手術(shù)強(qiáng)化了手術(shù)強(qiáng)化了阻滯劑的作用或同時(shí)阻斷了阻滯劑的作用或同時(shí)阻斷了腎上腺素腎上腺素能通路，對(duì)不愿服用能通路，對(duì)不愿服用阻滯劑或阻滯劑或阻滯劑的患者外科阻滯劑的患者外科手術(shù)特別有益

15、手術(shù)特別有益第19頁/共103頁基因?yàn)榛A(chǔ)的藥物治療基因?yàn)榛A(chǔ)的藥物治療鈉通道阻滯劑治療鈉通道阻滯劑治療LQT3升高血鉀濃度治療升高血鉀濃度治療LQT2Nicorandil (ATP敏感敏感K+CN 開放劑開放劑)治療治療LQT1 特異基因治療特異基因治療?第20頁/共103頁起搏治療適應(yīng)癥起搏治療適應(yīng)癥 受體阻滯劑治療引起心動(dòng)過緩受體阻滯劑治療引起心動(dòng)過緩 受體阻滯劑治療癥狀持續(xù)存在受體阻滯劑治療癥狀持續(xù)存在(較快頻率的起搏較快頻率的起搏可降低可降低QT間期間期)房室阻滯房室阻滯 (HERG基因純合子基因純合子)存在間隙依賴性心律失常存在間隙依賴性心律失常(Pause-dependent)

16、第21頁/共103頁起搏治療防止尖端扭轉(zhuǎn)性室速起搏治療防止尖端扭轉(zhuǎn)性室速先天性先天性LQTS (LQT2和和LQT3)的的TDP常為間隙依賴性常為間隙依賴性防止間隙的起搏方法可降低防止間隙的起搏方法可降低TDP發(fā)生率發(fā)生率Rate smoothing 功能常用于防止心率突然變化功能常用于防止心率突然變化起搏起搏低限頻率為低限頻率為80次次/分分，心律失常高危期需更快的頻，心律失常高危期需更快的頻率率主張主張雙腔起搏雙腔起搏更好更好(尤其是應(yīng)用間隙預(yù)防起搏程序時(shí)尤其是應(yīng)用間隙預(yù)防起搏程序時(shí))長時(shí)間快速起搏長時(shí)間快速起搏(100-140/分分)有可能導(dǎo)致有可能導(dǎo)致起搏性心肌起搏性心肌病病 第22頁

17、/共103頁 植入雙腔起搏器治療間隙依賴性植入雙腔起搏器治療間隙依賴性TdP第23頁/共103頁ICD治療治療ICD常常用在其它治療方法無效的患者常常用在其它治療方法無效的患者ICD可有效預(yù)防猝死的發(fā)生，但是否應(yīng)對(duì)所有的可有效預(yù)防猝死的發(fā)生，但是否應(yīng)對(duì)所有的LQTS患者使用患者使用ICD尚有爭(zhēng)議。研究表明，尚有爭(zhēng)議。研究表明，只有只有17%的患者應(yīng)首選的患者應(yīng)首選ICD治療治療ICD并發(fā)癥：如反復(fù)多次的放電問題，電擊后長并發(fā)癥：如反復(fù)多次的放電問題，電擊后長間隙等會(huì)加重心律失常的發(fā)作間隙等會(huì)加重心律失常的發(fā)作以置入雙腔以置入雙腔ICD為最合適為最合適第24頁/共103頁ICD治療先天性治療先天

18、性LQTS第25頁/共103頁2006 ACC/AHA/ESC Guidline For LQTS建議建議I類類1、建議診斷、建議診斷(臨床和臨床和/或分子或分子)為為LQTS患者，患者，修正生活方式修正生活方式。(證據(jù)水平證據(jù)水平B)2、建議臨床診斷為、建議臨床診斷為LQTS患者患者(如出現(xiàn)延長的如出現(xiàn)延長的QT間期間期)應(yīng)用應(yīng)用阻滯劑阻滯劑。(證據(jù)水平證據(jù)水平B)3、既往有心跳驟停的、既往有心跳驟停的LQTS患者，預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過患者，預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過1年，建議植入年，建議植入ICD聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用合應(yīng)用阻滯劑阻滯劑。(證據(jù)水平證據(jù)水平A)IIa類類1、分子學(xué)分析為、分子學(xué)分

19、析為LQTS和正常和正常QT間期患者，間期患者，阻滯劑能有效減少阻滯劑能有效減少SCD。(證據(jù)水平證據(jù)水平B)2、雖然服用、雖然服用阻滯劑，但仍有過暈厥和阻滯劑，但仍有過暈厥和/或或VT的的LQTS患者，預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期患者，預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過超過1年，植入年，植入ICD并繼續(xù)應(yīng)用并繼續(xù)應(yīng)用阻滯劑能有效減少阻滯劑能有效減少SCD。(證據(jù)水平證據(jù)水平B)第26頁/共103頁2006 ACC/AHA/ESC Guidline For LQTSIIb類類1、LQTS患者，在接受患者，在接受阻滯劑治療期間，出現(xiàn)暈厥、阻滯劑治療期間，出現(xiàn)暈厥、TDP或心跳驟停，可考慮左心臟或心跳驟停，可考

20、慮左心臟交感神經(jīng)切除。交感神經(jīng)切除。(證據(jù)水平證據(jù)水平B)2、分類上可能相關(guān)的較高心跳驟停危險(xiǎn)患者，如、分類上可能相關(guān)的較高心跳驟停危險(xiǎn)患者，如LQTS 2和和LQTS 3，良好功能狀態(tài)生，良好功能狀態(tài)生存期超過存期超過1年，可考慮植入年，可考慮植入ICD和應(yīng)用和應(yīng)用阻滯劑預(yù)防阻滯劑預(yù)防SCD。(證據(jù)水平證據(jù)水平B) 即使在遺傳亞型確認(rèn)之前，在即使在遺傳亞型確認(rèn)之前，在LQTS患者患者QT間期被確認(rèn)為心臟事件間期被確認(rèn)為心臟事件(暈厥，暈厥，SCD)的最的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，現(xiàn)在仍然是這樣。在基因未定型的家族成員，正常的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，現(xiàn)在仍然是這樣。在基因未定型的家族成員，正常的QT間期預(yù)示預(yù)后好。間

21、期預(yù)示預(yù)后好。QTc超過超過500ms(相應(yīng)于在受影響基因定型個(gè)體中相應(yīng)于在受影響基因定型個(gè)體中QTc的的1/4上限上限)，確認(rèn)為患者在，確認(rèn)為患者在40歲前出現(xiàn)癥狀的危險(xiǎn)性最高。歲前出現(xiàn)癥狀的危險(xiǎn)性最高。Jervell LangeNielsen綜合征和其他純合子綜合征，綜合征和其他純合子綜合征，及與并指相關(guān)的及與并指相關(guān)的LQTS患者，均為高危險(xiǎn)?；颊撸鶠楦呶ｋU(xiǎn)。 從從SCD復(fù)蘇的患者有一個(gè)預(yù)后特別兇險(xiǎn)，出現(xiàn)另一次心臟驟停的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是復(fù)蘇的患者有一個(gè)預(yù)后特別兇險(xiǎn)，出現(xiàn)另一次心臟驟停的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是12.9。在。在LQT綜合征患者的暈厥原因常是嚴(yán)重的室性心律失常，盡量其他原因也可發(fā)生。綜合征患者

22、的暈厥原因常是嚴(yán)重的室性心律失常，盡量其他原因也可發(fā)生。第27頁/共103頁2006 ACC/AHA/ESC Guidline For LQTS生活方式的變化生活方式的變化所有受所有受LQTS影響的患者都要影響的患者都要避免競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)避免競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)。對(duì)于。對(duì)于LQT1患者，游泳應(yīng)患者，游泳應(yīng)該被特別限制或者在監(jiān)視之下去進(jìn)行。對(duì)于該被特別限制或者在監(jiān)視之下去進(jìn)行。對(duì)于LQT2患者應(yīng)該避免聽覺刺激，患者應(yīng)該避免聽覺刺激，特別是在睡眠期間特別是在睡眠期間(避免在晚上電話和警鐘避免在晚上電話和警鐘)。所有的。所有的LQTS患者應(yīng)該患者應(yīng)該避免避免延長延長QT間期的藥物和排鉀排鎂的藥物間期的藥物和排鉀排

23、鎂的藥物。第28頁/共103頁2006 ACC/AHA/ESC Guidline For LQTS遺傳學(xué)分析遺傳學(xué)分析遺傳學(xué)分析對(duì)確認(rèn)所有的遺傳學(xué)分析對(duì)確認(rèn)所有的LQTS家族突變攜帶者是非常重要。一旦確認(rèn)，家族突變攜帶者是非常重要。一旦確認(rèn)，對(duì)于對(duì)于LQTS基因缺陷的靜息攜帶者，可以應(yīng)用基因缺陷的靜息攜帶者，可以應(yīng)用阻滯劑治療去預(yù)防威脅生阻滯劑治療去預(yù)防威脅生命的心律失常命的心律失常。而且，靜息突變攜帶者應(yīng)該接受遺傳學(xué)的咨詢，了解遺傳。而且，靜息突變攜帶者應(yīng)該接受遺傳學(xué)的咨詢，了解遺傳到后代的危險(xiǎn)性。到后代的危險(xiǎn)性。在在LQTS患者，遺傳學(xué)分析是有益于危險(xiǎn)分層和作出治療選擇。盡管遺傳患者，遺傳

24、學(xué)分析是有益于危險(xiǎn)分層和作出治療選擇。盡管遺傳學(xué)分析尚沒有被廣泛應(yīng)用，嘗試應(yīng)用在學(xué)分析尚沒有被廣泛應(yīng)用，嘗試應(yīng)用在LQTS患者是可取的?；颊呤强扇〉摹５?9頁/共103頁LQTS的的RFCA治療治療?LQTS患者能否采用患者能否采用RFCA治療，很有爭(zhēng)議，治療，很有爭(zhēng)議，至今尚未有大樣本研究報(bào)道，無論先天性或至今尚未有大樣本研究報(bào)道，無論先天性或獲得性獲得性LQTS患者患者第30頁/共103頁LQT標(biāo)測(cè)與消融研究標(biāo)測(cè)與消融研究Hassaguerre等報(bào)道等報(bào)道4例例LQTs采用采用RFCA其標(biāo)測(cè)技術(shù)及射頻消融終點(diǎn)判斷同特發(fā)性室顫其標(biāo)測(cè)技術(shù)及射頻消融終點(diǎn)判斷同特發(fā)性室顫觸發(fā)室速和室顫的室早觸發(fā)室

25、速和室顫的室早4例分別起源于例分別起源于Purkinje系統(tǒng)或起源于系統(tǒng)或起源于RVOT平均隨訪平均隨訪17 17個(gè)月，無一例再發(fā)生有癥狀個(gè)月，無一例再發(fā)生有癥狀室速與室顫，僅有一例有持續(xù)性頻繁早搏發(fā)生室速與室顫，僅有一例有持續(xù)性頻繁早搏發(fā)生LQTs的射頻消融的射頻消融Michel Hassaguerre, et al. Circulation 2003; 108: 925-928第31頁/共103頁LQTs的射頻消融的射頻消融n我科目前完成我科目前完成3例具備觸發(fā)因素的例具備觸發(fā)因素的LQTs導(dǎo)管消導(dǎo)管消融融2例室早觸發(fā)多形性室速例室早觸發(fā)多形性室速(TDP)1例例ILVT觸發(fā)室顫觸發(fā)室顫

26、第32頁/共103頁隱匿性隱匿性LQTs：室早觸發(fā)：室早觸發(fā)TDP女性，女性，23歲歲反復(fù)發(fā)作暈厥半年反復(fù)發(fā)作暈厥半年排除器質(zhì)性心臟病排除器質(zhì)性心臟病基線基線ECG：N腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)：腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)：+2006年年9月手術(shù)月手術(shù)Array2006-1-252006-1-25第33頁/共103頁步驟步驟靜滴異丙腎誘發(fā)室早靜滴異丙腎誘發(fā)室早逆行法置入逆行法置入Array于左室于左室標(biāo)測(cè)竇性激動(dòng)下的標(biāo)測(cè)竇性激動(dòng)下的LBB靜滴異丙腎誘發(fā)室早靜滴異丙腎誘發(fā)室早標(biāo)測(cè)室早標(biāo)測(cè)室早導(dǎo)航消融導(dǎo)航消融靜滴異丙腎誘發(fā)靜滴異丙腎誘發(fā)第34頁/共103頁h異丙腎誘發(fā)出單形性室早異丙腎誘發(fā)出單形性室早第35頁/共10

27、3頁竇律下標(biāo)測(cè)竇律下標(biāo)測(cè)LBB第36頁/共103頁P(yáng)VC標(biāo)測(cè)標(biāo)測(cè)第37頁/共103頁消融策略消融策略第38頁/共103頁短短QT綜合征及其診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合征及其診斷標(biāo)準(zhǔn)短短QT指指QT間期短于正常范圍。按有無確切原因間期短于正常范圍。按有無確切原因, 可分為繼發(fā)性短可分為繼發(fā)性短QT和特發(fā)性短和特發(fā)性短QT。前者指短。前者指短QT有明確的原因有明確的原因, 后者指通過現(xiàn)有檢查手段未能發(fā)現(xiàn)后者指通過現(xiàn)有檢查手段未能發(fā)現(xiàn)短短QT的原因者的原因者對(duì)于特發(fā)性短對(duì)于特發(fā)性短QT伴有心律失常者，稱為短伴有心律失常者，稱為短QT綜合綜合征征目前多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)以目前多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)以Bazett心率校正的心率校正的QT間期

28、間期(QTc)300ms判為短判為短QT也有人認(rèn)為以實(shí)測(cè)也有人認(rèn)為以實(shí)測(cè)QT間期間期300ms為短為短QT間期間期的標(biāo)準(zhǔn)更為可取的標(biāo)準(zhǔn)更為可取第39頁/共103頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 短短QT綜合征輕者無任何癥狀，或僅有心悸頭暈，綜合征輕者無任何癥狀，或僅有心悸頭暈，重者暈厥和猝死重者暈厥和猝死臨床表現(xiàn)主要取決于所并發(fā)心律失常的類型。文臨床表現(xiàn)主要取決于所并發(fā)心律失常的類型。文獻(xiàn)報(bào)道的心律失常從緩慢心律到快速心律失常均獻(xiàn)報(bào)道的心律失常從緩慢心律到快速心律失常均有發(fā)生有發(fā)生短短QT綜合征多有家族史綜合征多有家族史,偶見散發(fā)病例。同一家偶見散發(fā)病例。同一家系中男性和女性成員均可患病，提示為常染色體系中

29、男性和女性成員均可患病，提示為常染色體顯性遺傳顯性遺傳 第40頁/共103頁心電圖類型心電圖類型 心電圖表現(xiàn)類型至少可分為心電圖表現(xiàn)類型至少可分為3型型：A型型ST段與段與T波均縮短，同時(shí)有波均縮短，同時(shí)有T波高尖，易發(fā)波高尖，易發(fā)房性和室性心律失常房性和室性心律失常B型型以以T波高尖和縮短為主，波高尖和縮短為主， ST段改變不明顯，段改變不明顯，以伴發(fā)房性心律失常為主以伴發(fā)房性心律失常為主C型型以以ST段縮短為主，段縮短為主，T波縮短不明顯波縮短不明顯,以室性以室性心律失常為主要表現(xiàn)心律失常為主要表現(xiàn)第41頁/共103頁三種類型短三種類型短QT心電圖心電圖 A （ST-T） B（T） C（S

30、T）第42頁/共103頁遺傳及離子通道基礎(chǔ)遺傳及離子通道基礎(chǔ) SQTS為多基因遺傳性疾病，發(fā)病機(jī)制為三種致為多基因遺傳性疾病，發(fā)病機(jī)制為三種致病基因突變病基因突變HERG基因的基因的N588K突變，突變，突變導(dǎo)致突變導(dǎo)致Ikr電流電流的增大的增大KCNQl基因的基因的V307L突變，突變，突變導(dǎo)致突變導(dǎo)致Iks電流電流的增大的增大KCNJ2基因的基因的D172N突變，突變，突變導(dǎo)致突變導(dǎo)致Ikl電流電流的增的增大大SQTS可有不同的心電圖與臨床表現(xiàn)類型。可有不同的心電圖與臨床表現(xiàn)類型。Priori等將此等將此3類基因缺陷分別稱為類基因缺陷分別稱為 SQT1 ， SQT2， SQT3第43頁/共

31、103頁 短短QT綜合征的治療綜合征的治療 分為現(xiàn)癥者的治療與后代的治療分為現(xiàn)癥者的治療與后代的治療現(xiàn)癥者的治療目標(biāo)在于延長現(xiàn)癥者的治療目標(biāo)在于延長QT間期，消除心間期，消除心律失常和猝死危險(xiǎn)律失常和猝死危險(xiǎn)后代的治療目標(biāo)在于矯正異?；颍z后代的治療目標(biāo)在于矯正異?；颍z傳學(xué)基礎(chǔ)傳學(xué)基礎(chǔ)第44頁/共103頁短短QT綜合征的綜合征的治療治療藥物：藥物：有一項(xiàng)研究在有一項(xiàng)研究在6個(gè)個(gè)SQTS患者比較了患者比較了4種抗心律種抗心律失常藥物氟卡胺、索他洛爾、失常藥物氟卡胺、索他洛爾、ibutilide、奎尼丁的效、奎尼丁的效果。只有果。只有奎尼丁可將奎尼丁可將QT間期從間期從290+/-1

32、3延長到延長到405+/-26ms，而其它，而其它3種藥物無此作用種藥物無此作用ICD：Gaita等先對(duì)短等先對(duì)短QT綜合征的室速和室顫采用綜合征的室速和室顫采用ICD治療，但后發(fā)現(xiàn)有較多的不恰當(dāng)放電治療，但后發(fā)現(xiàn)有較多的不恰當(dāng)放電消融消融? 郭成軍等報(bào)道了郭成軍等報(bào)道了1例短例短QT綜合征經(jīng)導(dǎo)管消融綜合征經(jīng)導(dǎo)管消融第45頁/共103頁2006 ACC/AHA/ESC Guidline For SQTS遺傳學(xué)分析遺傳學(xué)分析遺傳學(xué)分析可有助于確認(rèn)短遺傳學(xué)分析可有助于確認(rèn)短QT綜合征攜帶者的相關(guān)基因突變，然而在遺綜合征攜帶者的相關(guān)基因突變，然而在遺傳學(xué)影響但心電圖正常的個(gè)體，當(dāng)前不知道其心臟事件的

33、危險(xiǎn)性，到目前傳學(xué)影響但心電圖正常的個(gè)體，當(dāng)前不知道其心臟事件的危險(xiǎn)性，到目前為止，由于短為止，由于短QT綜合征患者綜合征患者數(shù)量的限制，其危險(xiǎn)性尚不清楚數(shù)量的限制，其危險(xiǎn)性尚不清楚 因此，遺因此，遺傳學(xué)分析不能對(duì)其危險(xiǎn)性分層提供幫助傳學(xué)分析不能對(duì)其危險(xiǎn)性分層提供幫助第46頁/共103頁 遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯(Inherited Cardiac Conduction Diseases)遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯(ICCD)的發(fā)生機(jī)制可能為的發(fā)生機(jī)制可能為結(jié)構(gòu)性和功能性兩種，或兩者兼有結(jié)構(gòu)性和功能性兩種，或兩者兼有結(jié)構(gòu)性結(jié)構(gòu)性ICCD通常繼發(fā)于心臟解剖或者組織學(xué)異通常繼

34、發(fā)于心臟解剖或者組織學(xué)異常常功能性功能性ICCD被認(rèn)為屬于原發(fā)性的心電疾病，例被認(rèn)為屬于原發(fā)性的心電疾病，例如基因突變引起編碼的離子通道蛋白的缺失或如基因突變引起編碼的離子通道蛋白的缺失或功能異常功能異常第47頁/共103頁遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯(Inherited Cardiac Conduction Diseases)結(jié)構(gòu)性心臟傳導(dǎo)阻滯結(jié)構(gòu)性心臟傳導(dǎo)阻滯是由于宏觀或微觀的解剖結(jié)構(gòu)異常，是由于宏觀或微觀的解剖結(jié)構(gòu)異常，從而損害了正常沖動(dòng)的傳導(dǎo)，如正常的組織被脂肪和從而損害了正常沖動(dòng)的傳導(dǎo)，如正常的組織被脂肪和/或纖維組織侵潤和鈣化，可分為先天性和遺傳性兩類或纖維組織侵潤和鈣化，

35、可分為先天性和遺傳性兩類功能性心臟傳導(dǎo)阻滯功能性心臟傳導(dǎo)阻滯的心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)沒有任何結(jié)構(gòu)、的心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)沒有任何結(jié)構(gòu)、解剖學(xué)和組織學(xué)異常，通常由心臟離子通道或相關(guān)蛋白解剖學(xué)和組織學(xué)異常，通常由心臟離子通道或相關(guān)蛋白的功能改變引起，也可分為先天性和遺傳性兩類的功能改變引起，也可分為先天性和遺傳性兩類第48頁/共103頁結(jié)構(gòu)性心臟傳導(dǎo)阻滯結(jié)構(gòu)性心臟傳導(dǎo)阻滯(Structural ICCD)遺傳性遺傳性NKX2-5的突變的突變PRKAG2突變突變LMNA基因突變基因突變某些肌肉營養(yǎng)不良某些肌肉營養(yǎng)不良SCN5A鈉通道突變鈉通道突變先天性但非遺傳性先天性但非遺傳性 母親抗母親抗Ro/SSA抗體抗體暴

36、露于有毒物質(zhì)暴露于有毒物質(zhì)暴露于感染暴露于感染染色體異常染色體異常Lenegre/Lev氏病氏病Jeroen P.P. Smits etc, Europace (2005) 7, 122e137第49頁/共103頁功能性心臟傳導(dǎo)阻滯功能性心臟傳導(dǎo)阻滯(Functional ICCD)遺傳性遺傳性SCN5A鈉通道突變鈉通道突變縫隙聯(lián)接基因突變縫隙聯(lián)接基因突變 脂肪酸氧化異常脂肪酸氧化異常 PRKAG2突變突變LMNA基因突變基因突變先天性但非遺傳性先天性但非遺傳性 母親抗母親抗Ro/SSA抗體抗體暴露于有毒物質(zhì)暴露于有毒物質(zhì)Jeroen P.P. Smits etc, Europace (200

37、5) 7, 122e137第50頁/共103頁遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯(Inherited Cardiac Conduction Diseases)編碼心臟鈉通道的基因編碼心臟鈉通道的基因SCN5A引起的鈉內(nèi)流減少，是無心臟結(jié)構(gòu)異常的引起的鈉內(nèi)流減少，是無心臟結(jié)構(gòu)異常的遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯最主要的原因，病人癥狀通常出現(xiàn)較早遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯最主要的原因，病人癥狀通常出現(xiàn)較早至今為止，至今為止，治療治療SCN5A突變引起的突變引起的CCD唯一方法是起搏治療唯一方法是起搏治療對(duì)于遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯，準(zhǔn)確的基因診斷對(duì)治療和科研均有重要的價(jià)值對(duì)于遺傳性心臟傳導(dǎo)阻滯，準(zhǔn)確的基因診斷對(duì)治療和科研

38、均有重要的價(jià)值第51頁/共103頁嬰兒猝死綜合征嬰兒猝死綜合征（Sudden Infant Death Syndrome）指一歲以內(nèi)的嬰兒不明原因的死亡，通常發(fā)生在嬰兒睡指一歲以內(nèi)的嬰兒不明原因的死亡，通常發(fā)生在嬰兒睡眠的過程中眠的過程中常規(guī)的尸檢未發(fā)現(xiàn)任何有助于診斷的病理改變常規(guī)的尸檢未發(fā)現(xiàn)任何有助于診斷的病理改變是是4周周1歲嬰兒最常見的死因，占該年齡組死亡原因的歲嬰兒最常見的死因，占該年齡組死亡原因的252002年在加拿大和美國的發(fā)生率分別為每年在加拿大和美國的發(fā)生率分別為每1000例新生例新生兒中兒中0.3和和0.6 Carl E. Hunt, Fern R. Hauck， CMAJ，

39、 2006, Jun,1861-1869第52頁/共103頁嬰兒猝死綜合征嬰兒猝死綜合征（Sudden Infant Death Syndrome）可能可能相關(guān)的基因異常相關(guān)的基因異常, 包括：包括：編碼離子通道蛋白基因突變引起編碼離子通道蛋白基因突變引起QT間期延長間期延長 5羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)異常引起腦干病變羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)異常引起腦干病變與早期胚胎發(fā)育過程中自主神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的基因異常與早期胚胎發(fā)育過程中自主神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的基因異常尼古丁代謝酶的基因異常尼古丁代謝酶的基因異常調(diào)節(jié)炎癥、體溫及能量代謝等的基因異常調(diào)節(jié)炎癥、體溫及能量代謝等的基因異常第53頁/共103頁嬰兒猝死綜合征嬰兒猝死綜合征（S

40、udden Infant Death Syndrome） 通過病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)與心臟相關(guān)的原因主要是心臟通過病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)與心臟相關(guān)的原因主要是心臟離子通道疾病，包括引起離子通道疾病，包括引起LQT綜合征的：綜合征的： Na通道通道（SCN5A）異常異常 K通道異常通道異常 據(jù)估測(cè)，約有據(jù)估測(cè)，約有510%的的SIDs 與心臟離子通道疾病引與心臟離子通道疾病引起的致命性室性心律失常有關(guān)起的致命性室性心律失常有關(guān) Tester DJ, Ackerman MJ，Cardiovasc Res,2005;67;388-396, 第54頁/共103頁嬰兒猝死綜合征嬰兒猝死綜合征（Sudden Infa

41、nt Death Syndrome）目前尚無方法能夠預(yù)測(cè)目前尚無方法能夠預(yù)測(cè)SIDs的發(fā)生，因此，也沒有證實(shí)的早期干預(yù)方法的發(fā)生，因此，也沒有證實(shí)的早期干預(yù)方法能減少能減少SIDs的發(fā)生的發(fā)生盡管可以治療延長的盡管可以治療延長的QT間期，但是常規(guī)新生兒心電圖篩查的價(jià)值尚不確間期，但是常規(guī)新生兒心電圖篩查的價(jià)值尚不確定定由于由于LQTs在嬰兒有較高的自發(fā)基因突變率和基因型的改變，因此，對(duì)新在嬰兒有較高的自發(fā)基因突變率和基因型的改變，因此，對(duì)新生兒父母心電圖的篩查也未顯示出任何益處生兒父母心電圖的篩查也未顯示出任何益處 Hunt C E. Arch Dis Child 2005;90:48-53第

42、55頁/共103頁右心室心肌病右心室心肌病(ARVC) ARVC的定義：正常心肌組織逐漸被脂肪組織和纖的定義：正常心肌組織逐漸被脂肪組織和纖維組織所取代，病變主要發(fā)生在右室，病人可出現(xiàn)維組織所取代，病變主要發(fā)生在右室，病人可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的心律失?；蜮婪磸?fù)發(fā)作的心律失常或猝死 第56頁/共103頁ARVC的分子遺傳基礎(chǔ)的分子遺傳基礎(chǔ)ARVC是一種常染色體顯性遺傳性疾病，但有很是一種常染色體顯性遺傳性疾病，但有很多外顯變異和不完全表達(dá)，使問題變得更為復(fù)雜。多外顯變異和不完全表達(dá)，使問題變得更為復(fù)雜。已明確已明確ARVD的致病基因?yàn)槲挥诘闹虏』驗(yàn)槲挥?q42-43的的RYR2，其他與，其他與AR

43、VD相關(guān)的基因突變位點(diǎn)已有相關(guān)的基因突變位點(diǎn)已有7個(gè)，分別被定位于第個(gè)，分別被定位于第2、3、6、10、14、17號(hào)號(hào)染色體上。但確切的基因異常尚未被認(rèn)識(shí)染色體上。但確切的基因異常尚未被認(rèn)識(shí) 第57頁/共103頁第58頁/共103頁ARVC的藥物治療的藥物治療對(duì)對(duì)ARVC本身無特效藥物治療本身無特效藥物治療抗心律失常藥物抗心律失常藥物SotalolPropafenoneAmiodarone第59頁/共103頁ARVC室速的導(dǎo)管消融室速的導(dǎo)管消融ARVC室速折返環(huán)與心梗后室速折返環(huán)相似，環(huán)室速折返環(huán)與心梗后室速折返環(huán)相似，環(huán)路包括：出口、內(nèi)環(huán)、外環(huán)和峽部及周圍心肌組路包括：出口、內(nèi)環(huán)、外環(huán)和峽部

44、及周圍心肌組織織標(biāo)測(cè)方法與射頻消融標(biāo)測(cè)方法與射頻消融折返環(huán)路大多位于右室流出道和三尖瓣環(huán)下側(cè)折返環(huán)路大多位于右室流出道和三尖瓣環(huán)下側(cè)部，消融該區(qū)較其他部位易成功。研究表明，灶部，消融該區(qū)較其他部位易成功。研究表明，灶性病變者以隱匿拖帶方法指導(dǎo)消融成功率高性病變者以隱匿拖帶方法指導(dǎo)消融成功率高ARVC為進(jìn)展性疾病，長期隨訪室速可能復(fù)發(fā)或?yàn)檫M(jìn)展性疾病，長期隨訪室速可能復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的室速出現(xiàn)新的室速第60頁/共103頁Incessant VT-12LEAD-ECG第61頁/共103頁IIIV1V5V6HISdHISpABLpABLdStimulation=480msPPI=468msTCL=488m

45、sDPEntraiment第62頁/共103頁CARTO系統(tǒng)電壓標(biāo)測(cè)：系統(tǒng)電壓標(biāo)測(cè)：心動(dòng)過速出口位于右心室心動(dòng)過速出口位于右心室流入道下壁偏后處流入道下壁偏后處第63頁/共103頁IIIV1V5V6HISdABLpABLdTachycardia termination during RFCA第64頁/共103頁2006 ACC/AHA/ESC Guidline For ARVCI類類ARVC患者伴持續(xù)性患者伴持續(xù)性VT或或VF，接受長期最佳內(nèi)科治療，接受長期最佳內(nèi)科治療，預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過1年，建議年，建議ICD植入預(yù)防植入預(yù)防SCD (證據(jù)水平證據(jù)水平B)I

46、Ia類類1ARVC伴病變廣泛者，包括伴病變廣泛者，包括LV受累，一個(gè)或者多個(gè)受累，一個(gè)或者多個(gè)家庭成員有家庭成員有SCD的發(fā)生，或者沒有診斷的暈厥，而的發(fā)生，或者沒有診斷的暈厥，而VT和和VF又沒有排除作為暈厥原因時(shí)，又沒有排除作為暈厥原因時(shí)，ICD植入有效預(yù)防植入有效預(yù)防SCD，接受長期的最佳內(nèi)科治療且預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超接受長期的最佳內(nèi)科治療且預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過過1年年(證據(jù)水平證據(jù)水平C)2ARVC患者伴持續(xù)性患者伴持續(xù)性VT或或VF，當(dāng)，當(dāng)ICD植入不能被實(shí)植入不能被實(shí)行時(shí)，胺碘酮或者索他洛爾是有效的行時(shí)，胺碘酮或者索他洛爾是有效的(證據(jù)水平證據(jù)水平C)3ARVC患者，最佳

47、抗心律失常藥物治療仍患者，最佳抗心律失常藥物治療仍復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)的VT，消融是有益輔助治療消融是有益輔助治療(證據(jù)水平證據(jù)水平C)第65頁/共103頁2006 ACC/AHA/ESC Guidline For ARVCIIb類類電生理檢查可能有益于致心律失常性右室心肌病患者電生理檢查可能有益于致心律失常性右室心肌病患者的的SCD危險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)評(píng)估( (證據(jù)水平證據(jù)水平C)危險(xiǎn)性分層危險(xiǎn)性分層致心律失常性右室心肌病患者有伴隨左束支阻滯型的致心律失常性右室心肌病患者有伴隨左束支阻滯型的室性心律失常的發(fā)生，范圍從室早到持續(xù)性室性心律失常的發(fā)生，范圍從室早到持續(xù)性VTNSVT或或VF不幸的是，不幸的是，SC

48、D常是疾病的首發(fā)常是疾病的首發(fā)表現(xiàn)表現(xiàn)第66頁/共103頁兒茶酚胺敏感性多形性兒茶酚胺敏感性多形性VT多見于兒童多見于兒童( (平均發(fā)病年齡為平均發(fā)病年齡為84歲歲) )常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳靜息心電圖正常靜息心電圖正常( (包括包括QT間期間期) )，但常有竇緩，但常有竇緩運(yùn)動(dòng)易誘發(fā)運(yùn)動(dòng)易誘發(fā)VT竇速時(shí)：出現(xiàn)房性心律失常及室早竇速時(shí)：出現(xiàn)房性心律失常及室早（持續(xù)持續(xù) 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)）單形或兩種形態(tài)的單形或兩種形態(tài)的VT多形性多形性VT不能被程序心室刺激所誘發(fā)不能被程序心室刺激所誘發(fā)第67頁/共103頁兒茶酚胺敏感性多形性兒茶酚胺敏感性多形性VT家族性兒茶酚胺敏感性多形性家族性兒茶酚胺敏感

49、性多形性VT，定位于染色體定位于染色體Iq42-q43(常染色體顯常染色體顯性遺傳性遺傳)和染色體和染色體Iq31-21(常染色體隱性遺傳常染色體隱性遺傳) (J am Coll Cardiol) 30%有有Ryanodine 2型受體型受體(RyR2)基因突變基因突變(Circulation 2001)有報(bào)道可有家族性有報(bào)道可有家族性CASQ2基因突變基因突變(Circ Res 2002)第68頁/共103頁 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過速運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過速 靜息時(shí)靜息時(shí)ECG正常，運(yùn)動(dòng)開始時(shí)出現(xiàn)房顫正常，運(yùn)動(dòng)開始時(shí)出現(xiàn)房顫 ( ( A ) ) ，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)出，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)

50、出現(xiàn)現(xiàn) 多形性室早多形性室早( ( B ) )，運(yùn)動(dòng)繼續(xù)即誘發(fā)多形性室速，運(yùn)動(dòng)繼續(xù)即誘發(fā)多形性室速( ( C，D ) )第69頁/共103頁兒茶酚胺敏感性多形性兒茶酚胺敏感性多形性VT治療評(píng)價(jià)治療評(píng)價(jià)藥物治療藥物治療阻滯劑首選阻滯劑首選 應(yīng)達(dá)最大耐受劑量，保證竇性心律應(yīng)達(dá)最大耐受劑量，保證竇性心律不超過誘發(fā)心律失常的水平。仍有不超過誘發(fā)心律失常的水平。仍有10%的猝死率，的猝死率，因此需考慮選擇另一些治療手段因此需考慮選擇另一些治療手段 類抗心律失常藥物及胺碘酮可能無效類抗心律失常藥物及胺碘酮可能無效有報(bào)道，有報(bào)道， 阻滯劑在阻滯劑在41%患者可能有效，患者可能有效，22%患患者隨訪死亡；鈉通

51、道阻滯劑難以評(píng)價(jià)者隨訪死亡；鈉通道阻滯劑難以評(píng)價(jià)( (Heart 2003) )第70頁/共103頁兒茶酚胺敏感性多形性兒茶酚胺敏感性多形性VTICD治療治療必須考慮到，由于必須考慮到，由于“恰當(dāng)或不適當(dāng)恰當(dāng)或不適當(dāng)”放電所導(dǎo)致的心理緊張，可能導(dǎo)致這放電所導(dǎo)致的心理緊張，可能導(dǎo)致這類患者反復(fù)發(fā)生室性心律失常類患者反復(fù)發(fā)生室性心律失常導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融標(biāo)測(cè)研究表明，標(biāo)測(cè)研究表明，VT分別起源于左、右心室尖，分別起源于左、右心室尖，RVOT和和LVOT，導(dǎo)管消融，導(dǎo)管消融未成功未成功第71頁/共103頁2006 ACC/AHA/ESC Guidline For CPVTI類類1、對(duì)臨床上診斷的、對(duì)臨

52、床上診斷的CPVT患者，有自發(fā)和應(yīng)激誘發(fā)的室性心律失常，患者，有自發(fā)和應(yīng)激誘發(fā)的室性心律失常，阻滯劑是適應(yīng)證阻滯劑是適應(yīng)證。(證據(jù)水平證據(jù)水平C)2、對(duì)、對(duì)心搏驟停后幸存的心搏驟停后幸存的CPVT患者患者，合理預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過，合理預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過1年，年，ICD植入聯(lián)用植入聯(lián)用阻滯劑是適應(yīng)證阻滯劑是適應(yīng)證。(證據(jù)水平證據(jù)水平C)第72頁/共103頁2006 ACC/AHA/ESC Guidline For CPVTIIa類類1、對(duì)兒童期遺傳分析診斷、對(duì)兒童期遺傳分析診斷CPVT患者，無臨床表現(xiàn)，患者，無臨床表現(xiàn)，阻滯劑是有效的阻滯劑是有效的。(證據(jù)水平證據(jù)水平C)2、對(duì)接

53、受、對(duì)接受阻滯劑治療，有暈厥和阻滯劑治療，有暈厥和/或記錄到持續(xù)性或記錄到持續(xù)性VT的的CPVT患者，合患者，合理預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過理預(yù)計(jì)良好功能狀態(tài)生存期超過1年，年，ICD植入聯(lián)用植入聯(lián)用阻滯劑是有效的阻滯劑是有效的。(證據(jù)水平證據(jù)水平C)IIb類類對(duì)成年期遺傳上診斷對(duì)成年期遺傳上診斷CPVT患者，從來無心動(dòng)過速的臨床癥狀，可考慮使患者，從來無心動(dòng)過速的臨床癥狀，可考慮使用用阻滯劑。阻滯劑。(證據(jù)水平證據(jù)水平C)兒茶酚胺多形性室速表現(xiàn)為在活動(dòng)或者情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)室性快速心律失常，兒茶酚胺多形性室速表現(xiàn)為在活動(dòng)或者情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)室性快速心律失常，在靜息心電圖卻不明顯。在靜息心電圖卻不明

54、顯。第73頁/共103頁2006 ACC/AHA/ESC Guidline For CPVT遺傳學(xué)分析遺傳學(xué)分析遺傳學(xué)分析可以幫助確認(rèn)兒茶酚胺多形性室速相關(guān)的靜息突變攜帶者，一遺傳學(xué)分析可以幫助確認(rèn)兒茶酚胺多形性室速相關(guān)的靜息突變攜帶者，一旦確認(rèn)，靜息突變的攜帶者可以旦確認(rèn)，靜息突變的攜帶者可以應(yīng)用應(yīng)用阻滯劑治療阻滯劑治療，減少心臟事件的危險(xiǎn)，減少心臟事件的危險(xiǎn)，可以接受適當(dāng)?shù)倪z傳咨詢來評(píng)價(jià)傳給后代的危險(xiǎn)性。根據(jù)目前知識(shí)，遺可以接受適當(dāng)?shù)倪z傳咨詢來評(píng)價(jià)傳給后代的危險(xiǎn)性。根據(jù)目前知識(shí)，遺傳傳學(xué)分析無助于進(jìn)一步為先分層。學(xué)分析無助于進(jìn)一步為先分層。第74頁/共103頁Brugada 綜合征綜合征暈

55、厥或猝死發(fā)生在心臟結(jié)構(gòu)正常者，竇律時(shí)心電圖暈厥或猝死發(fā)生在心臟結(jié)構(gòu)正常者，竇律時(shí)心電圖顯示顯示RBBB和和STv1-v3 抬高抬高(外向電流所致外向電流所致)暈厥和猝死由多形性室速或室顫所致暈厥和猝死由多形性室速或室顫所致無無QT延長，與延長，與TDP發(fā)作前長短序列不同，很少發(fā)發(fā)作前長短序列不同，很少發(fā)作前有此現(xiàn)象作前有此現(xiàn)象與兒茶酚胺依賴性多形性室速不同，發(fā)作前無心率與兒茶酚胺依賴性多形性室速不同，發(fā)作前無心率加速現(xiàn)象加速現(xiàn)象2相折返被認(rèn)為是相折返被認(rèn)為是Brugada綜合征的機(jī)制綜合征的機(jī)制第75頁/共103頁病因?qū)W和遺傳學(xué)病因?qū)W和遺傳學(xué)該綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，該綜合征為常染色體

56、顯性遺傳性疾病，60有家族有家族史史散發(fā)性病例可能與新的基因突變有關(guān)散發(fā)性病例可能與新的基因突變有關(guān)男性患病可能與修飾基因有關(guān)男性患病可能與修飾基因有關(guān)幾種突變與幾種突變與SCN5A相關(guān)相關(guān)(鈉通道鈉通道)第76頁/共103頁 A, B分別代表兩種不同的突變基分別代表兩種不同的突變基 因類型引起的不同的因類型引起的不同的ECG改變改變第77頁/共103頁Brugada 綜合征發(fā)病率綜合征發(fā)病率發(fā)病率尚不清楚，與醫(yī)生認(rèn)識(shí)有關(guān)發(fā)病率尚不清楚，與醫(yī)生認(rèn)識(shí)有關(guān)占所有意外猝死占所有意外猝死412心臟結(jié)構(gòu)正常者猝死率達(dá)心臟結(jié)構(gòu)正常者猝死率達(dá)50在南亞在南亞50歲心臟結(jié)構(gòu)正常者該病為猝死最常見原歲心臟結(jié)構(gòu)正

57、常者該病為猝死最常見原因因研究表明，男女患病比例為研究表明，男女患病比例為18 ：13第78頁/共103頁Brugada 綜合征臨床表現(xiàn)綜合征臨床表現(xiàn)典型的綜合征為快速多形性室速伴典型的綜合征為快速多形性室速伴右束支傳導(dǎo)阻右束支傳導(dǎo)阻滯及滯及STv1v3抬高抬高，部分病人異常心電圖與正常，部分病人異常心電圖與正常心電圖間隙出現(xiàn)心電圖間隙出現(xiàn)多形性室速或室顫引起暈厥，可自然終止，如持多形性室速或室顫引起暈厥，可自然終止，如持續(xù)發(fā)作可引起猝死續(xù)發(fā)作可引起猝死該病易誤診為：原因不明、血管迷走神經(jīng)性暈厥、該病易誤診為：原因不明、血管迷走神經(jīng)性暈厥、特發(fā)性室顫特發(fā)性室顫第79頁/共103頁 Brugad

58、a綜合征綜合征12 lead ECG第80頁/共103頁 Brugada-MVT or VF 第81頁/共103頁 心房起搏、異丙腎和普魯卡因?qū)π姆科鸩?、異丙腎和普魯卡因?qū)T段的影響段的影響第82頁/共103頁Brugada 綜合征診斷綜合征診斷根據(jù)典型癥狀和心電圖表現(xiàn)可明確診斷根據(jù)典型癥狀和心電圖表現(xiàn)可明確診斷(與醫(yī)生的認(rèn)與醫(yī)生的認(rèn)識(shí)程度有關(guān)識(shí)程度有關(guān))部分綜合征患者部分綜合征患者ECG正常，可在隨訪和用正常，可在隨訪和用Ic類抗心律類抗心律失常藥物失常藥物(因其他心律失常因其他心律失常)后呈典型改變后呈典型改變鑒別診斷鑒別診斷 1)間隔心肌缺血；間隔心肌缺血；2)心包炎；心包炎；3)室壁

59、瘤；室壁瘤； 4)ARVD：RBBB(竇律時(shí)竇律時(shí)ECG)/ LBBB(VT時(shí)時(shí)ECG)自主神經(jīng)對(duì)心電圖的影響自主神經(jīng)對(duì)心電圖的影響交感神經(jīng)興奮使交感神經(jīng)興奮使ST段抬高下降段抬高下降 / 副交感神經(jīng)興奮使副交感神經(jīng)興奮使ST段抬高段抬高加重加重運(yùn)動(dòng)和心率變化引起運(yùn)動(dòng)和心率變化引起ST段改變個(gè)體間差異大段改變個(gè)體間差異大第83頁/共103頁 Brugada 綜合癥綜合癥 患者典型心電圖表現(xiàn)患者典型心電圖表現(xiàn) A：典型的：典型的Brugada綜合征綜合征 RBBB+右胸導(dǎo)聯(lián)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高 B：1年后典型改變?nèi)栽冢旰蟮湫透淖內(nèi)栽?，但ST段有所下降段有所下降 C：植入：植入ICD 二年

60、后，二年后，ICD所記錄的室顫所記錄的室顫第84頁/共103頁電生理學(xué)測(cè)試電生理學(xué)測(cè)試80有癥狀的有癥狀的Brugada 綜合征綜合征一個(gè)或兩個(gè)早搏刺激可誘發(fā)多形一個(gè)或兩個(gè)早搏刺激可誘發(fā)多形性室速性室速HV延長很少超過延長很少超過70ms10病人有陣發(fā)性房顫病人有陣發(fā)性房顫竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能正常第85頁/共103頁第86頁/共103頁電生理誘發(fā)的多形性室性心動(dòng)過速第87頁/共103頁藥物試驗(yàn)安全性？普羅帕酮的致心律失常作用？藥物試驗(yàn)安全性？普羅帕酮的致心律失常作用？BS容易并合其它心律失常，應(yīng)引起注意！容易并合其它心律失常，應(yīng)引起注意！第88頁/共103頁Brugada 綜合征的治療綜合