集束化管理對撤機的影響何先弟

1、會計學(xué)1集束化管理對撤機的影響何先弟集束化管理對撤機的影響何先弟第1頁/共60頁u機械通氣是一種生命支持手段,可以為治療原發(fā)病提供時間u一旦原發(fā)病好轉(zhuǎn),需及時評估患者的自主呼吸能力,盡早撤離機械通氣u若未能抓住機會適時撤機,則可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率、過度機械通氣、增加住院時間及治療費用、甚至使治療失敗等等Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第2頁/共60頁入ICU開始MV撤機可行性判斷撤機前評價SBT拔管再插管出ICU失敗Eur Respir J 2007; 29: 10331056n撤機過程應(yīng)占整個機械通氣時間的40%50% 第3頁/共60頁

2、第4頁/共60頁第5頁/共60頁u在這里以護士為主導(dǎo)，以病人為中心，以循證為基礎(chǔ)，u各個科室互相合作，以維持和恢復(fù)患者的機體功能和神經(jīng)認(rèn)知功能為目標(biāo)。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第6頁/共60頁第7頁/共60頁喚醒（Awakening）、呼吸（Breathing）、合作（Coordination）、譫妄的監(jiān)測與管理（Delirium）和早期活動（Early mobility）的集束化措施應(yīng)使用于ICU患者的日常生活中，可提供給患者最好的有關(guān)譫妄、制動、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛和呼吸機方面的管理。Critical Care Nurse.2012;32(

3、2):35-38,40-48.第8頁/共60頁危重癥患者多會并發(fā)ICU獲得性譫妄和無力ICU獲得性譫妄和無力不僅影響患者疾病的愈合還與患者機體功能和神經(jīng)認(rèn)知功能的下降有關(guān)ICU住院時間和機械通氣時間的延長治療相關(guān)并發(fā)癥的費用高Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第9頁/共60頁成功實施的基礎(chǔ)取決于以下三方面： （1）改善ICU團隊成員間的交流； （2）規(guī)范的護理流程； （3）減少過度鎮(zhèn)靜和縮短呼吸機使用時間。而過度鎮(zhèn)靜和呼吸機使用時間延長會導(dǎo)致譫妄和無力的發(fā)生。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48

4、.第10頁/共60頁許多危重癥患者在ICU期間需要止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，且通常為阿片類藥物、苯二氮卓類藥物、催眠藥和抗精神病藥結(jié)合使用。使用這些藥物的益處：有利于患者機械通氣；提高患者在有創(chuàng)操作中的配合；避免患者的過激行為給患者自身或工作人員帶來的傷害；和緩解患者的疼痛與焦慮。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第11頁/共60頁但是，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛也會給患者帶來副作用： 呼吸窘迫、 低血壓、和心血管功能失調(diào) 腎功能衰竭、等有研究顯示：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用與ICU獲得性譫妄的發(fā)生相關(guān)，尤其是苯二氮卓類藥物的使用。因此，應(yīng)減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。Critical

5、Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第12頁/共60頁根據(jù)指南使用鎮(zhèn)靜藥物可減少鎮(zhèn)靜副作用的發(fā)生。對比研究中也顯示了護士管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢： Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第13頁/共60頁減少ICU患者使用鎮(zhèn)靜藥物的另一個方法是實施每日喚醒。Kress在2001年對機械通氣患者進行的隨機對照試驗表明：實施每日喚醒（使用SATs進行評估）的患者呼吸機支持的時間減少，ICU住院日縮短，精神癥狀的發(fā)生減少。 自然覺醒試驗spontaneous awakening trials (SATs), Critical

6、Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第14頁/共60頁Kress研究顯示：使用SATs的患者并發(fā)癥的發(fā)生幾率明顯下降。并發(fā)癥包括：呼吸機相關(guān)肺炎、上消化道出血、菌血癥、氣壓傷。Kress研究不僅證明了SATs的安全性，對接受機械通氣患者的長期預(yù)后也有益。使用SATs評估每日喚醒的患者，發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（ PTSD）相關(guān)癥狀的幾率減少。Lancet. 2008;371(9607):126-134第15頁/共60頁SATs用于評估患者是否需要鎮(zhèn)靜，而SBTs（自主呼吸試驗）用于評估呼吸機支持的患者是否可以自主呼吸。Esteban等發(fā)現(xiàn)使用SBTs可減少撤機時間。E

7、ly等的研究表明：與以醫(yī)生為主導(dǎo)的患者相比，以呼吸治療師為主導(dǎo)的患者的撤機時間明顯縮短。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第16頁/共60頁喚醒與呼吸鍛煉相結(jié)合（ABC），即由： 護士進行鎮(zhèn)靜管理，呼吸治療師進行呼吸管理。Girard的隨機對照試驗表明：使用ABC的患者可以較早脫機，較早轉(zhuǎn)出ICU或醫(yī)院，鎮(zhèn)靜時間縮短。Lancet. 2008;371(9607):126-134第17頁/共60頁譫妄是指大腦功能的急性改變，在ICU很常見。機械通氣的成人患者，其譫妄的發(fā)生率為83%。譫妄會導(dǎo)致ICU停留時間延長，住院時間延長，使用鎮(zhèn)靜與約束的時

8、間延長，意外拔管的幾率增加，和ICU死亡率增加。甚至在患者出院后還會受到譫妄的影響，發(fā)生出院后后遺癥：器官功能下降，6個月死亡率和1年死亡率增加，和長期的神經(jīng)認(rèn)知功能缺損。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第18頁/共60頁因此，需要有效可靠的鎮(zhèn)靜評估工具和譫妄篩查工具。研究表明：在不使用評估工具的情況下，臨床醫(yī)生會漏診絕大部分的譫妄患者。原因為其癥狀通常是隱性的，如： 在外科ICU和創(chuàng)傷ICU機械通氣的患者，活動抑制型譫妄（表現(xiàn)為抑郁，無精神運動性激越）發(fā)生率遠高于混合型或單純的活動亢進型譫妄。Critical Care Nurse.201

9、2;32(2):35-38,40-48.第19頁/共60頁常用的ICU譫妄評估工具是：ICU意識模糊評估法（CAM-ICU），和危重患者譫妄篩查表（ICDSC）CAM-ICU主要用于危重且無法進行語言交流的患者，將譫妄定義為四個診斷特征：特征一：患者出現(xiàn)急性的意識改變或波動；特征二：注意力不集中；特征三：意識水平改變；特征四：思維混亂。ICDSC由8個問題組成，其評分為1分（存在）或0分（不存在），當(dāng)總分4分時即為譫妄Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第20頁/共60頁隨機對照研究表明：對于重癥患者，通過使用SATs評估，并且進行早期鍛煉和活

10、動是安全的。即使僅33%的氣管插管患者只是從床上移到椅子上，僅15%的患者使用了輪椅，但是他們的器官功能和認(rèn)知卻有了改善。對于氣管插管患者，床上主動運動主要包括：床邊坐起和梳洗。Lancet. 2009;373(9678):1874-1882.第21頁/共60頁隨機對照研究表明：對于重癥患者，通過使用SATs評估，并且進行早期鍛煉和活動是安全的。即使僅33%的氣管插管患者只是從床上移到椅子上，僅15%的患者使用了輪椅，但是他們的器官功能和認(rèn)知卻有了改善。對于氣管插管患者，床上主動運動主要包括：床邊坐起和梳洗。Lancet. 2009;373(9678):1874-1882.第22頁/共60頁L

11、ancet. 2009;373(9678):1874-1882.第23頁/共60頁（1）將內(nèi)科ICU醫(yī)囑“床上活動”改為“允許范圍內(nèi)活動”；（2）不再持續(xù)鎮(zhèn)靜，而是“需要時”給予一次負荷劑量；（3）制定并使用專業(yè)的物理治療指南；（4)制定相關(guān)的安全指南；（5）配備全職物理治療師一名，職業(yè)治療師一名和兼職康復(fù)師助手一名；Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(4):536-542.第24頁/共60頁（6）對接受康復(fù)治療的患者請理療科醫(yī)生會診；（7）對于重癥或長期肌肉無力的患者請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診。在該項CQI期間，苯二氮類藥物的使用明顯減少，患者鎮(zhèn)靜與譫妄的狀態(tài)明顯改善，進行

12、康復(fù)治療的患者增加，ICU停留日和住院日縮短Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(4):536-542.第25頁/共60頁在過去十年，即使有不斷的證據(jù)表明SATs，SBTs，譫妄的監(jiān)測與管理，和早期活動對患者十分有益，但是在ICU并沒有廣泛應(yīng)用。Crit Care Med.2009;37(3): 825-832.第26頁/共60頁在一項對1384名醫(yī)生、護士、呼吸治療師和藥劑師的調(diào)查顯示：40%的受調(diào)查者沒有對患者進行譫妄的篩查，近1/3的受調(diào)查者未按照指南進行鎮(zhèn)靜。只有22%的ICU醫(yī)務(wù)人員每日對患者進行SATs評估，使用SBTs的為31-42%，而進行早期活動的基本

13、沒有。Crit Care Med .2014,42(5):1024-36 .第27頁/共60頁ABCDE集束化管理的首要目標(biāo)是：減少ICU獲得性譫妄與無力的發(fā)生，減輕其副作用。為了保證ABCDE集束化管理的有效使用，推薦每日對每位ICU患者使用集束化管理。Chest.2010;138(5):1224-1233.第28頁/共60頁第29頁/共60頁機械通氣的患者均應(yīng)進行ABC的評估護士主要進行SAT評估，呼吸治療師主要進行SBT評估醫(yī)生決定患者是否可以拔除氣管插管。因此醫(yī)務(wù)人員間密切有效的交流對于其成功十分重要Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.

14、第30頁/共60頁步驟一：SAT安全性篩查步驟二：護士進行SAT評估，步驟三： SBT的安全性篩查步驟四：進行SBTCrit Care Med .2014,42(5):1024-36 .第31頁/共60頁第32頁/共60頁Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第33頁/共60頁Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第34頁/共60頁Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第35頁/共60頁Critical Care Nurse.2012;32(2):35

15、-38,40-48.SAT包括停止使用所有的鎮(zhèn)靜藥物，（當(dāng)患者存在疼痛時，可持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物）。SAT期間，禁止單次靜脈推注鎮(zhèn)靜藥物，若患者存在疼痛，可遵醫(yī)囑按需使用鎮(zhèn)痛藥物第36頁/共60頁Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第37頁/共60頁Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第38頁/共60頁呼吸師可將呼吸機模式改為CPAP、PEEP為5cmH2O，或T管呼吸Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第39頁/共60頁通過觀察患者有無出現(xiàn)上述的癥

16、狀，呼吸治療師可判斷SBT是否成功。若出現(xiàn)任一癥狀，即為SBT失敗，患者需重新進行機械通氣呼吸治療師應(yīng)將結(jié)果告知護士，提醒護士重新使用鎮(zhèn)靜藥物護士與呼吸師應(yīng)在24小時后從步驟一開始重新評估。若患者自主呼吸持續(xù)30120分鐘，且未出現(xiàn)步驟四的癥狀，SBT成功，醫(yī)生可考慮拔除氣管插管。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第40頁/共60頁ABCDE集束化管理建議：對收住成人ICU的患者，均需進行鎮(zhèn)靜譫妄評估。每2-4小時進行鎮(zhèn)靜評分，同時記錄患者的生命體征。當(dāng)患者精神癥狀出現(xiàn)改變時，至少每班評估并記錄譫妄（CAM-ICU或ICDSC）。Critic

17、al Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第41頁/共60頁為了方便治療小組內(nèi)不同人員間互相交流，應(yīng)制定患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每日查房時，護士應(yīng)匯報（1）鎮(zhèn)靜的目標(biāo)值；（2）實際的鎮(zhèn)靜值；（3）有無譫妄狀態(tài)；（4）使用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物常用的鎮(zhèn)靜評分工具有RASS、SAS、MAAS、AICE、ICS等。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第42頁/共60頁T T 藥物中毒和其他： 引起譫妄的藥物：苯二氮卓類藥物， 抗膽堿能藥物 激素 其他：充血性心力衰竭、休克、脫水、新發(fā)臟器功能衰竭（肝臟、腎臟）、HH 低氧血癥II 感染

18、/膿毒血癥（院內(nèi)性），炎癥，制動NN 非藥物干預(yù)K+K+ 鉀或其它電解質(zhì)失衡Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第43頁/共60頁Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第44頁/共60頁患者一旦收住ICU，即進行評估，一旦達到標(biāo)準(zhǔn)，便開始早期運動。不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，每日進行評估。由于突發(fā)事件而中止早期活動的患者，也應(yīng)每日評估，直到可以進行活動?；颊咧辽倜咳者M行一次活動，讓患者進行階梯活動。當(dāng)患者轉(zhuǎn)出ICU，才能中止早期活動。Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,

19、40-48.第45頁/共60頁第46頁/共60頁第47頁/共60頁短距離行走短距離行走床邊站起床邊站起/床邊坐椅床邊坐椅床邊坐起床邊坐起第48頁/共60頁 順利撤機 床邊有醫(yī)護及家屬的陪伴 早期的下床活動 早期的康復(fù)出院第49頁/共60頁第50頁/共60頁第51頁/共60頁第52頁/共60頁第53頁/共60頁u機械通氣是一種生命支持手段,可以為治療原發(fā)病提供時間u一旦原發(fā)病好轉(zhuǎn),需及時評估患者的自主呼吸能力,盡早撤離機械通氣u若未能抓住機會適時撤機,則可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率、過度機械通氣、增加住院時間及治療費用、甚至使治療失敗等等Critical Care Nurse.2012;32(2):35-38,40-48.第54頁/共60頁危重癥患者多會并發(fā)ICU獲得性譫