【醫(yī)學(xué)課件】妊娠合并心肌病的診斷與處理

1、妊娠合并心肌病的診斷 與處理北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科趙 瑞 琳一、心肌病定義心肌病是指“病變直接侵犯心肌的疾病，它不包括常見的風(fēng)濕性、冠狀動(dòng)脈缺血性、高血壓性、肺源性、先天性等，病變繼發(fā)于缺血或負(fù)荷過重所致的心肌損害。 1980年世界衛(wèi)生組織和國際心臟病學(xué)會(huì) 聯(lián)合會(huì)專題小組發(fā)表的報(bào)告心肌病定義 為“原因未明的心肌疾病也稱為“原發(fā)性 心肌病“特發(fā)性心肌病，現(xiàn)均不常用。二、心肌病分類按病理變化心肌病分三類： 一擴(kuò)張型心肌?。阂孕氖覕U(kuò)張為特征，常發(fā)生充血性心力衰竭，以往亦稱為：“充血型心肌病，最常見，占心肌病發(fā)病率7080%90%。二肥厚性梗阻型心肌病以心室肌肉及室間隔肌肉肥厚為特征，由于不少患者有

2、室間隔不對(duì)稱肥厚而造成心室流出道梗阻，故稱肥厚性梗阻型心肌病。占心肌病發(fā)病率1020% 。 三限制型心肌病以心內(nèi)膜心肌疤痕形成為特征。心室腔可能閉塞。過去以心肌疤痕形成而無肥 厚者稱為限制型心肌病。心室腔因纖維增生及附壁血栓而閉塞者為閉塞性心肌病，現(xiàn)在將此兩種情況合并稱為限制型心肌病。 少見見圖11三、心肌病流行病學(xué) 內(nèi)科報(bào)道 一上海上海市心肌病不同年份的相對(duì)患病率 19481957年 19581968年 19691979年心臟病人住院總?cè)藬?shù) 3778 6074 5884 心肌病患者住院人數(shù)占心臟病人的% 0.05 0.16 2.5二廣西 1966年曾對(duì)城市居民進(jìn)行普查66000名 居民中，心

3、肌病56名，患病率85/10萬人 口0.085%，52名為擴(kuò)張型，4名肥 厚型。三南京 19851989年60歲以下人口5年間心肌病發(fā)病病例，平均年總發(fā)病率2.62/10萬人口，擴(kuò)張型1.28/10萬，肥厚型1.05/10萬四瑞 典 Malmo 市調(diào)查心肌病年發(fā)病率510/10萬。 我院婦產(chǎn)科 1983年1月1日1991年12月31日 9年間住院 分娩產(chǎn)婦1 7569人妊娠合并心臟病154例， 妊娠合并心臟病發(fā)病率0.88%，其中心肌 病共4例，占妊娠合并心臟病孕婦2.6%。 肥厚性梗阻型2例，擴(kuò)張型2例。 妊娠合并心肌病我院1992年國內(nèi)首先報(bào)道。四、4例妊娠合并心肌病患者臨床表現(xiàn) 4例患者

4、年齡：26，27，32，25 均屬第 一產(chǎn)僅例3流產(chǎn)3次，其他孕1分娩 是孕周3741+6周 心肌病病程：例1 1+年 其他 1416年 表 1 妊娠合并嚴(yán)重心肌病臨床表現(xiàn) 臨 床 癥 狀 平 時(shí) 活 動(dòng) 后 自數(shù)心率 妊娠后病癥 序號(hào) 心肌病病程 心 胸 氣 頭 眼 昏 四 前 肢 慢 快 如前 加重 發(fā) 無 分 悸 悶 短 暈 黑 厥 力 例 1 1+ 年 8892 表 1 妊娠合并嚴(yán)重心肌病臨床表現(xiàn) 臨 床 癥 狀 平 時(shí) 活 動(dòng) 后 自數(shù)心率 妊娠后病癥 序號(hào) 心肌病病程 心 胸 氣 頭 眼 昏 四 前 肢 慢 快 如前 加重 發(fā) 無 分 悸 悶 短 暈 黑 厥 力 例2 16 年 8

5、090 孕早 孕晚 中期 期表 1 妊娠合并嚴(yán)重心肌病臨床表現(xiàn) 臨 床 癥 狀 平 時(shí) 活 動(dòng) 后 自數(shù)心率 妊娠后病癥 序號(hào) 心肌病病程 心 胸 氣 頭 眼 昏 四 前 肢 慢 快 如前 加重 發(fā) 無 分 悸 悶 短 暈 黑 厥 力 例3 15 年 安 體 內(nèi) 起 搏 器 前 安起搏器3年 2940 安起搏器后輕度活動(dòng)無病癥 7078 表 1 妊娠合并嚴(yán)重心肌病臨床表現(xiàn) 臨 床 癥 狀 平 時(shí) 活 動(dòng) 后 自數(shù)心率 妊娠后病癥 序號(hào) 心肌病病程 心 胸 氣 頭 眼 昏 四 前 肢 慢 快 如前 加重 發(fā) 無 分 悸 悶 短 暈 黑 厥 力 例4 14 年 40 表 2 妊娠合并心肌病檢查所見

6、心 臟 檢 查 心律 心率(分) 心 臟 擴(kuò) 大 各瓣膜區(qū)雜音特點(diǎn) 明 顯 不明顯 例 1 規(guī) 律 86 心尖II級(jí)BSM 例 2 規(guī) 律 78 向左下 心尖部II級(jí)BSM胸 左緣IIIIV肋間 IIIII級(jí)BSM 例 3 規(guī) 律 76 燒瓶狀 心尖部II級(jí) BSM 例 4 規(guī) 律 46 向 左 心尖部II級(jí) BSM表 2妊娠合并心肌病檢查所見 超 聲 心 動(dòng) 圖 檢 查 結(jié) 果 左 室 腔 內(nèi) 徑 左心房 左室后 室間隔 瓣 膜 舒末 縮末 內(nèi) 徑 壁厚度 厚 度 (cm) (cm) (cm) (cm) (cm) 例1 3.7 2.54 3.21 0.8 2.81 二尖瓣前葉收 不對(duì)稱 縮期

7、前向運(yùn)動(dòng) 增 厚 不 明 顯 例2 3.96 2.16 3.4 0.87 2.27 二尖瓣前葉收縮 不對(duì)稱增厚 期前向運(yùn)動(dòng)明顯 例3 5.1 3.2 5.7 0.9 1.0 二尖瓣返流 例4 5.2 3.2 4.2 0.7 0.7 活動(dòng)正常 表 2 妊娠合并心肌病檢查所見 心電圖檢查結(jié)果 例 1 左室肥厚，病理Q波 ST-T段改變，心肌勞損 例 2 ST-T段改變，左室肥厚，心肌勞損 例 3 安起搏器前III 房室傳導(dǎo)阻滯，安起搏器后起搏 心律，ST-T段改變 例 4 III房室傳導(dǎo)阻滯房室別離結(jié)性逸搏心律 表 2 妊娠合并心肌病檢查所見胸 部 X 片 例 3 心臟呈燒瓶狀向兩側(cè)擴(kuò)大討 論 一

8、、妊娠合并心肌病的診斷 一肥厚性梗阻型心肌病 1.病變：心室間隔及左心室壁肌肉明顯肥厚 增生 心室容積減小搏出量減少 左心室流出道狹窄 2. 臨床表現(xiàn) 1病癥： A 肥厚心肌缺血活動(dòng)后胸前區(qū)疼痛 B 運(yùn)動(dòng)后四肢乏力，頭暈、心悸 C 左心室舒末壓 肺內(nèi)壓 胸悶 氣急 D 交感 N 興奮 心肌收縮加強(qiáng)、加重 心室流出道狹窄，心排血量驟然 重要臟器缺血 暈厥 猝死2體征： A 心向左側(cè)擴(kuò)大 B 心尖抬舉樣搏動(dòng) C 胸骨左緣III、IV肋間有收縮中 晚期噴射性雜音 D 二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音 3. 心電圖：ST段T波改變示心肌肥厚心肌 損害合并異常Q波 4. 超聲心動(dòng)圖檢查：室間隔與左心室游離 壁不對(duì)

9、稱性心肌肥厚增生 正常 ：室間隔厚度 : 左心室后壁厚度 = 1.3:1 本文 例1 3.5 : 1 例2 2.6 : 1 5. 心血管造影：孕婦未做二擴(kuò)張型心肌病 1. 病變：進(jìn)行性心肌變性、萎縮、纖維化、 心室心房擴(kuò)大 心肌收縮力減弱，噴血速度減慢 心搏出量減少 心臟繼續(xù)擴(kuò)張 二尖瓣、三尖瓣相 對(duì)關(guān)閉不全 心衰 可合并各種心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯 心臟內(nèi)附壁血栓，栓子脫落 2.臨床表現(xiàn) 1病癥： A 經(jīng)常頭暈、無力、脈慢 B 體力活動(dòng)劇烈那么暈厥 C 猝死 2體征： A 心臟明顯擴(kuò)大 B 二尖瓣、三尖瓣相對(duì)關(guān)閉 不全 BSM 3. 心電圖：ST段低平，T波倒置 房室傳導(dǎo) 阻滯III者結(jié)性心律 4. 超聲心動(dòng)圖檢查：心房心室明顯擴(kuò)大，但 心室壁不增厚，室間隔 厚度正常，心室壁運(yùn)動(dòng) 彌漫性減弱，收縮期噴 血量減少二、處理妊娠合并心肌病本卷須知 對(duì)心肌病本身妊娠期無特效治療，孕期本卷須知： 一盡量減輕心臟負(fù)擔(dān)，防止猝死 二心衰搶救原那么與一般心臟病相同 注意點(diǎn)： 1. 不宜用正性加強(qiáng)心肌收縮藥物 洋地黃、毒毛旋花素、交感神經(jīng)興奮鈣劑 2. 不宜用擴(kuò)張血管藥物 3. 肥厚性梗阻型：心得安 減弱心肌收縮 增加心室擴(kuò)張 異搏定 減慢心率 4. 擴(kuò)張型：房室傳導(dǎo)阻滯III 人工心