基本公共衛(wèi)生肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、基本公共衛(wèi)生肺結(jié)核患者基本公共衛(wèi)生肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者。 注：結(jié)核性胸膜炎及肺外結(jié)核不納入統(tǒng)計注：結(jié)核性胸膜炎及肺外結(jié)核不納入統(tǒng)計二、服務(wù)內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（二）第一次入戶隨訪（二）第一次入戶隨訪（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（四）結(jié)案評估（四）結(jié)案評估（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診 篩查對象：轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢篩查對象：轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸

2、痛周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者 在鑒別診斷（在鑒別診斷（X線）的基礎(chǔ)上，登記肺科門診登記本，線）的基礎(chǔ)上，登記肺科門診登記本，填寫填寫“雙向轉(zhuǎn)診單雙向轉(zhuǎn)診單”及傳染病報告卡，上報結(jié)防醫(yī)生登及傳染病報告卡，上報結(jié)防醫(yī)生登記轉(zhuǎn)診報告登記本并記轉(zhuǎn)診報告登記本并24小時以內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報。小時以內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報。 推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查（提醒病推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查（提醒病人第二天帶痰至市人醫(yī)）。人第二天帶痰至市人醫(yī)）。1周內(nèi)進行電話隨訪，看是周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)否前去就診

3、，督促其及時就醫(yī)(追蹤追蹤)。（二）（二）第一次入戶隨訪第一次入戶隨訪 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患肺結(jié)核患者的通知單者的通知單后，要在后，要在72小時內(nèi)訪視患者。小時內(nèi)訪視患者。 注：每禮拜一統(tǒng)計上周定點醫(yī)院確診肺結(jié)注：每禮拜一統(tǒng)計上周定點醫(yī)院確診肺結(jié)核患者通過核患者通過QQ反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)登記結(jié)核反饋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)登記結(jié)核病人管理登記本，按要求落實管理病人管理登記本，按要求落實管理（1）確定督導(dǎo)人員確定督導(dǎo)人員,督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。

4、若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓(xùn)。同時與患家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓(xùn)。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導(dǎo)者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡肺結(jié)核患者治療記錄卡”或或“耐多藥肺結(jié)耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診?；颊甙磿r取藥和復(fù)診。（2）對患者的居住）對患者的居住環(huán)境進行評估環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。護工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識）對患者及家屬進行

5、結(jié)核病防治知識宣傳教育宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異異常情況時，要及時就診常情況時，要及時就診。若若72小時內(nèi)小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告。業(yè)機構(gòu)報告。具體內(nèi)容如下：具體內(nèi)容如下： 督導(dǎo)服藥督導(dǎo)服藥 隨訪評估隨訪評估 分類干預(yù)分類干預(yù) （三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理 督導(dǎo)服藥督導(dǎo)服藥 （1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥 （2）家庭成員

6、督導(dǎo)：患者每次服藥要在家）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行屬的面視下進行隨訪評估隨訪評估 對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天天隨訪隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪個月隨訪1次。次。（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。動隨訪

7、轉(zhuǎn)診情況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。分類干預(yù)分類干預(yù) （1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間。導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間。 （2）患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。）患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診

8、；若其他原因，則要對患者若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。 （3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。周內(nèi)隨訪。 （4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診。）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診。（四）結(jié)案評估（四）結(jié)案評估 當患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估當患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估 記錄患者停止治療的時間及原

9、因記錄患者停止治療的時間及原因 對其全程服藥管理情況進行評估對其全程服藥管理情況進行評估 收集和上報患者的收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡肺結(jié)核患者治療記錄卡”或或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡” 同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果診及確診結(jié)果三、服務(wù)流程三、服務(wù)流程 肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖 肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖 肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理肺結(jié)核患者督

10、導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖流程圖 四、服務(wù)要求四、服務(wù)要求 （一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。理服務(wù)。 （二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。 （三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機構(gòu)的要求，在患者服完藥后在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將

11、要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機構(gòu)留存。交上級專業(yè)機構(gòu)留存。 （四）提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入（四）提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表服務(wù)記錄表”，每月記入，每月記入1次，存入患者的健康檔案次，存入患者的健康檔案,并將并將該信息與上級專業(yè)機構(gòu)共享。該信息與上級專業(yè)機構(gòu)共享。 （五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)報告。向上級專業(yè)機構(gòu)報告。五、考核指標五、考核指標1、肺結(jié)核患者管理率、肺結(jié)核患者管理率2、肺結(jié)

12、核患者規(guī)則服藥率、肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率 肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)100 分母肺結(jié)核患者應(yīng)管理人數(shù)是統(tǒng)計期限內(nèi)分母肺結(jié)核患者應(yīng)管理人數(shù)是統(tǒng)計期限內(nèi)“經(jīng)上經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知管理的肺結(jié)核患者人級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知管理的肺結(jié)核患者人數(shù)數(shù)”，來源于傳染病報告信息管理系統(tǒng)（確認患，來源于傳染病報告信息管理系統(tǒng)（確認患者數(shù)據(jù)）者數(shù)據(jù)） 分子為管理肺結(jié)核患者數(shù)（已

13、建立健康檔案進行分子為管理肺結(jié)核患者數(shù)（已建立健康檔案進行治療管理），來源于社區(qū)肺結(jié)核患者登記管理本治療管理），來源于社區(qū)肺結(jié)核患者登記管理本、醫(yī)生工作日志、患者治療記錄卡、醫(yī)生工作日志、患者治療記錄卡肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率 肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)100% 分子是已規(guī)則完成療程的患者數(shù)，數(shù)據(jù)來源于治療記錄卡分子是已規(guī)則完成療程的患者數(shù)，數(shù)據(jù)來源于治療記錄卡 分母為同期已完成治療的患者數(shù)，數(shù)據(jù)來源于信息系統(tǒng)登分母為同期已完

14、成治療的患者數(shù)，數(shù)據(jù)來源于信息系統(tǒng)登記已完成治療的患者數(shù)。記已完成治療的患者數(shù)。治療情況只能跨年統(tǒng)計（本年度治療情況只能跨年統(tǒng)計（本年度在管患者），在管患者），初治初治6個月、復(fù)治個月、復(fù)治8個月個月 規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上以上六、健康教育及培訓(xùn)的六、健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容主要內(nèi)容 肺結(jié)核治療療程肺結(jié)核治療療程 只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的 服用抗結(jié)核

15、藥物服用抗結(jié)核藥物1個月以后，傳染性一般就個月以后，傳染性一般就會消失會消失 一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為為6個月，復(fù)治肺結(jié)核患者為個月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個月，耐多個月，耐多藥肺結(jié)核患者藥肺結(jié)核患者24個月個月不規(guī)律服藥危害不規(guī)律服藥危害 如果不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完成全如果不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完成全療程治療，就會導(dǎo)致初次治療失敗，嚴重療程治療，就會導(dǎo)致初次治療失敗，嚴重者會發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。者會發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。 治療療程明顯延長，治愈率也會大大降低治療療程明顯延長，治愈率也會大大降低，甚至終生不愈。，甚至終生不愈。 治療費用也會

16、大幅度增加。治療費用也會大幅度增加。 如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐是耐 服藥方法及藥品存放服藥方法及藥品存放 抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時間一次服用一日的藥量要在同一時間一次服用 應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方 夏天宜放在冰箱的冷藏室夏天宜放在冰箱的冷藏室服藥后不良反應(yīng)及處理服藥后不良反應(yīng)及處理 常見的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚常見的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴重者可能會嘔吐搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，

17、嚴重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等、視物不清、皮疹、聽力下降等 當出現(xiàn)上述任何情況時，應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)系，不當出現(xiàn)上述任何情況時，應(yīng)及時和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案要自行停藥或更改治療方案 服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正?，F(xiàn)象，不必擔心?，F(xiàn)象，不必擔心 為及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點醫(yī)療為及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點醫(yī)療機構(gòu)進行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查機構(gòu)進行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查治療期間復(fù)診查痰治療期間復(fù)診查痰 查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患者的治療狀況、是否有效查痰的目的是讓醫(yī)生及時了解患者的治療狀況、是否有效

18、，是否需要調(diào)整治療方案。，是否需要調(diào)整治療方案。 初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿2、5、6月時、復(fù)治肺結(jié)核患月時、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿者在治療滿2、5、8月時、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個月時、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個月、非注射期每兩個月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。月、非注射期每兩個月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。 正確的留痰方法是：深呼吸正確的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出次，用力從肺部深處咳出痰液痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。 復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個痰標本（夜間痰、清晨痰）復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個痰標本（夜

19、間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第口、第3口痰口痰液。液。 如果患者在留痰前吃過東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存如果患者在留痰前吃過東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第咳出的第2口、第口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標本口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標本。前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標本。外出期間如何堅持服藥？外出期間如何堅持服藥？ 如果患者需要短時間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生如果患者需要短時間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時服藥，同時，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時服藥，同時要注意將藥品低溫、避光保存要注意將藥品低溫、避光保存 如果改變居住地，應(yīng)及時告知醫(yī)生，以便如果改變居住地，應(yīng)及時告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)能夠延續(xù) 生活習慣及注意事項生活習慣及注意事項患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨的光線充足的房間，經(jīng)常